INTOKSIKASI TIMBAL Bernadina N S Lewowerang (NIM: 102011303)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061

PENDAHULUAN Timbal merupakan suatu logam berat yang lunak berwarna kelabu kebiruan dengan titik leleh 327 C dan titik didih 1.620 C. Pada suhu 550 600C timbal menguap dan bereaksi dengan oksigen dalam udara membentuk timbal oksida. Walaupun bersifat lentur, timbal sangat rapuh dan mengkerut pada pendinginan, sulit larut dalam air dingin, air panas dan air asam. Timbal dapat larut dalam asam nitrit, asam asetat dan asam sulfat pekat. Bentuk oksidasi yang paling umum adalah timbal (II) dan senyawa organometalik yang terpenting adalah timbal tetra etil (TEL: tetra ethyl lead), timbal tetra metil (TML : tetra methyl lead) dan timbal stearat. Merupakan logam yang tahan terhadap korosi atau karat, sehingga sering digunakan sebagai bahan coatingPekerja di pertambangan timbal sangat berpotensi terpajan debu dan fume yang banyak dihasilkan pada proses pengilingan/prnggosongan biji timbal. Disamping itu, pajanan timbal juga berpotensi terjadi pada pada pekerja pengelasan, penyolderan, pelukis, pekerja pabrik, aki, cat, terutama pekerja yang terkait proses penyemprotan, gelas, keramik. SKENARIO Seorang laki-laki 35 tahun datang ke klinik dengan keluhan sering pusing, mengantuk dan lemas seejak 6 bulan terkahir, belum pernah berobat, banyak minum jamu. Tidak ada masalah psikologis dengan atasan ataupun rekan pekerja. Sudah 5 tahun dipabrik batrei dan nggak pernah pakai APD, TTV normal, konjungtiva normal, pemeriksaan fisik normal. Hb : 12, monitoring biologis kadar Pb : 40 mg/dL

PEMBAHASAN 1. DIANGNOSIS KLINIS a. Anammesis (allo-anamesis atau autoanamesis)1. Data umum pasien Nama Umur Pekerjaan Alamat Status pernikahan Agama Suku Bangsa2. Riwayat pekerjaan(kunci awal diagnosis) Deskripsi semua pekerjaan secara kronologis Sejak pertama kali bekerja. Kapan, bila mana, apa yang dikerjakan, bahan yang digunakan, jenis bahaya yang ada, kejadian sama pada pekrja lain, pemakaian alat perlindungan diri, cara melakukan pekerjaan, pekerjaan lain yang dilakukan, kegemaran(hobi), dan kebiasaan lain(merokok,alkohol). Sesuai tingkat pengetahuan,pemahaman pekerjaan.3. Riwayat penyakit dahulu4. Membandingkan gejala penyakit sewaktu bekerja dan dalam keadaan tidak berkerja Pada saat berkerja maka gejala timbul atau menjadi lebih berat, tetapi pada saat tidak berkerja atau istirahat maka gejala berkurang atau hilang. Perhatikan juga kemungkinan pemajanan di luar tempat kerja. Informasi tentang ini dapat ditanyakan dalam anamnesis atau dari data penyakit di perusahaan.5. Riwayat penyaki keluarga

