BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Jumlah penderita Diabetes Mellitus dari tahun ke tahun terus meningkat.

WHO telah mengeluarkan isyarat bahwa akan terjadi ledakan pasien DM di abad

21, dimana peningkatan tertinggi akan terjadi di kawasan ASEAN. Masalah yang

akan dihadapi oleh penderita DM ternyata cukup komplek sehubungan dengan

terjadinya komplikasi kronis baik mikro maupun makroangiopati. Pada

kenyataannya banyak pasien DM yang sebelum terdiagnosis DM, telah terjadi

kerusakan organ tubuh yang meluas seperti ginjal, saraf, mata, dan kardiovaskuler.

Hal ini terjadi akbat ketidak tahuan pasien sehingga terjadi keterlambatan dalam

penanganannya (Arsono, 2004).

Prevalensi DM tipe 2 kelihatannya akan lebih cepat peningkatannya di

masa depan karena semakin tingginya angka obesitas dan semakin kurangnya

aktivitas fisik manusia. Pada tahun 2000, prevalensi DM diperkirakan 0,19% pada

orang umur <20 th dan 8,6% pada orang umur >20 th. Pada lansia >65 th

prevalensi DM adalah 20,1%. Prevalensi pada pria dan wanita sama, kecuali pada

usia >60 th lebih tinggi pria dibanding wanita. World Health Organization (WHO)

menyatakan pada tahun 2005 penderita diabetes melitus mencapai 217 juta dan

memperkirakan pada tahun 2030 mencapai 366 juta jiwa. Adanya globalisasi dan

perubahan gaya hidup (diet tinggi lemak dan aktivitas fisik rendah) menyebabkan

peningkatan kejadian overweight dan obesitas. Kedua hal tersebut diketahui

merupakan faktor risiko diabetes melitus tipe 2, sehingga dengan semakin

banyaknya orang yang mengalami overweight atau obesitas, semakin banyak pula

orang yang menderita diabetes mellitus (Probosari, 2010).

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang penyebabnya

multifaktor, ditandai dengan kadar gula darah tinggi (hiperglikemi) dan terjadi

gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Gangguan metabolisme ini

1

disebabkan karena adanya defek pada sekresi insulin, kerja insulin, maupun

keduanya. Klasifikasi DM menurut American Diabetes Association (ADA) 1997

dan World Health Organization (WHO) dikategorikan menjadi diabetes mellitus

tipe 1, tipe 2, dan tipe lain (Probosari, 2010).

Diabetes Melitus dalam arti secara umum merupakan suatu kondisi

metabolisme tidak normal yang terjadi dalam tubuh akibat tingginya kadar gula

dalam darah. Menurut Rimbawan (2004), Diabetes mellitus (DM) atau biasa yang

disebut diabetes adalah penyakit kronik yang timbul karena terlalu banyak glukosa

(gula) dalam darah. Prevalansi penyakit diabetes di Indonesia sudah pada titik

yang mengkhawatirkan. Berdasarkan Data Badan Pusat Statistik, diperkirakan

jumlah penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun adalah sebesar 133 juta

jiwa, dengan prevalensi DM pada daerah urban sebesar 14,7% dan daerah rural

sebesar 7,2 %. Pada tahun 2030 diperkirakan ada 12 juta penyandang diabetes di

daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural (Soegondo et al 2006).

Tingginya penyakit prevalansi penyakit diabetes di Indonesia dipengaruhi

salah satunya oleh perubahan gaya hidup masyarakat yang mulai mengadopsi gaya

hidup instan ala barat. Selain itu juga dipengaruhi oleh kurangnya kesadaran

pasien diabetes terutama dalam hal mengontrol makanan. Hal ini mungkin

disebabkan minimnya informasi di masyarakat tentang diabetes terutama tentang

gejala-gejala diabetes. Sebagian besar kasus diabetes adalah diabetes tipe 2 yang

disebabkan oleh faktor keturunan. Diabetes tipe 2 ini sering terjadi pada orang

yang mengalami obesitas akibat gaya hidup yang dijalaninya (Soegondo et al

2006).

Jumlah penduduk di Indonesia yang menderita penyakit diabetes mellitus

tipe 2 (tidak tergantung insulin) hingga mencapai kurang lebih 90% hingga 95%

pasien. Peneliti Departemen Kesehatan pada tanggal 18 Januari 2007, menyatakan

bahwa di Indonesia menempati urutan ke empat di dunia setelah India, China,

Amerika Serikat dan Indonesia (Harjosubroto 2007).

2

Penyakit DM dapat menimbulkan efek kronik keseluruh organ sehingga

penanganannya harus sangat diperhatikan. Komplikasi kronik dari penyakit DM

menyebabkan kelainan pada makrovaskular, mikrovaskular, gastrointestinal,

genito urinari, dermatologi, infeksi, katarak, glaukoma dan sistem muskulo

skeletal (Harrison 2007).

