Kejang Demam Diagnosis dan Tatalaksananya

Irawan Mangunatmadja

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM Jakarta

Definisi KejangKejang adalah manifestasi klinis intermiten yang

khas :Gangguan kesadaran lepasnya muatan lis-Tingkah laku, emosi trik berlebihan di otak

akibat kel anatomi

Motorik – sensorik – otonom, fisiologi, biokimia atau

gabungannya

Kejang fokal dan umum, konvulsiv atau nonkonvul Kejang bukan diagnosis penyakitUmumnya kejang berlangsung < 5 menit, berhenti sendiri

Atlas of epilepsy 1998. h. 15-23

Kejang atau bukan?

Kejang atau bukan kejang

Keadaan Kejang Bukan kejang

Onset tiba-tiba gradual

Kesadaran terganggu tidak terganggu

Gerakan ekstre sinkron asinkron

Sianosis sering jarang

Ger abn mata selalu jarang

Serangan khas sering jarang

Lama detik-menit beberapa menit

Dapat diprovokasi jarang hampir selalu

Ictal EEG abn selalu tidak pernah

(Smith dkk, 1998)

Kejang?

Manifestasi klinis kejang

Kejang pada bayi baru lahir• Berbeda dengan kejang pada anak

– Korteks belum sempurna– Penjalaran elektrik belum sempurna– Batang otak lebih matur dari korteks

• Tipe kejang– Fokal klonik - Spasme– Fokal tonik– Mioklonik– Automatism: mengecap-ngecap, melirik, gerakan

kaki teratur

Kejang neonatus – >1 tipe kejang

Klasifikasi – Tipe kejang (ILAE,1981)

• Fokal• Fokal sederhana• Kompleks fokal• Fokal – umum

• Umum• Absence• Mioklonik• Klonik• Tonik• Tonik – klonik• Atonik

Epilepsia 1981; 22:489-501

Kejang fokal

Kejang fokal - umum

Kejang umum

Kelainan kulit dengan risiko kejang

Kejang Demam Diagnosis dan Tatalaksana

Definisi• Kejang demam - Febrile seizures

– Kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh di atas 38.4C tanpa adanya infeksi SSP atau gangguan elektrolit pada anak di atas usia 1 bulan tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya

– Umumnya berusia 6 bulan – 5 tahun

• Febrile seizures plus (FS+)– FS di atas usia 6 tahun, dengan atau tidak adanya

kejang tanpa demam (GTC)

(ILAE, 1993)

Brain 1997;120:479-90.

04/12/23 16

Kejang demam

• Klasifikasi– Kejang demam kompleks– Kejang demam sederhana

(ILAE,1993)

• Kejang demam kompleks– Kejang lama > 15 menit

(Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)

– Kejang fokal atau parsial menjadi umum (Anneger dkk, 1996)

– Berulang dalam 24 jam(Camfield dan Camfield,1995;

Shinnar,1999))

04/12/23 17

Kejang demam

• Kejang demam sederhana– Berlangsung singkat, tonik-klonik,umum, tidak

berulang dalam 24 jam

(ILAE,1993;Stafstrom,2002)

04/12/23 18

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium– Darah tepi lengkap, elektrolit, gula darah

(Level II-2, rekomendasi D)(Gerber dan Berliner, 1981; AAP,

1996)

• Pungsi lumbal– Usia < 12 bulan sangat dianjurkan– Usia 12 – 18 bulan dianjurkan– Usia > 18 bulan selektif

(Level III, rekomendasi E)(AAP, 1996)

04/12/23 19

Tatalaksana Pengobatan - Saat kejang

- Pasca kejang – jangka panjang

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Diazepam 5-10mg/rekt max 2x jarak 5 menit

Prehospital

MonitorAirway

Breathing, O2

Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus

atau

atau

10-20 mntTanda vital

Koreksi kelainan

EKGGula darah

Elektrolit serum

(Na, K, Ca, Mg, Cl)

Analisa Gas Darah

Fenitoin20mg/kg/iv

(20mnt /50ml NS)Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

Kadar obat darah

20mg/kg/iv(rate >5-10min; max 1g)

Hospital/ED

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv(rate <2mg/mnt)

0-10 mnt

20-30 mntICU/ED

ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusDilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Pentotal - Tiopental5 – 8 mg/kg/iv

Propofol 3-5mg/kg/infusion

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PREHOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Note : Aditional5-10mg/kg/iv

KEJANG (-) 4 – 5 mg/kg

12 jam kemudian

Pulse oxymetri

KEJANG (-) 5 – 7 mg/kg

12 jam kemudian

04/12/23 21

Pengobatan

• Prinsip pengobatan – cegah kejang– Kejang demam sederhana

• Terapi intermitten

– Kejang demam kompleks • Terapi rumatan diberikan bila terapi intermitten

gagal

(Knudsen, 2000)

04/12/23 22

Pengobatan

• Antipiretik– Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti

mengurangi risiko berulangnya kejang(Level I, rekomendasi

E)

– Asetaminofen 10 – 15 mg/kg diberikan 4 kali (Camfield dkk, 1980; Schnaiderman

dkk, 1993)

