MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANANREPUBLIK INDONESIA

NOMOR: SK.361 /Menlhk/Setjen/PLB.3/8/2017

TENTANG

IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

ATAS NAMA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

M enim bang : a. bahw a berdasarkan Pasal 101 ayat (1) Peratu ranPem erintah Nomor 101 T ahun 2014 ten tang Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun, Setiap O rang yang m enghasilkan Limbah B3 yang akan m elakukan Pengolahan Limbah B3 wajib memiliki izin Pengelolaan Limbah B3 o n tu k kegiatan Pengolahan Limbah B3;

b. bahw a D irektur B adan Layanan Um um D aerah Rum ah Sakit Um um D aerah B alangan Nomor: 4 4 5 /0 0 1 /BLUD-RSUD-BLG/2017 tanggal 10 Februari 2017, m engajukan Perm ohonan Izin Operasional Incinerator BLUD RSUD Balangan;

c. bahw a berdasarkan :1) Berita Acara Validasi Perm ohonan Layanan Nomor

Registrasi R 201610270019 tanggal 20 Februari 2017;

2) Resum e Rapat P em bahasan Teknis Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k Kegiatan Pengolahan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun a ta s nam a B adan Layanan Um um D aerah R um ah Sakit Um um D aerah B alangan tanggal 27 Februari 2017;

3) S u ra t D irektur BLUD RSUD Balangan Nomor: 8 0 0 /4 4 0 /BLUD-RSUD-BLG/2017 tanggal 18 April 2017 Perihal Kelengkapan Hasil R apat Pem bahasan Teknis Izin Pengelolaan Limbah B ahan Berbahaya dan B eracun a ta s nam a B adan Layanan Umum D aerah R um ah Sakit Um um D aerah Balangan;

4) hasil verifikasi lapangan sesua i Berita Acara tanggal 8 - 1 0 Mei 2017:

- 2 -

M engingat

BLUD-RSUD-BLG/2017 tanggal 13 J u n i 2017 Perihal D ata T indak L anjut Verifikasi Lapangan T erhadap Fasilitas Pengolahan Limbah B3 dengan Incinerator An. BLUD RSUD Balangan,

perm ohonan Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k kegiatan Pengolahan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun a ta s nam a B adan Layanan Um um D aerah R um ah Sakit Um um D aerah Balangan telah m em enuhi persyaratan ;

d. bahw a berdasarkan pertim bangan h u ru f a sam pai dengan h u ru f c, perlu m enetapkan K eputusan Menteri L ingkungan Hidup dan K ehutanan ten tang Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun u n tu k Kegiatan Pengolahan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun a ta s nam a B adan Layanan Um um D aerah R um ah Sakit Um um D aerah Balangan;

: 1. U ndang-U ndang Nomor 32 T ahun 2009 ten tangPerlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

2. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tangPem erin tahan D aerah sebagaim ana beberapa kali d iubah dan terakh ir dengan U ndang-U ndang Nomor 9 T ahun 2015;

3. P era tu ran Pem erintah Nomor 27 T ahun 2012 ten tang Izin Lingkungan;

4. P era tu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2014 ten tang Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun;

5. P era tu ran Presiden Nomor 7 T ahun 2015 ten tang O rganisasi Kem enterian Negara;

6. P era tu ran Presiden Nomor 16 T ahun 2015 ten tang K em enterian Lingkungan H idup dan K ehutanan;

7. P era tu ran Menteri Negara L ingkungan H idup Nomor 30 T ahun 2009 ten tang T ata L aksana Perizinan dan Pengaw asan Pengelolaan Limbah B ahan Berbahaya dan B eracun serta Pengaw asan Pem ulihan Akibat Pencem aran Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun oleh Pem erintah Daerah;

8. P era tu ran Menteri Lingkungan H idup Nomor 14 T ahun 2013 ten tang Simbol dan Label Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun;

9. P era tu ran Menteri Lingkungan H idup dan K ehutanan Nomor: P. 18 /M enlhk-II/2015 ten tang O rganisasi dan T ata Kerja Kem enterian L ingkungan Hidup dan K ehutanan;

10. P era tu ran Menteri Lingkungan H idup dan K ehutanan Nomor: P .56 /M en lhk-S etjen /2015 ten tan g Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun dari Fasilitas Pelayanan K esehatan;

11. P era tu ran Menteri Lingkungan Hidup dan K ehutanan Nomor P .63/M enlhk/Setjen /K U M . 1 /7 /2 0 1 6 ten tang P ersyaratan dan Tata C ara P en im bunan Limbah B ahanR e r h a h a v a d a n R p r a r n n Hi Ra«i1ita<5 Ppnimhnsan AVViit--

