kementerian pendidikan dan kebudayaan · lulusan sma/smk/ma atau sederajat tahun 2018, 2019 dan...

18
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR Jalan Raya Rungkut Madya, Gunung Anyar, Surabaya 60294 Telp. 031-8706369 Faximile : 031-8706372 Laman : http//www.upnjatim.ac.id Email : [email protected] KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR NOMOR 98/UN63/U/2020 TENTANG PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRI PROGRAM SARJANA TAHUN AKADEMIK 2020/2021 UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR REKTOR UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2020 tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Program Sarjana pada Perguruan Tinggi Negeri perlu dibuat Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur; b. bahwa dalam melaksanakan sebagaimana dimaksud pada butir a perlu menetapkan Keputusan Rektor tentang Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri TA. 2020/2021 di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5336); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157); 4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 122 Tahun 2014 tentang Pendirian Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 251); 5. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1795); SALINAN

Upload: others

Post on 30-Jul-2020

10 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Jalan Raya Rungkut Madya, Gunung Anyar, Surabaya 60294Telp. 031-8706369 Faximile : 031-8706372

Laman : http//www.upnjatim.ac.id Email : [email protected]

KEPUTUSAN REKTORUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

NOMOR 98/UN63/U/2020

TENTANG

PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR MANDIRIPROGRAM SARJANA TAHUN AKADEMIK 2020/2021

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

REKTOR UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan PeraturanMenteri Pendidikan dan Kebudayaan RepublikIndonesia Nomor 6 Tahun 2020 tentang PenerimaanMahasiswa Baru Program Sarjana pada PerguruanTinggi Negeri perlu dibuat Pedoman PenerimaanMahasiswa Baru Jalur Mandiri di UniversitasPembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur;

b. bahwa dalam melaksanakan sebagaimana dimaksudpada butir a perlu menetapkan Keputusan Rektortentang Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru JalurMandiri TA. 2020/2021 di Universitas PembangunanNasional “Veteran” Jawa Timur;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentangSistem Pendidikan Nasional (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4301);

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentangPendidikan Tinggi (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2012 Nomor 158, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012Nomor 5336);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentangPerubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17Tahun 2010 tentang Pengelolaan danPenyelenggaraan Pendidikan (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5157);

4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 122Tahun 2014 tentang Pendirian UniversitasPembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 251);

5. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan PendidikanTinggi Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2015tentang Organisasi dan Tata Kerja UniversitasPembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor1795);

SALINAN

Page 2: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

6. Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan PendidikanTinggi Nomor 86 Tahun 2017 tentang StatutaUniversitas Pembangunan Nasional “Veteran” JawaTimur (Berita Negara Republik Indonesia Tahun2017 Nomor 1923);

7.

8.

9.

Peraturan Menteri Pendidikan dan KebudayaanRepublik Indonesia Nomor 6 Tahun 2020 tentangPenerimaan Mahasiswa Baru Program Sarjana padaPerguruan Tinggi Negeri (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2020 Nomor 50);

Peraturan Menteri Pendidikan dan KebudayaanRepublik Indonesia Nomor 25 Tahun 2020 tentangStandar Satuan Biaya Operasional Pendidikan Tinggipada Perguruan Tinggi Negeri di LingkunganKementerian Pendidikan dan Kebudayaan (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 642).

Keputusan Menteri Keuangan Republik IndonesiaNomor 804/KMK.05/2018 tanggal 6 Desember 2018tentang Penetapan Universitas PembangunanNasional Veteran Jawa Timur pada KementerianRiset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi sebagaiInstansi Pemerintah yang Menerapkan PolaPengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.

Memperhatikan : Daya tampung mahasiswa baru program Sarjana diUniversitas Pembangunan Nasional “Veteran” JawaTimur Tahun Akademik 2020/2021

M E M U T U S K A N

Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR UPN “VETERAN” JAWA TIMURTENTANG PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARUJALUR MANDIRI PROGRAM SARJANA TAHUNAKADEMIK 2020/2021 UNIVERSITAS PEMBANGUNANNASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR;

KESATU : Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru Program SarjanaJalur Mandiri Universitas Pembangunan Nasional“Veteran” Jawa Timur Tahun Akademik 2020/2021sebagaimana tertuang dalam lampiran Keputusan Rektorini;

KEDUA : Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru Program SarjanaJalur Mandiri memuat aturan-aturan umum,persyaratan, prosedur penerimaan, tata cara seleksi,pengumuman hasil seleksi, verifikasi, pembayaran uangkuliah tunggal, iuran pengembangan institusional,registrasi dan ketentuan lainnya yang termuat dalamlampiran Keputusan Rektor ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akanditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinyaapabila ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;