Nefropati diabetik (ND) merupakan komplikasi penyakit diabetes

mellitus yang termasuk dalam komplikasi mikrovaskular, yaitu komplikasi yang

terjadi pada pembuluh darah halus (kecil). Hal ini dikarenakan terjadi kerusakan

pada pembuluh darah halus di ginjal. Kerusakan pembuluh darah menimbulkan

kerusakan glomerulus yang berfungsi sebagai penyaring darah. Tingginya kadar

gula dalam darah akan membuat struktur ginjal berubah sehingga fungsinyapun

terganggu. Dalam keadaan normal protein tidak tersaring dan tidak melewati

glomerolus karena ukuran protein yang besar tidak dapat melewati lubang-lubang

glomerulus yang kecil. Namun, karena kerusakan glomerolus, protein (albumin)

dapat melewati glomerulus sehingga dapat ditemukan dalam urin yang disebut

dengan mikroalbuminuria (Probosari, 2010).

B. Tujuan dan Manfaat

1. Tujuan

a. Untuk mengetahui cara membuat asuhan gizi terstandar bagi pasien

penderita DM Tipe 2 komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD)

b. Untuk mengetahui dan dapat mempelajari jenis makanan yang boleh dan

tidak boleh diberikan kepada pasien DM Tipe 2 komplikasi Chronic

Kidney Disease (CKD)

2. Manfaat

a. Mahasiswa dapat membuat proses asuhan gizi terstandar untuk pasien DM

Tipe 2 komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD)

3

c. Mahasiswa dapat menentukan jenis diit untuk pasien DM Tipe 2

komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD)

d. Mahasiswa dapat mengetahui makanan yang dianjurkan dan makanan yang

harus dibatasi oleh pasien DM Tipe 2 komplikasi Chronic Kidney Disease

(CKD)

C. Kompetensi PKL

1. Melakukan penapisan gizi (nutritions screening) pada klien/pasien DM Tipe 2

komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD) secara individu.

2. Melakukan pengkajian gizi (nuitritions assessment) pasien DM Tipe 2

komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD)

3. Membantu dalam pengkajian gizi (nutritions assessment) pasien DM Tipe 2

komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD)

4. Melaksanakan asuhan gizi untuk pasien DM Tipe 2 komplikasi Chronic

Kidney Disease (CKD) sesuai kondisi: asupan gizi, klinis, biokimia, social

budaya dan kepercayaan dari berbagai golongan umur.

5. Melakukan monitoring dan evaluasi intervensi gizi pasien dan tindak lanjut

6. Mendidik pasien DM Tipe 2 komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD)

dalam rangka promosi kesehatan, pencegahan penyakit dan terapi gizi untuk

kondisi tanpa komplikasi.

7. Berpenampilan (unjuk kerja) sesuai dengan kode etik profesi gizi.

8. Merujuk klien/pasien kepada ahli lain (dokter PJP atau dietisien senior) pada

saat situasi berada diluar kompetensinya.

9. Menggunakan teknologi terbaru dalam kegiatan informasi dan komunikasi

10. Berpartisipasi dalam konferensi tim kesehatan untuk mendiskusikan terapi dan

rencana pemulangan pasien.

11. Mendokumentasikan kegiatan pelayanan gizi pada pasien DM Tipe 2

komplikasi Chronic Kidney Disease (CKD).

4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Diabetes Mellitus

Diabetes Melitus (DM) didefinisikan sebagai suatu penyakit atau

gangguan metabolisme kronis dengan multi etiologi yang ditandai dengan

tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan metabolisme karbohidrat,

lipid dan protein sebagai akibat insufisiensi fungsi insulin. Insufisiensi insulin

dapat disebabkan oleh gangguan atau defesiensi produksi insulin oleh sel-sel beta

Langerhans kelenjar pancreas, atau disebabkan oleh kurang responsifnya sel-sel

tubuh terhadap insulin (WHO 1999, dalam Haeria 2009).

Diabetes Mellitus Tipe 2 (DM Tipe 2) adalah penyakit gangguan

metabolic yang di tandai oleh kenaikan gula darah akibat penurunan sekresi

insulin oleh sel beta pankreas dan atau gangguan fungsi insulin (resistensi

insulin). Diabetes Mellitus biasa disebut dengan the silent killer karena penyakit

ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam

keluhan. Penyakit yang akan ditimbulkan antara lain gangguan penglihatan mata,

katarak, penyakit jantung, sakit ginjal, impotensi seksual, luka sulit sembuh dan

membusuk/gangren, infeksi paru-paru, gangguan pembuluh darah, stroke dan

sebagainya. Tidak jarang, penderita DM yang sudah parah menjalani amputasi

anggota tubuh karena terjadi pembusukan (Depkes,2005 dalam Trinawati dan

Setyorogo, 2013).

B. Diabetes Mellitus Kompikasi Ginjal

Komplikasi DM diantaranya yaitu dapat menyebabkan kerusakan ginjal

(Nephropathy). Ginjal adalah organ yang sangat penting untuk tubuh. Fungsi

utama ginjal adalah mengeksresikan sisa metabolism tubuh dalam bentuk urin.

Fungsi ginjal dikontrol oleh system saraf endokrin. Komplikasi ginjal akibat DM

5

berhubungan dengan sistem saraf. Konstrasi gula darah yang tinggi

menyebabkan fungsi saraf terganggu termasuk saraf yang mengatur fungsi ginjal.

Akibatnya, ginjal yang fungsinya menyaring limbah atau racun keluar tubuh

tidak dapat dikeluarkan dan protein yang seharusnya dipertahankan bocor keluar

tubuh (proteinuria).