- 3 -

M em perhatikan

M enetapkan

KESATU

ten tan g Tata C ara dan Persyaratan Teknis Penyim panan dan Pengum pulan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun;

13 .K epu tu san Kepala B adan Pengendalian D am pak Lingkungan Nomor: K ep-02/B A PE D A L /09/1995ten tan g Dokum en Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun;

: 1. S u ra t Kepala B adan Lingkungan Hidup dan K ebersihan K abupaten B alangan Nomor: 6 6 0 /5 4 5 / BLHK-Blg/2013 tanggal 11 November 2013 Perihal Rekom endasi a ta s UKL UPL Kegiatan Peningkatan K apasitas Rum ah Sakit Um um D aerah K abupaten Balangan;

2. K eputusan Bupati Balangan Nomor: 188 .4 5 /5 9 0 /K u m T ahun 2013 tanggal 30 D escm ber 2013 ten tang Izin Lingkungan Kegiatan Peningkatan K apasitas Rum ah Sakit Umum D aerah Balangan;

3. R isalah Pengolahan Data Izin Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun u n tu k Kegiatan Pengolahan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun a ta s nam a B adan Layanan Um um D aerah Rum ah Sakit Um um D aerah Balangan Nomor: RPD-75/PSLB3- V PLB3/2017 tanggal 21 J u n i 2017;

MEMUTUSKAN:

KEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN TENTANG IZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN.

: M em berikan Izin Pengelolaan Limbah B ahan Berbahaya dan B eracun u n tu k kegiatan Pengolahan Limbah B ahan B erbahaya dan Beracun dari kegiatan sendiri, kepada:

1. Nama Badan U saha d a n /a ta u Kegiatan

2. B idang U saha d a n /a ta u Kegiatan

3. Nama Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan

4. Ja b a ta n5. A lam at Kantor dan

Lokasi U saha d a n /a ta u Kegiatan

B adan Layanan Umum D aerah R um ah Sakit Um um D aerah B alangan Pelayanan keseha tan

dr. Ferry Kustono, M.M.Rs

D irekturJa la n Lingkar T im ur Km 17 Paringin,K abupaten B alangan, Provinsi K alim antan SelatanTelp: (0526) 2094040t? ™ - i r \ K o o o n n / m o n

- 4 -

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Limbah B ahan Berbahaya dan B eracun yang selan ju tnya d isebu t Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KESATU, terdiri atas:1. lim bah klinis memiliki ka rak teristik infeksius dengan

kode lim bah A337-1;2. p roduk farm asi kcdaluw arsa dengan kode lim bah

A337-2;3. pera la tan laboratorium terkon tam inasi B3 dengan

kode lim bah A337-4;4. kem asan produk farm asi dengan kode lim bah

B337-1;5. sludge IPAL dengan kode lim bah B337-2;6. residu pengolahan flu e gas dengan kode lim bah

B347-1.

: Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDUA, diolah oleh B adan Layanan Um um D aerah Rum ah Sakit Um um D aerah B alangan m enggunakan a la t Pengolahan Limbah B3 berupa insinerator.

: Dalam m elaksanakan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KETIGA, Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan wajib:1. m elakukan Penyim panan Lim bah B3;2. m elakukan Pengolahan Limbah B3 m enggunakan

insinerator;3. m elakukan penca ta tan dan pelaporan kegiatan

Pengolahan Limbah B3;4. m engelola lebih lan ju t Limbah B3 yang d ihasilkan

dari kegiatan Pengolahan Limbah B3 d a n /a ta u d iserahkan kepada Pengelola Limbah B3 yang telah m endapatkan izin Menteri L ingkungan Hidup dan K ehutanan;

5. m elakukan penanggulangan dan pem ulihan fungsi lingkungan h idup dalam hal terjadi pencem aran d a n /a ta u peru sakan lingkungan hidup;

6. m em atuhi ke ten tuan m engenai jen is dan jum lah Limbah B3 yang diizinkan u n tu k d ibakar dengan k ap asitas paling tinggi Limbah B3 yang d ium pankan dalam setiap kali pengolahan adalah 67,5 kg /jam (enam pu luh tu juh kom a lima kilogram per jam);

7. m elakukan Pengolahan Limbah B3 sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP);

8. m elakukan pengoperasian a la t pengendali pencem aran u d a ra selam a pem bakaran Limbah B3;