b. Pemeriksaan fisik Tanda-Tanda vital Nadi Nafas Tekanan darah Suhu tubuh Kulit yang pucat akibat anemia sclera atau kulit yang kuning akibat hemolisi akut sering kali ditemukan pada para penderita intoksikasi timbal. Suatu garis pigmentasi biru keabu-abuan kadang-kadang tampak pada gusi yang disebut lead line. Pada pemeriksaan neurologis intosisikasi timbal sering kali ditunjukan dengan lemahnya otot rangka, terutama otot ekstensor bagian distal. c. Pemeriksaan penunjang Gambaran anemia normositik normokrom atau mikrositik hipokrom pada darah tepi, kadang kadang ditemukan sel darah merah abnormal seperti morfologi daun semangi serta gambaran basophil yang berbintik. Turut sertanya timbal dalam penggabungan Fe dan heme menyebabkan perubahan Fe menjadi Zn-protoporfirin (ZPP), dan produk hidrolisinya adalah eritrosit protoporfirin (EP). Pada urine dengan adanya peningkatan kadar asam delta-aminolevulnik dehidratase maka kenaikan kadar ZPP dan EP dapat diukur. Hal ini merupakan indicator yang dapat dipercaya untuk pengukuran intoksikasi timbal. Peningkatan kadar asam delta-aminolevulnik dapat diukur secara langsung dengan spektrofotometri. Lebih dari 90% timbul dalam tubuh disimpan ditulang. Konsentrasi timbal ditulang tersebut dapat diukur dengan mengunakan x-ray fluorescence (XRF) atau densitometry. Pada individu yang tidak terpajan timbal, kadar timbal di darah berkisar antara 5-15 g/dL. Menurut standar OSHA kadar timbal didarah pada pekerja disektor industry tidak boleh melebihi 40g/dL. Gejala intoksikasi timbal pada susunan saraf pusat dan tepi biasanya terjadi dengan kadar timbal 40-80 g/dL atau jika terjadinya peningaktan kadar EP atau ZZP. Gejala timbul dengan jelas bila kadarnya mencapai >80 g/dL. Pada individu dengan gejala intoksikasi timbal yang jelas, tetapi sulit ditemukan riwayat pajannya, tes mobilisasi CaNa2EDTAPb dapat membantu untuk meneggakan diagnosisd. Pemeriksaan tempat kerja

2. PAJANAN YANG DIALAMI Pekerja di pertambangan timbal sangat berpotensi terpajan debu dan fume yang banyak dihasilkan pada proses pengilingan/prnggosongan biji timbal. Disamping itu, pajanan timbal juga berpotensi terjadi pada pada pekerja pengelasan, penyolderan, pelukis, pekerja pabrik, aki, cat, terutama pekerja yang terkait proses penyemprotan, gelas, keramik. Pejanan di lingkungan dekat lokasi peleburan timbal dapat terjadi akibat udara, tanah, dan air minum yang berkontaminasi. Di daerah perkotaan pajanan terjadi akibat pencemaran lingkungan akibat asap buangan knalpot kendaraan bermotor.

3. APA ADA HUBUNGAN PAJANAN DENGAN PENYAKIT

4. JUMLAH PEJANANAN CUKUP Dalam hal ini di cari apakah jumlah pajanan tersebut cukup untuk menyebabkan efek toksis pada pasien. Hal tersebut di dapat secara kualitatif dengan melakukan pengamatan pada cara kerja, proses kerja, keadaan lingkungan kerja, masa kerja dan juga penting untuk di ketahui apakah para pekerja telah memakai alat pelindung yang sesuai.1-3Selain itu bisa di ukur kadar zat toksis dalam diri pekerja/pasien serta konsentrasi timbal tersebut di lingkungan kerja dimana para pekerja tersebut terpapar.Secara umum paparan Konsentrasi normal timbal dalam darah 10 25 g/dL. Pada orang dewasa terdapat perbedaan kandungan timbal dalam darah, hal ini disebabkan oleh faktor lingkungan dan geografis dimana orang-orang itu berada. Kadar timbal dalam darah merupakan indikator yang paling baik untuk menunjukkan current exposure (pemaparan sekarang). Hal ini hanya berlaku pada steady state conditions yaitu bila seseorang terpapar timbal secara terus menerus. Untuk mencapai kondisi steady state tersebut diperlukan waktu pemaparan selama 2 bulan secara terus menerus. Setelah pemaparan berhenti, kadar timbal akan turun secara perlahan-lahanKategori g Pb/ 100 ml DarahDeskripsi

A(normal)

B(dapat ditoleransi)

C(berlebih)

D(tingkat bahaya)

120Tidak terkena paparan atauTingkat paparan normalPertambahan penyerapanDari keadaan terpapar tetapimasih bisa ditoleransiKenaikan penyerapan dariketerpaparan yang banyakdan mulai memeperlihatkantanda-tanda keracunanPenyerapan mencapaitingkat bahaya dengantanda-tanda keracunanringan sampai berat.