Pencegahan penyakit DM dan komplikasinya dapat dilakukan sedari dini

dengan rajin mengontrol kesehatan dan menjaga pola makan terutama menjaga

konsumsi makanan yang mengandung banyak glukosa. Menjaga pola hidup sehat

sangat berpengaruh terhadap timbulnya penyakit.

Ginjal adalah organ retroperitoneal yang integral dengan homeostatis

tubuh dalam mempertahankan keseimbangan, termasuk keseimbangan fisika dan

kimia. Ginjal menyekresi hormon dan enzim yang membantu pengaturan

produksi eritrosit, tekanan darah, serta metabolism kalsium dan fosfor (Baradero

et al 2005). Ginjal manusia terdiri dari dua juta nefron dan berjuta-juta pembuluh

darah kecil yang disebut kapiler. Kapiler ini berfungsi sebagai saringan darah.

Bahan-bahan yang tidak digunakan oleh tubuh dibuang dalam bentuk urin.

Ginjal bekerja 24 jam sehari untuk membersihkan darah dari racun yang

masuk ke dan yang dibentuk oleh tubuh. Kerusakan ginjal menyebabkan racun

tidak dapat dikeluarkan oleh tubuh. Kerusakan pada pembuluh perifer ginjal juga

menyebabkan protein yang harusnya dipertahankan keluar ginjal sehingga

menyebabkan proteinuria.

Kerusakan ginjal yang disebabkan oleh diabetes melitus tergolong pada

gagal ginjal kronik (Chronic Renal Failure). Kerusakan ginjal tipe ini bersifat

irreversible. Menurut Arsono (2009), komplikasi kronis diabetes melitus (DM)

terutama disebabkan gangguan integritas pembuluh darah dengan akibat penyakit

mikrovaskuler dan makrovaskuler. Komplikasi tersebut kebanyakan

berhubungan dengan perubahan-perubahan metabolik, terutama hiperglikemia.

Kerusakan vaskuler merupakan gejala yang khas sebagai akibat DM, dan

6

dikenal dengan nama angiopati diabetika. Makro-angiopati (kerusakan

makrovaskuler) biasanya muncul sebagai gejala klinik berupa penyakit jantung

iskemik dan pembuluh darah perifer. Adapun mikro-angiopati (kerusakan

mikrovaskuler) dapat berupa retinopati, nefropati dan neuropati.

Nefropati diabetik merupakan manifetasi mikroangiopati pada ginjal yang

ditandai dengan adanya proteinuria (mula-mula intermiten kemudian persisten),

penurunan GFR ( glomerular filtration rate) peningkatan tekanan darah yang

perjalanannya progresif menuju stadium akhir berupa gagal ginjal terminal

(Arsono 2009).

Berbagai teori tentang patogenesis nefropati diabetik adalah peningkatan

produk glikosilasi dengan proses non enzimatik yang disebut AGEs (Advanced

Glicosylation End Products), Peningkatan reaksi jalur poliol (polyol pathway),

glukotoksisitas (oto-oksidasi), dan protein kinase C memberikan kontribusi pada

kerusakan ginjal (Arsono 2009).

Kelainan glomerulus disebabkan oleh denaturasi protein karena tingginya

kadar glukosa, hiperglikemia dan hipertensi intraglomerulus. Kelainan atau

perubahan terjadi pada membran basalis glomerulus dengan proliferasi dari sel-

sel mesangium. Keadaan ini akan menyebabkan glomerulosklerosis dan

berkurangnya aliran darah, sehingga terjadi perubahan-perubahan pada

permeabilitas membran basalis glomerulus yang ditandai dengan timbulnya

albuminuria (Arsono 2009)

Patogenesis terjadinya kelainan ginjal pada diabetes tidak dapat

diterangkan dengan pasti. Pengaruh genetik, lingkungan, faktor metabolik dan

hemodinamik berpengaruh terhadap terjadinya proteinuria. Gangguan awal pada

jaringan ginjal sebagai dasar terjadinya nefropati adalah terjadinya proses

hiperfiltrasi-hiperperfusi membran basal glomeruli. Gambaran histologi jaringan

pada ND memperlihatkan adanya penebalan membran basal glomerulus,

7

ekspansi mesangial glomerulus yang akhirnya menyebabkan glomerulosklerosis,

hyalinosis arteri eferen dan eferen serta fibrosis tubulo interstitial.

Tampaknya berbagai faktor berperan dalam terjadinya kelainan tersebut.

Peningkatan glukosa yang menahun (glukotoksisitas) pada penderita yang

mempunyai predisposisi genetik merupakan faktor-faktor utama ditambah faktor

lainnya dapat menimbulkan nefropati. Glukotoksisitas terhadap basal membran

dapat melalui 2 jalur:

a. Alur metabolik (metabolic pathway): Faktor metabolik diawali dengan

hiperglikemia, glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan

asam amino bebas menghasilkan AGE’s (advance glycosilation end-

products). Peningkatan AGE’s akan menimbulkan kerusakan pada glomerulus

ginjal. Terjadi juga akselerasi jalur poliol, dan aktivasi protein kinase C. Pada

alur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat

meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase.