Salinan sesuai dengan aslinya,Plt. Kepala Biro Umum dan Keuangan

Isni UtamiNIP 196907101987032001

Ditetapkan di Surabaya

Pada tanggal 06 Juli 2020

REKTOR,

TTD

AKHMAD FAUZINIP 196511091991031002

Page 3: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

Universitas Pembangunan Nasional ”Veteran” Jawa Timur terhitung sejak tanggal 6 Oktober

2014 menjadi Perguruan Tinggi Negeri (PTN) berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia

Nomor 122 Tahun 2014 tentang Pendirian Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa

Timur. Saat ini UPN ”Veteran” Jawa Timur mempunyai akreditasi institusi ”A” (Unggul); akreditasi

bidang penelitian ”Mandiri” dan akreditasi bidang pengabdian masyarakat ”Unggul”. Mulai tahun

2018 UPN ”Veteran” Jawa Timur mempunyai status Perguruan Tingi Badan Layanan Umum (BLU).

Mulai tahun 2015 penerimaan mahasiswa baru di UPN ”Veteran” Jawa Timur melalui 3 jalur

seleksi yakni SNMPTN (Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri), SBMPTN (Seleksi Bersama

Masuk Perguruan Tinggi Negeri), dan Jalur Seleksi Mandiri. Penerimaan mahasiswa baru dari Jalur

SNMPTN dan SBMPTN dilakukan secara nasional melalui LTMPT (Lembaga Tes Masuk Perguruan

Tinggi). Sementara penerimaan maba Jalur Seleksi Mandiri dilaksanakan oleh perguruan tinggi

masing-masing.

Buku pedoman tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Seleksi Mandiri UPN ”Veteran”

Jatim merupakan sarana informasi kepada masyarakat umum, calon mahasiswa beserta orang tua

atau walinya. Pedoman Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri ini berisi tentang status

akreditasi, daya tampung, waktu pendaftaran, persyaratan penerimaan, kelulusan seleksi, besaran

uang kuliah, tata cara pembayaran, verifikasi data, dan tata cara pendaftaran ulang (registrasi) dan

lain sebagainya. Tujuannya adalah memberikan gambaran kepada para calon mahasiswa beserta

orang tuanya sehingga diharapkan dapat membantu di dalam menetapkan arah studi calon

mahasiswa di UPN ”Veteran” Jawa Timur. Pedoman ini juga sebagai panduan bagi Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru dalam pelaksanaan pendaftaran dan penyaringan calon mahasiswa

baru, dengan tujuan agar penerimaan mahasiswa baru dapat dilaksanakan dengan tertib dan

teratur sesuai dengan prosedur dan dapat mencapai sasaran yang telah ditetapkan.

Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur merupakan Perguruan Tinggi Negeri

dengan status BLU (Badan layanan Umum) penuh. UPN “Veteran” Jawa Timur yang semula

bernaung dibawah Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi sejak tahun 2020 beralih

ke Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. UPN “Veteran” Jawa Timur mengemban misi Kampus

Bela Negara yang mengedepankan nasionalisme dan kebangsaan.

Sejak tahun 2016 UPN “Veteran” Jawa Timur telah terakreditasi A. Saat ini UPN “Veteran” Jawa

Timur memiliki 7 Fakultas dengan 5 Program Studi S2 dan 21 Program Studi S1, sebagai berikut:

Tabel 1. Status Program Studi, Akreditasi, Kuota dan Persyaratan Bidang Studi, Jalur MandiriTahun 2020.

A. Kelompok Saintek

Fakultas Program Studi AkreditasiBan-PT

Daya TampungJalur Mandiri*)

PersyaratanBidang Studi

SLTA**)Pertanian Agribisnis A 63 1, 2, 3, dan 4

Agroteknologi A 76 1 dan 4Teknik Teknik Kimia A 76 1 dan 4

Teknik Industri B 63 1 dan 4Teknologi Pangan B 38 1 dan 4Teknik Lingkungan A 38 1 dan 4Teknik Sipil B 38 1 dan 4

Arsitektur danDesain

Arsitektur B 38 1 dan 4Desain Komunikasi Visual (DKV) B 38 1, 2, 3, dan 4

Ilmu Komputer Informatika B 88 1 dan 4Sistem Informasi B 63 1 dan 4

Sains Data C (Dibuka mulaiTh. 2020 88 1 dan 4

Total Saintek 704

LAMPIRANKEPUTUSAN REKTOR UPN “VETERAN” JAWA TIMURNOMOR 98 /UN63/U/2020TANGGAL 06 JULI 2020TENTANG PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARUJALUR MANDIRI PROGRAM SARJANA TAHUNAKADEMIK 2020/2021 UPN “VETERAN” JAWA TIMUR.

