BED SIDE TEACHINGPreseptor :

Linda Marlina, dr., Sp.A, M.Kes.

Disusun Oleh :Nurul Fauziah Mahmudah 12100114022

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKPROGRAM PENDIDIKAN POFESI DOKTER (P3D)

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RS MUHAMMADIYAH2015

 

Nama : An. KR Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Suryalaya XVI RT 09 RW 04

Cijagra – Lengkong Tanggal lahir : 11 Februari 2014 Umur : 14 bulan 6 hari Anak ke : 3 dari 3 bersaudara Masuk RS : 16 April 2015, pukul 21.10 Tanggal pemeriksaan : 17 April 2015

Identitas Pasien

Ibu Nama :Ny. D Umur : 40 tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Ayah Nama : Tn. F Umur : 40 tahun Pekerjaan : Pegawai Swasta

Identitas Orang Tua Pasien

Pasien datang dengan keluhan kejang 10 menit sebelum masuk IGD RS Muhamadiyah. Kejang dirasakan selama kurang dari 2 menit. Sebelum kejang pasien tampak sadar, tapi saat kejang tidak sadar. Kejang berupa adanya kaku pada kedua tangan dan kaki pasien, dan gerakan mata mendelik ke atas. Setelah kejang, pasien sadar kembali. Kejang ini terjadi 1 kali dalam waktu 24 jam. Keluhan kejang ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien.

Anamnesis : alloanamnesisKeluhan Utama : Kejang

Keluhan kejang didahului dengan demam yang tinggi sebelum terjadinya kejang. Suhu pada saat masuk ke IGD 39,2 0C. Pasien mengaku demam dirasakan sudah sejak 1 hari yang lalu pukul 4 subuh, sekitar 17 jam yang lalu, dan terus-menerus. Keluhan juga disertai dengan batuk dan pilek sejak 4 hari yang lalu. Batuk yang dirasakan terus-menerus, dan berdahak. Dahaknya berwarna putih, jumlah sedikit, agak kental dan tidak berdarah. Keluhan juga disertai mencret 2 kali dengan konsistensi cair, terdapat sedikit ampas namun tidak berdarah atau berlendir. Keluhan juga disertai muntah sebanyak 1 kali yang berisi cairan dan makanan namun tidak ada darah. Ibu pasien mengaku selama sakit anaknya terlihat sakit jika menelan dan rewel saat diberi makan.

Kejang tidak disertai sakit kepala hebat, muntah terus-menerus, kehilangan kesadaran setelah kejang dan kaku pada leher. Kejang tidak disertai dengan lemah pada kedua tangan dan kaki. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga maupun nyeri telinga. Tidak ada suara mengorok, batuk menggonggong. Orang tua pasien juga menyangkal riwayat trauma kepala sebelumnya. Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada perubahan jumlah dan frekuensi BAK.

Pasien mengaku baru pertama kali mengalami keluhan tersebut. Baik kakak maupun orang tua pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien pada saat kecil. Pasien mengaku sudah berobat ke klinik dan diberikan obat penurun panas (parasetamol syrup) dan antibiotik (cefixime) namun keluhan tidak membaik. Pasien mengaku ketika dibawa ke IGD RS Muhammadiyah diberi obat yang dimasukkan ke anus dan dipasang infus. Pasien di rawat selama satu hari, kejang menghilang namun demam masih ada.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien, baik kakak ataupun orangtua pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu• Keluhan belum pernah dialami pasien

sebelumnya. Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien jarang sakit.

Riwayat Makanan0-6 bulan : ASI eksklusif7 bulan – sekarang : Susu formula + bubur nasiPasien makan 3x1 hari dengan makanan yang bergizi (nasi, sayur, ayam)

Riwayat Imunisasi Pasien sudah mendapatkan imunisasi

dasar yang lengkap Vaksin Sudah / Belum

Usia

BCG Sudah 1 bulan

Hepatitis B Sudah 0,1,6 bulan

Polio Sudah 0, 2, 4, 6 bulan

DPT Sudah 2, 4, 6 bulan

Campak Sudah 9 bulan

Riwayat kehamilan dan Persalinan:• Selama mengandung pasien, gizi kehamilan

ibu pasien cukup baik dan tidak pernah sakit ataupun konsumsi obat-obatan tertentu. Ibu pasien rajin kontrol rutin ke dokter. Pasien lahir dari ibu P3A0, cukup bulan, letak kepala, lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis, air ketuban jernih, dengan berat badan 4,2 kg dan panjang badan 52 cm.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Orang tua pasien mengatakan bahwa sekarang anaknya sudah bisa bicara 2 kata dan sudah bisa berjalan dengan bantuan.

Motorik kasar : sudah bisa tengkurap usia 4 bulan, merangkak 6 bulan, duduk 8 bulan,

berjalan dengan bantuan 11 bulan Motorik halus : sudah bisa mengambil makanan

dengan 2 jari, sudah bisa memegang pensil.

