kejang demam

36
LAPORAN KASUS KEJANG DEMAM Disusun Oleh Rahma Ayu Larasati, S.Ked Pembimbing Klinik dr. Arief S. Ghazali, Sp.A KEPANITERAAN KLINIK STASE PEDIATRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2012

Upload: arif-rhakim

Post on 31-Oct-2014

158 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

kompleks

TRANSCRIPT

Page 1: kejang demam

LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM

Disusun Oleh

Rahma Ayu Larasati, S.Ked

Pembimbing Klinik

dr. Arief S. Ghazali, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK STASE PEDIATRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2012

Page 2: kejang demam

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dalam praktek sehari-hari orang tua sering cemas bila anaknya mengalami kejang,

karena setiap kejang kemungkinan dapat menimbulkan epilepsi dan trauma pada

otak.kejang merupakan peristiwa yang menakutkan bagi para orang tua. Sebagian

besar orang tua berfikir bahwa bila anaknya kejang maka ia akan meninggal.

Kecemasan ini harus dikurangi dengan memberikan edukasi bahwa kejang perlu

penanganan cepat tanggap agar tidak menimbulkan komplikasi yang lebih parah.

Kejang merupakan gangguan syaraf yang sering dijumpai pada anak.1-3 Insiden

kejang demam 2,2-5% pada anak di bawah usia 5 tahun. Anak laki-laki lebih sering

dari pada perempuan dengan perbandingan 1,2–1,6:1.1,2 Saing B (1999), menemukan

62,2%, kemungkinan kejang demam berulang pada 90 anak yang mengalami kejang

demam sebelum usia 12 tahun, dan 45% pada 100 anak yang mengalami kejang

setelah usia 12 tahun.1 Kejang demam kompleks dan khususnya kejang demam fokal

merupakan prediksi ntuk terjadinya epilepsi.6 Sebagian besar peneliti melaporkan

angka kejadian epilepsi kemudian hari sekitar 2 – 5 %

Tatalaksana kejang seringkali tidak dilakukan secara baik. Karena diagnosis yang

salah atau penggunaan obat yang kurang tepat dapat menyebabkan kejang tidak

terkontrol, depresi nafas dan rawat inap yang tidak perlu

B. Tujuan

Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah selain untuk menyelesaikan salah satu tugas

kepaniteraan klinik stase pediatri, juga untuk mengetahui serta mempelajari lebih jauh

mengenai kasus kejang demam hingga penatalaksanaan yang tepat pada pasien di

lapangan.

Page 3: kejang demam

BAB 2

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : An. R

Usia : 9 bulan

Alamat : Ciguriang RT 03 RW 04, Sukamanah

No Rekam Medis : 515243

Tanggal Masuk : 5 April 2012

Nama Ayah : Tn. D

Umur : 27 tahun

Pendidikan : tamat SMP

Pekerjaan : Kuli bangunan

Agama : Islam

Nama Ibu : Ny T

Umur : 19 tahun

Pendidikan : tamat SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Page 4: kejang demam

B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu pasien di bangsal Samolo 3

pada tanggal 5 April 2012.

a. Keluhan Utama : Kejang

b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD neonatus dengan keluhan kejang

yang berlangsung pada pagi hari kemarin tepatnya beberapa jam sebelum masuk IGD

RSUD Cianjur. Menurut ibu pasien kejang terjadi sebanyak 3 kali. Masing – masing

kejang berlangsung selama lebih dari 15 menit. Saat kejang mata pasien melihat keatas

serta kedua tangan dan kaki pasien bergerak tak henti – hentinya. Saat kejang pasien

mengalami demam. Demam dialami pasien sejak 6 hari lalu sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan naik turun. Demam naik terutama pada malam hari. Pasien sudah diberi

obat oleh bidan kemudian demam turun namun naik lagi.

Pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk

muncul bersamaan dengan demam. Saat batuk terdengar bunyi grok – grok namun dahak

sulit dikeluarkan. Saat batuk wajah pasien tidak sampai biru. Pasien juga mengeluh sesak

napas sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Bunyi ngik – ngik saat sesak napas

disangkal. Saat sesak pasien terlihat gelisah dan tidak mau makan. Pasien juga mengeluh

pilek 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluar cairan dari hidung pasien berwarna putih

kekuningan dan kental.

Kejang baru pertama kali dirasakan pasien. Sebelumnya pasien belum pernah kejang

baik dengan atau tanpa disertai panas. Gejala mimisan atau gusi berdarah disangkal.

Dirumah tidak ada yang menderita demam berdarah dan tidak ada penyemprotan pada hari

– hari terakhir. Keluhan nyeri telinga disangkal. Nyeri saat buang air kecil disangkal, nyeri

saat menelan disangkal, nyeri perut disangkal. Buang air besar 1 kali dalam sehari. Buang

air kecil dalam batas normal.

c. Riwayat penyakit dahulu : sebelumnya pasien belum pernah kejang baik dengan atau

tanpa demam. Sebelumnya pasien belum pernah sesak napas. Pasien pernah

mengalami batuk pilek 2 kali namun berobat ke bidan dan sembuh. Riwayat asma

disangkal. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat epilepsi disangkal. Riwayat trauma

disangkal.

