kelompok 4 pemicu 4 hematologi 2010 - copy

107
PEMICU 4 HEMATOLOGI 29Oktober 2010 KELOMPOK 4 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA

Upload: ariel-nugroho

Post on 26-Jun-2015

511 views

Category:

Documents


6 download

TRANSCRIPT

KELOMPOK 4 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA

Diamor ke UGDDiamor seorang anak laki-laki berusia 15 tahun dibawa ke UGD, karena demam dan lemas, pemeriksaan fisik didapat pasien tampak pucat, suhu 38 C. Tensi 110/65 mmHg, nadi 105 x/menit, reguler, tampak ekimosis pada dinding perut dan bokong, hati teraba 1 jari dibawah arcus costae, lien tak teraba, pemeriksaan laboratorium didapat Hb = 10,9 g/dL, trombosit = 31.000 /uL, lekosit = 3400 /uL. Gambaran darah tepi tampak sel muda : Mielosit 2%, Promielosit 3%, Metamielosit 5%, Sel batang 10% shift to the left. Hasil hemostasis PT dan APTT memanjang, D-Dimer meningkat 2000mg/ml. (Normal Sitoplasma -Sitoplasma basofilik -Belum ada granula -25% dari megakariosit SST -14 30 M -Nukleus > Sitoplasma -Sitoplasma kurang basofilik -Ada granula -55% dari megakariosit SST -40 - 60 M -Nukleus < Sitoplasma -Ada granula -2 3 M -Mudah hancur -Mudah menempel

Megakarioblas

Promegakariosit

Megakariosit

Trombosit9

TROMBOSITBerbentuk cakram & tidak berinti y Jumlah Trombosit normal adalah sekitar 250.000/L (rentang 150.000-400.000/L) y Lama hidup Trombosit yang normal 7-10 hariy

Fungsi dan Nilai normal trombositFungsi trombosit: Melindungi integritas endotel pembuluh Memulai perbaikan apabila terjadi kerusakan pd dinding pembuluh darahy y

Nilai normal :150-400 x109/l Adult : 150.000-400.000 Neonatus : 150.000-300.000 Premature : 100.000-300.000 Infant : 200.000-475.000 Child : 150.000-450.000

MORFOLOGI TROMBOSITGranula GlikogenSelubung permukaan Mukopolisakarida Filamen Submembran

Mikrotubulus Peroksisom

Membran Fosfolipid

Granula Espesifik

Sistem Kanalikular terbuka Mitokondria

LisosomDense Tubular System / sistem membran tertutup

Electron dense granule (dense body / butir elektron padat)

MORFOLOGI TROMBOSITMembran plasma : Selubung permukaan Mukopolisakarida Membran Fosfolipid Keduanya memiliki fungsi : - menyiapkan permukaan untuk proses koagulasi (adhesi & agregasi) - mengatur ion-ion untuk proses hemostasis (Calsium ATP ase) y Filamen Submembrany

mengandung Trombostenin untuk melakukan fungsinyay

permukaan Trombosit elastis

Mikrotubulus mempertahankan bentuk Trombosit y Sistem Kanalikular terbuka : berupa saluran-saluran kecil tempat pengeluaran ATP, serotonin, platelete factor, dll.

MORFOLOGI TROMBOSITElectron dense granule (dense body / butir elektron padat) : ukuran 200-300 nm bentuknya seperti mata sapi (daerah bulat hitan di tengah dikelilingi halo) jumlahnya 5 isi : calcium, ADP, Serotonin, nukleotida y Granula spesifik :y

bentuk oval / bulat 300 500 nm isi : diantaranya : -thromboglobulin, von willebrand factor, thrombospondin, fibrinogen, fibronectin, pF4, imunoglobulin G, albumin, dll.y

Granula Glikogen sumber glikogen untuk proses glikolisis anaerobik

MORFOLOGI TROMBOSITMitokondria proses fosforilasi oksidatif y Dense Tubular System / sistem membran tertutup 400-600 isi : - adenil siklase - Calsium, magnesium ATP-asey

fungsi : transport ion calciun intraseluelr y Lisosom : ukuran 175 200 nm isi : enzim hidrolitiky

Peroksisom : kecil microperoxysom bisa dilihat dg pewarnaan sitokimia fungsi : memecah hidrogen peroksidase

FAKTOR-FAKTOR TROMBOSITpF1 : F V yang diabsorpsi oleh Trombosit (Thrombocyte Accelerator Globulin) pF2 : Akselerator Fibrin (Thrombin Accelerator, Fibrinoplastic Factor) pF3 : Fosfolipid pF4 : Anti Heparin Factor pF5 : Clotable Factor pF9 : Fibrin Stabilizing Factor (F XIII) pF10 : Serotonin pF11 : Adenosin Difosfat (ADP)

LO 2

HEMOSTASIS

FAKTOR FAKTOR PEMBEKUANFAKTORFI F II F III F IV FV F VII F VIIIC F VIII rAg F IX FX F XI F XII F XIII

SINONIMFibrinogen Protombin Tissue Fc Ion Kalsium Proaccelerin Prokonvertin anti-Hemophilic Von-Willebrand Christmas Fc Stuard-prowe Fc Plasma Tromboplatin Antecedent Hageman Fc Fibrin Stabilizing Fc Prekalikrein Fletcehr Fc Hmwk Fitzgerald Fc