04/12/23 23

Pengobatan

• Antikonvulsan– Diazepam oral 0,3 – 0,5 mg/kg setiap 8 jam saat

demam, menurunkan risiko berulangnya kejang(Level I,

rekomendasi E) (Knudsen, 1991; Rosman dkk,

1993)

– Kesepakatan Saraf Anak 2004• Diazepam oral 0,5 mg/kg/hari di bagi 4 dosis

– Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin saat demam tidak mencegah kejang

(Knudsen, 2002)

04/12/23 24

Pengobatan

• Pengobatan rumatan– Fenobarbital 3 – 6 mg/kg atau asam valproat 15 – 40

mg/kg setiap hari efektif menurunkan risiko berulangnya kejang

(Level I)(Mamelle,1984; Farwell dkk, 1990)

• Kejang demam benign• Perlunya pengetahuan efek samping obat, ok nya

diberikan secara selektif

(rekomendasi D)(AAP, 1995; AAP, 1999; Knudsen, 2000)

Shortcut (2) to DSCF0002.lnkShortcut (2) to DSCF0002.lnk

04/12/23 25

Pengobatan

• Dianjurkan profilaksis terus menerus:– Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah

kejang (paresis Tod’s, CP, hidrosefalus)– Kejang lama > 15 menit– Kejang fokal

• Dipertimbangkan:– Kejang berulang dalam 24 jam– Bayi usia < 12 bulan– Kejang demam kompleks berulang > 4 kali

• Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang(Kesepakatan Saraf Anak

2004)

04/12/23 26

Prognosis

• Faktor risiko berulangnya kejang demam– Riwayat KD dalam keluarga– Usia kurang dari 14 bulan– Tingginya suhu sebelum kejang– Lamanya demam

• Bila semua faktor risiko ada kemungkinan berulang 80 %, satu faktor 10 – 15%

(Berg dkk, 1992; Knudsen,1996)

04/12/23 27

Prognosis

• Faktor risiko menjadi epilepsi– Perkembangan saraf terganggu– Kejang demam kompleks– Riwayat epilepsi dalam keluarga– Lamanya demam

• Risiko epilepsi 4 – 6%, meningkat bila ada 2 faktor menjadi 10 – 15%

• Jarang menimbulkan kecacadan serta kematian

(Ellenberg da Nelson, 1978; NIHF, 1980;Knudsen, 1998.)

Indikasi rawat

• Kejang demam pertama kali

• Kejang demam pada usia < 1 tahun

• Kejang demam kompleks

• Hiperpiraksia ( suhu di atas 40 0C)

• Pasca kejang anak tidak sadar atau lumpuh (Tod’s paresisi)

• Permintaan orangtua

04/12/23 29

Tip’s untuk orang tua

• Orangtua harus mengetahui pada suhu berapa anak mengalami kejang

• Sediakan termometer – ukur suhu tubuh setiap anak demam

• Sediakan diazepam oral (puyer, sirup). Berikan pada suhu di atas 38,5oC

• Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu > 39oC atau anak kejang

• Bila anak kejang: miringkan posisi anak, longgarkan pakaian, perhatikan jalan napas, berikan diazepam rektal

04/12/23 30

Kesimpulan

• KD adalah kejang akibat demam ok proses ekstrakranium

• Pengobatan– Antipiretik, diazepam oral, diazepam rektal

(intermitten)– Asam valproat dan fenobarbital selama 1 tahun

(rumatan)

• Edukasi bagi orang tua – ukur suhu, cara pemberian obat dan penanganan kejang

Kejang?

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Diazepam 5-10mg/rekt max 2x jarak 5 menit

Prehospital

MonitorAirway

Breathing, O2

Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus

atau

atau

10-20 mntTanda vital

Koreksi kelainan

EKGGula darah

Elektrolit serum

(Na, K, Ca, Mg, Cl)

Analisa Gas Darah

Fenitoin20mg/kg/iv

(20mnt /50ml NS)Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

Kadar obat darah

20mg/kg/iv(rate >5-10min; max 1g)

Hospital/ED

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv(rate <2mg/mnt)

0-10 mnt

20-30 mntICU/ED

ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusDilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Pentotal - Tiopental5 – 8 mg/kg/iv

Propofol 3-5mg/kg/infusion

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PREHOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Note : Aditional5-10mg/kg/iv

KEJANG (-) 4 – 5 mg/kg

12 jam kemudian

Pulse oxymetri

KEJANG (-) 5 – 7 mg/kg

12 jam kemudian

CARA PEMBERIAN OBAT

• Diazepam rektal 5 mg/10 mg, maksimal 2 kali interval 5-10 menit. Diazepam IV maksimum sekali pemberian 10 mg dengan kecepatan 2 mg/menit, dapat diberikan 2-3 kali dengan interval 5 menit.

• Fenitoin IV dosis inisial maksimum adalah 1000 mg (30 mg/kgBB). Sediaan IV diencerkan dengan pengenceran 10 mg per 1 ml NaCL 0,9%. Kecepatan pemberian IV maksimum 50 mg/menit.

CARA PEMBERIAN OBAT

• Fenobarbital IV dosis inisial maksimum 600 mg (30 mg/kgBB). Kecepatan pemberian maksium 30 mg/menit.

• Midazolam IV bolus 0,2 mg/kgBB (perlahan), kemudian drip 0,02-0,4 mg/kg/jam. Rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan.