Kelainan kromosom biasanya terlihat di RCC tidak terlihat di oncocytomas ginjal, memperkuat konsep bahwa tumor ini secara genotip berbeda dari RCC (Kecil et al, 2003). Namun, secara histologis, dilema terbesar muncul dari membedakan khromophobe dan RCC clear cell dengan karekter eosinophilic dari oncocytoma. Pewarnaan besi koloid adalah penanda klasik untuk membedakan oncocytoma, tetapi memiliki pewarnaan yang tidak spesifik dan sulit untuk menafsirkan (Leroy et al, 2000). Profil cytokeratin membantu dalam membedakan temuan histologis (Skinnider et al, 2005; Adley et al, 2006). Ekspresi cytokeratin-7 terlihat pada 66% dari kromofob RCC dan hanya 5% dari oncocytomas, dan parvalbumin dinyatakan dalam 100% dari kromofob RCC dan 47% dari oncocytomas (Leroy et al, 2000; Adley et al, 2006). Berbagai penanda lain baru-baru ini dijelaskan untuk membedakan oncocytoma dari RCC, terutama kromofob RCC, namun manfaat klinis untuk sebagian besar belum sepenuhnya dikembangkan. Ini termasuk Pax-2, dinyatakan dalam jaringan metanephric dan penting untuk pembangunan tubulus ginjal, Pola claudin-7 dan ekspresi 8, tigh junction protein dinyatakan dalam epitel nefron distal; pola ekspresi vimentin; ekspresi c-KIT; dan S-100 (Pan et al, 2004; Lin et al, 2006; Hes et al, 2007; Rocca dkk, 2007; Lechpammer et al, 2008; Gupta et al, 2009; Osunkoya et al, 2009). "Optimal" panel untuk membedakan antara kromofob dan RCC clear cell dan oncocytoma direkomendasikan oleh Liu dan rekan pada tahun 2007, yang terdiri dari kombinasi tiga penanda (vimentin, glutathione-S-transferase- , danα molekul adhesi sel epitel). Penelitian ini mencapai sensitivitas 100% dan 100% spesifisitas untuk diferensial diagnosis dari karsinoma kromofob, oncocytoma, dan clear cell karsinoma (Liu et al, 2007). Kelayakan dari penanda molekul dan profil gen sedang dievaluasi sebagai tes kompetensi yang berguna untuk diagnosis yang akurat dari tumor seperti oncocytoma (Schuetz et al, 2005; Yang et al, 2006), tetapi penelitian tersebut belum menjadi kenyataan klinis.

Seperti dijelaskan sebelumnya ada beberapa kesamaan yang berbeda untuk kromofob RCC, yang juga berasal dari tubulus ginjal distal. Kromofob RCC, khususnya varian eosinophilic, dan oncocytoma mempunyai histologis mirip dan perbedaan mereka sering memerlukan pemerikasaan patologis tambahan (Weiss et al, 1995; Renshaw, 2002). Kesamaan dua tumor ini dibuktikan lebih lanjut pada pasien dengan sindrom Birt-Hogg- Dubé, dimana keduanya, oncocytomas dan kromofob RCC berkembang, selain dari fibrofolliculomas dan pneumothorak spontan (Pavlovich et al, 2005; Toro et al, 2008). Beberapa tumor ginjal menampilkan histologi diantara dua tumor, dan medorong beberapa untuk berspekulasi bahwa kromofob RCC dan oncocytoma mewakili poin dalam spektrum neoplasia (Chao et al, 2002; Linehan, 2003; Pavlovich et al, 2005; Toro et al, 2008).

Dilema terbesar menyisakan ketidakmampuan membedakan antara oncocytoma ginjal dan RCC pada uji klinis atau radiografi. Keduanya memiliki presentase usia yang sama, didominasi laki-laki dibanding perempuan, dan mempunyai ukuran yang hampir sama. Meskipun oncocytomas lebih cenderung tanpa gejala pada presentasi, di era saat ini kebanyakan RCC juga didiagnosis secara kebetulan kebetulan, menghilangkan skenario klinis ini sebagai pembeda .(Davis et al, 1991; Licht et al, 1993; Lieber, 1993; Amin et al, 1997; Perez-Ordonez et al, 1997; Dechet et al, 1999). Spoke-wheel pattern khas terlihat pada