Page 5: kejang demam

d. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat epilepsi atau kejang dalam bentuk lain

disangkal, riwayat alergi disangkal, riwayat asma dan TBC disangkal.

e. Riwayat kehamilan : selama hamil ibu pasien memeriksakan kehamilan ke bidan 1

bulan sekali. Ibu hamil An. R pada usia 18 tahun. Ini adalah kehamilan pertama

kalinya. Selama hamil ibu tidak menderita hipertensi, diabetes melitus, eklampsia atau

penyakit berat lainnya. Ibu makan dan minum sesuai anjuran bidan.

f. Riwayat Kelahiran : By.R lahir cukup bulan ( 9 bulan) dirumah ditolong oleh bidan.

Pasien merupakan anak pertama dari ibu G1P1A0. Pasien lahir spontan dan langsung

menangis. Berat lahir 3000 gr, panjang badan dan lingkar kepala ibu tidak tahu.

Warna air ketuban ibu juga tidak tahu.

g. Riwayat pemberian makanan :

- 0 – 1 minggu : ASI

- 1 minggu – 7 bulan : susu formula dan bubur biskuit mari. Ibu tidak

memberikan ASI dengan alasan nyeri payudara dan ASI keluar hanya sedikit.

- 7 bulan – sekarang 9 bulan : susu formula, bubur biskuit mari dan bubur

instan.

Kesan : pemberian makanan tidak sesuai dengan usia.

h. Riwayat pertumbuhan :

Berat bayi lahir : 3000 gr ( 3 Kg)

Panjang badan lahir : ibu tidak tahu

Lingkar kepala lahir : ibu tidak tahu

Berat badan sekarang : 9 Kg

Panjang badan sekarang : 68 cm

Lingkar kepala sekarang : 46 cm

Kesan : pertumbuhan sesuai usia

i. Riwayat perkembangan

- Motorik kasar :

Usia 3 bulan sudah bisa mengangkat kepala

Usia 7 bulan sudah bisa tengkurap

Usia 8 bulan sudah bisa duduk

Usia 9 bulan sudah bisa berdiri seraya dipegang orang tua

- Motorik halus :

Page 6: kejang demam

Usia 8 bulan sudah bisa menggapai benda

Usia 9 bulan sudah bisa memegang bennda kecil

- Bahasa : sudah bisa mengoceh

- Sosial : sudah menyukai ibu, berespon terhadap orang yang baru dikenal, dan

sudah bisa tersenyum.

Kesan : perkembangan sesuai usia

j. Riwayat imunisasi :

- Hepatitis B saat lahir

- DPT hanya 1 kali usia 2 bulan

- Polio hanya 1 kali usia 2 bulan

- BCG hanya 1 kali usia 5 bulan

- Campak usia 9 bulan 9 (baru 2 minggu sebelum anamnesa).

Kesan : imunisasi tidak lengkap.

C. Pemeriksaan fisis

Dilakukan pada tanggal 5 April 2012 di bangsal samolo III pada pukul 08.00 WIB.

Anak laki-laki usia 9 bulan. Berat badan: 9 kg. Panjang badan: 68 cm.

Kesan Umum : compos mentis, gizi baik, tampak sakit sedang, rewel, kejang (-)

Tanda Vital

Nadi :104 x/menit, reguler, isi cukup

Laju Nafas : 54 x/menit, reguler

Suhu : 35,8 ˚C

Status Antropometri

Berat badan : 9 kg

Panjang badan : 68 cm

BB/U = 9 x 100% = 102 % gizi baik

8,4

BB/TB = 9 x 100% = 102 % gizi baik

8,8

Page 7: kejang demam

TB / U = 68 x 100% = 97 % gizi baik

Status Internus

Kepala : normocephal, lingkar Kepala 46 cm. Menurut Rambut :Hitam,

lebat, tampak terdistribusi merata, ubun – ubun datar

Mata : edema palpebra (-/-), cekung (-/-), stabismus (-/-), Conjunctiva

anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor Ø 2,5 mm

Hidung :Bentuk normal, simetris, sekret (+/+), epistaksis(-/-), pernapasan

cuping hidung (+/+)

Telinga : normotia, discharge (-/-)

Mulut :Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Tenggorok :Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (+),

Leher :Simetris, pembesaran KGB (-), retraksi supra sternal (+)

Thorax : gerak simetris pada inspirasi dan ekspirasi

Tidak terlihat kelainan pada dinding thorax

Pulmo:

o Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, tidak ada bekas

luka, tidak ada benjolan, retraksi ICS (+)

o Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai, tidak teraba massa, tidak teraba

krepitasi dan tidak ada nyeri tekan.

o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan

o Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan.

Ronkhi (+/+), wheezing (-/-)

Cor :

o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4 linea midklavikula sinistra.

o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Page 8: kejang demam

Abdomen :

o Inspeksi : Datar, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan.retraksi

epigastrium +

o Auskultasi : Bising usus (+) normal 12 x/menit

o Palpasi : Supel, hepar & lien tidak teraba membesar

o Perkusi : Timpani di ke 4 kuadran abdomen

Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

CRT <2” <2”

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pemeriksaan Rangsang Meningeal

o Kaku kuduk : (-)

o Brudzinky I : (-)

o Brudzinky II : (-)

o Kernig : (-)

Saraf otak

- N III, IV, VI : pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+), gerakan bola mata

simetris.