SINTESISHati Hati Jaringan Hati Hati Hati Endotel Hati Hati Hati Hati Hati Hati Hati

VIT.K Dependen TTidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

FUNGSI BENTUK AKTIFProtein bekuan Serin protease Kofaktor Serin protease Kofaktor Kofaktor trombosit Serin protease Serin protease Serin protease Serin protease Transamidase Serin protease Kofaktor

PROSES HEMOSTASISPRIMER SEKUNDER Fibrinolisis

Vasokontriksi

Koagulasi

Fibrin Plasmin

Platelet Plug

Intrinsik

Ekstrinsik

FDP

- vW factor - Fosfolipid

Jalur Bersama

Trombus

Peredaran darah lancar

HEMOSTASIS PRIMERLuka P Darah- vW factor - Fosfolipid Vasokonstriksi R.Adhesi kolagen subendotelial R.Release Serotonin Tx A2 ADP Platelete Factor

R.Agregasi

S. Kanalikular Terbuka

Platelete Plug

HEMOSTASIS SEKUNDER

Ca++ JALAN BERSAMAX,V pF3, Ca++ PROTROMBIN FIBRINOGEN

XIII FIBRIN ========= STABIL

FIBRINOLITIK KININ PLASMIN

KININOGEN

PLASMINOGEN

XI I HMWK KALIKREIN VII

XIIa

HMWK

VIIa

PREKALIKREIN INTRINSIK EKSTRINSIK

Hubungan antara sistem koagulasi , fibrinolitik dan kinin

Fibrinolisis= Proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolitik aliran daeah akan terbuka kembali y Komponen utama : Plasminogen Aktivator Plasminogen F XIIa Kalikrein

x Aktivator Intrinsik (dalam darah) x Aktivator Ekstrinsik (dalam endotel pembuluh darah & jaringan) x Aktivator Eksogen

t-PA (tissue plasminogen activator) : afinitas terhadap fibrin mean aktivasi plasminogen jadi plasmin Urokinase (dalam ginjal) Streptokinase (produk streptokokus F-hemolitikus)

Inhibitor Plasminogen : Antiplasminx x x xE-2 plasmin inhibitor : kerjanya paling cepat E-2 makroglobulin E-1 antitripsin AT III

Fibrinolisis

LO3

KELAINAN HEMOSTASISy

Kelainan Vaskuler

Kelainan herediter : x Hereditary hemorrhagic telangiectasia x Ehlers-Danlos syndrome x Osteogenesis imperfecta x Pseudoxantoma elasticum Kelainan didapat x Henoch Schonlein syndrome ->pada anak-anak dan menyertai infeksiakut

x x x x x x x x

Purpura senilis -> atrofi jaringan penunjang pembuluh darah kulit Purpura karena kortikosteroid Purpura simpleks Scurvy defisiensi vit C Purpura karena obat-obatan Purpura karena infeksi Purpura mekanik Purpura yang dihubungkan dengan paraproteinemia

y

Kelainan trombosit Kelainan kuantitatif kelainan jumlah (trombositopenia dan trombositosis) Kelainan kualitatif kelainan fungsi trombosit (herediter dan didapat) Kelainan sistem pembekuan Kelainan bawaan x X-linked resesif x Autosom dominan x Autosom resesif Kelainan didapat x Defisiensi faktor pembekuan yang didapat x Penyakit hati x Inhibitor pembekuan yang patologik x DIC x Fibrinogenolisis

y

Pendekatan diagnostik gangguan perdarahantanda2 Petechiae Hematoma Akhimosis Hemarthrosis Delayed bleeding Kelainan pembekuan darah jarang Khas Besar dan soliter Khas Sering Kelainan vaskuler/trombosit Khas jarang Kecil dan multipel Jarang Jarang Terus menerus sering banyak Relatif lbhsering pd wanita jarang

Perdarahan dr luka permukaan Sedikit Jenis kelamin penderita Riwayat keluarga positif 80-90% bntk herediter pd pria sering

Kelainan vaskuler/ trombosit sering disebut kelainan purpura karena gejala perdarahan pd kulit/mukosa. Petechiae merupakan tanda spesifiknya. Lesi ini merupakan perdarahn kapiler kecil, muncul sekaligus dlm jumlah byk begitu pula menghilangnya. Pd kelainan pur[ura, petechiae sering dijumpai bersama ekhimosis superfisial yg multipel y Pd kelainan pembekuan darah, tnda yg karateristik adalah hematoma yg besar. Hematoma tsb dpt timbul spontan atau setelah trauma ringan. Hemarthrosis adalah perdarahan ke dalam rongga sendi dan merupakan gejala diagnostik untk kelainan pembekuan darah yg bersifat bawaan, sering tanpa perubahan wrna kulit, sehingga gejalanya seperti artritisy