angiografi atau bekas luka stellata pada pencitraan cross-sectional dan dapat memunculkan pertanyaan dari oncocytoma ginjal, tetapi temuan ini memiliki prediktif value yang rendah (Davidson et al, 1993; Licht et al, 1993 ; Licht, 1995). Pada MRI, oncocytomas mungkin memiliki pola sinyal T1 dan T2 yang berbeda yang dapat mensugestif tetapi ini bukan merupakan temuan definitif (Harmon et al, 1996). Gambar T2-terlihat pada MRI dan tidak membedakan oncocytoma dari RCC (Dann et al, 2006). Untuk lesi yang menjalani surveillance, tingkat pertumbuhan RCC dan oncocytoma mirip, sehingga pertumbuhan kinetika juga tidak membantu membedakan tumor ini. (Chawla dkk, 2006; Crispen dan Uzzo, 2007; Siu et al, 2007). 4% sampai 13% dari kasus, tumor berbentuk multisenter, bilateral, atau memiliki presentasi metachronous (Lieber et al, 1987; Davis et al, 1991; Licht et al, 1993; Amin et al, 1997; Perez-Ordonez et al, 1997; Dechet et al, 1999; Tickoo et al, 1999; Kecil et al, 2003). Family Oncocytomatosis ginjal digambarkan (Weirich et al, 1998) di lima keluarga di mana terdapat usia muda sebagai multisenter, bilateral dan oncocytomatosis berulang. Bentuk Nonfamilial dari oncocytomas multifokal bilateral menyerupai oncocytomatosis juga dapat terjadi (Gambar. 51-6). Evaluasi sitogenetika baru-baru ini seorang pasien dengan sporadis oncocytomatosis dan hybrid tumor menunjukkan kehilangankromosom disbanding dengan sindrom Birt-Hogg-Dubé (Al-Saleem et al, 2004).

Studi klinis baru-baru ini menyoroti kejadian yang berbeda dari oncocytoma berdasarkan usia dan jenis kelamin. Cao dan rekan (2005) dan Skolarus dan rekan (2008) menunjukkan peningkatan insiden dari oncocytoma pada pasien yang lebih tua menunjukan angka kejadian yang kecil ditemukannya massa ginjal. Dua laporan yang berbeda menyoroti bahwa perempuan muda yang hampir dua kali lebih mungkin diabnding pria untuk memiliki tumor jinak, yang meliputi oncocytoma dan angiomyolipoma tetapi mungkin sebagian besar mempunyai tingkatan lebih tinggi angiomyolipoma pada wanita (Cao et al, 2005; Snyder et al 2006).

Gambar 51-6 CT scan pada pasien dengan bilateral oncocytomas

Riwayat fine needle aspirasi atau core biopsi dikaitkan dengan negatif palsu atau specimen tingginya nondiagnostik, menyebabkan kesulitan dalam membedakan oncocytoma dengan subtype RCC (Weiss et al, 1995; Campbell et al, 1997). Namun, akurasi diagnostic dari biopsi perkutan telah membaik, terutama ketika core biopsi dilakukan selain fine needle aspirasi dan didukung dengan penggunaan immunostains (Liu dan Fanning, 2001; Barocas et al, 2006; Lebret et al, 2007; Volpe et al, 2007; Kummerlin et al, 2008; Schmidbauer et al,

2008), mendorong beberapa penyelidik untuk meninjau kembali peran biopsi dalam pengelolaan beberapa pasien dengan tumor ginjal. (Shah et al, 2005; Lebret et al, 2007; Volpe et al, 2007). Ketika didapatkan multiple tumor , salah satu harus mempertimbangkan kemungkinan RCC bersama dengan oncocytoma, yang dalam beberapa seri telah terbukti setinggi 32% (Davis et al, 1991; Licht et al, 1993; Licht, 1995; Gudbjartsson et al, 2005). Pertimbangan biopsi dalam kasus ini harus serius dipertimbangkan untuk memberikan contoh dari semua situs penyakit yang menjadi perhatian.

Pilihan pengobatan untuk oncocytoma dimulai dari observasi sampai ke termal ablasi, laparoskopi atau nefrektomi parsial terbuka, dan bahkan nefrektomi radikal tergantung pada skenario klinis dan ketidakpastian mengenai diagnosis (Licht, 1995; Romis et al, 2004; Gudbjartsson et al, 2005; Crispen dan Uzzo, 2007). Jika oncocytoma sangat dicurigai dan diindikasikan operasi, pendekatan sparing nefron lebih baik diberikan mengingat sifat lesi ini jinak dan kemungkinan sangat rendah kekambuhan (Licht, 1995; Romis et al, 2004; Gudbjartsson et al, 2005). Analisis frozen section biasanya tidak cukup sensitif untuk membedakan penampilan eosinophilic dari oncocytomas dengan RCCs eosinophilic dan tidak boleh digunakan sebagai guiding strategi bedah. Ablasi termal, meskipun kadang-kadang dilaporkan sebagai pilihan pengobatan, menyebabkan pasien dalam pengawasan radiografi jangka panjang, mengingat tingkat keberhasilan yang lebih rendah pada prosedur ini dan tidak diketahui hasil jangka panjang, tes yang akan dianggap tidak perlu harus dilakukan eksisi bedah. Dalam kebanyakan kasus pilihan pengobatan yang terisolasi untuk observasi, terutama untuk yang lebih tua atau sakit pasien, dan reseksi bedah, terutama untuk pasien yang lebih muda sehat.

Kesimpulan : Oncocytoma Oncocytoma ginjal adalah tumor jinak ginjal yang umum yang secara

klinis dan radiografi tidak dapat bedakan dari RCC. Insiden tinggi pada oncocytoma terdapat pada pasien yang lebih tua

dengan massa ginjal kecil dibandingkan dengan yang lebih mudapasien.

Oncocytomas yang berasal dari tubulus distal ginjal, mirip dengan kromofob RCC, dan dapat mewakili spektrum neoplasia yang dibuktikan dalam sindrom genetik Birt-Hogg-Dubé. Namun, tidak ada bukti bahwa oncocytomas mengalami transformasi maligna dalam kasus sporadis.

Jika oncocytoma dicurigai sebelum operasi, core biopsi perkutan selain fine-needle aspiration mungkin dapat memberikan diagnosis ketika jaringan inti yang tersedia untuk panel immunostain tambahan.

Kemajuan terbaru dalam immunostain telah sangat meningkatkan akurasi diagnostik pada diagnosis patologis dari spesimen patologis dan spesimen core biopsi

Analisis potong beku pada saat operasi tidak dapat membedakan oncocytoma dari RCC dan tidak boleh digunakan untuk memandu strategi bedah.

ANGIOMYOLIPOMA

Angiomyolipoma muncul kurang dari 10% dari tumor ginjal, dengan seri otopsi dan populasi USG-disaring menunjukkan 0,3% dan 0,13% kejadian pada populasi umum (EBLE, 1998). Ini adalah neoplasma jinak yang terdiri dari vena aneurisma yang berdinding tebal, otot polos, dan berbagai tingkat jaringan adiposa yang mature (Tamboli et al, 2000; Nelson et al, 2002; Bissler et al, 2004). Awalnya dianggap sebagai bentuk hamartoma atau choristoma, bukti terbaru menunjukkan asal neoplastik dengan bukti monoklonal, diabndingan asal poliklonal (Green et al, 1996; Sepp et al, 1996; Kattar et al, 1999). Angiomyolipoma sekarang cenderung menjadi dari asal saraf puncak, mungkin berasal dari perivaskuler sel epitel (PEC). Awalnya digambarkan pada tahun 1911 oleh Fischer, nama saat ini diberikan oleh Morgan pada tahun 1951 (EBLE, 1998). Tumor sangat mengekspresikan reseptor estrogen- serta reseptorβ androgen, yang terutama ditemukan pada wanita, dan jarang terjadi sebelum pubertas, menunjukkan pengaruh hormonal (Boorjian et al, 2008).

Sporadis muncul pada ng wanita setengah baya dengan tumor tunggal yang asimtomatik. Angiomyolipomas sporadis tampaknya memiliki tingkat pertumbuhan yang lambat dan biasanya terdeteksi secara kebetulan (Seyam et al, 2008). Angiomyolipoma adalah neoplasma ginjal yang paling umum yang terkait dengan perdarahan spontan perirenal, diikuti oleh RCC (Zhang et al, 2003). Skolarus dan rekan (2008) menyarankan bahwa mungkin ada insiden penurunan angiomyolipoma sporadis dengan bertambahnya usia. Tumor ini paling sering sporadis tetapi juga dapat dikaitkan dengan autosomal dominan tuberous sclerosis kompleks (TSC). Dua puluh sampai 30 persen dari angiomyolipomas yang pada pasien dengan TSC, dan sekitar 50% dari pasien dengan TSC berkembang menjadi angiomyolipomas (EBLE, 1998; Neumann et al, 1998; Tamboli et al, 2000; Lendvay et al, 2003; Kecil et al, 2003 ). TSC terkait angiomyolipomas biasanya muncul pada usia yang lebih muda (usia rata-rata 30 tahun); lebih sedikit wanita disbanding pria (2: 1) dengan multipel, bilateral, dan gejala tumor (EBLE, 1998; Neumann et al, 1998; Lendvay et al, 2003). Karena penetrasi variabel mutasi TSC, triad klasik dari kejang, adenoma sebasea, dan retardasi mental mungkin tidak didapatkan karena mutasi ini terlihat di sebagian kecil pasien (Steiner et al, 1993). Pasien dengan TSC juga berkembang menjadi kista ginjal dan mungkin mempunyai risiko lebih tinggi untuk mengalami RCC. Lymphangioleiomyomatosis juga secara signifikan terkait dengan keterlibatan ginjal di TSC (Rakowski et al, 2006).

