LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG PRIA 22 TAHUN DENGAN FRAKTUR KOMPLIT

OBLIQUE CLAVICULA 1/3 TENGAH DISTAL TERTUTUP

NON KOMPLIKATA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Abraham Murya A.

220 101 142 10145

Mentor Senior :

dr. Darwito, SH, Sp.B, SpB(K) Onk

Mentor Residen :

dr. Aditya Rahman

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2016

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.I

Umur : 22 tahun

Alamat : Sampangan, Semarang

Pekerjaan : Tamat SMA

Agama : Islam

MRSDK : RS Ambarawa

No CM : C206026

II ANAMNESIS

Autoanamnesis pada tanggal 23 Februari 2016 jam 06.00 WIB di Rajawali

2B RSDK

Keluhan Utama : nyeri pada bahu kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

+/-1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit , pasien mengalami

kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai sepeda motor pasien menabrak

motor yang datang dari arah kanan. Pasien jatuh dalam posisi miring ke kiri.

sesaat setelah jatuh pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri serta keluar darah

dari hidung, pasien sadar (+), nyeri abdomen, (-) nyeri dada (-) mual (-)

muntah (-),nyeri kepala (-), pasien mengenakan helm saat terjadi kecelakaan,

pasien kemudian dibawa ke RSDK untuk mendapatkan penanganan lebih

lanjut

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat (-)Riwayat mengkonsumsi narkoba / minum minuman keras (-).Riwayat trauma sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini.

RiwayatSosialEkonomi :

Pendidikan tamat smta

Orang tua bekerja sebagai pegawai swasta

Biaya pengobatan ditanggung BPJS

Kesan sosial ekonomi : kurang

V PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisikpada tanggal 23 februari 2016 jam 07.00 WIB di Rajawali

2B RSDK

Keadaan umum : tampak sakit ringan, compos mentis, GCS E4M6V5=15

Tanda-tanda vital :

Laju pernapasan :24 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : frekuensi 80 x/menit, isi dan tegangan cukup

Suhu :36,8°C (axillar)

Nyeri : VAS 3

Kepala : Mesosefal, tidak ada jejas

Mata : tidak terdapat konjungtiva palpebra pucat,pupil

isokor diameter 3mm, tidak ada brill hematom

Telinga : tidak terdapat discharge, tidak ada brill hematom

Hidung : tidak ada discharge, tidak ada napas cuping hidung

Mulut : tidak ada bibir kering, tidak ada bibir sianosis

Tenggorok : tidak ada faring hiperemis, trakea di tengah

Thorax

Pulmo : Inspeksi : Tidak ada jejas

Statis : Hemithorax kanan=kiri

Dinamis : Hemithorax kanan=kiri

Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+) ,tidak ada suara

tambahan

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

Palpasi : IC teraba di SIC V 2cm med LMCS

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I-II murni, tidak ada bising,

Tidak ada gallop

Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada venektasi, tidak ada

hematom, tidak ada jejas

Auskultasi : Bising usus positif normal

Perkusi : Timpani, pekak sisi positif normal,pekak

alih (-)

Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan

Extremitas : superior inferior

Sianosis - / - - / -

Akraldingin - / - - / -

Edema - / - - / -

Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”

STATUS LOKALIS :

Regio shoulder sinistra

inspeksi:

perdarahan (-) , hematom (+), edema (+), tampak diskontinuitas jaringan

lunak(-) deformitas (+) rotasi (-)

Palpasi :

Nyeri tekan (+), krepitasi (+) tidak sengaja, sensibilitas (+), akral teraba

hangat, cappilary refilltime<2 detik

Gerakan :

ROM abduksi dan rotasi terbatas karena nyeri (+).

Regio 1/3 tengah wajah

Inspeksi : tampak deformitas di nasal , deviasi nasal ke kiri, epistaksis(+),

edem(+)

Palpasi : krepitasi sulit dinilai, nyeri tekan (+)

VI. DAFTAR MASALAH

N

o

MasalahAktif Tanggal No MasalahPasif Tanggal

1. Nyeri pada bahu kiri 23 Februari 2016

1. Fraktur 1/3 tengah os

clavicula sinistra

23 Februari 2016

2 Deviasi septum nasi

ke arah sinistra

23 Februari 2016

VI. DIAGNOSIS KLINIS

Fraktur clavicula sinistra 1/3 lateral obliqueDeviasi septum nasi ke arah sinistra

VII. INITIAL PLANS

Diagnosis : Subjektif : -Objektif :X foto thorax AP , X foto cranium AP/ lateral/ waters

Terapi : pemasangan arm sling di lengan kiri

Monitoring :Keadaan umum dan tanda vital, nyeri

Edukasi :- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi

yang dialami pasien.kemungkinan patah tulang pada bahu kiri serta

hidung

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X foto thoraks AP

Kesan : corr tidak membesar

pulmo tak tampak kelainan

fraktur komplit bentuk oblique pada 1/3 lateral os clavicula sinistra

X foto cranium AP-Lateral Waters

Kesan: tak tampak fraktur pada x foto cranium

IX. DIAGNOSA KERJA

- Fraktur komplit bentuk oblique 1/3 lateral os clavicula sinistra

X. RENCANA

Subjektif : -Objektif : - pro ORIF

Terapi : Injeksi analgesik : ketorolac 30 mg/8 jam (terapilanjut)

Monitoring :Keadaan umum, tanda vital, skala nyeri.

Edukasi :- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan

yang akan dilakukan pada patah tulang pasien

- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa perlu dilakukan

operasi ORIF untuk menyambungkan tulang yang patah

- Menjelaskan kepada keluarga mengenai resiko dan komplikasi yang

mungkin terjadi saat atau setelah operasi