Page 4: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

B. Kelompok Soshum

Fakultas Program Studi AkreditasiBan-PT

Daya TampungJalur Mandiri*)

PersyaratanBidang Studi

SLTA**)Ekonomi danBisnis

Ekonomi Pembangunan A 63 1, 2, 3, dan 4Manajemen A 126 1, 2, 3, dan 4Akuntansi A 101 1, 2, 3, dan 4

Ilmu Sosial danIlmu Politik

Administrasi Publik A 88 1, 2, 3, dan 4Administrasi Bisnis A 88 1, 2, 3, dan 4Ilmu Komunikasi A 88 1, 2, 3, dan 4Ilmu Hub. Internasional B 50 1, 2, 3, dan 4Pariwisata (Prodi Baru) C (Dibuka

mulai Th.2020)

26 1, 2, 3, dan 4

Hukum Hukum B 101 1, 2, 3, dan 4Total Soshum 731Total Keseluruhan 1.435

Keterangan:*) Pola Regular = 80% daya tampung

Pola Prestasi = 10% daya tampungPola Kemitraan = 10% daya tampung

**) Persyaratan Bidang Studi SLTA :1 : SMA/MA/Paket C IPA2 : SMA/MA/Paket C IPS3 : SMA/MA/Paket C Bahasa4 : SMK/MAK yang sebidang/serumpun dengan Program Studi yang dipilih

Bagi pendaftar Jalur Mandiri harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:1. Warga Negara Indonesia (WNI);2. Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020;

a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harussudah memiliki ijazah;

b. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2020 telah memilikiSurat Keterangan Lulus Pendidikan Menengah atau Ijazah Paket C. Surat KeteranganLulus sekurang-kurangnya memuat informasi jati diri dan foto terbaru yang bersangkutanserta dibubuhi cap/stempel yang sah;

3. Peserta seleksi Jalur Mandiri memiliki kesehatan yang baik sehingga membantukelancaran proses pembelajaran di program studinya (sehat jasmani dan rochani).

4. Khusus untuk Prodi Saintek harus bisa membedakan warna dengan jelas (tidak buta warna)

1. Pendaftaran dilakukan di laman https://simaba.upnjatim.ac.id2. Mengisikan nomor handphone dan alamat e-mail yang benar dan yang masih aktif.3. Pendaftar memilih Pendaftaran Seleksi Mandiri UPN “Veteran” Jatim dan mengisi Biodata.4. Pendaftar yang megikuti UTBK, mengisikan Nomor Pendaftaran UTBK dan mengisi nilai

rapor kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2 dan Kelas 12 Semester 1 sertamengupload bukti scan nilai rapor tersebut, ditambah mengupload dokumen prestasi untukPola Jalur Mandiri Prestasi, dan dokumen kemitraan/kerjasama untuk Pola Jalur MandiriKemitraan dan Kerjasama.

5. Bagi yang tidak mengikuti UTBK/tidak memiliki nomor Pendaftaran UTBK, maka cukupmengisi nilai rapor kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2 dan Kelas 12 Semester1 dan upload bukti scan nilai rapor tersebut, serta upload dokumen prestasi untuk Pola JalurMandiri Prestasi, dan dokumen kemitraan/kerjasama untuk Pola Jalur Mandiri Kemitraandan Kerjasama.

6. Apabila proses pendaftaran berhasil, maka akan memperoleh KODE PEMBAYARAN (10 digit);7. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) disetor pada

Bank BNI seluruh Indonesia (semua kanal pembayaran) dengan menunjukkan KODEPEMBAYARAN;

8. Biaya pendaftaran yang telah dibayarkan di Bank TIDAK DAPAT DITARIK KEMBALI denganalasan apapun.

9. Harap mengikuti tata cara pembayaran sebagai berikut :A. Tata Cara Pembayaran Melalui Teller Bank BNI

1). Calon peserta datang ke teller bank BNI'46 denganmemperlihatkan KODE PEMBAYARAN (10 digit).

2). Calon peserta menjelaskan ke teller akan membayarbiaya pendaftaran Seleksi Jalur Mandiri UPN ”Veteran”Jawa Timur.

3). Calon peserta meminta bukti pembayaran dari tellerkarena akan digunakan untuk proses selanjutnya.

Page 5: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

B. Tata Cara Pembayaran Melalui ATM BNI1) Masukkan nomor pin ATM anda

2) Klik Menu lain.3) Klik Pembayaran.

4) Klik menu berikutnya.