Peningkatan sorbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang

menyebabkan gangguan osmolaritas membran basal.

b. Alur Hemodinamik : Gangguan hemodinamik sistemik dan renal pada

penderita DM terjadi akibat glukotoksisitas yang menimbulkan kelainan pada

sel endotel pembuluh darah. Faktor hemodinamik diawali degan peningkatan

hormon vasoaktif seperti angiotensin II. angiotensin II juga berperan dalam

perjalanan ND. Angiotensin II berperan baik secara hemodinamik maupun

non-hemodinamik. Peranan tersebut antara lain merangsang vasokontriksi

sistemik, meningkatkan tahanan kapiler arteriol glomerulus, pengurangan luas

permukaan filtrasi, stimulasi protein matriks ekstra selular, serta stimulasi

chemokines yang bersifat fibrogenik. Hipotesis ini didukung dengan

meningkatnya kadar prorenin, aktivitas faktor von Willebrand dan

trombomodulin sebagai penanda terjadinya gangguan endotel kapiler. Hal ini

juga yang dapat menjelaskan mengapa pada penderita dengan

8

mikroalbuminuria persisten, terutama pada DM tipe 2, lebih banyak terjadi

kematian akibat kardiovaskular dari pada akibat GGT. Peran hipertensi dalam

patogenesis diabetik kidney disease masih kontroversial, terutama pada

penderita DM tipe 2 dimana pada penderita ini hipertensi dapat dijumpai pada

awal malahan sebelum diagnosis diabetes ditegakkan. Hipotesis mengatakan

bahwa hipertensi tidak berhubungan langsung dengan terjadinya nefropati

tetapi mempercepat progesivitas ke arah GGT pada penderita yang sudah

mengalami diabetik kidney disease.

Pada DM tipe II, pada saat diagnosis ditegakkan, sudah banyak penderita

yang mengalami mikro dan makroalbuminuria, karena sebenarnya DM telah

berlangsung bertahun-tahun sebelumnya. Lagipula keberadaan albuminuria

kurang spesifik untuk adanya nefropati diabetik. Tanpa penanganan khusus 20-40

% dari tahap ini akan berlanjut kepada nefropati nyata. Setelah terjadinya

penurunan LFG maka laju penurunan akan bervariasi secara individual, akan

tetapi 20 tahun setelah keadaan ini, hanya sekitar 20 % pada mereka yang

berlanjut menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada tahap ini tidak ada

lagi perbedaan antara DM tipe I dan tipe II. Begitupun karena usia penderita

dengan DM tipe II lebih tua, maka banyak pula penderita yang diiringi penyakit

jantung koroner, yang sering membuat penderita tak sampai mencapai PGTA.

Akan tetapi karena penanggulangan PJK dewasa ini telah lebih baik, maka

banyak pula penderita DM yang hidupnya cukup lama yaitu sampai mengalami

gagal ginjal (Sunaryanto,2012).

9

BAB III

PELAKSANAAN ASUHAN GIZI KLINIK

STUDI KASUS

Pasien bernama Tn. A berumur 52 tahun, dengan berat badan berat badan 75 kg

dengan edema pada tungkai dan kaki, dan TB 167 cm, datang ke rumah sakit pada

tanggal 29 januari 2015 dengan keluhan demam ± 2 hari SMRS. Demam naik turun

tidak tentu waktunya, batuk kering tanpa dahak, nafsu makan menurun, BAK 3-4 kali

sehari, volume ± 1 Aqua gelas, dan sesak nafas. Hasil pemeriksaan klinis: TD 140/80

mmHg, N 88x/menit, RR 24x/menit, T 36,8oC. Diagnosa: DM tipe 2 + CKD stage V

on CAPD, CAP, anemia berat, hipokalemi+hiposmolar+hipervoliemia.

Hasil Recall Hari 1 tanggal 10/03/2015

Pagi : Nasi 50 gr

Tumis hati ayam 20 gr

Susu 30 gr

Snack : jeruk 50 gr

Siang : Nasi 50 gr

Telur ayam 100 gr

Snack : Apel 20gr

Malam : Nasi 50 gr

Telur ayam 100 gr

Hasil Recall hari ke II tanggal 11/03/2015

Pagi : Nasi 75 gr

Telur ayam 100 gr

Siang : Nasi 50 gr

Ayam 35 gr

10

Malam : Nasi 80 gr

Telur ayam 100 gr

Hasil Recall Hari ke III tanggal 12/03/2015

Pagi : Nasi 40 gr

Telur ayam 100 gr

Siang : Nasi 50 gr

Telur ayam 100 gr

Malm : Nasi 70 gr

Telur ayam100 gr

1. Gambaran Umum Pasien

Nama Pasien : Tn. A

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat Badan : 75 kg + edema tungkai dan kaki

Tinggi Badan : 167 cm

Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2015

Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe 2 + Chronic Kidney Disease

(CKD) Stage V

Terapi Diet yang diberikan : DM 2100 Kkal+ Protein 80 gr + Rendah Garam

Tanggal menjadi kasus : 10 Maret 2015

11

2. Proses Asuhan Gizi Terstandar

2.1 Assessment Gizi

A. Riwayat Gizi

- Asupan Makanan

a. Jumlah makanan: pasien biasanya makan dengan porsi biasa 100

gram per hari.