- N VII : wajah meringis saat diberi rangsang nyeri

Fungsi motorik : 5 5

5 5

Pemeriksaan Reflex Fisiologis

o Reflex bisep : +/+

o Reflex trisep : +/+

o Reflex Patella : +/+

o Reflex Achiles : +/+

Pemeriksaan Reflex Patologis

Page 9: kejang demam

o Reflex Babinsky : (+)

o Reflex Chadok : (-)

o Reflex Oppenheim : (-)

o Reflex Hoffman Trommer : (-)

D. Pemeriksaan PenunjangBerikut hasil pemeriksaan darah rutin yang dilakukan pada tanggal 6 April 2012

- Leukosit : 10,9 103 / μl ( N : 6,0 – 15,0 103/μL

- Hemoglobin : 11,2 g/dL (N: 10,5-13,5 g/dl)

- Hematokrit : 34,4% (N: 30-40 %)

- Trombosit : 235.000/mm3 (N: 150.000-450.000)

Kesan : hasil pemeriksaan darah rutin tidak menunjukkan kelainan.

E. Resume

An R 9 bulan mengalami kejang 3x/hari, masing – masing berlangsung > 15

menit, kejang umum seluruh tubuh.Saat kejang pasien mengalami demam yang

sudah dirasakan 6 hari sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien belum pernah

mengalami kejang dengan atau tanpa demam. Pasien juga mengalami batuk, pilek

dan sesak napas. Pada pemeriksaan fisis didapatkan laju nafas 54x/menit, PCH

(+/+), retraksi supra sternal +, retraksi interkostal +, retraksi epigastrium +. Tidak

didapatkan tanda rangsang meningeal, refleks fisiologis normal, saraf otak normal,

sensoris dan motoris dalam batas normal.

F. Diagnosis Kerja

Kejang demam dengan bronkopneumonia.

G. Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

1. O2 1 - 2 liter/menit , Pasien dipuasakan

2. IVFD D 1:4 (9 x 80)/96 = 8 tetes makro/menit

3. Diazepam 4,5 mg IV (bila kejang)

4. Ampicilin 3 x 900 mg IV

5. Gentamisin 1 x 22 mg IV

6. Nebu bisolvon 5 gtt pagi dan sore

Page 10: kejang demam

7. PCT Syr 3 x 1 cth (prn)

8. Pasien dirawat untuk diobservasi ketat dalam 24 jam

b. Edukasi

1. Berikan pengertian ke orang tua bahwa kejang demam dapat berulang tiba

– tiba, maka anak perlu pengawasan ketat.

2. Berikan pengertian ke orang tua bahwa kejang harus diobati sampai ke

penyakit dasarnya untuk mencegah kejang berulang.

3. Menyarankan kepada orang tua untuk selalu menyediakan obat penurun

panas di rumah

4. Berikan penyuluhan mengenai tatalaksana apabila sewaktu – waktu anak

kejang di rumah, yaitu :

a. Orang tua harus tetap tenang

b. Posisi anak dimiringkan untuk mencegah aspirasi

c. Kancing baju anak dilonggarkan

d. Harus sedia obat kejang seperti stesolid untuk dirumah

e. Ajari cara memakai stesolid yaitu dengan melumuri sedikit cairan

ke badan tube, masukan lewat anus, keluarkan isi seraya

mengempitkan bokong anak agar obat tidak keluar.

f. Ajari cara mengompres yaitu dengan kompres air hangat pada

bagian tubuh yang terasa dingin

5. Menyarankan ibu untuk melengkapi imunisasi guna memberikan

kekebalan tubuh anak agar tidak muda sakit.

Page 11: kejang demam

BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Sebelum kita memahami definisi mengenai kejang, perlu kita ketahui tentang

seizure dan konvulsi .Yang dimaksud dengan seizure adalah cetusan aktivitas listrik abnormal

yang terjadi secara mendadak dan bersifat sementara di antara saraf-saraf diotak yang tidak

dapat dikendalikan. Akibatnya, kerja otak menjadi terganggu. Manifestasi dari seizure bisa

bermacam-macam, dapat berupa penurunan kesadaran,gerakan tonik (menjadi kaku) atau

klonik (kelojotan), konvulsi dan fenomena psikologis lainnya. Sedangkan konvulsi adalah

gerakan mendadak dan serentak otot-otot yang tidak bias dikendalikan, biasanya bersifat

menyeluruh. Hal inilah yang lebih sering dikenal orang sebagai kejang. Jadi kejang hanyalah

salah satu manifestasi dari seizure

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rectal

di atas 38° celcius) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium. Nilai ambang kejang berbeda

– beda pada masing – masing anak, biasanya berkisar antara suhu (38,8 - 41,4)0C. Biasanya

terjadi pada anak berusia 6 bulan sampai dengan 6 tahun. Anak yang pernah mengalami

kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam.

Kejang disertai demam pada bayi berusia kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang

demam. Bila anak berusia kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang

didahului demam, perlu dipikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, atau epilepsi

yang kebetulan terjadi bersama demam

B. Epidemiologi

Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan

Eropa Barat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam

kompleks. Umumnya kejang demam timbul pada tahun kedua kehidupan (17-23 bulan).

Kejang demam sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki.

Page 12: kejang demam

C. Faktor Risiko

Faktor risiko kejang demam pertama adalah demam. Selain itu terdapat faktor riwayat

kejang demam pada orangtua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada

masa neonatus, anak dalam perawatan khusus dan kadar natrium rendah.

