keracunan minyak tanah (kerosene)

19
PEMBAHASAN BATASAN Keracunan yaitu suatu keadaan penyakit akut yang diakibatkan oleh obat atau zat kimia lain yang masuk atau mengenai tubuh manusia secara berlebihan (over dosis) baik dengan sengaja maupun tidak, yang dapat membahayakan jiwa. 1 Keracunan dapat ditimbulkan berbagai macam zat yang terdapat dalam lingkungan sehari-hari, seperti: obat-obatan, makanan, pestisida, minyak tanah, bahan kimia dan lain-lain. Keracunan minyak tanah biasanya diakibatkan oleh aspirasi atau tertelannya minyak tanah sehingga muncul gangguan pernafasan. 1,2 ETIOLOGI Karakteristik Minyak Tanah (Kerosen) Minyak tanah merupakan cairan bahan bakar yang jernih, tidak berwarna, tidak larut dalam air, berbau dan mudah terbakar. 1 Minyak tanah (kerosene) adalah campuran cairan hidrokarbon (rantai panjang C9 - 16) yang dihasilkan dari penyulingan minyak mentah. 3 Minyak tanah termasuk golongan senyawa hidrokarbon golongan alifatik. Minyak tanah (kerosene) berasal dari campuran paraffin dan naphthenes. Kadar toksiknya tergantung tingginya kadar hidrokarbon aromatik dan naphthenic. 2,4

Upload: muhammad-saifulhaq-m

Post on 04-Aug-2015

1.328 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

this article explain the definition of kerosene intoxication, effect to the body, pathophysiology, and medical treatment

TRANSCRIPT

Page 1: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

PEMBAHASAN

BATASAN

Keracunan yaitu suatu keadaan penyakit akut yang diakibatkan oleh obat

atau zat kimia lain yang masuk atau mengenai tubuh manusia secara berlebihan

(over dosis) baik dengan sengaja maupun tidak, yang dapat membahayakan jiwa.1

Keracunan dapat ditimbulkan berbagai macam zat yang terdapat dalam

lingkungan sehari-hari, seperti: obat-obatan, makanan, pestisida, minyak tanah,

bahan kimia dan lain-lain. Keracunan minyak tanah biasanya diakibatkan oleh

aspirasi atau tertelannya minyak tanah sehingga muncul gangguan pernafasan.1,2

ETIOLOGI

Karakteristik Minyak Tanah (Kerosen)

Minyak tanah merupakan cairan bahan bakar yang jernih, tidak berwarna,

tidak larut dalam air, berbau dan mudah terbakar.1 Minyak tanah (kerosene)

adalah campuran cairan hidrokarbon (rantai panjang C9 - 16) yang dihasilkan dari

penyulingan minyak mentah.3 Minyak tanah termasuk golongan senyawa

hidrokarbon golongan alifatik. Minyak tanah (kerosene) berasal dari campuran

paraffin dan naphthenes. Kadar toksiknya tergantung tingginya kadar

hidrokarbon aromatik dan naphthenic.2,4

LATAR BELAKANG :

Beberapa kemungkinan latar belakang penyebab terjadinya keracunan

minyak tanah, antara lain, pada1 :

1) Anak-anak adalah : - Rasa ingin tahu (tidak tahu akan bahaya minyak tanah).

- Kekurangperhatian dari orang tua (ketidaksengajaan

anak / kelalaian orang tua).

2) Dewasa : - Tentamen suicide

ANGKA KEJADIAN

Insidensi keracunan minyak tanah, yakni :

Page 2: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

1. Anak-anak dibawah 6 tahun, lebih banyak dibandingkan pada dewasa.

Kejadian ini lebih banyak diakibatkan oleh kelalaian orang tua, mengingat

anak kecil umumnya tidak mengetahui akan bahaya minyak tanah.1 Penelitian

di Nepal menunjukkan insidensi keracunan minyak tanah menempati urutan

kedua terbanyak dari kejadian keracunan pada anak-anak, setelah

organofosfat, dengan usia kurang dari 6 tahun.5

2. Kejadian di daerah perkotaan lebih banyak dibandingkan dengan di Desa.1

Hal ini dikarenakan jumlah pemakaian minyak tanah lebih banyak di Kota

dibandingkan Desa.

3. Negara Berkembang lebih banyak angka kejadiannya dibandingkan dengan

negara maju.1 Hal ini karena jumlah pengguna minyak tanah lebih banyak di

negara berkembang. Sedangkan di negara maju, sebagian besar sudah

menggunakan gas LPG.

4. Laki-Laki lebih banyak dari pada wanita.1

Jalur Paparan Utama

Toksisitas ini terjadi terutama karena komplikasi paru jika ada minyak

tanah yang terhirup ketika menelan (aspirasi).3

Kinetik dan metabolisme

Masing-masing komponen dari minyak tanah diketahui dapat mengalami

penyerapan oleh kulit, sedangkan uap minyak tanah diserap jika terdapat paparan

paru. Jumlah toksin yang diserap tergantung jumlah/dosis dan lama paparan.

Sejumlah penelitian metabolisme pada binatang menunjukkan minyak tanah

dikeluarkan dari peredaran melalui hati dan paru-paru. 3

TOKSIKOLOGI

Bahaya utama terkait dengan minyak tanah adalah pneumonitis bahan

kimia, akibat dari aspirasi muntah setelah meminum atau menghirup cairan

minyak tanah atau air yang terkontaminasi (dengan minyak tanah). Komplikasi

jarang dari keracunan minyak tanah mungkin aritmia jantung dan fibrilasi

Page 3: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

ventrikel, yang dikaitkan dengan sensitivitas miokard yang meningkat terhadap

katekolamin endogen. 3

A. Neurotoksisitas

Paparan akut dengan minyak tanah pada manusia telah dikaitkan dengan

berbagai efek SSP, termasuk iritabilitas, gelisah, ataksia, mengantuk, kejang,

koma dan kematian; hal ini umumnya dianggap sebagai efek sekunder akibat

hipoksia. Letargi dan "komplikasi SSP lainnya" dilaporkan terjadi pada sekitar 5%

dari sukarelawan yang menelan 10 - 30 ml minyak tanah. 3

B. Paparan Saluran Nafas (Inhalasi)

Uap minyak tanah mungkin sedikit mengiritasi sistem pernapasan, paparan

tidak berakibat fatal, karena volatilitasnya yang rendah. Namun, paparan dalam

ruang tertutup pada suhu tinggi dapat menyebabkan efek narkotik, seperti

narkolepsi, cataplexy dan kebingungan, serta terdapat satu laporan dari paparan

(uap) yang berakibat fatal pada anak. Aplikasi spray dapat menyebabkan paparan

konsentrasi tinggi aerosol minyak tanah yang dapat menimbulkan tanda-tanda

iritasi paru seperti batuk dan dyspnoea, di samping depresi SSP ringan. 3

Menghirup air yang terkontaminasi dengan minyak tanah dapat terjadi

ketika berenang atau sebagai akibat dari insiden hampir tenggelam dan telah

dikaitkan dengan "pneumonia lipoid eksogen". Aspirasi muntahan yang

terkontaminasi minyak tanah, merupakan sumber sekunder paparan paru yang

dapat menyebabkan pneumonitis kimiawi (lipoidal), suatu kelainan paru-paru

yang berpotensi fatal dan onset lambat, ditandai dengan sianosis, sesak dan x-ray

dada tampak opaque. 3

Pada jangka panjang, ada beberapa bukti yang menunjukkan adanya gejala

sisa pada paru yang dapat terjadi setelah pneumonitis kimiawi. Efek ini dianggap

ringan dan tidak diketahui relevansi klinisnya. 3

Tanda dan Gejala Akut:

Efek samping utama yang timbul dari meminum minyak tanah adalah

pneumonitis kimiawi (aspirasi) sebagai akibat dari aspirasi muntahan. Aspirasi

terjadi akibat penderita batuk/muntah.1,3 Dapat menyebabkan sakit kepala, pusing,

mengantuk, inkoordinasi dan euforia. Aspirasi ke paru-paru menyebabkan

Page 4: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

pneumonitis dengan gejala rasa tercekik, batuk, mengi, sesak napas, sianosis, dan

demam. 3

Penyebaran aspirat melalui penetrasi pada membran mukosa, kemudian

merusak epitel jalan napas, septa alveoli dan menurunkan jumlah surfaktan. Hal

ini selanjutnya memicu terjadinya pendarahan, edema paru, ataupun kolaps pada

paru. Kematian dapat terjadi → akibat oedem dan konsolidasi paru.1

Jumlah kurang dari 1 ml dari aspirasi pada paru dapat menyebabkan

kerusakan bermakna. Sedangkan kematian dapat diakibatkan aspirasi 2,5 ml pada

paru, atau menelan 350 ml pada lambung. Jumlah 1 ml/kg BB minyak tanah dapat

menyebabkan depresi CNS ringan-sedang, karditis, kerusakan hepar, kelenjar

adrenal, ginjal dan abnormalitas eritrosit. Namun hal ini jarang terjadi karena

minyak tanah tidak diabsorbsi dalam jumlah banyak pada saluran pencernaan, dan

diekskresikan lewat urine. 1

C. Paparan pada Kulit

Paparan kulit yang akut dapat menyebabkan iritasi lokal (eritema, gatal-

gatal) tetapi tidak dianggap sebagai penyebab alergi kulit. Sebagian kecil individu

(<5%) mungkin menunjukkan hipersensitivitas terhadap minyak tanah dan kontak

pada kulit dapat menyebabkan luka seperti "terbakar".3

Tanda dan Gejala Akut:

Iritasi, kulit kering dan retak akibat defatting. Mungkin timbul nyeri

sementara disertai dengan timbulnya eritema, lepuh dan luka bakar superfisial.

Kulit yang terpapar minyak tanah dapat menyebabkan dermatitis melalui

mekanisme ekstraksi endogen lipid kulit. 3

D. Paparan pada Mata

Tanda dan Gejala akut:

Minyak Tanah (kerosene) merupakan bahan iritan ringan dan bersifat

sementara pada mata. Produk ini diperkirakan memiliki pH netral, tetapi dapat

mengiritasi mata yang segera menyebabkan rasa tersengat, sensasi terbakar,

konjungtivitis, hiperemi dan lakrimasi. 3

Page 5: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

E. Paparan Oral (Menelan)

Tanda-tanda keracunan minyak tanah (meminum), antara lain: diare, mual

dan muntah. Sekitar 30-50% dari anak-anak yang dicurigai meminum minyak

tanah tidak menunjukkan gejala. Anak-anak dapat survive ketika menelan hingga

1,7 g/kg, namun telah dilaporkan terdapat kasus keracunan yang fatal dikaitkan

dengan dosis mulai 2 - 17 g/kg. Bagaimanapun, kejadian kematian pada paparan

oral biasanya dikaitkan dengan aspirasi muntahan daripada akibat toksisitas

sistemik, muntah terjadi pada sekitar sepertiga hingga setengah dari pasien. 3

Tanda dan Gejala Akut:

Menelan minyak tanah atau paparan akut terhadap uapnya dapat

menyebabkan tanda-tanda umum keracunan, seperti gejala SSP ringan (pusing,

sakit kepala, mual), muntah, dan kadang-kadang diare. Namun, seringkali juga

tidak ada gejala. 3

F. Pengaruh Paparan yang Kronis/Berulang

Efek kesehatan yang paling umum terkait dengan paparan minyak tanah

kronis / berulang adalah dermatitis, yang mungkin berhubungan dengan

pemakaian peralatan pelindung pribadi (PPE) yang tidak memadai atau tidak

sesuai di lingkungan kerja. Efek pada paru (seperti sesak nafas) pernah

dilaporkan, namun cenderung dihubungkan dengan paparan "tingkat tinggi".

