PRESENTASI KASUSKEJANG DEMAMPembimbing:dr. Kriston Silitonga Sp.A

Oleh:Ayuningtyas PuspitasariIka Dhuhani

IDENTITAS PASIENNama: An.R AUmur: 2 tahun 7 bulanJenis kelamin: Laki - lakiAlamat: DepokAgama: IslamTanggal masuk RS: 31 januari 2007

Allo anamnesaKeluhan utama: Kejang sejak 18 jam SMRSKeluhan tambahan : panas, batuk, pilek

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG2 hari SMRS29-01-071 hari SMRS30-01-07Kejang (6 jam kemudian)-lamanya 1 menit-seluruh badan kaku-setelah kejang menangis

31-01-0718 jam smrs

Msk RS31-01-07

Ke RS Hasanah-obat kejang per anus-diberi p panasPanas blm turun

Sudah tidakKejang lagiKe RS Simpangan Bogor-diberi p panas40 0C mjd 38 0CPanas-panas tinggi-Terus menerus-Tidak menggigil-mual-muntah 1xBatuk keringPilekSakit menelan

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

02-02-0703-02-07Sudah tidak panasTidak kejangMinum susu habisMakan masih sedikitb.a.k banyak, warna kuning jernihbelum b.a.bKU : tampak sakit ringanKesadaran : kompos mentisNadi : 102 x / mntNapas : 24 x / mntSuhu : 36,3 0 CKepala : normocephallMata: conj.anemis- Sklera ikterik-Hidung: sekret-Mulut: bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring hiperemis.Torak: simetris dalam diam dan pergerakan nafasCor : dbnPulmo : dbnAbdomen : dbnExtremitas : dbnPemeriksaan neuro:-Refleks fisiologis:+/+Refleks patologis:-/-Rgsg meningeal -

Sudah tidak panasTidak kejangMinum susu habisMakan sudah mulai banyakb.a.k banyak, warna kuning jernih b.a.b sudah, tidak mencretKU : tampak sakit ringanKesadaran : kompos mentisNadi : 104 x/ mntNapas : 24 x / mntSuhu : 36,30 CKepala : normocephallMata: conj.anemis- Sklera ikterik-Hidung: sekret-Mulut: bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring hiperemisTorak: simetris dalam diam dan pergerakan nafasCor : dbnPulmo : dbnAbdomen : dbnExtremitas : dbnPemeriksaan neuro:-Refleks fisiologis:+/+Refleks patologis:-/-Rgsg meningeal

Sudah tidak panasTidak kejangMinum susu habisb.a.k banyak, warna kuning jernihbelum b.a.bKU : tampak sakit ringanKesadaran : kompos mentisNadi : 104 x / mntNapas : 24 x / mntSuhu : 36,3 0 CKepala : normocephallMata: conj.anemis- Sklera ikterik-Hidung: sekret-Mult: bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis.Torak: simetris dalam diam dan pergerakan nafasCor : dbnPulmo : dbnAbdomen : dbnExtremitas : dbnPemeriksaan neuro:-Refleks fisiologis:+/+Refleks patologis:-/-Rgsg meningeal -

Sudah tidak panasTidak kejangMinum susu habisb.a.k banyak, warna kuning jernihbelum b.a.bKU : tampak sakit ringanKesadaran : kompos mentisNadi : 102 x / mntNapas : 24 x / mntSuhu : 36,2 0 CKepala : normocephallMata: conj.anemis- Sklera ikterik-Hidung: sekret-Mulut: bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis.Torak: simetris dalam diam dan pergerakan nafasCor : dbnPulmo : dbnAbdomen : dbnExtremitas : dbnPemeriksaan neuro:-Refleks fisiologis:+/+Refleks patologis:-/-Rgsg meningeal -

04-02-0705-02-07

Riwayat penyakit dahuluKejang 1 tahun yang lalu, karena demam berdarah.Lama kejang 10 menit.Kejang bersifat umumSebanyak 1 x dalam 24 jamSesudah kejang pasien menangis.Pasien sempat dirawat di rumah sakit selama 9 hari

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Riwayat perkembangan baikRIWAYAT IMUNISASIRiwayat imunisasi dasar lengkap

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRANPerawatan antenatal care : baik

Pasien lahir per vaginam dengan BB = 3400 gram, LK = 34 cm, PB = 50 cm.

Ditolong oleh dokter.

RIWAYAT MAKANAN kualitas dan kuantitas makanan cukupRIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien pernah menderita demam berdarah dan kejang 1 tahun yang lalu.

DATA ANTROPOMETRIBerat badan: 14 KgTinggi badan: 93 cmLingkar kepala: 48 cmLingkar lengan atas : 18 cmBB / U = 14 kg persentil 60 (menurut NCHS )TB / U = 93 cm persentil 60 (menurut NCHS )

PEMERIKSAAN FISIStanggal 01-02-07 jam 07.45 Pemeriksaan umumKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Kompos MentisTanda vital:Frekuensi nadi: 102 x/ menitTekanan darah: 100 / 60 mmHgFrekuensi napas : 20 x/ menitSuhu tubuh: 36,3 0C

PEMERIKSAAN FISIKKepala : normocephalMata : konjungtiva anemis - sklera ikterik -Hidung : sekret - , deviasi -Mulut : bibir lembab, faring hiperemis, tonsil T1-T1 tenangLeher : KGB tidak teraba

Paru :I : simetris dalan statis dan dinamisP : vokal dan stem fremitus sama kuat kiri & kananP : sonor di kedua lapangan paruA : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Cor : I : iktus kordis tidak tampak P: iktus kordis teraba pada MCL sinistra, ICS IV P: batas kanan parasternal line dextra, ICS IV batas kiri MCL sinstra, ICS IV pinggang jantung parasternal line sinistra, ICS II A: BJ I-II murni, regular, murmur -, gallop -Toraks

Abdomen :I : tampak datarA : bising usus + normalP : supel, nyeri tekan epigastrium hepar dan lien tidak teraba P : timpani

Ekstremitas:akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema

Kulit :turgor kulit baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUMLab tgl 31-01-07Hemoglobin: 12,0 g/dlLeukosit: 4.600 uLBasofil: 0Eosinofil: 0Batang: 2Segmen: 50Limfosit: 46Monosit: 2Trombosit: 242.000 uLLED: 10 mm/jamAnalisa Gas DarahTemperaturpH: 7,48pCO2: 24 mmHgpO2: 121 mmHgHCO3: 17TCO2: 41ABE; -4SBE: -6 mmol/LSBC: 21Saturasi: 99 %ElektrolitNatrium: 140 meq/LKalium: 3,3 meq/LKlorida: 103 meq/L

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Refleks-refleks patologis : Babinski (-) Chadock (-)Klonus kaki (-)Rangsang meningeal :Kaku kuduk : - Brudzinski I : - Brudzinski II : -Refleks-refleks fisiologis : normal

Kejang demam sederhanaInfeksi saluran pernafasan ataset causa infeksi virus

DIAGNOSIS BANDINGKejang demam kompleksEpilepsiEncephalitis

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PROGNOSAAd vitam: ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

IVFD KAEN 3B : 12 gtt / mntDepaken syr 2 x 125 mg Novalgin 1 x 125 mgInj. Taxegram 2 x 300 mgInj. Kalmethasone 2 x 2 mg

Landasan TeoriDefinisi kejang demamBangkitan kejangYang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 0C)Yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium Merupakan kelainan neurologist paling sering ditemui pada anak.Terjadi pada anak berumur 6 bulan 5 tahun.Onset kejang paling tinggi pada usia 14 18 bulan.

PATOFISIOLOGIKeadaan normal membran sel neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium ( K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl -). Keseimbangan potensial membran ini dapat dirubah oleh adanya :- Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler.- Rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya.- Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunanKenaikan suhu tubuh tertentu perubahan keseimbangan dari membran sel neuron terjadi difusi ion Kalium maupun ion Natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya shg dpt meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya kejang.

MANIFESTASI KLINISKenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat disebabkan oleh infeksi di luar susunan saraf pusatSerangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik klonik, tonik, fokal maupun akinetik. Livingstone membuat kriteria dan membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu:- Kejang demam sederhana ( simple febrile convulsion)- Epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsi triggered off by fever)Namun selain itu, ada pula yang membagi kejang demam menjadi dua tipe, yaitu : - Kejang demam sederhana- Kejang demam kompleks

Kejang demam sederhana :1.berbentuk umum tonik- klonik tanpa adanya kejang fokal2.berlangsung singkat kurang dari 10 menit3.kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam 4.umumnya akan berhenti sendiri.Kejang demam kompleksmemiliki satu atau lebih ciri antara lain : 1. Adanya kejang parsial ( fokal )2. berlangsung lebih dari 10-15 menit3. berulang lebih dari 1 kali dalam 24 jam.Faktor resiko terjadinya kejang demam berulang meliputi: 1. usia < 12 bulan saat kejang demam pertama2. temperatur yang rendah saat kejang3. adanya riwayat kejang demam dalam keluarga4. cepatnya kejang setelah demamPasien dengan 4 faktor resiko mempunyai kemungkinan kambuh 70 % lebih besar. Pasien tanpa faktor resiko mempunyai kemungkinan kambuh 10 - 15 %.