Kelainan vaskulary

Penyebab:Struktur pembuluh darah yg abnormal Adanya proses radang/reaksi imun Jaringan perivaskuler yg abnormal

y

Pemeriksaan lab:Masa perdarahan mngkn memanjang/normal Percobaan pembendungan bs +/Pemeriksaan lainnya normal

Kelainan vaskuler yg bersifat herediterHereditary hemorrhagic telangiestasia y Ehlers-donlos syndrome y Osteogenesis imperfecta y Pseudoxantoma elasticumy

Kelainan vaskular herediterTelangiectasia hemmorrhagic Definisi Pembesaran pembuluh darah pada permukaan kulit, terjadi arteriovenous malformations Ehlers-Danlos syndrome Kelainan pada jaringan ikat dan kolagen Pseudoxantoma elasticum Kelainan pada jaringan ikat dan adanya degenerasi serabut elastik Benjolan kekuningkuningan

Tanda & Gejala

Muncul pada kulit, selaput lendir, & organ dalam

Hiperekstensibilitas sendi, kulit hiperelastis yang mudah terluka

Diagnosa / Test

Sejarah keluarga dan kehadiran telangiectasia pada kulit atau selaput lendir

Collagen typing (performed on a skin biopsy sample)

Biospi pada lesi kulit

Hereditary hemorraghic telangiectasia

Herediter

Diagnosa Pada pemeriksaan fisik, tampak dengan jelas bintik-bintik perdarahan. Tanda lainnya adalah pembesaran hati (hepatomegali) dan perdarahan saluran pencernaan. Pengobatan Perdarahan bisa dihentikan dengan memberikan penekanan atau astringen (zat yang dapat menghentikan perdarahan). Jika perdarahan kembali berulang, bisa digunakan sinar laser untuk menghancurkan pembuluh darah yang rapuh. Perdarahan hebat bisa dihentikan dengan menyumbat arteri dengan suatu butiran yang dimasukkan melalui kateter atau dengan mencangkokkan jaringan yang normal. Perdarahan hampir selalu berulang, menyebakan anemia karena kekurangan zat besi; karena itu kepada penderita diberikan zat besi tambahan.

EhlersEhlers-Danlos syndromey

Herediter

Definisi Sindroma Ehler-Danlos adalah suatu penyakit jaringan ikat keturunan yang sangat jarang terjadi Penyebab Penyebabnya adalah suatu kelainan pada gen yang mengendalikan pembentukan jaringan ikat. Gejala persendian yang sangat lentur/longgar kulit yang sangat elastis, rapuh dan mudah memar jaringan yang rapuh pembuluh darah yang mudah mengalami kerusakan pecahnya organ dalam (jarang)

y

y

EhlersEhlers-Danlos syndromeDiagnosis Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan: persendian sangat lentur/longgar dan mobilitasnya tinggi kulit lunak, tipis dan sangat elastis prolaps katup mitral periodontitis eksostosis oksipitalis (pertumbuhan pada tulang tengkorak bagian belakang). Pemeriksaan yang biasa dilakukan: Kadar piridinolin dalam air kemih Kadar tembaga dan seruloplasmin serum Tes mutasi gen kolagen Aktivitas lisil hidroksilase atau oksidase. Tes agregasi platelet.

EhlersEhlers-Danlos syndrome

Herediter

Osteogenesis imperfecta

Definisi Osteogenesis imperfecta adalah suatu kondisi yang menyebabkan tulang menjadi sangat rapuh Penyebab OI merupakan penyakit autosom dominan. Biasanya disebabkan karena adanya kerusakan pada gen yang memproduksi kolagen tipe 1. Gejala Blue tint to the whites of their eyes (blue sclera) Multiple bone fractures Early hearing loss (deafness)

Osteogenesis Imperfecta41

Pseudoxantoma elasticumy

Herediter

Definisi Pseudoxantoma Elastika (PXE) adalah suatu penyakit jaringan ikat keturunan yang menyerang kulit, mata dan pembuluh darah. y Penyebab PXE merupakan suatu penyakit yang diturunkan melalui pola autosom resesif y Gejala gambaran kulit yang berbintik-bintik kelainan mata, goresan angioid (robekan / retakan tipis pada retina akibat pengapuran serat elastis) Kelainan jantung dan pembuluh darah, klaudikasio intermiten (nyeri tungkai setelah berjalan atau melakukan olah raga berat). Bisa terjadi serangan jantung dan stroke. perdarahan lambung

Herediter

Pseudoxantoma elasticumy

Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya dan hasil pemeriksaan fisik. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan biopsi kulit. Pengobatan Untuk mengatasi klaudikasio intermiten bisa diberikan Pentoksifilin, tetapi jika terdapat tanda-tanda perdarahan, pemakaian obat harus segera dihentikan. Beberapa ahli mata berpendapat bahwa pemberian vitamin A, C, E ditambah seng dan selenium, bisa membantu mencegah perdarahan retina.

y

Pseudoxanthoma Elasticum

Kelainan vaskular didapaty y y y y y y y y

Henoch schonlein syndrome Pupura senilis Purpura karena kortikosteroid Purpura simpleks Scurvy Purpura karena obat2an Purpura karena infeksi Purpura mekanik Purpura yg dihubungkan dengan paraproteinnemia

Kelainan Vaskuler DidapatDefek vaskular didapat : 1. Mudah memar sederhana (pada wanita sehat usia subur) 2.Purpura senilis karena atrofi jaringan penunjang pembuluh darah kulit (pada dorsal lengan bawah dan tangan) 3. Purpura yang berkaitan dengan infeksi. 4. Sindrom Henoch-Schonlein yang ditemukan pada anak dan disertai infeksi 5. Skorbut pada defisiensi vitamin c 6. Purpura steroid (berkaitan dengan terapi steroid jangka panjang panjang atau sindrom Cushing) 7.Vaskulitis Sekunder. Perdarahan akibat vaskulitis dapat datang dengan petekhie, purpura, atau perdarahan ke dalam organ.

Didapat

Henoch Schonlein SyndromeDefinisi Purpura Alergika (purpura Henoch-Schnlein) adalah suatu peradangan pada pembuluh darah kecil yang mungkin disebabkan oleh suatu reaksi autoimun yang abnormal. Pembuluh darah di kulit, sendi, saluran pencernaan atau ginjal meradang dan mengalami kebocoran y Penyebab Kemungkinan penyebabnya adalah suatu respon abnormal dari sistem kekebalan y Gejala bintik keunguan (purpura) akibat perembesan darah ke dalam kulit, yang paling sering ditemukan di daerah kaki, tungkai, lengan dan bokong. pembengkakan pergelangan kaki, pinggul, lutut, pergelangan tangand an sikut, yang biasanya disertai demam dan nyeri sendi. Perdarahan saluran pencernaan bisa menyebabkan kram perut. Hematuria (air kemihnya mengandung darah).y

Henoch Schonlein Syndromey

Didapat

Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya. Pengobatan Jika diduga penyebabnya adalah obat, maka sebaiknya pemakaian obat segera dihentikan. Kortikosteroid bisa membantu meringankan pembengkakan, nyeri sendi dan nyeri perut; tetapi tidak dapat mencegah kerusakan ginjal. Jika terjadi kerusakan ginjal, kadang diberikan obat untuk mengurangi aktivitas sistem kekebalan (obat imunosupresan), seperti azatioprin atau siklofosfamid.

y

Purpura senilisUsila y Bag extensor lengan &tgnkulit yg tkena bsfat # elastik,hlus &licin degenerasi & khilangan kolagen,elastin & lemaky

Purpura kortikosteroidPenyakit cushing mdpt kortikosteroid dosis tinggi dlm wkt lama y Dasarny: kehilangan jar subkutan yg mrupakan jar penunjang pembuluh darahy

Purpura simpleksPd dlm masa menstruasi & tampak sbg lebam kebiruan pd kulit. y Etilogi # jelas mgkin krn pe fragilitas PD d kulit y # dijumpai kelainan pd ms perdrhan /pcobaan pbendungany

ScurvyKe > spt pertusis & kejang akn me tekanan intrakapiler shg tjd ekstravasasi darah. y Purpura pd leher,kepala,& extremitas atas y Purpura ortostatik yg timbul karena mekanisme ygs sm : purpura di kaki pd org yg bdiri tlalu lamay

Purpura yg dihub dg paraproteinemiaKerusakan vaskuler akibat lgsg /# lgsg dr protein abnormal y Hal yg sama jg tjadi pd cryoglobulin & macroglobulinemia waldenstromsy

Kelainan trombositKelaianan trombosit dapat bersifat:

Kelainan kuantitatif: - trombositopenia - trombositosis Kelainan kualitatif: - Kelainan kwalitatif herediter: trombastenia, Sindrom Bernard Soulier, penyakit penyimpanan (storage pool disease). - Kelainan kwalitatif di dapat: obat anti trombosit, hiperglobulinemia, kelainan mieloproliferatifdan mielodisplastik , uremia.

TrombositopeniaPerdarahan abnormal yg berkaitan dgn trombositopenia atau fungsi trombosit abnormal yg ditandai oleh purpura kulit spontan, perdarahan mukosa, dan perdarahan berkepanjangan stlh trauma.

Penyebab Trombositopenia :1.

Kegagalan fungsi trombositPenekanan Megakariosit selektif

Bagian dari kegagalan sumsum tulang umum

Defek kongenital yg langka Obat obatan, bahan kimia, infeksi virus Obat sitotoksik Radioterapi Anemia aplastik Leukemia Sindrom mie lodisplastik

Mielofibrosis Infiltrasi sumsum tulang, misal; karsinoma, limfoma Mieloma multiple Anemia megaloblastik Infeksi HIV 2. Peningkatan konsumsi trombosit Imun Autoimun Terkait dgn lupus eritmatosus sistemik, leukemia limfositik kronis atau limfoma Infeksi : HIV, virus lain, malaria Diinduksi obat Heparin Purpura pasca transfusi Trombositopenia aloimun feto maternal

Koagulasi intravaskular diseminata Purpura trombositopenia trombotik

3. Distribusi trombosit abnormal Splenomegali 4. Kehilangan akibat delusi Transfuse massif darah simpan pd pasien dg perdarahan