Table 1. Kategori Timbal dalam Darah Orang Dewasa

5. FAKTOR INDIVIDU BERPERAN

6. FAKTOR LAIN YANG DILUAR PEKERJAAN

7. DIANGNOSIS OKUPASI A. DIANGNOSIS KERJALangkah ini merupakan yang paling sulit dalam diagnosis okupasi. Karena pada bagian inilah ditentukan apakah faktor pekerjaan merupakaan faktor yang paling bermakna terhadap timbulnya/terjadinya penyakit yang di derita oleh pasien tersebut. Dalam kasus ini, sudah sangat jelas terlihat bahwa keracunan Timbal dengan keluhan sering pusing, mengantuk dan lemas seejak 6 bulan terkahir dan Sudah 5 tahun dipabrik batrei dan monitoring biologis kadar Pb : 40 mg/dLmerupakan faktor utama yang menyebabkan Hal yang paling mendukung adalah dengan pekerjaan dipabrik batreiB. PATOFISIOLOGI 1. Asobsi Keracunan yang ditimbulkan oleh persenyawaan logam timbal dapat terjadi karena masuknya persenyawaan logam tersebut ke dalam tubuh. Proses masuknya timbal ke dalam tubuh dapat melalui beberapa jalur, yaitu melalui makanan dan minuman, udara (pernafasan/inhalasi) serta perembesan atau penetrasi pada selaput atau lapisan kulit.Bentuk-bentuk kimia dari senyawa-senyawa timbal, merupakan faktor penting yang mempengaruhi tingkah laku timbal dalam tubuh manusia. Senyawa-senyawa timbal organik (alkil timbal dan naftenat timbal) relatif lebih mudah untuk diserap tubuh melalui selaput lendir atau melalui lapisan kulit bila dibandingkan dengan senyawa-senyawa timbal anorganik. Namun hal itu bukan berarti semua senyawa timbal dapat diserap oleh tubuh, melainkan hanya sekitar 5 10% dari jumlah timbal yang masuk melalui makanan dan atau sebesar 30% dari jumlah timbal yang terhirup yang akan diserap oleh tubuh. Dari jumlah yang terserap itu hanya 15% yang akan mengendap pada jaringan tubuh, dan sisanya akan turut terbuang bersama bahan sisa metabolisme seperti urin dan feses.Senyawa timbal tetrametil dan timbal tetra-etil dapat diserap oleh kulit. Hal ini disebabkan kedua senyawa tersebut dapat larut dalam minyak dan lemak. Sedangkan dalam lapisan udara timbal tetraetil terurai dengan cepat karena adanya sinar matahari. Timbal tetraetil akan terurai membentuk timbal trietil, timbal dietil dan timbal monoetil. Semua senyawa uraian dari timbal tetraetil tersebut memiliki bau yang spesifik seperti bau bawang putih, sulit larut dalam minyak akan tetapi semua senyawa turunan ini dapat larut dengan baik dalam air.Sebagian besar dari timbal yang terhirup pada saat bernafas akan masuk ke dalam pembuluh darah paru-paru. Absorpsi timbal melalui saluran napas dipengaruhi oleh tiga proses yaitu deposisi, pembersihan mukosiliar dan pembersihan alveolar. Deposisi terjadi di nasofaring, saluran trankeobronkhial dan alveolus. Deposisi sangat dipengaruhi oleh ukuran partikel dari senyawa timbal yang ada, volume udara yang mampu dihirup pada saat peristiwa bernafas berlangsung dan daya larut. Makin kecil ukuran partikel debu, serta makin besarnya volume udara yang mampu terhirup, maka akan semakin besar pula konsentrasi timbal yang diserap oleh tubuh. Partikel yang lebih kecil dari 10 m dapat tertahan di paru-paru, sedangkan partikel yang lebih besar mengendap di saluran napas bagian atas. Pembersihan mukosiliar membawa partikel ke faring kemudian ditelan. Partikel besar lebih cepat dibersihkan dibandingkan partikel yang kecil. Fungsi pembersihan alveolar yaitu membawa partikel ke ekskalator mukosiliar, menembus lapisan jaringan paru, dan menembus jaringan paru menuju kelenjar limfe dan aliran darah. Sebanyak 30-40% timbal yang diabsorpsi melalui saluran napas akan masuk ke dalam aliran darah, tergantung pada ukuran partikel, daya larut, volume napas dan variasi faal antar individu; dan berikatan dengan darah paru-paru untuk kemudian diedarkan ke seluruh jaringan dan organ tubuh.Absorpsi melalui saluran cerna dipengaruhi oleh daya larut, bentuk dan ukuran partikel, status gizi dan tipe diet. Pada orang dewasa sekitar 10% dari cemaran timbal yang masuk melalui saluran cerna akan diabsorpsi oleh tubuh, pada bayi dan anak absorpsi dapat mencapai 50%. Pada keadaan puasa absorpsi juga akan meningkat. Demikian juga pada diet yang rendah kalsium, Fe dan protein meningkatkan absorpsi timbal.Timbal yang bersirkulasi dalam darah akan didistribusikan ke dalam jaringan lunak seperti tubulus ginjal dan sel hati, tetapi berinkorporasi dalam tualang, rambut dan gigi untuk disimpan. 