9. m elakukan pengujian emisi insinerator;10. m enggunakan simbol dan label sebagaim ana

te rcan tu m dalam P era tu ran M enteri L ingkungan H idup Nomor 14 T ahun 2013 ten tang Simbol dan Label Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun pada kem asan yang sesuai dengan jen is dan karak teristik Limbah B3;

11. m elaksanakan p rosedur K eselam atan dan K esehatan

- 5 -

KELIMA

12. m elaporkan ta ta kelola kegiatan Pengolahan Limbah B3 paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan kepada:a. M enteri Lingkungan H idup dan K ehutanan

m elalui D irektur Jen d era l Pengelolaan Sam pah, Limbah dan B ahan B eracun B erbahaya;

b. G ubernur K alim antan Selatan m elalui Kepala D inas Lingkungan H idup Provinsi K alim antan Selatan;

c. Bupati B alangan m elalui Kepala Dinas Lingkungan H idup K abupaten Balangan.

Penyim panan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalamAmar KEEMPAT angka 1 d ilakukan dengan keten tuan :1. m elakukan Penyim panan Limbah B3 yang d ihasilkan

pada fasilitas tem pat Penyim panan Limbah B3 yang memiliki izin;

2. bangunan Penyim panan Limbah B3 h a ru s memiliki rancang bangun dengan k ap asitas Penyim panan Limbah B3 sesuai dengan jen is, jum lah , dan karak teristik Limbah B3 yang disim pan;

3. m elekati simbol dan label sebagaim ana d ia tu r dalam P era tu ran Menteri Lingkungan H idup Nomor 14 T ahun 2013 ten tang Simbol d an Label Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun pada fasilitas Penyim panan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud pada angka 1 sesua i dengan jen is dan karak teristik Limbah B3;

4. m elakukan Penyim panan Limbah B3 d ilakukan dengan cara:a. m elapisi w adah Limbah B3 dengan palet;b. m engem as Limbah B3 dengan w adah yang sesuai

dengan jen is dan karak teristik Limbah B3;c. m enem patkan Limbah B3 di fasilitas

Penyim panan Limbah B3 sesuai kaidah Penyim panan Limbah B3;

d. m encegah terjadinya tu m p ah an Limbah B3 yang disim pan dan m elakukan p rosedur ta ta lak sana rum ah tangga yang baik (good housekeeping); dan

e. m encata t setiap Limbah B3 yang m asuk ke dalam tem pat Penyim panan Limbah B3 dan mengisi neraca Limbah B3 sesuai dengan form at sebagaim ana tercan tum dalam Lam piran 1 K eputusan Menteri ini;

5. Lim bah B3 berupa infeksius, benda tajam d a n /a ta u patologis disim pan paling lama:a. 2 (dua) hari, pada tem p era tu r lebih besar dari 0°C

(nol dera ja t Celcius); a ta ub. 90 (sem bilan puluh) hari, pada tem pera tu r sam a

dengan a tau lebih kecil dari 0°C (nol derajat Celcius), sejak Limbah B3 d ihasilkan;

6. fasilitas tem pat Penyim panan Limbah B3 memiliki pera la tan keselam atan , k eseh a tan kerja, dan fasilitas tanggap d a ru ra t yang m elinuti alarm , neralatan

- 6 -

KEENAM

m ata (show er/eye wash) dan fasilitas tanggap d a ru ra t lainnya

Pengolahan Limbah B3 m enggunakan insinerator sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 2 d ilakukan dengan keten tuan :1. m enggunakan insinerator dengan spesifikasi teknologi

sebagai berikut:a. nam a insinera to r RI-0,75;b. k ap asitas insinerator sebesar 75 k g /jam (tujuh

pu luh lima kilogram per jam);c. tem pera tu r ruang bakar:

1) pertam a a n ta ra 800°C - 1.000°C (delapanra tu s derajat Celcius sam pai dengan seribu dera ja t Celcius);

2) kedua a n ta ra 1.000°C - 1.200°C (seribu derajat Celcius sam pai dengan seribu d u a ra tu s dera ja t Celcius);

d. volume ruang bakar:1) pertam a sebesar 0,8 m 3 (nol kom a delapan

m eter kubik);2) kedua sebesar 0,47 m3 (nol kom a em pat puluh

tu juh m eter kubik);e. cerobong memiliki:

1) tinggi sebesar 14,54 m (em pat belas kom a lima pu luh em pat meter) dari perm ukaan tanah ;

2) d iam eter sebesar 0,38 m (nol kom a tiga pu luh delapan meter);

f. b ahan bakar m enggunakan solar;g. a la t pengendali pencem aran u d a ra berupa wet

scrubber,2. tah ap an proses Pengolahan Limbah B3 m enggunakan

insinera to r RI-0,75, d ilakukan dengan cara:a. pengum panan Limbah B3 d ilakukan pada saa t

tem pera tu r ruang bakar:1) pertam a paling rendah sebesar 350°C (tiga

ra tu s lima pu luh dera ja t Celcius); dan2) kedua paling rendah sebesar 400°C (empat

ra tu s derajat Celcius);b. Limbah B3 d ium pankan ke dalam ruang bakar

secara sem iotom atis dengan k ap asitas paling tinggi sebesar 67,5 k g /jam (enam pu luh tu juh kom a lima kilogram per jam);

c. selam a pem bakaran Limbah B3 tem pera tu r ruang bakar:1) pertam a dikondisikan paling rendah 800°C

(delapan ra tu s dera ja t Celcius);2) kedua dikondisikan paling rendah 1.000°C

(seribu derajat Celcius);d. dalam hal insinera to r d ioperasikan u n tu k

m engolah lim bah sitotoksik, wajib dioperasikan pada tem pera tu r paling rendah 1.200°C (seribu d u a ra tu s derajat Celcius);

- 7 -

KETUJUH

KEDELAPAN

KESEMBILAN

e. m elakukan pengoperasian a la t pengendali pencem aran u d a ra berupa w et scrubber selam a pem bakaran Limbah B3;

f. m elakukan pengelolaan a ir lim bah hasil pengoperasian w et scrubber dengan cara m enggunakan kembali pada pengoperasian wet scrubber d a n /a ta u diolah pada instalasi pengolahan air lim bah (IPAL);

g. hasil pengolahan air lim bah di IPAL sebagaim ana d im aksud h u ru f f, sebelum d ibuang ke lingkungan wajib m em enuhi param eter dan b aku m u tu sesuai dengan izin pem buangan air lim bah ke badan air perm ukaan yang d iterb itkan oleh Pem erintah K abupaten Balangan.

P cncatatan dan pelaporan kegiatan Pengolahan Limbah B3 sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 3, d ilakukan dengan p enca ta tan secara te ru s m enerus te rh ad ap jum lah:1. Limbah B3 yang disim pan pada fasilitas penyim panan

dalam sa tu an kilogram per bu lan (kg/bulan);2. Limbah B3 yang diolah dalam sa tu an kilogram per

bu lan (kg/bulan);3. ab u insinerator yang d ihasilkan dari proses

Pengolahan Limbah B3 dalam sa tu an kilogram per bu lan (kg/bulan).

Pem ulihan fungsi lingkungan h idup sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 5 d ilaksanakan sesuai dengan p e ra tu ran p e ru n dang -undangan d a n /a ta u perkem bangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Pengujian emisi insinera to r sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEEMPAT angka 9 d ilakukan dengan keten tuan :1. m elakukan pem an tauan dengan k e ten tu an sebagai

berikut:a. pengukuran dan p en ca ta tan pada setiap kali

pengoperasian insinera to r Pengolahan Limbah B3 terhadap:1) jum lah dan kom posisi Limbah B3 yang

d ium pankan ke dalam ru an g bakar;2) tem pera tu r gas b ak ar di ruang bakar selam a

pem bakaran Limbah B3;b. pengujian paling sedikit 1 (satu) kali dalam 6

(enam) bu lan terhadap:1) emisi pada cerobong in sinera to r m enggunakan

param eter sesuai baku m u tu sebagaim ana tercan tum dalam Lam piran II K eputusan M enteri ini;

2) konsen trasi karbon dioksida dalam sa tu an m g/N m 3 (miligram per norm al m eter kubik);

3) konsen trasi kelebihan (excess) oksigen di

- 8 -

KESEPULUH

KESEBELAS

KEDUA BELAS

KETIGA BELAS

KEEMPAT BELAS

KELIMA BELAS

KEENAM BELAS

5) w aktu tinggal gas di ru an g b ak ar kedua paling singkat 2 (dua) detik;

2. pengujian emisi sebagaim ana d im aksud pada angka 1 h u ru f b d ilakukan oleh laboratorium yang terakred itasi.

