MULTIPLE MULTIPLE PREGNANCY PREGNANCY

LEILA N AYUANDA, S.ST

PENDAHULUAN

• Kehamilan ganda mempunyai arti yang cukup penting dalam bidang obstetri karena disamping merupakan fenomena yang menarik, keadaan ini termasuk dalam kategori resiko tinggi dalam kehamilan dan persalinan.

• Angka kejadian kehamilan ganda menurut rumus Hellin adalah gemelli 1:80 kehamilan, triplet 1:802 kehamilan, kuadruplet 1:803 kehamilan dan seterusnya.

Pengertian

• Kehamilan Ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

• Kehamilan Ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.

Faktor-faktor Yang Dapat Faktor-faktor Yang Dapat Meningkatkan Kehamilan GandaMeningkatkan Kehamilan Ganda

•Faktor ras•Faktor keturunan•Faktor umur•Faktor paritas

Jenis Kehamilan Ganda

Kehamilan Kembar Monozigotik

Kehamilan Dizigotik

Kehamilan Kembar Kehamilan Kembar MonozigotikMonozigotik

Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.

Ciri-ciri :Jenis kelamin sama, Rupanya sama (seperti bayangan)Golongan darah sama, cap kaki dan tangan samaSebagian hamil ganda dalam bentuk :

2 amnion, 2 korion, 2 plasenta(hambatan 2-4 hari)2 amnion, 1 korion, 1 plasenta(hambatan pd Blastula 4-7hr)

1 amnion, 1 korion, 1 plasenta Jika pembelahan zygote ini terjadi saat awal pembuahan (1-3 hari setelah pembuahan) maka setiap embrio biasanya akan memiliki kantong ketuban yang berbeda, dan satu plasenta. 

Kehamilan DizigotikKehamilan Dizigotik

Merupakan kehamilan Ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik dengan ciri:

Jenis kelamin dapat sama atau berbeda

Persamaan seperti adik-kakakGolongan darah tidak samaCap tangan dan kaki tidak samaSebagian hamil ganda dalam bentuk2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion2 amnion, 2 korion, 1 plasenta

Bentuk kehamilan kembar lain

◦Conjoined Twins (kembar siam) = kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya (torakofagus=dada dgn dada, Abdominofagus=kedua abdomen, kraniofagus=2 kepala). Bila pembelahan terjadi pada hari ke 14

◦Superfecundasi = pembuahan 2 telur yg dikeluarkan pd ovulasi yg sama pd 2 kali coitus dgn jarak pendek

◦Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

TALIPUSAT DAN PLASENTATALIPUSAT DAN PLASENTA

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik

Selaput ketuban pada kehamilan kembar1. Pembelahan sebelum stadium morula

dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion

Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.

Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.

Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.

Pertumbuhan Janin Kembar

1. BB satu janin keH kembar rata-rata 1000gr lebih ringan dari hamil tunggal

2. BB pd kembar 2 < 2500gr, triplet < 2000gr, Quadriplet < 1500gr, dan Quintuplet < 1000gr

3. BB masing2 janin tidak sama, umumnya selisih antara 50 sampai 1000gr

4. Pada KeH Monozigotik4. Pada KeH Monozigotik

Pembuluh darah beranastomosis dgn janin yg lain, oleh karena itu setelah bayi satu lahir, tali pusat harus diikat u/ menghindari perdarahan

Janin yg satu dpt terganggu pertumbuhannya

Tjd Sindroma transfusi fetal: pada janin mendapat perdarahan banyak (hidramnion,polisitemia,edema&pertumbuhan yg baik), janin kedua (kecil, anemis, dehidrasi,oligohidramnion, mikrokardia)

5. Pada Ke-H Dizygotik5. Pada Ke-H Dizygotik

Dapat terjadi satu janin meninggal dan yg satu tumbuh sampai cukup bulan

Janin yang mati bisa diresorbsi (pd keH muda), atau pada keH yg agak tua, janin jadi pipih (fetus Papyraseus/kompresus/mummifikasi)

Penilaian Klinik Selama KehamilanPenilaian Klinik Selama Kehamilan

Penilaian klinik selama kehamilan bertujuan untuk membuat diagnosis, mengenali hamil ganda secara dini dan melakukan upaya preventif terhadap penyulit serta penatalaksanaan dengan baik, berbagai kemungkinan kelainan patologis dan komplikasi selama kehamilan.