Trombositopenia akibat obat atau toksin1. Penekanan sumsum tulang y Dapat diperkirakan (terkait dosis) Radiasi pengion, obat-obat sitotoksik, etanol y Kadang kadang Kloramfenikol, kortimoksazol, idoksiuridin, penisilamin, arsenic organic, benzene, dll

2. Mekanisme imun (terbukti atau kemungkinan) y Obat analgetik, obat anti inflamasi, garam emas, rifamisisn y Antimikroba penisilin, sulfonamide, trimetroprim, para aminosalisilat y Obat sedative, anti konvulsan diazepam, natrium valproat, karabmezepin y Diuretic asetazolamid, kloratiazid, frusemid y Obat anti diabetes klorpropamid, tolbutamid y Lain lain digitoksin, heparin, metildopa, oksiprenolol, kuinin, kuinidin 3. Agregasi trombosit y Ristostin, heparin

Klasifikasi Thrombophiliay

Inherited DisorderAPC resistencex x x x Factor V leiden mutation Factor V Cambridge Factor V Hongkong Factor V HR2 mutation

Protein C deficiency Protein S deficiency Plasminogen deficiency APC resistencey

Acquired disordersAntiphospolipid antibodies Myeloproliferative disorders Trousseau syndrome PN syndrome Diabetes melitus Hyperviskositas syndromex Anticardiolipin antibody x Lupus anticoagulant

Protrombin 20210A mutation Factor XII deficiency Dysfibrinogenemia Platelet defecty

Disorders both inherited and acquiredAntithrombin deficiency Heparin cofactor II deficiency

APC resistencePada keadaan normal, faktor Va dipecah oleh protein C, namun karena ada mutasi, protein C tidak dapat memecah Faktor V, trombin meningkat tidak terkendali, resiko trombosis meningkat y Terutama pada vena, jarang ditemukan di arteriy

Protrombin G20210Ay

Substitusi guanididn dengan adenin pd nukleotida 20210, menyebabkan kadar protrombin plasma meningkat >150%. Meningkatkan resiko 2-6x lipat

Def. Protein C dan Protein S Tidak adanya protein C dan S, menjadikan tidak adanya Protein C aktif yg bertugas merubah faktor Va menjadi faktor V tidak aktif, sehingga kadar trombin meningkat

Defisiensi Antitrombin (AT)y

Antitrombin = antikoagulan natural utk menghambat trombin dan faktor Xa

Defisiensi Antitrombin (AT) Antitrombin = antikoagulan natural utk menghambat trombin dan faktor Xa

III. Kelainan Faktor Pembekuan DarahKelainan FPD Didapat Penyakit Hati Defisiensi Vit.K Inhibitor Patologik Fibrinogenolisis

Herediter

X-Linked

Aurosomal reseesif Autosomal Dominant Hemofilia A Hemofilia B

Defisiensi Faktor

Defisiensi Protrombin

VonWillbrand

Dysfbrinogemia

Afbrinogenemia68

Hemofilia A kelainan pembekuan darah bersifat bawaan yang paling sering dijumpai diturunkan secara X-linked recessive gejala klinik tampak pada laki-laki wanita merupakan carrier wanita homozigot gejala klinik Penyebab: kekurangan F VIII gangguan fungsi F VIII

Gejala klinik: Hematoma mulai terlihat setelah anak aktif bergerak Hemarthrosis - gejala khas - dapat mengakibatkan ankilosis Hematuria Hemofilik pseudotumor

Beratnya gejala klinik Berdasarkan berat/ringan gangguan aktivitas F VIII Hemofilia berat aktivitas F VIII < 2 % (perdarahan spontan yg berat dpt timbul pd usia anak) Hemofilia sedang aktivitas F VIII antara 2 5 % (Perdarahan spontan & hemarthrosis jarang, dapat terjadi perdarahan berat setelah trauma ringan) Hemofilia ringan aktivitas F VIII antara 5 20 % (perdarahan biasanya terjadi setelah trauma)

Pemeriksaan Laboratorium: 1. APTT memanjang 2. Penetapan aktivitas F VIII hasil rendah 3. PT & TT hasilnya normal 4. Masa pembekuan darah memanjang bila aktivitas FVIII < 1 % 5. Pada Thrombopalstin Generation Test hasil abnormal bila pakai plasma penderita, dengan serum penderita hasilnya normal Prinsip pengobatan: Pemberian F VIII Fresh Frozen Plasma Cryoprecipitate atau dalam bentuk lyophilized

Hemofilia B. (Christmas Disease) Disebabkan gangguan fungsional F IX a/ def. F IX

Diturunkan secara X-linked recessive

Gambaran klinik identik dengan hemofilia A

Lebih jarang ditemukan dari Hemofilia A

Pemeriksaan laboratorium: 1. APTT memanjang 2. PT dan TT normal 3. Penetapan aktivitas F IX rendah 4. Membedakan dari hemofilia A dilakukan pemeriksaan Thromboplastin Genetation Test (TGT) Hemofilia A : hasil abnormal pakai plasma penderita tapi dgn serum penderita hasilnya normal Hemofilia B : Serum penderita hasil abnormal