b. Jenis makanan: jenis makanan yang biasanya dikonsumsi adalah

nasi, dengan berbagai lauk hewani yang biasanya dikonsumsi

seperti telur, daging, dan ikan yang bervariasi yang diolah dengan

cara dipanggang,

c. Pola makan/snack: kebiasaan makan teratur 3 kali sehari dengan 1-

2 kali selingan

d. Kesukaan makanan: nasi, ikan variasi yang diolah dengan cara di

panggang, dan menyukai daging bebek, menyukai makanan yang

diolah dengan menggunakan santan, terutama sayuran, jenis buah-

buahan yang disukai adalah buah salak.

e. Recall makanan selama dirumah sakit

Zat Gizi 10/3/15 11/03/15 12/03/15 Rata-rata Asupan Zat Gizi

Energi 715,4 kkal 810,7 kkal 774 kkal 766,7 kkalProtein 37,2 gr 38 gr 43,8 gr 40 grLemak 29,8 gr 34,2 gr 35,1 gr 33 gr

KH 70,9 gr 82,3 gr 65,2 gr 72,8 gr

B. Data Biokimia

Jenis Pemeriksaan

Satuan Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan23/2/20

1528/2/2015 4/3/2015

Hemoglobin g/dL 8,9 9,6 10,1 14,0-17,0Protein total g/dL 5,3 6,2 6,0 6,4-8,3Albumin g/dL 2,30 2,60 3,00 3,5-5,2

12

Globulin g/dL 3,00 3,60 3,00Natrium (Na) mmol/L 126 127 129 135-145Kalium (K) mmol/L 2,9 3,0 3,5 3,5-4,5Clorida (Cl) mmol/L 94 91 90 90-110Glukosa Darah Sewaktu (GDS)

mg/dL 122 106 110 < 200

Ureum mg/dL 64 57 52 13-43Kreatinin mg/dL 4,53 3,42 3,43 0,67-1,17

C. Antropometri

BB : 75 kg dengan edema di bagian tungkai dan kaki

RL : 187cm

Rumus rentang lengan = 118,24 + (0,28 x RL) – (0,07 x U)

= 118,24 + (0,28 x 187) – (0,07 x 52)

= 118,24 + 52,36 – 3,64

= 167 cm

BBA = 75 – 10% = 75 – 7,5 = 67,5 kg

BBI = 60,3 kg

IMT = BBA/(TB m)2

= 67,5 kg/(1,67 m)2 = 24,2 (normal)

*Kategori IMT dan status gizi

- < 17,0 = sangat kurus

- 17,0-18,4 = kurus

- 18,5-25,0 = normal

- 25,1-27,0 = overweight

- > 27,0 = obesitas

Sumber: Depkes RI, 2003

D. Fisik dan Klinis

TD = 140/80 mmHg

N = 88x/menit

13

RR = 24x/menit

T = 37,8oC

E. Riwayat Personal

Riwayat ObatSosial budaya Tinggal bersama istri dan anaknyaRiwayat penyakit Riwayat penyakit dulu :

- Menderita penyakit DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan menggunakan insulin

- Menderita penyakit Chronic Kidney Desease (CKD) stage V pada 3 bulan yang lalu on CAPD 4x/hari

Riwayat penyakit sekarang:Pasien didiagnosa menderita Community Acquired Pneumonia (CAP), Anemia berat, hypokalemia, hiosmolar, hypervolemia, CKD stage V ec. Pyelonepritis Chronic (PNC) on CAPD dengan gejala demam naik turun, batuk, nafsu makan menurun, BAK 2-4x/hari volume 1 aqua gelas, edema pada kaki dan tungkai.

Data umum pasien - Usia 52 tahun- Laki-laki

2.2 Nutritional Diagnosis

Domain Asupan

Problem Etiologi Symphtom Asupan energi dan zat gizi yang tidak adekuat

Berkaitan dengan penurunan nafsu makan

Ditandai dengan asupan energi 37%, protein 45%, lemak 57,5%, dan karbohidrat 24,2%

14

Domain Klinis

Problem Etiologi Symphtom Perubahan nilai lab terkait gizi

Edema

Hipertensi

Berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal

Berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal

Berkaitan dengan penurunan fungsi ginjal dalam mengatur tekanan darah

Ditandai dengan kadar ureum 59 mg/dL (tinggi), kadar kreatinin 3,70 mg/dL (tinggi), dan kadar Hb 9,8 g/dl (rendah)

Ditandai dengan volume urin yang sedikit yaitu sebanyak 1 Aqua gelas (220ml) per hari

Di tandai dengan TD 140/80 mmHg

2.3 Intervention

Tujuan Diet:

a. Memberikan cukup energi untuk mempertahankan berat badan normal

b. Menurunkan kadar ureum dan kreatinin darah dalam batas normal, serta

menormalkan kadar Hemoglobin pasien, agar pasien tidak lemas dan

pucat dengan cara memberikan edukasi terkait tentang makanan sumber

zat besi.

c. Menurunkan tekanan darah pasien dalam batas normal.

d. Menjaga kadar gula darah pasien dalam batas normal.

Preskripsi Diet

a. Jenis Diet : Diet DM 2100 Kkal + Protein 80 gr

+ Rendah Garam

b. Bentuk : Makanan Biasa

15

c. Frekuensi : 3 kali makanan utama dan 1-2 kali

makanan selingan

d. Rute Makanan : Oral

Syarat Diet

a. Energi cukup, yaitu 25-30 Kal/BB ideal,

b. Protein tinggi, untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan

mengganti asam amino yang hilang selama dialisis, yaitu 1-1,2 g/kg BB

ideal/hari pada HD dan 1,3 g/kg BB ideal/hari pada CAPD. 50% protein

hendaknya yang bernilai biologik tinggi.

c. Lemak normal 20-25% dari kebutuhan energi total diutamakan lemak

tidak jenuh ganda atau tunggal.

d. Karbohidrat sedang, yaitu 55-60% dari kebutuhan energi total. Kebutuhan

karbohidrat tergantung pada kadar glukosa dan kadar lipida darah.

Gunakan karbohidrat kompleks sebagai sumber karbohidrat utama.

e. Natrium dibatasi karena adanya hipertensi dengan TD 140/80 mmHg,

edema pada tungkai dan kaki, oliguria, karena BAK 220 ml/hari

f. Kalium disesuaikan dengan urin yang keluar/24 jam, yaitu: 3 gr +

penyesuaian jumlah urin sehari, yaitu 1 gr untuk tiap 1 liter urin (CAPD)

g. Cairan dibatasi, yaitu jumlah urin/24 jam ditambah 500-750 ml

h. Bila kemampuan makan rendah, makanan diberikan bentuk formula

enteral dan parenteral.

Perhitungan Kebutuhan Gizi

BMR = 10 W + 6,25 H – 5 A + 5

= 10 x 67,5 + 6,25 x 167 – 5 x 52 + 5

= 675 + 1044 – 260 +5

= 1464 kkal

16

SDA = 13/100 x 1464 = 190,32 + 1464 = 1654 kkal

Aktivitas = 10/100 x 1654 =165,4

F. Stres = 15/100 x 1654 = 248,1

TEE = SDA + Aktivitas + F. Stres

= 1654 + 165,4 + 248,1 = 2068 kkal

Protein = 1,3 x 67,5 = 88 gr

% Protein = 88 x 4/2068 x 100 = 17%

Lemak = 25% = 25/100 x 2068/9 = 57,4 gr

KH = 58% = 57/100 x 2068/4 = 299,9 gr

Tabel Persentase Asupan dengan Kebutuhan

Zat Gizi

% Asupan Kebutuhan Rata-Rata % Asupan

Kat.10/3/15 % 11/3/15 % 12/3/15 %

Energi 715,4 kkal

34,6% 810,7 kkal

39,2% 774 kkal

37,4% 2068 Kkal 37% Rendah

Protein 37,2 gr 42,2% 38 gr 43% 43,8 gr 50% 88 gr 45% RendahLemak 29,8 gr 52% 34,2 gr 59,5% 35,1 gr 61,1% 57,4 gr 57,5% Rendah

KH 70,9 gr 23,6% 82,3 gr 27,4% 65,2 gr 21,7% 299,9 gr 24,2% Rendah

Keterangan : Kategori berdasarkan KGA

Sangat tinggi : >115%

Tinggi : 106-115%

Sedang : 95-105%

Cukup : 85-94%

Rendah : <85%

2.4 Monitoring dan Evaluasi

- Selama pasien di rumah sakit 1 bulan 11 hari, terjadi penurunan berat

badan, karena kurangnya nafsu makan. Menurut keterangan dari keluarga

pasien, Berat badan pasien sebelum sakit mencapai 80 kg.

17

- Tekanan darah masih tinggi dari pemriksaan klinis tanggal 10/3/15 yaitu

140/80 mmHg, sedangkan sesak masih dirasakan pasien sampai saat ini RR

24x/menit, walaupun tidak seberat yang dirasakan ketika pertama kali

masuk rumah sakit.

- Sampai sekarang edema pada tungkai dan kaki pasien masih tetap ada.

- Untuk data hasil laboratorium dapat dilihat perkembangannya sebagai

berikut:

Jenis Pemeriksaan

Satuan Hasil pemeriksaan Nilai Rujukan23/2/2015 28/2/2015 4/3/2015

Hemoglobin g/dL 8,9 9,6 10,1 14,0-17,0Albumin g/dL 2,30 2,60 3,00 3,5-5,2Glukosa Darah Sewaktu (GDS)

mg/dL 122 106 110 < 200

Ureum mg/dL 64 57 52 13-43Kreatinin mg/dL 4,53 3,42 3,43 0,67-1,17

Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa kadar Hb dan albumin

berangsur-angsur meningkat, untuk kadar GDS dari waktu ke waktu

selalu normal karena pasien menggunakan insulin, mengingat pasien

memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu, kadar gula

darahnya tetap harus di monitoring setiap waktu agar tidak terjadi

peningkatan, sedangkan kadar ureum dalam darah mulai menurun, dan

kadar kreatinin, walaupun tanggal 28 Februari 2015 sudah turun,

namun terjadi peningkatan sebesar 0,01 mg/dl di tanggal 4 maret 2015.

2.5 Contoh Pembagian Menu sehari

Pagi : Nasi

Pepes teri basah

Tumis tauge

Tahu

Snack : Apel

Siang : Nasi

18

Ayam panggang

Tempe mendoan

Tumis kangkung

Jeruk

Snack : Puding pepaya

Malam : Nasi

Pepes ikan

Perkedel tahu

Sup jamur kuping

19

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Tn. A pasien di ruangan Mamplam 1, masuk rumah sakit tanggal 29 Januari

2015 dengan keluhan demam, BAK sedikit, batuk, dan sesak nafas. Pasien

memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu dan menggunakan insulin,

pasien juga pernah melakukan operasi karena patah tulang pada paha yang

terjadi 3 bulan yang lalu. Sekarang pasien didiagnosa menderita CKD stage V,

dengan menggunakan CAPD sejak 3 bulan yang lalu.

2. Sekarang pasien terlihat lemah, masih dalam kondisi sesak nafas RR=

24x/menit, dan ada edema pada kedua kaki dan tungkai. Untuk status gizi

tanpa edema, pasien tergolong normal dengan IMT 24,2, kategori menurut

Depkes RI, 2013.

3. Selama dirumah sakit, pasien diberikan diet DM 2100 Kkal protein 80 gr dan

rendah garam. Karena pasien mengalami hipoalbumin, diet pasien ditambah

dengan 3 butir telur. Setiap hari pasien selalu menghabiskan 2 butir telur.

4. Kebutuhan zat gizi pasien untuk energi adalah sebesar 2086 Kkal, protein 88

gr, lemak 57,4 gr, dan karbohidrat 299,9 gr, tetapi selama di rumah sakit %

asupan pasien tergolong rendah, yaitu energi hanya tercukupi 37%, protein

45%, lemak 57,5%, dan karbohidrat 24,2% dari total kebutuhan pasien. Hal

ini terjadi karena adanya penurunan nafsu makan pasien.

5. Kadar laboratorium Hemoglobin dan albumin berangsur-angsur meningkat,

untuk kadar GDS dari waktu ke waktu selalu normal karena pasien

menggunakan insulin, mengingat pasien memiliki riwayat DM tipe 2 sejak 5

tahun yang lalu, kadar gula darahnya tetap harus di monitoring setiap waktu

20

agar tidak terjadi peningkatan, sedangkan kadar ureum dalam darah mulai

menurun, dan kadar kreatinin, walaupun tanggal 28 Februari 2015 sudah

turun, namun terjadi peningkatan sebesar 0,01 mg/dl di tanggal 4 maret 2015.

B. Saran

1. Berikut adalah contoh dari pilihan makanan yang biasanya dianjurkan untuk

penderita diabetes dengan gagal ginjal. Daftar ini hanya sebagai contoh.

Daftar ini menyertakan natrium, kalium, fosfor dan makanan yang

mengandung kadar gula tinggi. Diet individual mungkin sudah termasuk

makanan tambahan atau membatasi beberapa makan yang direkomendasikan.

Hasil pemeriksaan darah, stadium penyakit ginjal, status gizi dan tujuan diet

akan membantu menentukan terapi diet yang tepat bagi penderita diabetes

dengan gagal ginjal.

KARBOHIDRAT

Disarankan Hindari

Susu Skim atau susu bebas lemak, yoghurt bebas gula, puding bebas gula, es krim bebas gulaBiasanya makanan dari produk susu akan dibatasi untuk 4 ons saja karena kandungan protein, kalium dan fosfornya tinggi.

Susu coklat, buttermilk, yoghurt manis, puding dan es krim yang biasa.

Roti Roti putih, olahan sereal kering, krim gandum, bubur jagung, mie, pasta, nasi, kerupuk tawar, roti jagung dan tepung tortilla

Roti gandum, sereal berlapis gula, sereal granola, sereal instan, sereal gandum, jahe, campuran pancake, roti jagung campuran, biskuit, makanan ringan asin termasuk keripik kentang, keripik jagung dan kerupuk

Buah-buahan Jambu biji, pear, semangka, nenas, belimbing, jambu air, jeruk manis, apel hijau, anggur.

Alpukat, pisang, blewah, buah kering termasuk : kismis, melon, kiwi, mangga, pepaya, dan

21

delima, apricot.Sayuran Kangkung, tauge, daun bawang, kol,

lobak, bawang merah, mentimun, terong.

tomat, labu, umbi2an (kentang, ubi, singkong, bit), asparagus, kacang polong,

PROTEIN

Disarankan Hindari

Daging, keju dan telur Daging, unggas, ikan dan seafood, telur, pengganti telur kolesterol rendah, keju cottage (harus dibatasi karena kadar natriumnya yang tinggi)

Daging yang dikemas dalam kaleng (makanan kaleng), keju termasuk keju Amerika, cheddar dan keju swiss, daging organ seperti hati dan otak, pepperoni, salmon dan sosis

LEMAK

Disarankan Hindari

Bumbu dan kalori Margarin , mayones, krim asam, krim keju (semuanya harus yang rendah lemak)

Mentega dan lemak babi

2. Sebaiknya mengurangi atau bahkan menghindari beberapa makanan sebagai

berikut :

a. Permen

b. Gula biasa

c. Sirup

d. Madu

e. Kue-kue termasuk donat

f. Es krim

22

g. Saus tomat

h. Bawang merah, bawang putih atau garam meja

i. Pelunak daging

j. Bumbu-bumbu

k. Kacang-kacangan

l. Makanan ringan dan keripik asin

m. Kecap

n. Ikan asin

3. Setiap penderita diabetes dengan gagal ginjal memiliki kebutuhan yang

berbeda-beda. Diet untuk penderita diabetes dengan ginjal ini juga bisa

berubah-ubah karena mengikuti perubahan fungsi ginjal, kadar gula dan terapi

yang dilakukan. Jika ingin megubah diet, karena ingin memakan makanan

yang baru, ada baiknya konsultasikan dulu ke ahli gizi. Perubahan kecil yang

dianggap tidak akan berdampak buruk, bisa saja akan membuat penyakit

tersebut bertambah parah, mempengaruhi level gula darah dan memperburuk

kondisi ginjal.