5) Klik Universitas.

6) Klik Student Payment Center (SPC).

7) Ketik 8031+NO PENDAFTARAN.

8) Bila sudah benar klik ya bayar.

9) Ambil slip bukti pembayaran.

10) Setelah pembayaran berhasil calon peserta konfirmasi sudah melakukan

pembayaran dengan masuk lagi ke laman https://simaba.upnjatim.ac.id.

11) Calon peserta melakukan edit biodata dan memilih Program Studi, maksimal pilihan 2

(dua) Program Studi.

12) Mencetak Kartu Peserta Seleksi Jalur Mandiri.

Page 6: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

1. Melakukan pendaftaran secara online melalui laman https://simaba.upnjatim.ac.id untuk

mendapatkan KODE PEMBAYARAN (10 digit).

Pendaftaran ini adalah untuk mendapatkan NO PENDAFTARAN dan PASSWORD dengan

mengisi : form nama, form no HP (Handphone yang masih aktif), tempat lahir, tanggal

lahir, password yang diinginkan selanjutnya klik tombol DAFTAR.NO PENDAFTARAN : (10/20)-2063-000110 = SAINTEK, 20 = SOSHUM, 20 = TAHUN MASUK, 63 = KODE UNIVERSITAS.,0001 = NO. URUT PENDAFTARAN

2. Login ke menu Utama simaba.upnjatim dengan User NO PENDAFTARAN dan Password

PASSWORD yang saudara masukkan pada proses daftar.

3. Setelah masuk Menu Utama, klik menu Beli formulir akan muncul form pembelian

formulir. Isikan No Pendaftaran, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Tahun Ijazah, Jurusan

SMA/MAN/SMK, dan kode akses untuk masuk ke menu pembelian formulir.

Page 7: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

Dalam Menu pembelian formulir akan muncul biaya formulir untuk kelompok ujian (pilih

kelompok ujian yang diinginkan), dan klik lanjut ke step 3.

4. Setelah memilih pilihan kelompok ujian, pilih pilihan program studi pilihan 1 (satu), pilih

pilihan program studi pilihan 2 (dua) seperti gambar:

5. Melakukan pembayaran biaya pendaftaran di bank BNI'46 (melalui ATM dan atau Teller).

Tata cara pembayaran seperti yang dijelaskan di atas.

Page 8: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

6. Setelah melakukan pembayaran silahkan menunggu sekitar 15 menit untuk melakukan

konfirmasi pembayaran. Hasil konfirmasi sbb.:

7. Setelah berhasil melakukan konfirmasi pembayaran, selanjutkan melakukan edit data,

silahkan klik menu edit Biodata, semua isian harus/wajib diisi lengkap, benar dan jujur.

8. Setelah semua data diisi dengan benar dan jujur, klik Simpan.

9. Klik menu Cetak Kartu. Dalam Kartu Peserta Jalur Mandiri, akan tertera no pendaftaran,

nama pendaftar, Alamat, Kelompok Ujian, Tahun Ijazah, Pilihan progdi, dan foto identitas

peserta.

Contoh Kartu Peserta Jalur Mandiri sbb:

Page 9: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

V. PILIHAN PROGRAM STUDI1. Kelompok Seleksi Jalur Mandiri UPN “Veteran” Jawa Timur Tahun 2020 dibagi menjadi

dua kelompok yaitu Kelompok SAINTEK dan Kelompok SOSHUM;2. Setiap peserta seleksi Jalur Mandiri hanya dapat memilih 2 (dua) program studi dengan

kelompok ujian yang sama, yaitu SAINTEK/SOSHUM (tidak boleh lintas kelompok ujian);3. Urutan pilihan menunjukkan prioritas;4. Program studi yang ditawarkan dapat dilihat pada:

A. SaintekB. Soshum

5. Bagi peserta yang memilih Program Studi Desain Visual Komunikasi (DKV) akandilakukan penilaian portofolio.

Pendaftaran Seleksi Jalur Mandiri Tahun 2020 UPN ”Veteran” Jawa Timur akandiselenggarakan pada :Pendaftaran tanggal : 15 Juli – 25 Agustus 2020 (pukul 24.00 WIB).Seleksi Penerimaan : 26-29 Agustus 2020Pengumuman kelulusan: 30 Agustus 2020 (pukul 17.00 WIB)Registrasi : 31 – 09 September 2020.

VII. SELEKSI PENERIMAAN

Seleksi penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri Jenjang Sarjana (S1) di UniversitasPembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur Tahun 2020:a. Seleksi Jalur Mandiri menggunakan Nilai UTBK dan Nilai Rapor atau Nilai Rapor bagi yang

tidak mempunyai nilai UTBK. Nilai Rapor Kelas 10 Semester 1 & 2, Kelas 11 Semester 1 & 2dan Kelas 12 Semester 1.

c. Ada 3 (tiga) Pola Jalur Mandiri, yaitu: Pola Jalur Mandiri Reguler (JMR), Pola Jalur MandiriPrestasi (JMP) dan pola Jalur Mandiri Kemitraan & Kerjasama Institusi (JMK).

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10,11 dan 12 (bagi yangmengikuti UTBK)

2. Nilai rapor kelas 10, 11 dan 12 (bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Sains dan IlmuPengetahuan (JuaraProvinsi/Nasional/Internasional

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 danprestasi kejuaraan (bagi yang mengikuti UTBK)

Olahraga(Juara Provinsi/

Nasional/Internasional)

2. Nilai rapor kelas 10,11 & 12 ditambah prestasikejuaraan. (bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Kriteria prestasi kejuaraan:-Juara 1 s/d 3 dalam 3 tahun terakhir-bukti sertitifikat /piagam/medaliSeni dan Budaya

(Juara Provinsi/Nasional/Internasional)

Keagamaan (HafalKitab Suci, MTQ, dansejenisnya)

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 danprestasi keagamaan.(bagi yang mengikuti UTBK)

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah prestasikeagamaan.(bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Kriteria Prestasi Keagamaan:- Hafal Al-Quran minimal 5 Juz- Bukti sertifikat/ ijazah/syahadah

atau surat keterangan dari pesantren, madrasah atauLembaga Tahfiz Al Quran dan sejenisnya

Youtube ContentCreator

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dancontent creator (bagi yang mengikuti UTBK)

Page 10: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah content creator(bagi yang tidak mengikuti UTBK)

Kriteria Youtube Content Creator:- Mempunyai unggahan video dengan : Subcribers

10.000 Viewers 20.000 – 25.000.- Content Video bersifat orisinil idenya, mendidik,

bermanfaat, kreatif, dan menarik (bukti screenshotdan alamat link channel youtube).

- Uji ketrampilan pembuatan video dengan temakonten “Cinta Tanah Air”

Anak KandungAlumni UPN“Veteran JawaTimur

Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dankemitraan-kerjasama institusi (bagi yang mengikuti UTBK).

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 ditambah kemitraan-kerjasama institusi.(bagi yang tidak mengikuti UTBK).

Bukti Dokumen Portofolio:-Scan Ijazah UPN “Veteran” Jatim asli dari Orang tua,-Scan KSK Asli,

-Scan Akte Kelahiran

Anak KandungKeluarga BesarUPN “Veteran”Jatim: TNI, Polri,PNS Kemhan,PNS/Non PNSUPN VeteranJatim

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan AnakKandung Keluarga Besar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri,PNS Kemhan, PNS/Non PNS UPN Veteran Jatim (bagi yangmengikuti UTBK).

2. Nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan Anak Kandung KeluargaBesar UPN “Veteran” Jatim: TNI, Polri, PNS Kemhan,PNS/Non PNS UPN Veteran Jatim (bagi yang tidakmengikuti UTBK).

Bukti Dokumen Portofolio :-Tanda Anggota asli.-KSK.-SK Veteran / SK Purna Tugas.-dan pendukung

LainnyaMitra InstansiPemerintah/BUMN/ Swasta yangmenjalinkerjasama.

1. Nilai UTBK ditambah nilai rapor kelas 10, 11 & 12 dan mitrakerjasama. (bagi yang mengikuti UTBK)

2. Nilai rapor kelas 10,11 & 12 dan mitra kerjasama. (bagi yangtidak mengikuti UTBK)

Dokumen Portofolio-Implementasi kerjasama minimal 3 tahun:-MOU,-Surat Perintah Kerja Kegiatan,-SK Karyawan BUMN/Instasi Pemerintah/Swasta)

Pengumuman hasil Seleksi yang diterima akan dilaksanakan pada tanggal 30 Agustus 2020(pukul 17.00 WIB) lewat laman https://www.simaba.upnjatim.ac.id login masing-masing peserta.Pengumuman hasil seleksi bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

https://www.simaba.upnjatim.ac.id

Page 11: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

1. Uang kuliah ditentukan dalam bentuk Uang Kuliah Tunggal (UKT) ysng dibayar per semester.UKT semester I dibayarkan setelah pengumuman seleksi Jalur Mandiri 2020.

2. Sumbangan Pengembangan Institusi (SPI) dibayarkan sekali selama menjadi mahasiswaUPN “Veteran” Jawa Timur. Besarnya SPI ditetapkan berdasarkan keputusan Rektor UPN”Veteran” Jawa Timur.

3. Biaya untuk kegiatan PKKMB (Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru), JasAlmamater, Celana dan Kaos Olahraga, Wisuda, KKN, dan Pengembangan Sarana Prasaranatelah diperhitungkan dalam SPI dan UKT.

4. Biaya lain yang timbul diluar UKT yang menjadi tanggung jawab mahasiswa adalah Biayamahasiswa yang bersifat pribadi, Biaya pendukung Kuliah Kerja Nyata (KKN) / Praktek KerjaLapang/Kuliah Kerja Pabrik/Magang, Biaya Asrama mahasiswa, Biaya kegiatanpembelajaran dan penelitian yang dilaksanakan mandiri oleh mahasiswa, Biaya UjianKemampuan Bahasa Inggris, Uji Sertifikasi Kompetensi, dan kegiatan ekstra kurikulerlainnya.

5. Untuk menentukan besaran golongan UKT, setiap calon mahasiswa wajib mengisi formulirUKT sesuai dengan kondisi ekonomi masing-masing dan melengkapi dokumen pendukunguntuk diunggah secara online

6. Penggolongan UKT dan besaran yang harus dibayarkan setiap semester akan diumumkansetelah dilakukan verifikasi data.

Pendaftar yang dinyatakan diterima sebagai calon mahasiswa baru Tahun Akademik2020/2021 wajib mengunggah data berikut ini yang digunakan untuk verifikasi penentuan UangKuliah Tunggal.1. Pekerjaan Ayah (Bukti Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Instansi)2. Pekerjaan Ibu (Bukti Kartu Keluarga dan Surat Keterangan dari Instansi)3. Pendapatan Ayah (Bukti Struk gaji / Surat Keterangan dari Instansi)4. Pendapatan Ibu (Bukti Struk gaji / Surat Keterangan dari Instansi)5. Lokasi tempat tinggal/rumah (Bukti KK, Foto Rumah Tampak Depan, samping/belakang)6. Status tempat tinggal/rumah (Bukti Sertifikat/HGB/surat keterangan)7. Pembayaran PBB (Bukti pembayaran PBB)8. Pembayaran rekening Listrik PLN rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti rekening Listrik(PLN)

rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Tahun 2017))9. Pembayaran rekening Air(PDAM) rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti rekening Air(PDAM)

rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir (Tahun 2017))10. Pembayaran rekening telepon rumah rata-rata 3(tiga) bulan terakhir (Bukti rekening telepon

rumah rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir)*) jika tidak ada bisa dikonversi dari pembelian pulsa rata-rata 3 (tiga) bulan terakhir

11. Pembayaran PKB Roda 2 (Bukti pembayaran PKB Roda 2)12. Pembayaran PKB Roda 4 (Bukti pembayaran PKB Roda 4)13. Ijazah SMA/MA/SMK14. Surat Pernyataan dan Mengikuti Kegiatan15. Surat Pernyataan Kesediaan Membayar UKT.

C. Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT)

Penentuan besaran uang kuliah tunggal (UKT) untuk calon mahasiswa baru yang telah diterimadilakukan melalui verifikasi di sistem sesuai dengan dokumen yang diupload. Hasil verifikasi UKTakan diumumkan melalui laman resmi https://simaba.upnjatim.ac.id

Peserta yang mengisi data dan mengirimkan berkas verifikasi tidak sesuai dengan ketentuan diatas dan diketahui ada unsur ketidaksesuaian, akan dinyatakan gugur sebagai calon mahasiswabaru UPN ”Veteran” Jawa Timur.

XII. INFORMASI DAN HELP DESKInformasi lebih lanjut tentang Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur Mandiri dapat menghubungi:

1. Bagian Humas UPN “Veteran” Jawa Timur :-Email/Tilp: [email protected]/ (031)8706369.-HP/WA : 085850196963 (Rudijanto, SE, MM)

2. Biro Akademik, Kemahasiswaan, Perencanaan, dan Kerja Sama (BAKPK):-Email/Tilp. : [email protected] / (031) 8796257.-HP/WA : 081937066766 (M. Khadik Asrori, S.Tp)

Page 12: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

Pedoman ini diharapkan dapat menjadi sarana informasi yang bermanfaat bagi peserta danpara orang tua/wali calon mahasiswa baru dalam mengikuti proses pendaftaran dan seleksi JalurMandiri di UPN ”Veteran” Jawa Timur. Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur/tercantum dalampedoman ini, akan ditentukan kemudian.

Ditetapkan : di SurabayaTanggal :

REKTOR

TTD

AKHMAD FAUZINIP. 19651109 199103 1002

Salinan sesuai dengan aslinya,Plt. Kepala Biro Umum dan Keuangan

Isni UtamiNIP 196907101987032001

Telah di Validasi / Paraf :

Kasubbag HTL : …………

Kabag Umum & HTL : …………

Ketua SPI : …………

Page 13: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

LAMPIRAN 1. FORM 1.0/UPNJATIM/PPMB/2020

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .........................................................................

NIK :..........................................................................

Tempat & Tanggal Lahir :..........................................................................

Asal Sekolah :..........................................................................

Alamat :..........................................................................

Nama orang Tua :..........................................................................

Alamat :..........................................................................

Program Studi :..........................................................................

Fakultas :..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam mengedarkan, mengkonsumsi danmenyalahgunakan pemakaian NAPZA (Narkoba, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)(terlampir bukti Surat Keterangan Bebas Napza dari Rumah Sakit yang Kompetenatau Instansi yang berwenang).

2. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan dan bukti yang saya sampaikantidak benar, maka saya bersedia dan sanggup menerima sanksi dengan dikeluarkandari UPN “Veteran” Jawa Timur.

3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuhkesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui; ............,............2020Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000

(....................................) (..................................)Nama Lengkap Nama Lengkap

Page 14: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

LAMPIRAN 2. FORM 2.0/UPNJATIM/PPMB/2020

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENTAATI PERATURAN DAN TATA TERTIB

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :.....................................................................

NIK :......................................................................

Tempat & Tanggal Lahir :......................................................................

Asal Sekolah :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Nama orang Tua :.......................................................................

Alamat :.......................................................................

Program Studi :.......................................................................

Fakultas :.......................................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, dengan inimenyatakan bahwa:1. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama UPN “Veteran” Jawa Timur serta menjaga

keamanan dan ketertiban Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;

2. Saya akan mentaati semua peraturan dan tata tertib yang ditetapkan oleh Universitas,Fakultas dan Program Studi serta bersedia menerima sanksi apabila melanggarperaturan yang berlaku;

3. Saya bersedia dan sanggup berpakaian rapih dan sopan selama mengikuti kegiatanakademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerimasanksi apabila melanggar ketentuan tersebut;

4. Saya bersedia dan sanggup tidak berambut gondrong (khusus laki-laki), tidakmemakai kaos oblong dan atau tidak memakai sandal selama mengikuti kegiatanakademik dan non akademik di UPN “Veteran” Jawa Timur serta bersedia menerimasanksi apabila melanggar ketentuan tersebut;

5. Saya akan mematuhi ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan akan memarkir pada lokasi/ tempat yang ditentukan olehUPN “Veteran” Jawa Timur, apabila mengendarai mobil/motor/sepeda didalamwilayah UPN “Veteran” Jawa Timur;

6. Saya bersedia mengundurkan diri apabila dokumen, data, informasi, dan keteranganyang saya sampaikan, berikan, kirimkan, atau isikan untuk memenuhi persyaratansebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur tidak benar, tidak sah, atau tidaksesuai dengan kenyataan;

7. Saya bersedia mengundurkan diri sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timurapabila sampai pada waktu yang ditentukan oleh Panitia Penerimaan Mahasiswa Barusaya tidak bisa menunjukkan Surat Keterangan Lulus atau Ijazah dari SMA asal sayaatau menyerahkan fotocopy ijazah yang sudah dilegalisir ;

8. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timurapabila tidak melakukan her-registrasi/pendaftaran ulang secara administratif atautidak melakukan aktivitas akademik selama 2 (dua) semester pertama sejak sayaterdaftar pertama kali sebagai mahasiswa;

9. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur apabilaterbukti:a. melakukan tindak pidana;b. melakukan perbuatan asusila;c. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA);d. melakukan atau terlibat dalam kegiatan perjokian;e. melakukan atau terlibat politik praktis di Kampus UPN “Veteran” Jawa Timur;f. merusak atau menghilangkan fasilitas UPN “Veteran” Jawa Timur;g. pindah program studi setelah diterima sebagai Mahasiswa UPN “Veteran” Jawa

Timur, sekurang-kurangnya 2 Semester atau 1 tahun.

Page 15: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan daripihak manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersediadiproses sesuai ketentuan yang berlaku.

..................,.......….. 2020

Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,Orangtua/wali

Meterai

Rp. 6.000

(.......................................) (....................................)Nama Lengkap Nama Lengkap

Page 16: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

LAMPIRAN 3. . FORM 3.0/UPNJATIM/PPMB/2020

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENGIKUTI KEGIATAN KEMAHASISWAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :.........................................................