GejalaAnemiaKeluhan subjektif

◦Sesak nafas◦Sering BAK◦Gerak banyak◦Edema varises◦Keluhan objektif HiperemesisPreeklampsi-eklampsiaHidramnion

Diagnosis Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu: Anamnesis. Pemeriksaan klinis : gejala-gejala

dan tanda-tanda. Pemeriksaan USG.

Pemeriksaan radiology, dan pemeriksaan lain bila diperlukan.

AnamnesisAnamnesis

Riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga

Telah mendapat pengobatan infertilitas

Adanya uterus yang cepat membesar : fundus uteri > 4 cm dari amenorea

Gerakan anak yang terlalu ramai

Pemeriksaan KlinisPemeriksaan Klinis

• Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea.• Uterus cepat membesar pada pemeriksaan ulang• Pemeriksaan berat badan bertambah dengan cepat tanpa adanya odema atau obesitas• Teraba dua ballotemen atau lebih• Teraba tiga bagian besar janin• Terdengar 2 denyut jantung janin dengan perbedaan 10 atau lebih

Pemeriksaan USGPemeriksaan USG

Kelihatan dua bayangan janin dengan satu atau dua kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah dapat ditegakkan pada kehamilan 10 minggu.

Pemeriksaan X-rayPemeriksaan X-ray

Pemeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosis kehamilan ganda karena bahaya penyinaran

Diagnosis PastiDiagnosis Pasti

Secara klinis :◦Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

◦Terdengar 2 denyut jantung janin ditempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih

USG atau foto rontgen: bayangan janin lebih dari satu.

Diagnosis DiferensialDiagnosis Diferensial

Kehamilan tunggal dengan janin besar

HidramnionMola hidatidosaKehamilan dengan tumor (mioma, kista ovarium)

Penilaian Klinik Pada Penilaian Klinik Pada PersalinanPersalinan

Penilaian klinik pada persalinan serupa dengan pada kehamilan ditambah dengan:

Penilaian his.Sudah in partu atau belum: lama in partu, fase persalinan.

Letak, presentasi dan turunnya janin.Selaput ketuban: pecah atau belum.

Penanganan Kehamilan Penanganan Kehamilan GandaGanda

Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga ada argumen kuat yang menyatakan bahwa pasien harus mendapat asam folat 5 mg dan satu tablet zat besi setiap hari.

Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskular, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan Preeklamsi dan eklamsi. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda beristirahat lebih banyak.

Kehamilan Ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe.

Penanganan Selama KehamilanPenanganan Selama Kehamilan Penilaian pertumbuhan janin dan penanganan bila ada

masalah.◦Kemajuan pertumbuhan janin◦Deteksi kelainan kongenital.

Penilaian retardasi pertumbuhan secara USG. Pematangan paru janin: bila ada tanda-tanda partus

prematurus yang mengancam dengan pemberian betametason 24 mg/hari.

Rawat inap bila: Ada kelainan obstetri Ada his/pembukaan serviks Adanya hipertensi Pertumbuhan salah satu janin terganggu Kondisi sosial yang tidak baik Profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat

tokolitik

PERSALINANPERSALINAN

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam.

Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.

Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :Vertex – Vertex ( 40%)Vertex – nonVertex , bokong atau lintang (20%)

Vertex-VertexVertex-Vertex Vertex - BokongVertex - Bokong

PERSALINANPERSALINAN

Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% dari semua kombinasi), diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong

Untuk presentasi kepala-kepala, persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala tunggal. Frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.

Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem,, dan dipotong. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua.

Kalau kembar kedua masih dalam presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut. Frekuensi DJJ kedua terus dipantau.

Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit. Kelahiran kembar kedua setelah 30 menit dapat mengakibatkan insufisiensi uteroplasenta yang dapat mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya volume dalam rahim. Selain itu, selang waktu terlalu lama dapat mengakibatkan perdarahan janin dari kembar kedua sebagai akibat pelepasan plasenta dini. Selang waktu yang lebih lama hanya dapat dibiarkan melalui kembar kedua dengan cermat dipantau.

PADA PRESENTASI LAINPADA PRESENTASI LAIN

Ditangan yang kurang berpengalaman , SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.

Setelah kelahiran kembar yang pertama, USG dapat berguna untuk menentukan presentasi kembar kedua dan letak tungkai janin secara tepat.  Kalau janin letak oblik atau melintang lakukan versi luar agar menjadi presentasi kepala dan kelahiran kepala berikutnya mungkin dapat dilakukan.

Syarat versi luar :Pada letak lintang usia kehamilan 34 minggu atau lebih

Tidak ada bekas jaringan parut operasiTidak hipertensiTidak preeklampsi dan eklampsiaTidak ada perdarahan antepartumTidak polihidramnion dan oligohidramnion

Hati-hati dalam melakukan versi luar pada kehamilan ganda

SC merupakan pilihan bijaksana untuk dilakukan

Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio caesar.

Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Bila anak kedua presentasi sungsang (frank breech), dahulu dilakukan ekstaksi bokong (dengan syarat jika bokong sudah turun didasar panggul). Ekstraksi bokong sudah tidak dilakukan pada sekarang ini, karena meningkatkan morbiditas dan mortalitas janin. SC merupakan pilihan yang bijaksana.

Untuk presentasi sungsang-kepala, SC diindikasikan untuk menghindari fenomena anak kembar yang saling mengunci. Disamping komplikasi potensial pada persalinan sungsang pervaginam. Interlocking anak kembar dapat terjadi jika kembar yang pertama lahir sebagian dagunya tersangkut pada leher dan dagu kedua.

Prinsip-prinsip Penanganan Prinsip-prinsip Penanganan Pada PersalinanPada Persalinan

Sebaiknya persalinan ditangani oleh penolong persalinan yang terampil agar mampu mengenali dan menangani berbagai komplikasi.

Tenaga penolong persalinan tersebut diatas harus selalu mendampingi dan menangani proses persalinan

Siapkan instrument dan bahan untuk kondisi gawat darurat, termasuk persediaan darah yang sesuai.

Pasang infuse profilaksis. Siapkan tenaga terlatih dan berpengalaman untuk

resusitasi atau mengatasi kondisi gawat darurat. Tersedianya fasilitas dan sarana yang memadai untuk

persalinan ganda Persalinan sebaiknya dilakukan di rumah sakit.

Lanjutan…Lanjutan…

Dalam pertolongan persalinan hamil ganda dilakukan operasi persalinan primer bila berhadapan dengan :

Hamil ganda dengan anak pertama letak lintang

Prolapsus foenikulliPlasenta PreviaDua bagian janin masuk bersamaan pada pintu atas panggul.

PENATALAKSANAAN GEMELLIPADA PERSALINAN

1. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi spt biasa, ditolong dgn episiotomi mediolateralis

2. Setelah itu, lakukan periksa luar dan dalam u/ menentukan keadaan janin kedua

3. Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan2. Tunggu & pimpin persalinan

4. Profilaksis infus u/ menangani perdarahan

5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misal melintang atau terjadi prolapsus tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dgn cara operatif Obstetri

Pada letak lintang, coba versi luar, atau lahirkan dgn cara versi dan ekstraksi

Pada letak kepala,persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum/forseps

Pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong/kaki

6. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum : berikan suntikan SINTO-METRIN (10 IU sintosinon + 0,2 mg Methergin)

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Komplikasi kehamilan

Hidramnion Prematuritas Kelainan letakPlasenta perviaSolusio plasentaMonster fetus

Komplikasi postpartum

Atonia uteriRetensio plasenta

Plasenta restPerdarahan postpartum

Mudah infeksi

KomplikasiKomplikasi

Pada ibu: anemia, abortus, dan preeklamsi, hidramnion, kontraksi hipotonik, retensio plasenta, perdarahan pasca persalinan.

Pada janin: plasenta previa, solusio plasenta, insufisiensi plasenta, partus prematurus, bayi kecil, malpresentasi, prolaps tali pusat, kelainan congenital.

PENANGANAN KEHAMILAN GANDA PENANGANAN KEHAMILAN GANDA MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT MENURUT LOKASI ATAU TINGKAT PELAYANANPELAYANAN

PolindesMelakukan asuhan antenatalMenegakkan diagnosis secara klinis, jika ada

keraguan dirujuk ke rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radiologist

Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan

Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan

Merujuk ke Puskesmas bila pasien in partu

PuskesmasPuskesmas

Melakukan asuhan antenatalMemastikan diagnosis kehamilan

gandaMenolong persalinan pervaginam bila

anak pertama dan kedua dengan presentasi kepala

Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi kepala

Rumah Sakit

Melakukan perawatan antenatalMelakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginam

Melakukan tindakan bedah bila ada indikasi

TERIMA KASIHTERIMA KASIHbe a good midwife.....be a good midwife.....