Keluar cairan dari telinga

KASUS THT

Nama : Linda Juariah Umur : 16 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Ciwadas. Desa

Klari Pekerjaan : Pelajar Status Perkahwinan : Belum menikah Pendidikan :SMA Suku Bangsa : Sunda Agama :Islam

IDENTITAS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 19 oktober 2012 Pukul : 10.05 WIB Keluhan Utama : Keluar cairan dari telinga Keluhan Tambahan : Gatal, nyeri dan

berdengung pada kedua telinga.

ANAMNESIS

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 4 bulan

SMRS. Os juga mengeluh sering merasa gatal pada telinganya dansetiap gatal ia mengorek kedua telinganya. Esok hari setelah telingagatal, keluar cairan berwarna kekuningan dan berbau pada telingakanan, lalu setelah seminggu cairan juga keluar pada telinga kiri. Osmengaku bahwa pendengarannya berkurang serta dirasakanberdengung pada kedua telinga dan nyeri pada kedua telinga. Nyeridirasakan menjalar dari dalam ke belakang telinga. Os pergi ke

klinikmedika dan diberikan obat lalu keluhan tidak dirasakan kembali.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 tahun kemudian, 4 bulan smrs, os mengaku iamengalami gejala yang sama. Os pergi ke klinikmedika, diberi obat tetes seperti yang 1 tahun laludiberikan tapi tidak sembuh setelah bermingguminggu. Kemudian os pergi ke puskesmas, diberiobat pil dan obat tetes tapi obat tetes tersebut tidak dipakai karena os merasa obat tetes

tersebuttidak seperti obat tetes yang diberikan di klinikpertama. Sampai saat ini keluhan yang dirasakanmasih sama seperti 1 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Os pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya dan

diberikan pengobatan lalu sembuh. Os tidak memiliki riwayat alergi dan ashma. Riwayat batuk dan pilek disangakal.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini. RIWAYAT PENGOBATAN Pernah diobati dengan obat tetes telinga dan pil, tetapi

pasien lupa nama obatnya. RIWAYAT ALERGI Tidak ada riwayat alergi RIWAYAT KEBIASAAN Pasien mengaku sering berenang dan mengorek telinga

dengan cotton bud.

Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 80 kali/menitRespirasi :18 kali/menitSuhu : 36 OC

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status generalis

Mata Konjungtiva : Injeksi konjungtiva -/-Sklera : Ikterik -/-Pupil : Isokor 3mmRefleks Pupil : +/+

Telinga Hidung Rongga MulutTenggorokan Maksilo fasialLeher

Kepala

Status THT

Paru-paruInspeksi : simetris, retraksi dada (-)Palpasi : vokal fremitus simetrisPerkusi : sonor Auskultasi : suara nafas normal vesikuler

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis terabaPerkusi

: Batas atas : sela iga 3 garis parasternal kiri

: Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kanan

: Batas kiri : sela iga 5 garis midklavikularis kiriAuskultasi : BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Thorak

Inspeksi : DatarPalpasi

Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Ascites : Tidak ditemukanHepar : Tidak teraba

membesarLien : Tidak teraba

Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus normal

Abdomen

Refleks Fisiologis : BaikRefleks Patologis : Tidak

ada

Oedem : - - - - Motorik : 5 5 5 5Parese : - - - -

Ektremitas

AurikularDextra Sinistra

Inspeksi Bentuk Normal NormalBesar SimetrisSimetrisFistel ( - ) ( - )Sikatrik ( - ) ( - )

Palpasi Benjolan ( - ) ( - )Nyeri tarik ( - ) ( - )

Status THTTelinga

Pre –aurikular

Dextra SinistraInspeksi

Fistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )

Palpasi Nyeri tekan tragus ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )

Perkusi Nyeri ketok ( - ) ( - )

Retroaurikular Dextra

SinistraInspeksi

Kulit Normal NormalFistel ( - ) ( - )Sikatriks ( - ) ( - )Abses ( - ) ( - )Massa ( - ) ( - )

Palpasi Nyeri tekan ( - ) ( - )Benjolan ( - ) ( - )

Perkusi Nyeri ketok mastoid ( - ) ( - )

Kanalis Akustikus EksternusDextra

SinistraInspeksi

Kulit NormalNormalSerumen ( - )( - )Sekret ( + )

( + )Granulasi ( - )( - )Mukosa TenangTenangOedem ( - )

( - )Jaringan granulasi ( - )( - )Benda asing ( - )

( - )Palpasi

Nyeri Tekan ( - )( - )

Perkusi Nyeri ketok ( - )

( - )

Membran TimpaniDextra

SinistraRetraksi (-)

Retraksi (-)Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7Perforasi ( - ) ( -

)Kolesteatom ( - )

( - )Granulasi ( - )

( - )Hiperemis ( - )

( - )

TES PENDENGARAN Dextra

SinistraTes berbisik Tidak dilakuka Tidak

dilakukanTes penala

Tes Rinne( - ) ( - )Tes Weber Lateralisasi (+)

Lateralisasi (-)Tes Schwabach memendek

memendek

Dextra Sinistra

Hidung LuarInspeksi

Bentuk Normal/simetris Normal/simetris

Deformitas ( - )( - )Oedem ( - )( - )Massa ( - )( - )Perdarahan ( - )( - )

Palpasi Nyeri tekan ( - )( - )Krepitasi ( - ) ( -)

Hidung

Rinoskopi AnteriorDextra

SinistraMukosa Nornal NormalSeptum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)Konka inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)Sekret ( - )

( - )

Pasase udara ( + ) ( + )

Massa ( - )( - )

Perdarahan ( - ) ( -)

Krusta ( - )( - )

Rinoskopi Posterior (Sulit Dilakukan)Koana Adenoid Orificium TubaTorus TubariusFossa Rossenmuller

TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan)Dekstra Sinistra

.................................................Sinus Frontalis........................................................

.................................................Sinus Maksilaris......................................................

Oral Hygiene : sedangMukosa Bucogingiva : tenangGigi

Karang gigi : (-)Karies gigi : (-)Fraktur : (-)Palatum : Normal

Rongga mulut

TonsilDextra

SinistraUkuran T1

T1Hiperemis ( + )

( + )Kripta ( - )

( - )Detritus - )( - )Perlekatan ( - )

( - )

Lidah Bentuk : NormalWarna : Merah mudaGerakan : ( + )Parese : ( - )Massa : ( - )

tenggorokan

OrofaringDinding faring posterior : NormalGranula : ( - )Post Nasal Drip : ( - )

Uvula : TenangArkus Faring : Tenang

Refleks Muntah : ( + )

LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan)Tonsilalingualis :Valekula :Plikaariepiglotis :Epiglottis :True vocal cord :False vocal cord :Aritenoid :Oesophagus :Trakea :

Dextra Sinistra

Inspeksi Bentuk SimetrisSimetrisParese N VII ( - )

( - )Racoon eyes ( - )

( - )Massa ( - )

( - )Palpasi

Krepitasi ( - )( - )Nyeri tekan ( - )

( - )Parestesi ( - )( - )Benjolan ( - )( - )Maloklusi ( - )( - )

maksilofacial

Inpeksi KGB

Oedema Hematom LukaSubmental tidak membesar ( - )( - ) ( - )Submandibula tidak membesar ( - )( - ) ( - )Upper jugulare tidak membesar ( - )( - ) ( - )Mid jugulare membesar ( - )( - ) ( - )Lower jugulare membesar ( - )( - ) ( - )Supra klavikula membesar ( - )( - ) ( - )Trigonum tidak membesar ( - )( - ) ( - )Superior tidak membesar ( - )( - ) ( - )

Palpasi Massa

KGBSubmental ( - )tidak membesarSubmandibula ( - )

tidak membesarUpper jugulare ( - )tidak membesarMid jugulare ( - )tidak membesarLower jugulare ( - )tidak membesarSupra klavikula ( - )tidak membesarTrigonum ( - )tidak membesarSuperior ( - )tidak membesar

Leher

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga sejak 4 bulan SMRS. Os juga mengeluh sering merasa gatal pada telinganya dan setiap gatal ia mengorek kedua telinganya. Esok hari setelah telinga gatal, keluar cairan berwarna kekuningan dan berbau pada telinga kanan, lalu setelah seminggu cairan juga keluar pada telinga kiri. Os mengaku bahwa pendengarannya berkurang serta dirasakan berdengung pada kedua telinga dan nyeri pada kedua telinga. Nyeri dirasakan menjalar dari dalam ke belakang telinga. Os pergi ke klinik medika dan diberikan obat lalu keluhan tidak dirasakan kembali.

RESUME

1 tahun kemudian, 4 bulan smrs, os mengaku ia mengalami gejala yang sama. Os pergi ke klinik medika, diberi obat tetes seperti yang 1 tahun lalu diberikan tapi tidak sembuh setelah berminggu-minggu. Kemudian os pergi ke puskesmas, diberi obat pil dan obat tetes tapi obat tetes tersebut tidak dipakai karena os merasa obat tetes tersebut tidak seperti obat tetes yang diberikan di klinik pertama. Sampai saat ini keluhan yang dirasakan masih sama seperti 1 tahun yang lalu.

Status lokalis sekret +/+ berwarna kekuningan pada liang telinga, tes pendengaran Rinne -/-, weber lateralisasi ke telinga kanan, swabach memendek pada kedua telinga.

Otitis Eksterna DifusaDasar Diagnosis : Anamnesis : Keluar cairan bewarna

kekuningan pada kedua telinga,rasa gatal pada telinga (+/+), sekret berbau (+/+),pendengaran menurun (+/+),telinga berdengung (+/+),nyeri telinga (+/+), riwayat kebiasaan mengorek telinga (+), riwayat kebiasaan berenang (+).

Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Sekret (+/+) berwarna kekuningan Tes pendengaran : Rinne -/-, Weber lateralisasi ke

telinga kanan, Swabach memendek pada kedua telinga.

DIAGNOSIS SEMENTARA

OMSK (Otitis Media Supuratif Kronik)Dasar Diagnosis : Anamnesis : Keluar cairan bewarna

kekuningan pada kedua telinga,rasa gatal pada telinga (+/+), sekret berbau (+/+),pendengaran menurun (+/+),telinga berdengung (+/+),nyeri telinga (+/+), riwayat kebiasaan mengorek telinga (+), riwayat kebiasaan berenang (+)

Pemeriksaan Fisik : Inspeksi : Sekret (+/+) berwarna kekuningan Tes pendengaran : Rinne (-/-), Weber lateralisasi ke

telinga kanan, Swabach memendek pada kedua telinga.

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG Audiometry  DIAGNOSIS AKHIR Otitis eksterna difusa PENATALAKSANAAN H2O2 3x2 tetes Otopen 3x3-5 tetes/hari

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

SARAN DAN USULAN Pemeriksaan anjuran : Kultur sekret telinga dan tes resistensi