Setelah kejang demam pertama kira kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi

(kekambuhan), dan kira kira 9 % anak  mengalami rekurensi 3 kali atau lebih, resiko

rekurensi meningkat dengan usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul,

temperatur yang rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga

epilepsi.

Kejang demam sangat tergantung pada umur, 85% kejang pertama sebelum berumur 4

tahun, terbanyak diantara 17-23 bulan. Hanya sedikit yang mengalami kejang demam

pertama sebelum berumur 5-6 bulan atau setelah berumur 5-8 tahun. Biasanya setelah

berumur 6 tahun pasien tidak kejang demam lagi, walaupun pada beberapa pasien masih

dapat mengalami sampai umur lebih dari 5-6 tahun. Kejang demam diturunkan secara

dominan autosomal sederhana.

D. Patomekanisme

Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau organ otak diperlukan suatu energi yang

didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah

glukosa. Sifat proses itu adalah oksidasi dimana oksigen disediakan melalui fungsi paru-paru

dan diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskuler. Melalui proses oksidasi glukosa

dipecah menjadi CO2 dan air (Staf Pengajar IKA FKUI, 1995).

Sel neuron dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid

dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal, membran sel dapat dilalui dengan

mudah oleh ion kalium (K+) dan sangat sulit dilalui oleh ion (Na+) dan elektrolit lainnya,

kecuali ion (Cl-). Akibatnya konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi ion

Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terjadi sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan

konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut

sebagai potensial membran dari sel neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran

ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K ATP-ase yang terdapat di permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat dirubah oleh adanya perubahan konsentrasi ion

di ruang ekstraselular, rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi,

Page 13: kejang demam

atau aliran listrik dari sekitarnya, dan perubahan pathofisiologi dari membran sendiri karena

penyakit atau keturunan (Staf Pengajar IKA FKUI, 1995).

Demam adalah meningkatnya suhu tubuh diatas nilai normal (35,8-37,2)0C dalam rentang

waktu tertentu. Demam merupakan salah satu keluhan dan gejala yang paling sering terjadi

pada anak dengan penyebab berupa infeksi dan non infeksi. Paling sering penyebabnya

adalah infeksi, dalam hal ini adalah infeksi saluran nafas disusul dengan infeksi saluran cerna

pada anak-anak. Pada keadaan demam, kenaikan suhu 10 celsius akan mengakibatkan

kenaikan metabolism basal 10%-15% dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada

anak usia 3 tahun, sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, dibandingkan pada orang

dewasa yang hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan

keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion

K+ maupun ion Na+ melalui membran tersebut, dengan akibat akan terjadi lepas muatan

listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel

maupun ke sel-sel tetangganya melalui bantuan neurotransmitter dan terjadilah kejang. Tiap

anak memiliki ambang kejang yang berbeda. Tergantung dari ambang kejang yang

dimilikinya, seorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu. Pada anak yang

memiliki ambang kejang rendah, kejang dapat terjadi pada suhu 380 C dan pada anak yang

memiliki batas ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 400 C atau lebih.

Berdasarkan hal ini dapat disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering tejadi

pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu diperhatikan

pada suhu berapa penderita kejang (Staf Pengajar IKA FKUI, 1995).

Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi

rendahnya ambang kejang seseorang anak menderita kejang pada kenaikan suhu tertentu.

Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38º C

sedangkan pada anak dengan ambang kejang tinggi , kejang baru terjadi pada suhu 40ºC atau

lebih. Dari kenyataan ini dapatlah disimpulkan bahwa terulangnya kejang demam lebih sering

terjadi pada ambang kejang yang rendah sehingga dalam penanggulangannya perlu

diperhatikan pada tingkat suhu berapa penderita kejang.2

Kejang demam yang berlangsung singkat umumnya tidak berbahaya dan tidak

menimbulkan gejala sisa. Tetapi kadang kejang yang berlangsung lama ( lebih dari 15 menit)

biasanya disertai terjadinya apne, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk

kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapni, asidosis laktat disebabkan

Page 14: kejang demam

oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan

suhu tubuh makin meningkat disebabkan meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya

menyebabkan metabolisme otak meningkat.2

Rangkaian kejadian diatas adalah faktor penyebab hingga terjadinya kerusakan neuron

otak selama berlangsungnya kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah

yang mengakibatkan hipoksemia sehingga meninggikan permeabilitas kapiler dan timbul

edem otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.2

Kerusakan pada daerah mesial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang

berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari, sehingga terjadi serangan epilepsi

yang spontan. Jadi kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan

anatomis diotak sehingga terjadi epilepsi.

E. Klasifikasi

Kejang demam terjadi pada 2-4% anak dengan umur berkisar antara 6 bulan sampai 5 tahun,

insidens tertinggi pada umur 18 bulan. Kejang demam dibagi atas :

1.Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)

·Berlangsung singkat (< 15 menit) dan umumnya akan berhenti sendiri.

·Kejang berbentuk umum (bangkitan kejang tonik dan atau klonik), tanpa gerakan fokal.

·Kejang hanya sekali / tidak berulang dalam 24 jam.

2. Kejang demam kompleks (Complex febrile seizure)

·Berlangsung lama (> 15 menit).

· Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului kejang parsial.

·Kejang berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam.

Kejang lama (prolong seizure) adalah kejang yang berlangsung lebih dari 15 menit atau

kejang berulang lebih dari 2 kali dan diantara bangkitan kejang anak tidak sadar. Kejang lama

terjadi pada 8 % bangkitan kejang demam. Kejang fokal adalah kejang parsial satu sisi, atau

Page 15: kejang demam

kejang umum yang didauhului kejang parsial. Kejang berulang adalah kejang 2 kali atau lebih

dalam 1 hari, diantara 2 bangkitan kejang anak sadar. Kejang berulang terjadi pada 16%

diantara anak yang mengalami kejang demam.

F. Manifestasi klinis

Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan dengn kenaikan

suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi diluar susunan saraf pusat,

misalnya tonsilitis, otitis media akuta, bronkitis, furunkulosis, dan lain-lain. Serangan kejang

biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat

bangkitan kejang dapat berbentuk tonik-klonik bilateral, tonik, klonik, fokal atau akinetik.

Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik keatas dengan disertai

kekakuan atau kelemahan, gerakan semakin berulang tanpa didahului kekakuan atau hanya

sentakan atau kekakuan fokal.

Sebagian kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih

dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi

reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak kembali

terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparesis

sementara (hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang

unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang

lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama. Jika kejang tunggal berlangsung

kurang dari 5 menit, maka kemungkinan cedera otak atau kejang menahun adalah kecil.

Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada penderita yang

sebelumnya normal. Kelainan neurologis terjadi pada sebagian kecil penderita, ini biasanya

terjadi pada penderita dengan kejang lama atau berulang baik umum atau fokal. Gangguan

intelek dan gangguan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana. IQ lebih rendah

ditemukan pada penderita kejang demam yang berlangsung lama dan mengalami komplikasi.

Risiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejang demam diikuti terulangnya

kejang tanpa demam.

G. Diagnosis

Page 16: kejang demam

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya kejang pada seorang anak yang mengalami

demam dan sebelumnya tidak ada riwayat epilepsi. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan

lanjutan yang perlu dilakukan jika didapatkan karakteristik khusus pada anak, yaitu:

1. Pungsi lumbal

Pungsi lumbal adalah pemeriksaan cairan serebrospinal yang dilakukan untuk

menyingkirkan menigitis terutama pada pasien kejang demam pertama. Pada bayi-bayi kecil

seringkali gejala meningitis tidak jelas sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi

berumur kurang dari 6 bulan dan dianjurkan untuk yang berumur kurang dari 18 bulan.

Berdasar penelitian yang telah diterbitkan, cairan cerebrospinal yang abnormal umumnya

diperoleh pada anak dengan kejang demam yang:

-Memiliki tanda peradangan selaput otak (contoh: kaku kuduk).

-mengalami komplek partial seizure.

-Kunjungan ke dokter dalam 48 jam sebelumnya (sudah sakit dalam 48 jam sebelumnya).

-Kejang saat tiba di IGD.

-Keadaan post ictal (pasca kejang) yang berkelanjutan. Mengantuk hingga sekitar 1 jam

setelah kejang demam adalah normal.

-kejang pertama setelah usia 3 tahun.

Pada anak dengan usia lebih dari 18 bulan, pungsi lumbal dilakukan jika tampak tanda

peradangan selaput otak, atau ada riwayat yang menimbulkan kecurigaan infeksi sistem sarap

pusat. Pada anak dengan kejang demam yang telah menerima terapi antibiotikk sebelumnya,

gejala meningitis dapat tertutupi, karena itu pada kasus seperti itu pungsi lumbal sangat

dianjurkan untuk dilakukan.

2. EEG

EEG adalah pemeriksaan gelombang otak untuk meneliti ketidaknormalan gelombang.

Pemeriksaan ini tidak dianjurkan untuk dilakukan pada kejang demam yang baru terjadi

sekali tanpa adanya defisit neurologis. Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa EEG

yang dilakukan saat kejang demam atau segera setelahnya atau sebulan setelahnya dapat

memprediksi akan timbulnya kejang tanpa demam di masa yang akan datang. Walaupun

Page 17: kejang demam

dapat diperoleh gambaran gelombang yang abnormal setelah kejang demam, gambaran

tersebut tidak bersifat prediktif terhadap risiko berulangnya kejang demam atau risiko

epilepsi. EEG dapat memperlihatkan gelombang lambat didaerah belakang yang yang

bilateral, sering asimetris, kadang-kadang unilateral. Perlambatan ditemukan pada 88%

pasien bila EEG dikerjakan pada hari kejang dan ditemukan pada 33% pasien bila EEG

dilakukan tiga sampai tujuh hari setelah serangan kejang. Saat ini pemeriksaan EEG tidak

dianjurkan untuk pasien kejang demam sederhana.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan seperti pemeriksaan darah rutin, kadar elektrolit., kalsium, fosfor,

magnesium, atau gula darah tidak rutin dilakukan pada kejang demam pertama. Pemeriksaan

laboratorium harus ditujukan untuk mencari sumber demam, bukan sekedar sebagai

pemeriksaan rutin.