Penanggulangan 1. Memberantas kejang secepat mungkin2. Pengobatan penunjang3. Memberikan pengobatan rumat4. Mencari dan mengobati penyebab.

MEMBERANTAS KEJANG SECEPAT MUNGKIN Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orangtua atau di rumah adalah diazepam rectal. Dosis diazepam rectal adalah :1. 0,5 0,75 mg/kgBB atau diazepam rectal 5 mg untuk anak dengan BB < 10 kg 2. 10 mg untuk anak dengan BB > 10 mg

Kejang belum berhenti, dapat diulang lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.Bila setelah dua kali pemberian diazepam rectal masih tetap kejang, dianjurkan ke rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis 0,3 0,5 mg/kgBB.

Pengobatan penunjangPakaian yang ketat dibukaPosisi kepala sebaiknya miring u/ mencegah aspirasi isi lambung.Usahakan jalan nafas yang bebasKalau perlu, ditambah dengan pemberian oksigen.Vital sign diawasi secara ketat.Cairan intravena sebaiknya diberikan dengan monitoring untuk kelainan metabolik dan elektrolit. Curiga TIK m hindari cairan dg kadar natrium yg tinggi.Bila suhu meninggi, kompres. Untuk mencegah edema otak, diberikan kortikosteroid, dg dosis 20 30 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis

Pengobatan rumatPengobatan rumat hanya diberikan bila kejang demam menunjukkan ciri sebagai berikut (salah satu ) :Kejang lama > 15 menitAda riwayat epilepsi dalam keluargakejang fokalpengobatan rumat dipertimbangkan bila :kejang berulang 2 x atau lebih dalam 24 jamkejang demam terjadi pada bayi < 12 bulankejang demam 4 x per tahun

Jenis antikonvulsan untuk pengobatan rumatFenobarbital atau asam valproat stp hari efektif menurunkan resiko berulangnya kejang. Berdasarkan bukti ilmiah,kejang demam tidak berbahaya, penggunaan obat dpt menyebabkan efek smpg maka pengobatan rumat hy diberikan pd kasus selektif & jngk pndk.Pemakaian fenobarbital stp hari dapat menimbulkan gangguan perilaku & kesulitan belajar pada 40 50 % kasus.Asam valproat adalah obat pilihan saat ini.Pberian asam valproat dpt menyebabkan gangguan fx hati, tjd pd sebagian kecil kasus terutama yang berusia < 2 thn.Dosis asam valproat 15 40 mg/kg BB/hari dibagi 2 3 dosisDosis fenobarbital 3 4 mg/kg BB/hari dibagi 1 2 dosisPengobatan diberikan sampai 1 tahun bebas kejang kemudian dihentikan secara bertahap selama 1 2 bulan.

MENCARI DAN MENGOBATI PENYEBAB

Mencari penyebab demam diobati

Pemberian Obat Pada Saat DemamAntipiretik yang dapat diberikan :Parasetamol. Dosis parasetamol yang digunakan adalah 10 -15 mg / kgBB /x, diberikan 4 kali sehari dan tidak lebih dari 5 kali.Ibuprofen. Dosis Ibuprofen 5 10 mg / kgBB /x, 3-4 kali sehari.

Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboratorium harus ditujukan untuk mengevaluasi penyebab demam, bukan sekedar sebagai pemeriksaan rutin.

EEG (Elektro Ensefalo Gram)EEG adalah pemeriksaan gelombang otak untuk meneliti ketidaknormalan gelombang. Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada kejang demam yang baru terjadi sekali tanpa adanya defisit atau kelainan neurologi.

Lumbal Pungsipemeriksaan cairan cerebrospinal (cairan yang ada di otak dan kanal tulang belakang) untuk meneliti kecurigaan meningitis :Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan dilakukan Bayi antara 12 18 bulan dianjurkanBayi >18 bulan tidak rutin

Foto X ray kepala dan pencitraan seperti Computed Tomography Scan ( CT Scan ) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan dan tidak rutin.CT-Scan dan MRI tidak dilakukan pada kejang demam yang baru terjadi untuk pertama kalinya.

BAGAN MEMBERANTAS KEJANG Segera diberikandiazepam intravenadosis rata-rata 0,3 mg/kgbb ataudiazepam rektaldosis 10 kg : 10 mg bila kejangtidak berhentitunggu 15 menitdapat diulang dengan dosis/cara yang samakejang berhentiberikan dosis awal fenobarbitaldosis : neonatus: 30 mg intramuskuler1 bulan 1 tahun: 50 mg intramuskuler > 1 tahun: 75 mg intramuskulerpengobatan rumat4 jam kemudiandosis : Hari I + II: fenobarbital 8 10 mg/kgbb dibagi dalam 2 dosisHari berikutnya: fenobarbital 4 5 mg/kgbb dibagi dalam 2 dosisBila diazepam tidak tersedia :langsung memakai fenobarbitaldengan dosis awal dan selanjutnyaditeruskan dengan pengobatan rumat

Salah satu gej ISPA tsering adl sakit tenggorokan (sore throat).Agen penyebab tersering adalah virus dan Streptococcus Hemolyticus grup A. Virus penyebab ISPA menular melalui kontak langsung. Manifestasi klinik ISPA dg pbb virus blsg perlahan & gejala termasuk pilek, batuk dan diare.Virus penyebab antara lain Adenovirus yang memberi gambaran conjunctivitis dan demam.Coxsackie virus memberi gambaran vesikel abu abu dan ulcus di faring posterior.Epstein Barr menyebabkan tonsil membesar disertai eksudat, limfadenitis cervical, hepatosplenomegali, rash, dan kelelahan.

Gambaran klinis infeksi virus dan Streptococcus saling tumpang tindih sehingga tes laboratorium berguna untuk identifikasi anak yang memerlukan terapi antibiotika.Pada pemeriksaan hitung jenis sel darah didapatkan peningkatan limfosit sehingga dapat menunjang diagnosa klinis infeksi virus.Terapi spesifik tidak diperlukan untuk terapi karena virus.Terapi non spesifik ( simptomatis ) merupakan bagian penting rencana terapi secara keseluruhan.Analgetik antipiretik oral ( Asetaminofen atau ibuprofen ) mungkin mengurangi demam dan nyeri tenggorokan.Lozenges ( berisi Benzocain, Fenol atau menthol ) dapat mengurangi nyeri lokal.

ANALISA KASUSSeorang anak yang masuk di diagnosa kejang demam sederhana karena :Dari allo anamnesa didapatkan panas tinggi, terus menerus, tidak menggigil, 6 jam kemudian pasien kejang, lamanya 1 menit, kejang bersifat umum, kejang hanya terjadi1 x dalam 24 jam dan setelah kejang menangis.Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.Pada pemeriksaan refleks fisiologis normal.Pada pemeriksaan refleks patologis setelah kejang didapatkan hasil negatif.Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap, kadar elektrolit dalam darah, analisa gas darah, semuanya dalam batas normal.Kejang kali ini merupakan kejang yang kedua

Pada pasien ini penyakit ISPA e.c. infeksi virus diduga sebagai pencetus demam, sehingga timbul kejang. Dari anamnesa didapatkan panas timbul mendadak, langsung tinggi,terus menerus, ada batuk, pilek dan sakit menelan.Dari pemeriksaan fisik, suhu badan sudah normal, faring hiperemis.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukopeni dan limfositosis relatif.

Pada penatalaksanaannya diberikan :- IVFD : KAEN 3B 12 gtt / menit- Depaken 2 x 125 mg- Taxegram 2x300 mg- Novalgin 1x125 mg- Kalmethasone 2 x 2 mg

Depaken dapat menurunkan resiko terulangnya kejang dengan memuaskan, bahkan lebih baik dibandingkan dengan fenobarbital. Depakene mengandung asam valproat.Dosisnya 15 - 40 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 - 3 dosis.Pada pasien ini diberikan 2 x 125 mg.Kekurangan obat ini ialah harganya lebih mahal dibandingkan dengan fenobarbital dan gejala toksis berupa rasa mual, kerusakan hepar, pankreatitis.Kontraindikasi Depakene adalah gangguan fungsi hepar.

Pasien ini diberikan Taxegram dengan dosis 2 x 300 mg.Taxegram berisi Cefotaxime yang merupakan antibiotik golongan sefalosporin.Dosis untuk anak 1 bln 12 thn dengan BB < 50 kg adalah 50 180 mg/kg BB IV.Sediaan berupa vial, ada yang 0,5 g x 1 dan 1 g x 1.Seharusnya antibiotik tidak diperlukan pada pasien ini karena penyakit pencetusnya adalah virus yang self limiting disease.

Lalu pemberian kalmethasone yang berisi dexamethason, yaitu dengan dosis 4 - 20 mg/kgbb/hari dibagi dalam 2 - 3 dosis. Pasien ini diberikan dosis 2 x 2mg. Novalgin berisi metamizol yang bersifat sebagai analgesik dan antipiretik. Dosis yang dipakai untuk anak berusia 2