23

Lampiran

Tabel Recall Asupan Pasien

Tanggal Kategori Energi

(Kkal)

Protein

(gr)

Lemak (gr) Karbohidrat

(gr)

10/03/2015 Asupan

Kebutuhan

% Asupan

715,4

2068

34,6%

(rendah)

37,2

88

42,2%

(rendah)

29,8

57,4

52%

(rendah)

70,9

299,9

23,6%

(rendah)

11/03/2015 Asupan

Kebutuhan

% Asupan

810,7

2068

39,2%

(rendah)

38

88

43%

(rendah)

34,2

57,4

59,5%

(rendah)

82,3

299,9

27,4%

(rendah)

12/03/2015 Asupan

Kebutuhan

% Asupan

774

2068

37,4%

(rendah)

43,8

88

50%

(rendah)

35,1

57,4

61,1%

(rendah)

65,2

299,9

21,7%

(rendah)

Keterangan : Kategori berdasarkan KGA

Sangat tinggi : >115%

Tinggi : 106-115%

Sedang : 95-105%

Cukup : 85-94%

Rendah : <85%

24

Lampiran 1

Tabel Recall Asupan Pasien

Hari 1 tanggal 10/03/2015

Waktu Menu Bahan Makanan

Berat Energi Protein Lemak H AHewani Nabati

Pagi nasi Beras giling 25 90.0 0.0 1.7 0.2 19.7tumis

hati ayamhati ayam 20 31.4 4.9 0.0 1.1 0.2

Minyak 5 45.1 0.0 0.0 5.0 0.0susu Susu 30 10.8 1.1 0.0 0.0 1.5

Snack buah Jeruk manis 50 22.5 0.0 0.5 0.1 5.6

Siang nasi Beras giling 25 90.0 0.0 1.7 0.2 19.7telur rebus

Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Snack buah apel 20 11.6 0.0 0.1 0.1 3.0

Malam nasi Beras giling 25 90.0 0.0 1.7 0.2 19.7telur rebus

Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Kecukupan 715.4 37.2 29.8 70.9Kebutuhan 2068 88 57,4 299,9% Asupan 34,6% 42,2% 52% 23,6%

25

Lampiran 2

Tabel Recall Asupan Pasien

Hari 2 tanggal 11/03/2015

Waktu Menu Bahan Makanan

Berat Energi Protein Lemak H AHewani Nabati

Pagi nasi Beras giling 37.5 135.0 0.0 2.6 0.3 29.6telur rebus Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Siang nasi Beras giling 25 90.0 0.0 1.7 0.2 19.7ayam

gorengayam 30 90.6 5.5 0.0 7.5 0.0

Minyak 3 27.1 0.0 0.0 3.0 0.0

Malam nasi Beras giling 40 144.0 0.0 2.7 0.3 31.6telur rebus Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Kecukupan 810.7 38.0 34.2 82.3Kebutuhan 2086 88 57,4 299,9% Asupan 39,2% 43% 59,5% 27,4%

26

Lampiran 3

Tabel Recall Asupan Pasien

Hari 3 tanggal 12/03/2015

Waktu Menu Bahan Makanan

Berat Energi Protein Lemak H AHewani Nabati

Pagi nasi Beras giling 20 72.0 0.0 1.4 0.1 15.8telur rebus Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Siang nasi Beras giling 25 90.0 0.0 1.7 0.2 19.7telur rebus Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Malam nasi Beras giling 35 126.0 0.0 2.4 0.2 27.6telur rebus Telur ayam 100 162.0 12.8 0.0 11.5 0.7

Kecukupan 774.0 43.8 35.1 65.2Kebutuhan 2068 88 57,4 299,9% Asupan 37,4% 50% 61,1% 21,7%

27

DAFTAR PUSTAKA

Medkes, 2011. Diet Penderita Diabetes dengan Gagal Ginjal.

http://www.medkes.com/2013/04/diet-penderita-diabetes-dengan-gagal-

ginjal.html

Sunaryanto, Andik, 2012. Penatalaksanaan Penderita Dengan Diabetik

Nefropathy. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah

Denpasar.

Khalid, Ammiki, 2010. Diabetes dan Komplikasi Ginjal.

https://ammikhalid89.wordpress.com/2010/10/21/diabetes-dan-komplikasi-

ginjal/

Arsono, Soni, 2004. Diabetes Mellitus Sebagai Faktor Risiko Kejadian Gagal

Ginjal Terminal. Program Studi Magister Epidemiologi Universitas

Diponergoro Semarang.

Probosari, Enny, 2010. Faktor Risiko Gagal Ginjal Pada Diabetes Mellitus.

Skripsi.

28