4. Pemeriksaan Imaging

Pemeriksaan imaging (CT Scan atau MRI) dapat dindikasikan pada keadaan:

a. Adanya riwayat dan tanda klinis trauma kepala.

b. Kemungkinan adanya lesi struktural diotak (mikrosefali, spastik).

c. Adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah

berulang, fontanel anterior membonjol, paresis saraf otak VI, edema papil).

H. Diagnosis Banding

Menghadapi seorang anak yang menderita demam dengan kejang, harus dipikirkan

apakah penyebab dari kejang itu didalam atau diluar susunan saraf pusat (otak). Kelainan

didalam otak biasanya karena infeksi, misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak dan lain-

lain. Oleh sebab itu perlu waspada untuk menyingkirkan dahulu apakah ada kelainan organis

di otak. Baru sesudah itu dipikirkan apakah kejang demam ini tergolong dalam kejang

demam sederhana atau epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Infeksi susunan saraf pusat

dapat disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan cairan cerebrospinal. Kejang demam yang

berlangsung lama kadang-kadang diikuti hemiparesis sehingga sukar dibedakan dengan

kejang karena proses intrakranial. Sinkop juga dapat diprovokasi oleh demam, dan sukar

Page 18: kejang demam

dibedakan dengan kejang demam. Anak dengan demam tinggi dapat mengalami delirium,

menggigil, pucat dan sianosis sehingga menyerupai kejang demam.

I. Perjalanan Penyakit

Beberapa hal yang harus dievaluasi adalah mortalitas, perkembangan mental dan

neurologis, berulangnya kejang demam dan risiko terjadinya epilepsi dikemudian hari.

Mortalitas pada kejang demam sangat rendah, hanya rendah, hanya sekitar 0,64-0,74%.

Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada pasien yang

sebelumnya normal. Peneliti lain melakukan penelitian retrospektif dan melaporkan kelainan

neurologis pada sebagian kecil kasus. Kelainan neurologis yang terbanyak ialah hemiparesis,

disusul diplegia, koreoatetosis atau rigiditas serebrasi. Kelainan ini biasanya terjadi pada

pasien dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum maupun fokal. 11% pasien

kejang menunjukkan hiperaktivitas walaupun tidak diberi pengobatan fenobarbital.

Gangguan intelek dan gangguan belajar jarang terjadi pada kejang demam sederhana.

Ellenberg dan Nelson melaporkan bahwa IQ pada 42 pasien kejang demam tidak berbeda

dibandingkan dengan saudara kandungnya yang tidak menderita kejang demam. IQ lebih

rendah ditemukan pada pasien kejang demam yang berlangsung lama dan mengalami

komplikasi. Risiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejang demam diikuti

terulangnya kejang tanpa demam. Angka kejadian kejang tanpa demam atau epilepsi

berbeda-beda tergantung kepada cara penelitian, pemilihan kasus dan definisi. Sebagian

peneliti melaporkan angka sekitar 2-5%.

Livingston melakukan pengamatan selama 1 tahun lebih. Ia mendapatkan bahwa diantara

201 pasien kejang demam sederhana hanya 6 (3%) yang menderita kejang tanpa demam

(epilepsi), sedangkan diantara 297 pasien yang digolongkan epilepsi yang diprovokasi oleh

demam 276(93%) menderita epilepsi. Prichard dan Mc Greal mendapatkan angka epilepsi 2

% pada kejang demam sederhana dan 30% pada kejang demam atipikal. Diindonesia,

Lumbantobing melaporkan 5 (6,5%) diantara 83 pasien kejang demam menjadi epilepsi.

Angka kejadian epilepsi pada pasien kejang demam kira-kira 2-3 kali lebih banyak

dibandingkan populasi umum dan pada pasien kejang demam berulang kemungkinan

terjadinya epilepsi adalah 2 kali lebih sering dibandingkan dengan pasien yang tidak

mengalami berulangnya kejang demam. Faktor risiko terjadinya epilepsi adalah:

Page 19: kejang demam

1) Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau

perkembangan.

2) Adanya riwayat kejang tanpa demam (epilepsi) pada orangtua atau saudara kandung.

3) Kejang berlangsung lama lebih dari 15 menit atau kejang fokal.

Bila hanya satu faktor risiko kemungkinan timbulnya epilepsi adalah 2-3, sedangkan apabila

terdapat 2 dari 3 faktor diatas, kemungkinan menjadi epilepsi adalah 13%. Epilepsi yang

terjadi setelah kejang demam dapat bermacam-macam, yang paling sering adalah epilepsi

motor umum yaitu kira-kira 50%. Kejang demam yang lama biasanya diikuti oleh epilepsi

parsial kompleks. Sebanyak 30-35% pasien mengalami berulangnya kejang demam. Sebagian

besar hanya berulang 2- 3 kali kecuali pada 9-17% kasus yang berulang lebih dari 3 kali.

Setengahnya berulang dalam 6 bulan pertama dan 75% berulang dalam 1 tahun. Nelson dan

Ellenberg melaporkan berulangnya kejang demam pada 35% diantara 1706 pasien.

Berulangnya kejang demam lebih sering bila serangan pertama terjadi pada bayi berumur

kurang dari 1 tahun yaitu sebanyak 50%. Bila kejang demam pertama terjadi pada usia lebih

dari 1 tahun risiko berulangnya kejang adalah 28%. Berulangnya kejang multipel juga lebih

sering terjadi pada bayi. Anak dengan perkembangan abnormal atau mempunyai riwayat

epilepsi dalam keluarga juga lebih sering tmengalami berulangnya kejang demam.

J. Penatalaksanaan

Dalam penanggulangan kejang demam ada 3 faktor yang perlu dikerjakan, yaitu:

pengobatan fase akut, mencari dan mengobati penyebab, dan pengobatan profilaksis terhadap

berulangnya kejang demam.

1. Pengobatan fase akut

Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkan untuk

mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan nafas harus bebas agar oksigenasi terjamin.

Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernafasan dan fungsi

jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian

antipiretik.

Obat yang paling cepat untuk menghilangkan kejang adalah diazepam yang diberikan

secara intravena atau intrarektal. Kadar diazepam tertinggi dalam darah akan tercapai dalam

waktu 1-3 menit apabila diazepam diberikan intrvena dan dalam waktu 5 menit apabila

Page 20: kejang demam

diberikan intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB perlahan-lahan dengan

kecepatan 1-2 mg/menit atau dalam waktu lebih dari 2 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.

Apabila kejang tidak berhenti dapat diberikan diazepam lagi dengan dosis dan cara yang

sama. Apabila sukar mencari vena dapat diberikan diazepam intrarektal dengan dosis 0,5-

0,75mg/kgBB atau sebanyak 5 mg pada anak dengan berat badan kurang dari 10kg dan 10

mg untuk berat badan lebih dari 10 kg. Bila kejang tidak berhenti diberikan fenitoin dengan

dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan dengan kecpatan 1 mg/kg/menit

atau kurang dari 50 mg/kg/menit. Dosis selanjutnya diberikan 4-8 mg/kg/hari, 12-24 jam

setelah dosis awal.

Dalam waktu 30-60 menit kadar diazepam dalam otak sudah menurun dan pasien dapat

kejang kembali. Oleh karena itu setelah kejang berhenti harus diberikan obat dengan masa

kerja yang lama misalnya valproat atau fenobarbital. Fenobarbital diberikan secara

intramuskular dengan loading dose. Dosis awal 10-20 mg/kg dan dosis selanjutnya 4-8

mg/kg/hari. Diberikan 24 jam setelah dosis awal.

Fenobarbital dosis tinggi intravena dapat menyebabkan depresi pernafasan, hipotensi,

letargi dan somnolen, sehingga pemberian harus dipantau dengan ketat. Diazepam juga

mempunyai efek samping hipotensi dan depresi pernafasan,sebab itu setelah pemberian

fenobarbital dosis tinggi jangan diberikan diazepam.

2. Mencari dan Mengobati Penyebab

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk meyingkirkan kemungkinan

meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama,. Walaupun demikian

kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai mengalami

meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama. Pada bayi kecil sering manifestasi

meningitis tidak jelas, sehingga pungsi lumbar harus dilakukan pada bayi berumur kurang

dari 6 bulan dan dianjurkan pada pasien berumur kurang dari 18 bulan. Pemeriksaan

laboratorium lain perlu dilakukan untuk mencari penyebab.

3. Pengobatan profilaksis

Pencegahan berulangnya kejang demam perlu dilakukan karena menakutkan dan bila

sering berulang menyebabkan kerusakan otak menetap. Ada 2 cara profilaksis, yaitu:

1. Profilaksis intermittent pada waktu demam.

Page 21: kejang demam

2. Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari (rumatan).

Profilaksis intermittent

Antikonvulsan hanya diberikan pada waktu pasien demam dengan ketentuan orangtua

pasien atau pengasuh mengetahui dengan cepat adanya demam pada pasien. Obat yang

diberikan harus cepat diabsorpsi dan cepat masuk ke otak. Hal yang demikian sebenarnya

sukar dipenuhi. Peneliti-peneliti sekarang tidak mendapat hasil dengan fenobarbital

intermittent. Diazepam intermittent memberikan hasil lebih baik karena penyerapannya cepat.

Dapat digunakan diazepam intrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg untuk pasien dengan berat

badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan lebih dari 10 kg, setiap

pasien menunjukkan suhu 38,50 C atau lebih. Diazepam dapat pula diberikan oral dengan

dosis 0,5 mg/kg BB/hari dibagi dalam 3 dosis pada waktu pasien demam. Efek samping

diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.

Kepustakaan lain menyebutkan bahwa pemberian diazepam tidak selalu efektif karena

kejang dapat terjadi pada onset demam sebelum diazepam sempat diberikan. Efek sedasi

diazepam juga dikhawatirkan dapat menutupi gejala yang lebih berbahaya, seperti infeksi

sistem saraf pusat.

Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari ( rumatan)

Profilaksis terus menerus berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat

yang dapat menyebabkan kerusakan otak tapi tidak dapat mencegah terjadinya epilepsi

dikemudian hari. Profilaksis setiap hari terus menerus dengan fenobarbital 4-5 mg/kg

BB/hari dibagi dalam 2 dosis. Obat lain yang digunakan adalah asam valproat dengan dosis

15-40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang

terakhir dan dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.

Profilaksis terus menerus dapat dipertimbangkan bila ada 2 kriteria ( termasuk poin 1 atau 2)

yaitu:

1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan neurologis atau

perkembangan ( misalnya serebrl palsy atau mikrosefal).

Page 22: kejang demam

2. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal, atau diikuti oleh kelainan neurologis

sementara atau menetap.

3. Ada riwayat kejang tanpa demam pada orangtua atau saudara kandung.

4. Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang

multipel dalam satu episode demam.

Bila hanya memenuhi satu kriteria saja dan ingin memberikan pengobatan jangka

panjang, maka berikan profilaksis intermittent yaitu pada waktu anak demam dengan

diazepam oral atau rektal tiap 8 jam disamping antipiretik.

ALGORITMA PENGOBATAN MEDIKAMENTOSA SAAT KEJANG

K. Rujukan

Pasien kejang demam dirujuk atau dirawat di rumah sakit pada keadaan berikut:

Page 23: kejang demam

a. Kejang demam kompleks

b. Hiperpireksia

c. Usia dibawah 6 bulan

d. Kejang demam pertama

e. Dijumpai kelainan neurologis

L. Prognosis

Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak perlu

menyebabkan kematian. Dua penyelidikan masing-masing mendapat angka kematian 0,46%

dan 0,74%. Dari penelitian yang ada, frekuensi terulangnya kejang berkisar antara 25%-50%

yang umumnya terjadi pada 6 bulan pertama.

Berdasarkan kepustakaan lainnya, risiko berulangnya kejang apabila terjadi demam lagi

kira-kira 40-50%. Angka kejadian berulangnya kejang meningkat apabila onsetnya kurang

dari umur 19 bulan, riwayat kejang dalam keluarga positif, terdapat kelainan neurologis

( meskipun minimal), kejang awal gambarannya unilateral, kejang berhenti lebih dari 30

menit atau berulang karena penyakit yang sama.

Apabila melihat kepada umur, jenis kelamin dan riwayat keluarga, lennox-Buchtal (1973)

mendapatkan:

-Pada anak berumur kurang dari 13 tahun, terulangnya kejang pada wanita 50% dan pria

33%.

-Pada anak berumur antara 14 bulan dan 3 tahun dengan riwayat keluarga adanya kejang,

terulangnya kejang adalah 50%, sedang pada tanpa riwayat kejang adalah 25%.

Berdasarkan penelitian Livingston didapati golongan kejang demam sederhana hanya 2,9

% yang menjadi epilepsi dan dari golongan epilepsi yang diprovokasi oleh demam ternyata

97% yang menjadi epilepsi. Risiko yang akan dihadapi oleh seorang anak sesudah menderita

kejang demam tergantung dari faktor:

a. Riwayat kejang tanpa demam dalam keluarga.

b. Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita kejang

demam.

c. Kejang yang berlangsung lama atau kejang fokal.

Page 24: kejang demam

Bila terdapat paling sedikit 2 dari 3 faktor tersebut diatas, maka dikemudian hari akan

mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13%, dibanding bila hanya terdapat 1 atau

tidak sama sekali faktor tersebut diatas, serangan kejang tanpa demam hanya 2-3% saja

(Consensus Statement on Febrile Seizure, 1981).

N. Pencegahan

Kejang bisa terjadi jika suhu tubuh naik atau turun dengan cepat. Pada sebagian besar

kasus, kejang terjadi tanpa terduga atau tidak dapat dicegah. Dulu digunakan obat anti kejang

sebagai tindakan pencegahan pada anak-anak yang sering mengalami kejang demam. Tetapi

hal ini sekarang sudah jarang dilakukan.

Kepada anak-anak yang cenderung mengalami kejang demam, pada saat menderita

demam, bisa diberikan diazepam ( baik yang melalui mulut maupun melalui rektal).

Page 25: kejang demam

DAFTAR PUSTAKA

S, Soetomenggolo; Taslim; Ismail,S. Buku Ajar Neurologis Anak. Cetakan Kedua. BP.

IDAI. Jakarta: 2000; Hal 244-251.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. Buku Kuliah 2. Ilmu Kesehatan Anak. Bagian IKA FK

UI. Jakarta: 1985; Hal 847-855.

Mansjoer, A; Suprohaita; Wardhan, W.I; Setiowulan, W. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2.

Edisi Ketiga. Media Aesculapius. FK UI. Jakarta: 2000; Hal 434-437.

Short, Jhon R; Gray, J.P; Dodge, J.A. Ikhtisar Penyakit Anak. Edisi Keenam. Jilid Dua.

Binarupa Aksara. Jakarta: 1994; hal 62-63.

Behrman, Kliegman, Arvinka. Nelson. Ilmu Kesehatan Anak. Vol 3. Edisi 15. EGC. Jakarta:

1999;

Pusponegoro, H.D, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Ikatan Dokter

Anak Indonesia. Jakarta: 2004; Hal 210-211.

http://aappolicy.aappublication.org/cgi/content/abstract/pediatrics;

http://www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=febrile%20convulsion

www.health.nsw.gov.au/fcsd/rmc/cib/circulars/2004/cir2004-66.pdf

Committee on Quality Improvement and Subcommitte on Febrile Seizure. Practice

Parameter: Long Term Treatment of The Child with Simple Febrile Seizure.

Pediatrics. 1999; 103:1307-1309.

Sastroasmoro, S, dkk, Panduan Pelayanan Medis Departmen Ilmu Penyakit Anak. Cetakan

Pertama. RSUP Nasional Dr Ciptomangunkusumo. Jakarta: 2007; Hal 252