Penyakit Von Willebrands Diturunkan secara autosom dominan Penyebabnya p kekurangan faktor von Willebrands vWF dibentuk di sel endotel dan megakariosit Merupakan protein carrier bagi F VIII p pada penyakit ini, F VIII juga kurang vWF berperan pada proses adhesi trombosit p terdapat gangguan fungsi adhesi

Pemeriksaan laboratorium: masa perdarahan memanjang APTT memanjang adhesi trombosit abnormal agregasi trombosit terhadap ristocetin abnormal F VIII vWF

Tabel perbandingan hemofilia A, B, dan penyakit Von WillebrandHEMOFILIA A Pewarisan Lokasi perdarahan utama Jumlah trombosit Waktu perdarahan PPT APTT F VIII C F VIII Ag F IX Tes Ristosetin Normal Normal Normal Normal X-linked recessive Sendi, otot, pascatrauma/operasi Normal Normal Normal Memanjang HEMOFILIA B X-linked recessive Sendi, otot, pascatrauma/operasi Normal Normal Normal Memanjang Normal Normal Normal Terganggu77

PENYAKIT VON WILLEBRAND Autosomal dominant Mukosa, kulit posttrauma/operasi Normal Memanjang Normal Memanjang/Normal

Pengobatan Trombositopenia Prednisolon (1mg/kg/hari, berkurang dalam waktu lebih dari 4-6 minggu) Imunoglobulin intravena bermanfaat untuk mendapatkan peningkatan sementara jumlah trombosit Splenektomi diperlukan untuk pasien yang tidak memberikan respons dengan gejala yang terus menerus dan/ atau jumlah trombosit sangat rendah. Terapi imunosupresif tambahan (misalnya azatioprin, siklofosfamida, siklosporin A, rhesus anti-D, vinkristin) atau kemotrapi kombinasi telah digunakan. Rituximab (anti-CD20) dan danazol juga bermanfaat pada beberapa kasus.

Pengobatan Defisiensi faktor VIII (hemofilia A) Infus konsentrat faktor VIII untuk meningkatkan kadar pada pasien sampai 20-50% dari normal untuk pendarahan berat. Kadar dinaikkan sampai dan dipertahankan pada 80-100% untuk pembedahan elektif. Desmopresin, suatu analog vasopresin, menyebabkan sedikit peningkatan faktor VIII endogen yang berguna pada kasus ringan. Hindari aspirin, obat antitrombosit lainnya, dan suntikan intramuskular. Pasien harus diregistrasi oleh pusat hemofilia yang diakui dan harus membawa kartu yang berisi perincian kondisi mereka. Pasien mungkin harus menjalani pengobatan berkelanjutan atau pengobatan profilaktik di rumah.

Pengobatan Defisiensi faktor IX(hemofilia B, penyakit Christmas) Pengobatan menyerupai hemofilia A, kecuali bahwa konsentrat faktor IX digunakan untuk pengobatan dan semopresin tidak efektif.

Pengobatan Penyakit von Willebrand Konsentrat faktor VIII dengan kemurnian sedang (mengandung vWF maupun faktor VII) untuk pendarahan. Desmopresin membantu untuk perdarahan ringan. Inhibitor fibrinolitik (misalnya asam traneksamat) membantu. Deteksi karier dan diagnosis antenatal yang didasarkan pada analisis DNA fetal saat ini telah tersedia.

Defisiensi faktor pembekuan yg tergantung vitamin K Vit.K larut dlm lemak p penyerapan memerlukan garam empedu berfungsi utk karboksilasi (pembentukan protrombin, F VII, IX dan X) Kekurangan vit K karboksilasi tidak terjadi protein induced by vitamin K absence or antagonist (PIVKA) Def. faktor pembekuan memerlukan vit K dpt terjadi pada: Bayi baru lahir (haemorhagic disease of the newborn) Obstruksi bilier Malabsorbsi vit K atau yang menghambat flora usus Penyakit hati obat-obatan

Pemeriksaan Laboratorium: - APTT PT Hitung trombosit normal Fibrinogen normal FDP ( - ) abnormal

Penyakit hati Hampir semua fak. pembekuan dibentuk di hati termasuk Antitrombin III, protein C, protein S dan antiplasmin berperan dlm clearance mechanism untuk faktor pembekuan yang aktif, FDP & aktivator plasminogen Penyebab gangguan perdarahan: 1. P sintesa faktor koagulasi penyebab primer 2. kolestasis def. Vit K (pemberian vit K terjadi perbaikan) 3. Fungsi abnormal dari fibrinogen 4. gangguan clearance faktor koagulasi yg teraktifasi

Inhibitor pembekuan yang patologik (Circulating anticoagulant) Dua macam inhibitor pembekuan yg patologik yaitu: - inhibitor spesifik Gejala klinik disertai perdarahan - inhibitor nonspesifik mis : inhibitor Lupus gejala perdarahan ( - ) kecuali disertai kelainan lain mis: def. Protrombin INHIBITOR akan menyebabkan pemanjangan tes koagulasi dibuktikan dengan MIXING STUDIES