Dapat dibayangkan bahwa efek pada paru-paru dan kulit juga dapat dijumpai pada

individu yang menerima paparan tunggal dan akut. 3

Inhalasi

Saat ini tidak ada penelitian yang tegas untuk menghubungkan paparan

minyak tanah kronis atau berulang jangka panjang terhadap disfungsi paru (selain

yang dikaitkan dengan aspirasi muntahan atau air yang terkontaminasi). Ada bukti

terbatas untuk menunjukkan bahwa paparan kronis mungkin berhubungan dengan

sesak dada dan kesulitan bernapas, meskipun tinjauan dari durasi dan tingkat

paparan dalam studi tersebut tidak dilaporkan.3

Meminum/menelan: Paparan oral kronis untuk minyak tanah tidak mungkin

timbul dalam keadaan normal dan saat ini tidak ada data mengenai efek kronis

pada manusia yang meminum minyak tanah. 3

Page 6: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

Paparan kulit/mata: Paparan minyak tanah kronis pada kulit diketahui

menyebabkan dermatitis. 3

Neurotoksisitas

Paparan jangka panjang dari minyak tanah konsentrasi "rendah" telah

dilaporkan dapat menyebabkan efek SSP non-spesifik seperti gelisah, kehilangan

nafsu makan dan mual yang tidak terkait dengan hipoksia. 3

Genotoksisitas

Peningkatan perubahan sitogenetik (pada limfosit perifer dan micronuclei

sumsum tulang) telah dilaporkan pada penelitian terbatas terhadap pekerja yang

terkena campuran minyak tanah, bahan bakar bunker, semangat putih dan xilene.

Namun, paparan campuran tersebut menyebabkan kesimpulan spesifik sulit

dibuat, dan hasilnya tidak bisa dihubungkan dengan efek pada paparan minyak

tanah saja, baik pada hewan atau pada tes mutagenisitas in vitro. 3

Karsinogenisitas

Jumlah kanker paru-paru yang sangat meningkat pada sebuah penelitian

besar kohort terhadap para pekerja Jepang yang terpapar minyak tanah, minyak

diesel, minyak mentah dan minyak mineral. Dalam penelitian lain di Jepang,

jumlah kejadian kanker lambung yang sangat tinggi di antara para pekerja yang

mungkin terkena paparan minyak tanah, minyak mesin atau lemak. Tiga studi

kasus kontrol menemukan hubungan antara kanker paru-paru dan penggunaan

kompor minyak tanah untuk memasak di antara perempuan di Hong Kong,

namun, tidak bisa dibedakan antara paparan minyak tanah dengan paparan produk

hasil pembakaran. Mengingat bahwa studi tersebut tidak bisa menunjukkan efek

spesifik dari minyak tanah, sehingga belum memadai untuk mengklasifikasikan

minyak tanah sebagai karsinogen manusia.3

Reproduksi dan perkembangan toksisitas

Bukti saat ini menunjukkan minyak tanah yang tidak memiliki efek yang

dapat diukur pada reproduksi atau pengembangan manusia. 3

KRITERIA DIAGNOSIS 1,2

1. Anamnesa : Riwayat menelan minyak tanah

Page 7: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

2. Gejala inhalasi → euphoria

3. Gejala akibat minyak tanah yang terminum:

a. Minyak tanah yang tertelan dapat menyebabkan gejala iritatif dan perasaan

terbakar pada tenggorok, esophagus, dan ulkus pada mukosa. Hal ini dapat

menimbulkan gejala : mual, muntah, diare, dan nyeri perut

b. Gejala fibrilasi ventrikel, walaupun jarang terjadi. Fibrilasi ventrikel ini

disebabkan karena minyak tanah menyebabkan sensitisasi jantung

terhadap katekolamin eksogen dan endogen. (epinefrin dan norepinefrin).

c. Gejala pada susunan saraf pusat berupa somnolen, sakit kepala,

kebingungan. Gejala yang berat dapat timbul koma dan kejang.

d. Gejala awal aspirasi ke paru : Batuk, rasa tercekik dikuti dengan takikardia

dan takipnea. Dalam waktu 6 jam timbul merintih, pernafasan cuping

hidung, retraksi dan mengi. Bronkopneumonia dapat terjadi pada kondisi

yang berat. Hal ini bukan disebabkan oleh minyak yang diabsorbsi melalui

oral atau ekskresi minyak tanah melalui paru-paru, tetapi akibat aspirasi

trakheobronkial.

e. Pada intoksikasi yang berat dapat pula dilihat kelainan pada urin berupa

albuminuria

f. Tanda-tanda lain seperti rash pada kulit dan dermatitis bila terjadi paparan

pada kulit. Sedangkan pada mata akan terjadi tanda – tanda iritasi hingga

kerusakan permanen pada mata

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,2

1. Laboratorium : Darah rutin, urin rutin, tes fungsi renal, tes fungsi hepar, dan

analisa gas darah (BGA)

2. Radiologis : Foto thorak (pada aspirasi minyak tanah, dapat ditemukan

gambaran pneumonitis). Paling bagus 1-2 jam setelah

kejadian. Namun pneumonia dapat baru tampak pada foto

rontgen setelah 6 – 18 jam.

PENYULIT 2

Page 8: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

1. Pneumonia aspirasi

2. Edema paru akut

3. Sindroma distres pernafasan akut

4. Gangguan keseimbangan asam basa

TERAPI

• Gawat darurat:

Primary Survey :

1. Airway: jalan nafas dibuka, jaga agar tetap terbuka, posisi tubuh

dimiringkan dengan posisi stableside position, agar tidak terjadi aspirasi

jikalau penderita muntah. Pasang gudell (OPA) jika diperlukan.1

2. Breathing support: pemberian oksigen konsentrasi tinggi (bila perlu

bantuan nafas). 1,2

a. Atasi bronkospasme dengan bronkodilator (nebulizer)

b. Bila kelainan paru cukup berat, sebaiknya rawat di PICU. Bila terjadi

gagal nafas, dapat dilakukan ventilasi mekanik.

3. Circulation: pemberian cairan melalui jalur intra vena untuk

mempertahankan curah jantung dan kebutuhan cairan tubuh. 1

• Suportif 1,2:

1. Tanpa kelainan klinis/radiologik → observasi minimal 4 jam

2. Bila foto toraks ulangan setelah 4 jam normal → boleh pulang

3. Antibiotik diberikan sebagai profilaksis terhadap infeksi sekunder

terutama jika didapatkan pneumonia berat dengan febris atau

leukositosis, gangguan gizi, dan penyakit paru sebelumnya atau defisiensi

imun.

4. Kalau perlu bisa diberikan cairan infus.

5. Kortikosteroid tidak bermanfaat untuk menurunkan kerusakan paru.2

Penelitian pada binatang menunjukkan tidak ada perbedaan outcome

antara pemberian steroid dengan kontrol pada keracunan kerosene.6

6. Antasida, untuk cegah iritasi mukosa lambung

7. Pemberian Norit sebagai absorbent.

Page 9: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

8. Pemberian susu atau bahan dilusi lain

9. Anus dan perineum harus dibersihkan secepatnya untuk mencegah iritasi

(skin burn) sekunder

Hindari :

1. Jangan kumbah lambung! Karena pengosongan lambung dapat

meningkatkan resiko aspirasi.2 Penelitian di AS dan Kanada, tahun 1956,

menunjukkan bahwa kumbah lambung (gastric lavage) tidak memberi

manfaat dan tidak menambah bahaya pada pasien dengan keracunan

kerosene.7 Penelitian lain menunjukkan tingkat kejadian fatal meningkat

pada pasien yang dilakukan tindakan bilas lambung. Tindakan kumbah

lambung hanya dapat dilakukan apabila pasien jelas diketahui meminum

minyak tanah dalam jumlah besar.8 Penelitian prospektif di Iraq (1970),

menunjukkan kejadian komplikasi paru lebih kecil pada pasien yang

dilakukan bilas lambung.4 Penelitian di Iraq pada 1995, menyatakan

bahwa bilas lambung tidak perlu dilakukan pada keracunan kerosene.9

2. Obat yang menimbulkan muntah (bahaya inhalasi).1

3. Adrenalin (myocardium sudah sensitif terhadap keracunan minyak tanah).1

4. Alkohol dan minyak mineral (mempermudah absorbsi minyak tanah). 1

Dekontaminasi dan Pertolongan Pertama 3

• Banyak pasien tetap baik dan tidak memerlukan pengobatan.

• Staf Ambulance, paramedis dan staf IGD yang menolong korban keracunan

bahan kimia seharusnya dilengkapi dengan baju pelindung standar.

1. Pada Paparan Inhalasi 3

• Jauhkan pasien dari paparan/zat kimia dan berikan oksigen.

• Pertahankan jalan napas yang bebas dan ventilasi yang adekuat.

• Terapkan langkah-langkah lain sesuai kondisi klinis pasien.

2. Pada Paparan Kulit 3

• Jauhkan pasien dari paparan / zat kimia.

• Lepaskan semua pakaian yang kotor/tercemar.

• Cuci area yang terkontaminasi dengan sabun dan air.

• Terapi sesuai gejala.

Page 10: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

3. Pada Paparan Mata 3

• Jauhkan pasien dari paparan / zat kimia.

• Lepaskan lensa kontak jika perlu, dan segera mengairi (irigasi) mata yang

terkena

secara menyeluruh dengan air atau 0,9% salin selama setidaknya 10-15

menit.

4. Pada Paparan oral 3

• Kumbah lambung (Gastric lavage) tidak boleh dilakukan. Pertimbangkan

aspirasi lambung dalam waktu 1 jam setelah meminum. Namun, jika yang

diminum dalam jumlah yang sangat besar atau ada kekhawatiran adanya

toksin lain, harus dipastikan jalan napas terlindungi.

• Berikan oksigen jika diperlukan.

• Pasien yang telah menelan dalam jumlah kecil dan tidak ada gejala

kecurigaan aspirasi (rasa tercekik, batuk, muntah) atau keluhan lain sejak

paparan, dapat diobservasi di rumah di bawah pengawasan selama 6 jam

setelah paparan, dengan saran untuk mendatangi rumah sakit jika keluhan

berkembang.

• Pasien dengan gejala kecurigaan aspirasi harus dirujuk ke rumah sakit.

• Pasien dengan gejala pernapasan persisten, mengantuk atau kejang harus

dirawat di rumah sakit.

• Terapkan langkah-langkah lain sesuai kondisi pasien.

PROGNOSIS 1

Parameter Temuan Klinis Poin

Panas (-) 0

(+) 1

Malnutrisi berat (-) 0

(+) 1

Distress respirasi (-) 0

(+) tanpa sianosis 2

(+) dengan sianosis 4

Page 11: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

Gejala neurologis (-) 0

(+) tanpa konvulsi 2

(+) dengan konvulsi 4

Prognostic score = (poin dari panas) + (poin dari malnutrisi) + (poin dari distress

pernapasan) + (poin dari gejala neurologis)

Interpretasi :

Skor minimum = 0

Skor maksimum = 10

Skor ≥ 4 berhubungan dengan lamanya MRS dan komplikasi

Skor ≥ 8 berhubungan dengan peningkatan resiko kematian

Skor ≤ 7 mengindikasikan anak akan selamat

Page 12: Keracunan Minyak Tanah (Kerosene)

DAFTAR PUSTAKA

1. Dwiaryaningrum dkk. Bagian Anestesi FK UNISSULA-RSI Sultan Agung

Semarang.

2. American Academy of Pediatrics. Americans College of Emergency

Physicians. Advanced Pediatrics Life Support. Elk Grove Village:

American Academiy of Pediatrics, 1989; 131–45.

3. Chilcott RP. Compendium of Chemical Hazards: Kerosene (Fuel Oil).

Chemical Hazards and Poisons Division of the UK Health Protection

Agency (HPA). 2006

4. Nouri L dan Al-Rahim K. Kerosene Poisoning in Children. Postgraduate

Medical Journal (February 1970) 46, 71-75.

5. Malla T, Malla KK, Rao KS, Gauchan E, Basnet S, Koirala DP. A

Scenario of Poisoning in Children in Manipal Teaching Hospital. J Nep

Paedtr Soc 2011;31(2):83-88.

6. Wolfsdorf J, dan Kündig H. Dexamethasone in The Management of

Kerosene Pneumonia. Pediatrics. 1974;53;86

7. Press E, Adams WC, Chittenden RF, Christian JR, Grayson R, Stewart

CC, et al, Subcommittee on Accidental Poisoning. Co-Operative Kerosene

Poisoning Study: Evaluation of Gastric Lavage and Other Factors in the

Treatment of Accidental Ingestion of Petroleum Distillate Products.

Pediatrics. 1962;29;648.

8. Cachia EA and Fenech FF. Kerosene Poisoning in Children. Arch. Dis.

Childh., 1964, 39, 502.

9. Nagi NA, dan Abdulallah ZA. Kerosene Poisoning in Children in Iraq.

Postgrad MedI 1995; 71: 419-422.