Dalam m elaksanakan kegiatan Pengolahan Limbah B3, Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan dilarang:1. m elakukan Pengolahan Limbah B3 selain Limbah B3

sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDUA;2. m elakukan Pengolahan Limbah B3 dengan

m enggunakan alat insinerator sebagaim ana d im aksud dalam Amar KETIGA terhadap senyaw a yang m engandung radioaktif, bersifat m udah m eledak, d a n /a ta u m engandung senyaw a m erkuri.

Dalam pelaksanaan kegiatan Pengolahan Limbah B3 m enggunakan insinerator sebagaim ana d im aksud dalam K eputusan ini, Menteri m enugaskan kepada Pejabat Pengaw as Lingkungan Hidup u n tu k m elakukan pengaw asan.

Pengaw asan sebagaim ana d im aksud dalam Amar KESEBELAS d ilaksanakan sesuai dengan p era tu ran perundang -undangan paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tah u n , a ta s sem ua pem enuhan kew ajiban dalam K eputusan Menteri ini.

Dalam hal berdasarkan hasil pengaw asan sebagaim ana d im aksud dalam Amar KEDUA BELAS ditem ukan pelanggaran, d ikenakan sanksi sesua i ke ten tuan p e ra tu ran perundang-undangan .

: Sanksi sebagaim ana d im aksud dalam Amar KETIGA BELAS tidak m em bebaskan Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan dari tanggung jaw ab pem ulihan fungsi lingkungan hidup.

: Selu ruh biaya penanggulangan pencem aran d a n /a ta u p e ru sak an lingkungan h idup serta pem ulihan fungsi lingkungan h idup d ibebankan kepada Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan.

: Dalam hal u sa h a d a n /a ta u kegiatan berhenti beroperasi secara perm anen, Penanggung Jaw ab U saha d a n /a ta u Kegiatan wajib:1. m elaporkan kepada Menteri L ingkungan Hidup dan

K ehutanan u n tu k m em peroleh penetapan penghentian kegiatan;

2. m enyerahkan Limbah B3 hasil Pengolahan Limbah B3 kepada Pengelola Limbah B3 yang memiliki izin dari Menteri L ingkungan H idup dan K ehutanan;

3. m elakukan pem ulihan lokasi Penyim panan Limbah

- 9 -

KETUJUH BELAS : K eputusan Menteri ini m ulai berlaku pada tanggald ite tapkan u n tu k jangka w aktu selam a 5 (lima) tah u n , dan d ap a t d iperpanjang dengan m engajukan perm ohonan perpan jangan izin kepada M enteri L ingkungan H idup dan K ehutanan , paling lam a 60 (enam puluh) hari sebelum jan g k a w aktu izin berakhir.

D itetapkan di J a k a r ta pada tanggal 2 A gustus 2017

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

T em busan :1. Sekretaris Jen d era l K em enterian Lingkungan Hidup dan K ehutanan;2. D irektur Jen d era l Planologi K ehutanan dan T ata L ingkungan;3. D irektur Jen d era l Pengelolaan Sam pah, Limbah dan B ahan B eracun

B erbahaya;4. D irektur Jen d era l Penegakan H ukum Lingkungan H idup dan K ehutanan;5. Kepala D inas L ingkungan Hidup Provinsi K alim antan Selatan;6. Kepala D inas L ingkungan H idup K abupaten B alangan.

LAMPIRAN IKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : SK.361 /M e n lh k /S e tje n /P L B .3 /8 /2 0 1 7 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAH BERACUN ATAS NAMA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

A. F o rm at Lem bar Pengolahan Lim bah B ahan B erbahaya dan B eracun (B3)

Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah BalanganMASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 DARI TPS

No.Jen is

Limbah B3 M asuk

Kode Limbah

sesuai PP 101/2014

Tanggal M asuk

Limbah B3

Sum ber Limbah B3

(i)

Jum lah Limbah

B3 Masuk

Maksimal penyim panan s /d

tanggal:(t=0 + 90 hr) (2)

TanggalKeluarLimbah

Jum lah Limbah B3

TujuanPenyerahan

Bukti Nomor Dokumen hi

Sisa I yang .

_ J * L _ ____________________( B ) (C) ( D ) (E) (F) (G) (H) ( I ) ( J ) ( K ) _____________________

.................................. . 2017Paraf Petugas l4>

Keterangan:• P Sum ber Limbah B3 medis yang dihasilkan. Misal sum ber Limbah B3 medis dari kegiatan sendiri berasal dari ruang rawat inap, ruang rawat jalan, dst.I2I Batas w aktu penyim panan di TPS u n tu k Limbah B3 medis maksimal 2x24 jam pada tem peratur lebih besar dari 0°C. Misal limbah jenis X m asuk ke TPS Limbah B3 tanggr

2017 (t=0), sehingga kolom G berisi 5 Ja n u a ri 2017.Sedangkan u n tu k Limbah B3 medis pada tem peratu r lebih kecil dari 0°C, m aksim al penyim panan 90 hari, m aka kolom G berisi 3 April 2017.