Disseminated intravascular coagulation (DIC) Pembentukan bekuan di dlm pemb.darah kecil di seluruh tubuh konsumsi meningkat faktor pembekuan dan trombosit q Berbagai keadaan yang dapat mencetus DIC seperti:

solusio plasenta emboli cairan ketuban inf. kuman Gram negatif ketidak sesuaian gol. Darah leukemia akut (M3) renjatan

kematian janin dlm kandungan sepsis infeksi virus luka bakar trauma yang luas gigitan ular

Mekanisme aktivasi sist. pembekuan darah pd DIC: melalui jalur intrinsik melalui jalur ekstrinsik langsung mengaktifkan F X, protrombin maupun fibrinogen Pembentukan bekuan akan diikuti dengan proses fibrinolisis yg akan menghasilkan D-dimer D-dimer termasuk dalam FDP FDP dapat mengganggu fgs trombosit dan fak. pembekuan darah sehingga dapat memperberat perdarahan fibrin dalam pembuluh darah kecil menyebabkan eritrosit yg melewatinya pecah sehingga pada sediaan apus darah tepi akan dijumpai fragmentosit. DIC dapat akut atau kronik DIC kronik bisa tgerjadi bila aktivasi terjadi sedikit-sedikit

Hasil pemeriksaan laboratorium: pemanjangan tes-tes koagulasi PT, APTT, TT fibrinogen dan jumlah trombosit q peningkatan D-dimer DIC kronik hanya didapatkan hasil D-dimer yang positif, sedangkan pemeriksaan lainnya normal tubuh sudah mengkompensasi terhadap konsumsi yang meningkat, sehingga tidak dijumpai penurunan faktor pembekuan atau trombosit, hanya dijumpai peningkatan D-dimer.

Fibrinogenolisis Fibrinogenolisis atau fibrinolisis primer adalah penghancuran fibrinogen oleh plasmin dapat terjadi karena kekurangan antiplasmin untuk menetralkan plasminogen aktivator atau banyaknya plasminogen aktivator yang masuk ke peredaran darah misalnya masuknya urokinase pada operasi traktus urinarius.

Pemeriksaan laboratorium: ditemukan pe kadar fibrinogen, F V dan VIII pemanjangan TT, PT, APTT Ditemukan pemendekan masa lisis bekuan euglobulin peningkatan FDP tetapi jumlah trombosit tidak menurun fragmentosit dan D-dimer negatif

THROMBOSISPembentukan massa abnormal di dalam sistem peredaran darah yang berasal dari komponen-komponen darah.

Triad Virchow s: trombosis terjadi karena adanya kelainan dinding pembuluh darah, perubahan aliran darah dan perubahan daya beku darah.

Trombosis menurut tempat terjadi: - Trombosis arteri - Trombosis vena

Trombosis Vena

Trombus arteri Jenis Komponen utama Lokalisasai Aliran darah Patogenesa Akibat White thrombi Trombosit Percabangan cepat - Kerusakan vaskuler - Aktivasi trombosit - infark miokard - trombosis cerebri

Trombus vena Red thrombi Fibrin + eritrosit Daerah stasis Lambat - Stasis - Hiperkoagulasi - emboli paru

Faktor resiko trombosis arteri: 1. Keadaan yang menimbulkan kerusakan endotel: - Hipertensi - Perokok - Hiperkolesterolemia 2. Keadaan yang disertai trombositosis atau aktivitas trombosit meningkat : - Polisitemia - Diabetes mellitus - Hiperkolesterolemia

Faktor resiko trombosis vena:

1. Keadaan yang menimbulkan stasis : imobilisasi

2. Keadaan yang menyebab hiperkoagulasi - Pasca bedah - Keganasan - defisiensi AT III - Defisiensi Protein C dan atau protein S - Adanya antibodi cardiolipin (autoimun disease)

Pemeriksaan laboratorium mendukung adanya trombosis: - fibrinopeptida A - fibrin monomer - D-dimer - PF 4 - beta tromboglobulin

Pemeriksaan laboratorium untuk mencari faktor predisposisi terjadinya trombosis: -hitung trombosit - agregasi trombosit - hematokrit - fibrinogen - AT III - Protein C dan S - Profil lemak darah - glukosa darah

PEMERIKSAAN LAB &

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis1.

Percobaan Pembendungan (Rumple Leede)o Menguji ketahanan dinding kapiler darah dengan mengenakan pembendungan pada vena tekanan darah kapiler Dinding kapiler yang kurang kuat akan menyebabkan darah keluar & merembes ke dala jaringan sekitarnya sehingga nampak titik merah kecil pada permukaan kulit (ptekia) Cara :o o o Pembendungan pada lengan atas dengan memasang tensi meter di tengah2 nilai sistolik-diastolik selama 10 menit Bendungan dilepaskan, ditunggu sampai tanda2 stasis darah lenyap Periksa adanya petekia di kulit lengan bawah bagian voler, pada daerha dengan garis tengah 5cm, kira2 4cm dari lipat siku

o

o

o

Pada orang normal : tidak / sedikit petekia. Hasil (+) : > 10

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis2.