Mirip dengan RCC, sebagian angiomyolipomas sekarang didiagnosistidak sengaja pada pemeriksaan dan tidak terkain keluhan (Lemaitre et al, 1997; Seyam et al, 2008). Literatur menghubungkan ukuran tumor dan gejala, namun, berasal sebelum era ini, ketika sebagian besar angiomyolipomas didiagnosis setelah perkembangan didapatkan keluhan. The Wunderlich syndrome, atau perdarahan masif retroperitoneal, yang mewakili komplikasi yang paling signifikan dari angiomyolipoma ginjal, dilaporkan dalam hingga 10% dari pasien dan dapat dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan jika tidak segera

diobati (Oesterling et al, 1986; Steiner et al, 1993; EBLE, 1998). Penyebab paling umum dari perdarahan spontan retroperitoneal adalah angiomyolipoma, diikuti oleh RCC (Zhang et al, 2003). Kehamilan tampaknya meningkatkan risiko perdarahan dari angiomyolipoma, faktor yang dapat mempengaruhi pengambilan keputusan klinis (EBLE, 1998).

Figure 51–7. A CT menunjukkan angiomyolipomas pada kedua ginjal pada pasien dengan tuberous sclerosis. B, Angiogram ginjal menunjukkan peningkatan vaskularisasi dan pelebaran aneurisma sebagai karakteristik dari angiomyolipoma. C, Mikroskopis dari angiomyolipoma dengan campuran matang jaringan adiposa, otot polos, dan pembuluh darah dengan diding tebal.

Angiomyolipoma adalah satu-satunya tumor ginjal jinak yang dengan jelas didiagnosis pada pencitraan cross-sectional (Gambar. 51-7). Adanya lemak (dikonfirmasi pada nonenhanced potong tipis CT oleh nilai -20 Unit Hounsfield [HU] atau kurang) dalam lesi ginjal dianggap sebagai ciri diagnostik (Jinzaki et al, 1997; Lemaitre et al, 1997; Bosnia et al, 1998; Simpfendorfer et al, 2009). Temuan dari lebih dari 20 piksel dengan attenuasi kurang dari -20 HU dan lebih dari 5 piksel dengan attenuasi kurang dari -30 HU telah terbukti memiliki nilai prediktif positif 100% (Simpfendorfer et al, 2009). Ultrasonografi menunjukkan batas yang baik, lesi yang sangat echogenic dengan membayangi (Siegel et al, 1996; Lemaitre et al, 1997). Pada angiography (atau CT-angiography) dilatasi aneurisma ditemukan pada 50% myolipomas angio- (Lemaitre et al, 1997).

Ukuran aneurisma telah dilaporkan berhubungan dengan resiko rupture (Yamakado et al, 2002). MRI dapat digunakan dalam kasus-kasus sulit atau sebagai pengganti CT, dengan temuan gambaran penekanan lemak menjadi saran untuk penentuan diagnosis.

Meskipun radiografi unggul untuk mendiagnosis angiomyolipoma dapat dibingungkan dalam tiga situasi: kebingungan dengan liposarcoma, kemungkinan mengandung lemak RCC, dan kemungkinan angiomyolipoma yang miskin lemak menyerupai RCC. Angiomyolipomas besar juga dibingungkan dengan liposarcomas retroperitoneal, yang sangat langka. Kualitas yang baik, CT resolusi tinggi namun selalu akan menunjukkan beberapa fitur yang merupakan ciri khas dari angiomyolipoma, Primer yang menjadi lekukan kecil dari parenkim ginjal bahkan ketika tumor menyelubungi ginjal (Gambar. 51-8), sedangkan liposarcomas akan mengecil atau hanya ekstrinsik mendorong parenkim ginjal.

Gambar 51-8 CT scan pada angiomyolipoma yang menunjukan parenchymal.(Copyright 2009, S.F. Matin.)