<3> Dokumen d ap a t berupa:a. Manifes;b. D okum en in ternal rum ah sakit jika Limbah B3 m edis d iserahkan ke bagian lain (untuk diolah dalam lingkungan rum ah sakit sendiri).

,4) Setiap lem bar harap diparaf oleh petugas yang bertanggung jawab.Pengirim an laporan dapat melalui:D irektorat Penilaian Kinerja Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, Gedung A lantai 5Jl. DI. P anjaitan Kav. 24, Ja k a rta Timur No. Telp/Fax. (021)85904932 a tau Pelayanan Terpadu Satu Pintu, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. Telp/Fax. (( 8517183.

- 2 -

B. Form at Neraca Pengelolaan Limbah B ahan B erbahaya dan B eracun

Nama Perusahaan Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah BalanganBidang usaha Pelayanan KesehatanPeriode waktu

1 JENIS AWAL LIMBAH JUMLAH (TON) CATATAN :

TOTAL _AltI________

11 PERLAKUAN: JUMLAH (TON) JENIS LIMBAH YANG DIKELOLA

PERIZINAN LIMBAH B3 DARI KLHKADA TIDAK ADA KEDALUWARSA

1. DISIMPAN 1...........2...............dst

2. DIMANFAATKAN 1..............2...............dst

3. DIOLAH 1................2...............dst

4. DITIMBUN 1...............2...............dst

5. DISERAHKAN KE PIHAK KETIGA

1................

2...............dst6. EKSPOR 1..................

2............... dst7. PERLAKUAN LAINNYA 1...................

2............... dstTOTAL B±)_______________RESIDU * C (+).................. TONJUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA** D (+)..................TONTOTAL JUMLAH LIMBAH YANG TERSISA

(C+D) .............. TON

KINERJA PENGELOLAAN LB3 SELAMA PERIODE SKALA WAKTU PENAATAN j|A-(C+D)|/A) * 100%) = .................. %.KETERANGAN:* RESIDU adalah jumlah limbah tersisa dari proses perlakuan seperti abu msenerator, bottom ash dan atau fly ash

dari pengolahan sludge oil di boiler, residu dan penyimpanan dan pengumpulan oli bekas, dll.______ ** JUMLAH LIMBAH YANG BELUM TERKELOLA adalah limbah yang disimpan melebihi skala waktu penaatan.Data-data tersebut di atas diisi dengan sebenar-benamya sesuai dengan kondisi yang ada.

Mengetahui,

.......................................... 2017(Pihak Perusahaan)

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA

LAMPI-RAN IIKEPUTUSAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIANOMOR : SK.361 /M e n lh k /S e tjen /P L B .3 /8 /2 0 1 7 TENTANGIZIN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN UNTUK KEGIATAN PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN ATAS NAMA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALANGAN

BAKU MUTU EMISI UDARA UNTUK PENGOLAHAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYADAN BERACUN RUMAH SAKIT

NO. PARAMETERKADAR

MAKSIMUMSATUAN

1. P artiku la t 50 m g/N m 32. Sulfur D ioksida (SO2) 250 m g/N m 33. Nitrogen Dioksida(N02) 300 m g/N m 34. Hidrogen Fluorida (HF) 10 m g/N m 35. Hidrogen Florida (HC1) 70 m g/N m 36. Karbon M onoksida (CO) 100 m g/N m 37. Total H idrokarbon (sebagai CH4) 35 m g/N m 38. Arsen (As) 1 m g/N m 39. Kadm ium (Cd) 0,2 m g/N m 310. Kromium (Cr) 1 m g/N m 311. Timbal (Pb) 5 m g/N m 312. M erkuri (Hg) 0,2 m g/N m 313. Talium (Tl) 0,2 m g/N m 314. O pasitas 10 %15. EFisiensi P em bakaran (EP) 99,95 %

Keterangan:K adar m aksim um pada Tabel di a ta s dikoreksi te rhadap 10% Oksigen (O2) dan pada kondisi norm al (25°C, 760 mmHg) dan berat kering (dry basis).

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

SITI NURBAYA