Masa Perdarahano o o1.o o o o o o

Menilai faktor2 hemostasis yang letaknya ekstravaskuler Prinsipnya : menentukan lamanya perdarahan pada luka yang mengenai kapiler 2 cara :Cara IvyPasang tensimeter dengan tekanan 40mmHg pada lengan atas Lakukan tindakan antisepsis dengan kapas alkohol, kulit lengan bawah bangin voler diregangkan, lalu ditusuk dengan lanset sedalam 3mm Stopwatch dijalankan waktu darah keluar Setiap 30 detik darah dihisap dengan kertas saring Setelah darah tidak keluar lagi, stopwatch dihentikan Nilai normal : 1-6 menit

2.o o o o o o

Cara DukeLakukan tindakan antisepsis pada anak daun telinga Dengan lanset, lakukan tusukan pada tepi anak daun telinga Stopwatch dijalankan saat darah keluar Setiap 30 detik darah dihisap dengan kertas saring Setelah darah tidak keluar lagi, stopwatch dihentikan Nilai normal : 1-3 menit, biasa dilakukan pada bayi & anak kecil

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis3.

Hitung Trombosito Cara langsungoo

Manual :Darah diencerkan dengan larutak pengencer (Rees Ecker / amonium oksalat 1% kamar hitung dihitung di bawah mikroskop

oo

Semi-otomatikAlat : electronic particle counter

o o

Otomatik Jumlah trombosit pada sediaan hapus dibandingkan dengan jumlah eritrosit kemudian jumlah mutlaknya dapat diperhitungkan dari jumlah mutlak eritrosit

o Cara tak langsung

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis4.

Masa Protrombin Plasma (PT)o Untuk menguji pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dan jalur bersama, yaitu faktor pembekuanVII, X,V, protrombin & fibrinogen o Untuk memantau efek antikoagulan oral karena golongan obat tersebut menghambat pembentukan faktor pembekuan protrombin,VII, IX & X o Prinsip : mengukur lama terbentuknya bekua bila ke dala plasma yang diinkubasi pada suhu 37oC ditambahkan reagens tromboplastin jaringan & Ion Ca++ o Hasil dipengaruhi oleh kepekaan tromboplastin yang dipakai & teknik pemeriksaan o Nilai normal : 11-15 detik

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis5.

Masa Thromboplastin Parsial Teraktivasi (aPTT)o Untuk menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik & jalur bersama, yaitu faktor pembekuan XII, prekalikrein, kininogen, IX, XI,VIII, X,V, protrombin & fibrinogen o Prinsip : mengukur lamanya terbentuknya bekuan bila ke dalam plasma ditambahkan reagens tromboplastin parsial (fosfolipid) & aktivator serta ion Ca++ pada suhu 37oC o Nilai normal : 20-40 detik

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis6.

Masa Trombin (TT)o o Untuk menguji perubahan fibrinogen menjadi fibrin Prinsip : mengukur lamanya terbentuk bekuan pada suhu 37oC bila ke dalam plasma ditambahkan reagens trombin Nilai normal : 16-20 detik Hasil dipengaruhi oleh kadar, fungsi fibrinogen, inhibitoro oo o

o o

Hasil memanjang : kadar fibrinogen < 100 mg/ml ; fungsi abnormal ; terdapat inhibitor (heparin / FDP) Untuk membedakan adanya heparin, fibrinogen abnormal / FDP B masa reptilase : bisa ular Ancistrodon RhodostomaHeparin : masa reptilase normal Fibrinogen abnormal / FDP : masa reptilase memanjang

Pemeriksaan penyaring kelainan Hemostasis7.

Pemeriksaan Penyaring untuk Faktor XIIIo Untuk menilai kemampuan faktor XIII dalam menstabilkan fibrin o Prinsip : F XIII mengubah fibrin solube jadi fibrin stabil karena terbentuknya ikatan cross link o Cara :o o o Memasukkan bekuan fibrin ke dalam larutan urea 5M / asam monokhloroasetat 1% Setelah 24 jam stabilitas bekuan dinilai Jika terdapat defisiensi F XIII : bekuan akan larut kembali dalam 2-3 jam

Kesimpulany

pada pemicu kali ini kami telah mempelajari mengenai :Trombosit dan kelainan2nya Hemostasis dan kelainan2nya

SaranJangka waktu antara diskusi 1 dan 2 diperpanjang y Tutor lebih memberikan masukan-masukan yang bermanfaat tentang refrensi dll y LO yg dibahas dalam 1 pemicu jangan terlalu banyaky

Daftar pustakay y y y

y y

Wintrobe MM, Clinical Hematology, 9th ed, Philadelphia; Lea and Febiger, 1993. Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Ed 11. Jakarta : EGC. 2004. Hoffbrand AV., Pettit JE., Kapita Selekta Hematologi, edisi 4, Jakarta, 2005. Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus S K, Siti Setiadi, editor. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jakarta: IPD FKUI PUSAT,2006. www.labtestonline.com www.nlm.nih.gov