Bahasa : sudah bisa mengucapkan 2 kata Sosial : menunjuk apa yang diinginkan

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, rewel Nadi : 110 x/menit, regular, equal,

isi cukup Respirasi : 54 x/menit,

abdominotorakal Suhu : 38,3º C Tekanan darah : 100/70 mmHg

Pemeriksaan Fisik

Umur : 14 bulan 6 hari Berat badan : 10 kg Tinggi badan : 75 cm Lingkar kepala : 48 cm Lingkar dada : 48 cm TB/U : 0 s/d -2 SD normal BB/U : 0 s/d +2 SD normal HC/U : +2 s/d +1 SD normal BB/TB : +1 SD normal Status Gizi : BB x 100 % =

BB Ideal 10 X 100% = 108,69 normal 9,2

Kesimpulan Gizi baik

Antropometri

Pemeriksaan Fisik Kulit : sianosis –, pucat - Otot : tidak ada atrofi Tulang : tidak ada deformitas Sendi : tidak ada kelainan Kepala : normocephal, simetris

◦ Bentuk : tidak ada kelainan bentuk◦ Mata : letak simetris, conjunctiva anemis -/-,

sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+

◦ Hidung : deviasi septum -, PCH -, sekret +/+◦ Telinga : simetris, sekret -/- ◦ Mulut : perioral sianosis -, mukosa mulut basah◦ Tonsil : T1/T1◦ Faring: hiperemis (+)

Leher : pembesaran KGB -, pembesaran tiroid -

Thoraks: simetris, bentuk kanan = kiri, retraksi interkostal -

◦ Pulmo: bentuk normal, simetris, VBS kanan=kiri, ronchi -/-, wheezing -/-

◦ Cor : S1 dan S2 murni reguler, murmur -, gallop –, ictus kordis tidak tampak,

ictus kordis terpalpasi pada ICS 4 linea midklavikularis sinistra

Abdomen : ◦I : datar, hiperemis -◦P : lembut, massa -, turgor kulit baik◦P : timpani◦A : bising usus + normal◦Hepar : hepar tidak teraba◦Lien : lien tidak teraba

Extrimitas :

Gerakan : aktif Tonus : normal

Atas Bawah

Edema -/-

Sianosis (-)

Deformitas (-)

Akral hangat

Capillary refill < 2 detik

Edema -/-

Sianosis (-)

Deformitas (-)

Akral Hangat

Capillary refill < 2 detik

Status neurologis Reflex fisiologi : (+/+) Reflek patologi : (-/-) Saraf otak : tidak diperiksaRangsang meningen Kaku kuduk : (-) Brudzinski I/II/III: (-/-/-) Laseque : (-) Kernig : (-)

Resume…

Seorang anak perempuan usia 14 bulan mengalami kejang sejak 10 menit sebelum masuk rumah sakit. Kejang muncul tiba-tiba, berlangsung selama 2 menit dan hanya berlangsung 1 kali dalam 24 jam. Kejang dikarakteristikan dengan kaku pada kedua tangan dan kaki, mata mendelik ke atas, dan selama kejang pasien tidak sadarkan diri. Setelah kejang pasien sadar kembali.

Kejang didahului dengan demam tinggi, batuk berdahak, pilek, dan pasien rewel.

Keadaan Umum: tampak sakit sedang, komposmentis, rewel

Febris, takipneu, tanda vital lainnya dalam batas normal

Pemeriksaan fisik : sekret pada hidung +/+, hiperemis (+) pada faring, dan pemeriksaan fisik lain dalam batas normal

Diagnosis Banding Kejang Demam Sederhana ec. ISPA Kejang Demam Sederhana ec.

Rhinofaringitis

Usulan pemeriksaan Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit) Diff.count Elektrolit darah

Diagnosis Kerja Kejang Demam Sederhana ec. ISPA

USULAN PENATALAKSANAANTerapi umumTirah baringKebutuhan diet 1000 kkal/hari terdiri dari bubur nasi Jaga hiegenitas

Terapi khusus Kebutuhan cairan menurut Holiday Segar

IVFD RL 100 mL/kgBB/hari = 100x10Total kebutuhan cairan= 1000 cc/24 jam= 41,6 ml/jam

Mukolitik Ambroksol, dosis: 0,5 mg/kg/kali

pada pasien ini : 5 mg/kali = 1/2 sendok takar 2 kali sehari Antibiotik

Amoxicillin syrup, dosis: 7,5-25 mg/kg/kalipada pasien ini : 100 mg/kali = 1 sendok takar 3 kali sehari

◦Antikonvulsi Diazepam (dosis 0,3-0,5 mg/kgBB)

3 mg jika kejang Diazepam rectal 5 mg BB<10 kg

Diberikan 5 mg.◦Antipiretik Parasetamol sirup (dosis 10 mg/kgBB/x)

100 mg/x setiap 4-6 jam sekalisediaan: 120 mg/ 5ml 1 corg.

Pencegahan Untuk menghindari terjadinya kejang,

beritahukan bahwa ketika pasien mengalami panas segera berikan obat penurun panas.

PENYULUHAN

Edukasi orangtua :◦Kemungkinan kejang kembali◦Persiapannya : Sedia obat anti kejang dan obat penurun panas dirumah.

Beritahu cara pemberiannya.

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam Quo ad fungtionam : ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam