kelenjar tiroid

Download KELENJAR TIROID

Post on 01-Feb-2016

10 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

bedah

TRANSCRIPT

KELENJAR TIROID

Bab I

KELENJAR TIROID ANATOMI, FAAL KELENJAR TIROID DAN HORMON TIROID

I. Pendahuluan

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi duktus tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel di ismus tiroid. Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. 1,2,3,5Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A. tiroidea superior berasal dari a.karotis komunis atau a.karotis eksterna, a.tiroidea inferior dari a.subklavia, dan a.tiroid ima berasal dari a.brakiosefalik salah satu cabang arkus aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler dan limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit; dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. 1,2,3Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea di belakang tiroid.2,4Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.3,4Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas folikel dalam berbagai ukuran antara 50-500 mm. dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok-kelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat darah dari end artery. Folikel mengandung bahan yang jika diwarnai dengan hematoksilin-eosin berwarna merah muda yang disebut koloid dan dikelilingi selapis epitel tiroid. Ternyata tiap folikel merupakan kumpulan dari klon sel tersendiri. Sel ini berbentuk kolumnar apabila dirangsang oleh TSH dan pipih apabila dalam keadaan tidak terangsang/ istirahat. Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang disekresikan ke dalam lumen folikel. Tg adalah glikoprotein berukuran 660 kDa, dibuat di retikulum endoplasmik, dan mengalami glikosilasi secara sempurna di aparat golgi. Protein lain yang amat penting di sini ialah tiroperoksidase (TPO). Enzim ini berukuran dengan 103 kDa yang 44%-nya berhomologi dengan mieloperoksidase. Baik TPO maupun Tg bersifat antigenik seperti halnya pada penyakit tiroid autoimun, sehingga dapat digunakan sebagai penanda penyakit. Biosintesis homon T4 dan T3 terjadi di dalam tiroglobulin pada batas antara apeks sel-koloid. Di sana terlihat tonjol-tonjol mikrovili folikel ke lumen; dan tonjol ini terlihat juga dalam proses endositosis tiroglobulin. Hormon utama yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan dengan tiroglobulin ini dipecah oleh enzim khusus. 1,2,4Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesimbangan. Yodium dalam makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam beryodium dan sebagainya. Faktor kandungan yodium dalam lahan setempat sangat penting, khususnya makan makanan yang berasal dari produksi setempat yang lahannya mempunyai kandungan yodium rendah. 3Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95% yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,04 0,57%) dan jaringan. 3Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid, berasal dari sel parafolikular (sel CO). Hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi adanya carcinoma medullare thyroid.1,4II. Biosintesis Hormon Tiroid

Hormon tiroid amat istimewa karena mengandung 59 65% elemen yodium. Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di tiroglobulin. Awalnya terbentuk mono dan diiodotirosin, yang kemudian mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4. Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap, sebagian besar distimulir oleh TSH, yaitu tahap:

a) Tahap trapping

b) Tahap oksidasi c) Tahap coupling d) Tahap penimbunan atau storage e) Tahap deiyodinasi f) Tahap proteolisis g) Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid Yodida (I-) bersama dengan Na diserap oleh transporter yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapatkan dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100 500x lebih tinggi dibandingkan kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN) dan perklorat (ClO4-) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat menghambat pompa yodida ini dengan urutan kekuatan : TcO4, SeCN, NO2, Br. Baik TcO4 maupun perklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisi kompetitif pada pompa yodium. Nitrit (NO2) dan Br dengan kadar yang cukup tinggi juga dapat menghambat, meskipun kekuatannya lebih lemah. Berdasarkan hal ini maka perchlorate discharge test dilakukan untuk diagnosis adanya efek proses yodinasi yang bersifat kongenital. Pertechnetat (TcO4-) juga mampu lewat pompa yang sama, sehingga dalam klinis Pertechnetat radioaktif digunakan memindai kelenjar tiroid. 1Tiroglobulin, suatu glikoprotein 660 kDa disintesis di retikulum endoplasmik tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di apparatus golgi. Hanya molekul Tg tertentu (folded molecule) mencapai membaran apikal, tempat dimana peristiwa selanjutnya terjadi. Protein kunci lainnya adalah tiroperoksidase (TPO). Proses di apeks melibatkan Iodide, Tg, TPO, dan hidrogen peroksida (H2O2). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH, dan NADPH oksidase. Yodida dioksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotirosin (MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT). Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg) bergabung menjadi T4, dengan menggabungkan grup diiodofenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl eter link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan akseptor DIT. 1,2Berikut tahap yodinasi Tiroglobulin dalam mensintesis Tiroksin:

NADPH + O2 + Ca2+ -------NADPH oksidase----- (H2O2 + NADPH2O2 + I ------------------- TPO---------------------- ( I0I0 + Tg-Tyr ---------------- TPO---------------------- ( Tg-DITTg-DIT---------------------- TPO---------------------- ( Tg-T4Sesudah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan ekstrasel yaitu di lumen folikel kelenjar tiroid. Sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat menyimpan hormon maupun yodium, yang akan disekresi bilamana dibutuhkan. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B, L, dan beberapa eksopetidase. Hasil akhirnya, dilepaskannya T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi, sedang Tg-MIT dan Tg-DIT (yodotirosin) tidak dikeluarkan tapi mengalami deiodinasi oleh yodotirosin deyodinase, dan iodidanya masuk kembali ke simpanan yodium intratiroid (intrathyroidal p