90% timbal akan disimpan dalam tulang dan hanya sebagian kecil tersimpan dalam otak.Rata-rata 10-30% timbal yang terinhalasi diabsorbsi melalui paru-paru, dan sekitar 5 - 10% dari yang tertelan diabsorbsi melalui saluran cerna. Uap timbal tetra etil diabsorbsi dengan baik melalui paru-paru. Absorpsi timbal yang meningkat menyebabkan :1. Penurunan kandungan hemoglobin2. Penurunan jumlah dan pemendekan masa hidup eritrosit3. Peningkatan jumlah retikulosit (eritrosit muda)4. Peningkatan jumlah eritrosit berbintik basofilik.Jadi, pemeriksaan darah untuk mendeteksi efek-efek ini dapat digunakan sebagai pengukur paparan timbal. Sementara pengukuran timbal dalam air kencing dan darah memberi petunjuk terhadap paparan timbal dalam tubuh 2. Distribusi Dalam TubuhTimbal yang diabsorpsi dari saluran pernapasan, pencernaan atau kulit akan diangkut oleh darah ke organ-organ lain. Sekitar 95% timbal dalam darah diikat oleh sel darah merah, 5% dalam plasma darah. Sebagian timbal plasma dalam bentuk yang dapat berdifusi, diperkirakan dalam keseimbangan dengan pool timbal tubuh lainnya, yang dapat dibagi menjadi dua yaitu : jaringan keras (tulang, rambut, kuku dan gigi); dan jaringan lunak (sumsum tulang, sistim saraf, paru-paru, otak, otot jantung,limpa, ginjal, hati). Diperkirakan bahwa hanya timbal dalam jaringan lunak saja yang toksik secara langsung, sedangkan timbal di jaringan keras tetap terikat erat pada jaringan dan baru bersifat toksik jika pool tersebut bertindak sebagai sumber timbal jaringan lunak.3. EkskresiTimbal diekskresi melalui beberapa cara, yaitu melalui urin (75-80%), feses (sekitar 15%), keringat dan air susu ibu. Waktu paruh timbal dalam darah kurang lebih 36 hari, pada jaringan lunak 40 hari, sedangkan pada tulang lebih dari 25 tahun. Pada umumnya ekskresi timbal berjalan lambat, ini menyebabkan timbal mudah terakumulasi dalam tubuh (WHO, 1995. Adnan, 2001). Tampaknya tubuh telah mencapai suatu keseimbangan antara absorbsi dan ekskresi, dimana jumlah timbal yang diekskresi dalam kemih, feses, empedu, keringat, rambut dan kuku sesuai dengan jumlah yang diabsorbsi. Proses pembersihan timbal oleh ginjal pada dasarnya adalah filtrasi glomerulus. Kecepatan ekskresi timbal melalui empedu pada manusia tidak diketahuiC. GEJALA KLINIS Efek toksis timbal terutama berpengaruh pada saluran cerna darah dan system pernafasan. Pada saluean pencernaan, biasanya terjadi kolik timbal akibat efek langsung timbal tehadap lapisan oto polos saluran pencernaan. Hal ini menyebabkan timbulnya rasa kram perut yang menyeluruh terutama di daerah epigastrium dan periumbilikalis, serta sering disertai mual, muntah, anoreksi dan kostipasi atau kadang-kadang diare. Intosikasi timbaljuga akan mempengaruhi system enzim sal darah merah, sehingga anemia normositik normokrom atau mikrositik hipokrom dan hemolisis akut sering terjadi. Enzim-enzim sel darah merah, seperti asam delta-aminolevulnik dehidrase yang dibutuhkan untuk konjugasi mengabungankan Fe ke dalam protoporfirin dapat terganggu sehingga mempengaruhi sintesis feme. Gejala meningginya tekanan cairan otak dalam bentuk iritabilitas, inkordinasi, gangguan tidur, rasa nyeri kepala, disorientasi, hangguan mental, ataksia, sampai kelumpuhan saraf otak, kebutaan, serangan pingsan, atau koma, merupaka manifestasi intoksikasi timbal pada susunan saraf pusat. Serangan ini disebut ensefalopati timbal, yang biasanya merupakan tanda prognosis yang sangat buruk karena sudah terjadi kerusakan otak yang serius. Selain itu gangguan motorik seperti wrist drop dan foot sering sekali timbul sebagai manifestasi intoksikasi timbal pada susunan saraf tepi. Timbal bersama aliran darah dapat melalui plasenta sehingga aborsi spontan dapat terjadi pada wanita hamil yang terpajan timbal pada masa kehamilan. Sedangkan pada laki-laki, timbal juga dapat mengurangi kesuburan karena timbal diduga turut mempengaruhi proses spermatogenesis. Manifestasi klinis timbal lainnya adalah poloatralgia, kegagalan fungsi hati, dan gagal ginjal. Psikosis dapat terjadi sebagai akibat intoksikasi tetraetil timbal dengan gejla insomnia, euphoria, halusinasi dan kadang-kadang konvulsi.

D. PENATALAKASANA MEDIKAMENTOSATerapi khelasi merupakan suatu metoda yang digunakan dalam mengatasi keracunan logam berat seperti merkuri. Dalam metoda ini digunakan senyawa organik tertentu yang dapat mengikat merkuri dan mengeluarkannya dari dalam tubuh manusia. Senyawa tersebut memiliki gugus atom dengan pasangan elektron bebas, elektron tersebut akan digunakan dalam pembentukan ikatan dengan merkuri. Salah satu senyawa organik yang bisa digunakan sebagai khelator adalah dimercaprol, 2,3-dimercaptosuccinic acid (DMSA).Tiga produk yang bias digunakan untuk terapi kelasi, yaitu dimerkaprol (BAL, British Anti-lewiste) I.M, kalisum disodium adetat (CaNa2EDTA) I.M/IV dan D-penisilmin peroral. Pengobatan umunya hanya berhasil untuk intoksikasi timbal ektra SSP. Sedangkan untuk ensefalopati timbal, pengobatan umum biasanya kurang efektif.E. PENATALAKSANA NON-MEDIKAMENTOSA

Pengawasan ketat terhadap sumber debu atau uap logam berat. Peningkatan higiene industri dan higiene perorangan seperti pakaian khusus dengan alirqan tekanan positif bagi pekerja,tidak boleh makan, minum, merokok di tempat kerja. Pemeriksaan sebelum penempatan meliputi riwayat medis dan pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem hematopoetik dan kadar Hb darah. Pemeriksaan berkala setiap tahun untuk mencari tanda dan gejala pajanan logam berat dan uji laboratorium untuk mengukur absorbsi Pb yang berlebihan. Program medical surveilance, dilakukan pada pekerja dengan resiko tinggi. Pemeriksaan Pb darah pada waktu-waktu tertentu.F. PENCEGAHAN Untuk proses yang berpotensi menghasilkan debu tau fume timbal,perlu disediakan alat pelindung pernafasan yang memadai. Menurut standard OSHA, program pengawasan medis pada pekerja perlu dilakanakan bila kadar timbal di lingkungan tempat kerja 30 g/m3 untuk lebih dari 30 hari/tahun. Program ini disertai juga penalaksanan tindakan berikut :1. Pemantaun biologis (kadar timbal dalam darah) pada masing-masing pekrja : Dilakukan setiap 6 bulan bila kadar timbal 40 g/dL sampai kadarnya mencapai 40g/dL dan sudah tidak diperkenankan bekerja di tempat pejanan maka pemantauan harus dilaksanakan setiap bulan2. Pemeriksaan medis Dilakuakn setiap tahun bila kadar timbal dalam darah >40 g/dL. Dilakukan segera mungkin bila seseorang pekerja timbal tanda intoksikasi timbal yang mencurigakan.3. Tidak diperkenankan bekerja ditempat pajanan Pekerja dengan kadar >60g/dL , kecuali kadarnya yang terkahir masih