NIK :.........................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :.........................................................

Asal Sekolah :.........................................................

Alamat :.........................................................

Nama orang Tua :.........................................................

Alamat :.........................................................

Program Studi :.........................................................

Fakultas :.........................................................

Setelah saya diterima sebagai mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur, menyatakanbahwa:

1. Saya bersedia dan sanggup menjadi anggota/pengurus Unit Kegiatan Mahasiswa(UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA) yang ada di UPN “Veteran” Jawa Timur*);

2. Saya sanggup mengikuti kegiatan secara aktif minimal 2 (dua) semester UnitKegiatan Mahasiswa (UKM) atau Organisasi Mahasiswa (ORMAWA).Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan penuh

kesadaran tanpa paksaan dari siapapun.

................,........2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000

(.........................................)

Catatan:1. Keikutsertaan dalam UKM/ORMAWA sifatnya Wajib (minimal satu),

dilingkari pilihan pada list dibawah ini2. Bagi Camaba KIP-K wajib memilih Menwa/Pramuka/Mahapala3. *) Daftar list UKM/ORMAWA sebagai berikut:

DAFTAR UKM/ORMAWA UPN “VETERAN” JAWA TIMUR

1. Marching Band 18. Mahapala2. Menwa 19. Tari3. Pramuka 20. Bulu Tangkis4. Teater 21. Kempo5. Paduan Suara 22. Taekwondo6. Musik & Karawitan 23. Perisai Diri7. Koperasi Mahasiswa 24. Tarung Drajat8. UK Kerohnian Islam 25. Ju Jitsu9. UK Kerohnian Katolik 26. Satria Nusantara10. UK Kerohnian Kristen 27. Nur Alif11. UK Kerohnian Hindu 28. SH Teratai12. Bola Basket 29. Capoera13. Bola Voli 30. Hikmatul Iman14. Futsal 31. Teratai Tunjung15. Tenis Meja 32. UK Pers Mahasiswa16. Tenis Lapangan 33. Penalaran17. Sepakbola

Page 17: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

LAMPIRAN 4. . FORM 4.0/UPNJATIM/PPMB/2020

10 Digit Nomor PendaftaranNomorPeserta :

0 2 0 6 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR UKT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………......

Alamat : …………………………………………….........

Pekerjaan : ………………………………………………......

Telepon/Fax No : ……………………………………………………

Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur:

Nama : ..................................................................

Program Studi : ………….…………………………………………….

Fakultas : ………….…………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.Saya tidak akan menarik kembali pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang

telah dibayarkan untuk registrasi calon mahasiswa baru di UPN “Veteran” Jawa Timur

pada TA. 2020/2021 dengan alasan apapun;

2. Saya bersedia dan sanggup membayar UKT yang telah ditetapkan oleh Panitia

Penerimaan Mahasiswa Baru UPN “Veteran” Jawa Timur sesuai dengan ketentuan yang

berlaku, yaitu yang dibayarkan di setiap awal Semester selama mengikuti pendidikan di

UPN “Veteran” Jawa Timur.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran

tanpa paksaan dari pihak manapun.

……………………………………….2020

Yang membuat pernyataanOrang tua/Wali,

Meterai

Rp. 6.000,-

(……………………………………………..)

Page 18: KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN · Lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat tahun 2018, 2019 dan 2020; a. Bagi lulusan SMA/SMK/MA atau sederajat dan Paket C tahun 2018 dan 2019 harus

LAMPIRAN 5. FORM 5.0/UPNJATIM/PPMB/2020

10 Digit Nomor PendaftaranNomorPeserta :

0 2 0 6 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYARIURAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : ……………………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………………Pekerjaan : ………………………………………………..……..……………Telepon/Fax No : ……………………………………………………………………

Sebagai orang tua/wali dari calon mahasiswa UPN “Veteran” Jawa Timur:

Nama : ..................................................................Program Studi : ………….…………………………………………….Fakultas : ………….…………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa dengan penuh kesadaran bersedia dan sanggupmembayar Iuran Pengembangan Institusi sebesar, Rp. : (Beri tanda X pada kolom yangdipilih)

0,00 30.000.000,- 60.000.000,- 90.000.000,-

15.000.000,- 45.000.000,- 75.000.000,-

Terbilang:(........................................................................................................................)sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dan akan dibayar 1 (satu) kali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, secara sukarela tanpapaksaan dari pihak manapun.

……………………………………….2020Yang membuat pernyataanOrang tua/Wali

Meterai

Rp. 6.000,-

(…………………………………………)

Catatan : Iuran Pengembangan Institusi sekali selama mengikuti pendidikan.