PENGUMUMAN

PAGE PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Jalan Tgk. Hasan Krueng Kale, No. 5, Darussalam, Banda Aceh

Email: ppg@fkip.unsyiah.ac.id HP: 08126908089, 081360232654

KELENGKAPAN BERKAS

CALON PESERTA PPG-S3T

1. Surat pernyataan bersedia mengikuti program PPG-SM3T. (unduh)

2. Surat keterangan berbadan sehat (meliputi sehat jantung, paru-paru, dan bebas epilepsi) dari dokter pemerintah.

3. Surat Keterangan Bebas Narkoba (SKBN) dari Badan Narkotika Negara (BNN).

4. Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian negara.

5. Surat izin dari orang tua/wali (bermaterai Rp. 6.000,-). (unduh)

6. Surat keterangan belum menikah dari kepala desa/keuchik/lurah.

7. Surat pernyataan belum menikah dan bersedia menunda menikah selama mengikuti program PPG-SM3T (bermaterai Rp. 6.000,-). (unduh)

8. Surat pernyataan kesediaan tinggal di asrama serta menaati tata tertib dan aturan selama mengikuti program PPG-SM3T (ruang belajar, asrama, dan di luar asrama). (unduh)

9. Print out biodata peserta saat pendaftaran ulang online PPG-SM3T. (unduh)

10. Foto kopi ijazah yang telah dilegalisasi (2 lembar).

11. Foto kopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) (2 lembar).

12. Pas foto dengan latar belakang merah ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm(masing-masing 3 lembar).

13. Peserta luar Aceh membawa bukti tiket perjalanan (tiket pesawat disertai boarding pass).

note:

Kelengkapan 1 s.d. 13 dimasukkan ke dalam map folio

(Laki-laki berwarna merah, perempuan berwarna biru)

Darusalam, 4 Pebruari 2014

TTD

Ketua PPG-SM3T

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENGIKUTI PROGRAM PPG SM-3T

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama

: Dzulfadhli, S.PdTempat, tanggal lahir

: Bandar Khalifah, 15 Juli 1987Alamat

: Desa Blang Bitra, Kec. Peureulak Kabupaten Aceh Timurmenyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;

2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;

3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan penghentian sebelum waktunya berakhir.4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh LPTK penyelenggara.Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Peureulak, 24 Pebruari 2014

Pembuat Pernyataan,

DZULFADHLI, S.Pd SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap

: MARHAINITempat, tanggal lahir

: Aceh Timur, 10 Desember 1961Pekerjaan

: GuruAlamat tempat tinggal

: Desa Blang Bitra Kec. Peureulak Kab. Aceh Timuradalah orang tua/wali dari:

Nama lengkap

: DZULFADHLI, S.PdNomor peserta SM3T

: 201202094Tempat, tanggal lahir

: Bandar Khalifah, 15 Juli 1987Agama

: IslamAlamat tempat tinggal

: Desa Blang Bitra Kec. Peureulak Kab. Aceh Timurmenyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti program PPG-SM3T berasrama di Universitas Syiah Kuala Banda Aceh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peureulak, 24 Pebruari 2014

Orang tua/Wali

MARHAINISURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENUNDA MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap

: DZULFADHLI, S.PdNomor peserta SM-3T: 201202094Program Studi PPG: Pendidikan MatematikaAlamat tempat tinggal: Desa Blang Bitra Kec. Peureulak Kab. Aceh Timurmenyatakan secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum menikah dan menunda menikah selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru PPG SM-3T. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peureulak, 24 Pebruari 2014

DZULFADHLI, S.PdSURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TINGGAL DAN MENAATI PERATURAN DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap

: DZULFADHLI, S.PdNomor peserta SM-3T: 201202094Program Studi PPG: Pendidikan MatematikaAlamat tempat tinggal: Desa Blang Bitra Kec. Peureulak Kab. Aceh Timurmenyatakan secara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama yang telah disediakan dan menaati semua peraturan yang berlaku di asrama selama mengikuti program Pendidikan Profesi Guru PPG SM-3T. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Peureulak, 24 Pebruari 2014

DZULFADHLI, S.PdMaterai

Rp 6.000;

Materai

Rp. 6.000

Materai

Rp. 6.000

Materai

Rp. 6.000