Referat

DISKUSI KASUS

TUBERKULOSIS PARU

Oleh :

Vidi Aditya Pamori Wibowo PutraG99141103

KEPANITERAAN KLINIK UPF / LABORATORIUM FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2015

BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi (Daniel, 2007) dan oleh hipersensitivitas yang diperantai oleh sel (cell-mediated hypersensitivity) (Wright, 2007). Menurut buku Depkes disebutkan, tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang sebagian besar disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara pernafasan ke dalam paru. Kemudian kuman menyebar dari paru ke bagian tubuh lain melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfa, saluran nafas atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. Di Indonesia, tuberkulosis masih merupakan masalah utama yang harus segera ditangani. Dalam Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis yang dikeluarkan Departemen kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) tahun 2003, diperkirakan terdapat 8 juta kasus baru terjadi di seluruh dunia setiap tahun dan hampir 3 juta orang meninggal sebagai akibat langsung dari penyakit ini. Kasus tuberculosis pada anak terjadi sekira 1,3 juta setiap tahun dan 450.000 di antaranya meninggal dunia. Laporan World Health Organization (WHO), tahun 1997, menyebutkan Indonesia menempati urutan ketiga dunia dalam hal jumlah kasus TB setelah India dan Cina. Pada tahun 1999 WHO memperkirakan, dari setiap 100.000 penduduk Indonesia akan ditemukan 130 penderita baru TB paru dengan bakteri tahan asam (BTA) positif. Dan pada tahun 2004, setiap tahun terdapat 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insidensi kasus TB BTA positif sekitar 110 per 100.000 penduduk. Prof. Dr. Cissy B. Kartasasmita, SpA, dokter spesialis konsultan penyakit paru anak, dalam makalahnya, Pencegahan Tuberkulosis pada Bayi dan Anak (tahun 2002) menyebutkan, karena sulitnya mendiagnosa TB pada anak, angka kejadian TB anak belum diketahui secara pasti. Namun bila angka kejadian TB dewasa tinggi dapat diperkirakan kejadian TB anak akan tinggi pula. Hal ini terjadi karena setiap orang dewasa dengan basil tahan asam (BTA) positif akan menularkan 10 orang di lingkungannya, terutama anak-anak. Karenanya sangat penting untuk mendeteksi TB pada dewasa dan menelusuri rantai penularannya. Sehingga setiap anak yang mempunyai risiko tertular dapat dideteksi dini dan diberi pencegahan. Beberapa hal yang diduga berperan pada kenaikan angka kejadian TB antara lain adalah, diagnosis dan pengobatan yang tidak tepat, kepatuhan yang kurang, migrasi penduduk, peningkatan kasus HIV/AIDS, dan strategi DOTS ( Directly Observed Therapy Short-course) yang belum berhasil. Strategi DOTS adalah program yang direkomendasikan oleh WHO. Sejak tahun 1995 program ini dilaksanakan untuk menanggulangi pemberantasan tuberkulosis paru di Indonesia. Walaupun begitu, penyebab utama lainnya meningkatnya beban masalah TB adalah kemiskinan, kegagalan program penanggulangan TB, perubahan demografik karena perubahan jumlah penduduk dan perubahan struktur penduduk, serta dampak pandemik HIV. Kegagalan program penanggulangan TB bisa disebabkan oleh beberapa hal, antara lain karena tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan program penanggulangan TB, tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, obat tidak terjamin penyediaannya, pelaporan tidak tidak memadainya komitmen politik dan pendanaan program penanggulangan TB, tidak memadainya organisasi pelayanan TB (kurang terakses oleh masyarakat, obat tidak terjamin penyediaannya, pelaporan tidak standar dan sebagainya), tidak memadainya tatalaksana kasus (diagnosis dan paduan obat tidak standar), salah persepsi terhadap manfaat dan efektivitas vaksinasi BCG, dan infrastruktur kesehatan yang buruk.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Myobacterium tuberculosis complex yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (Price dan Standridge, 2007).

B. PATOGENESIS 1. Tuberkulosis PrimerKuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni yang disebut sarang primer. Sarang primer bersama-sama dengan limfangitis regional dikenal dengan kompleks primer. Kompleks primer ini akan mengalami salah satu nasib sebagai berikut (Daniel, 2007) :a. Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali.b. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas.c. Menyebar dengan cara :1) Perkontinuitatum, menyebar ke sekitarnya.2) Penyebaran secara bronkogen.3) Penyebaran secara hematogen dan limfogen.2. Tuberkulosis PostprimerTuberkulosis postprimer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Bentuk tuberkulosis inilah yang dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini yang berbentuk suatu sarang pneumoni. Sarang pneumoni ini akan mengikuti salah satu jalan sebagai berikut (Daniel, 2007) :a. Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalakan cacat.b. Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan dengan pembentukan jaringan fibrosis.c. Sarang pneumoni meluas, membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa)

C. KLASIFIKASI TB PARU1. Berdasar hasil pemeriksaan dahak (BTA)a. TB paru BTA (+)b. TB paru BTA (-)2. Berdasarkan tipe pasien a. Kasus baru b. Kasus kambuh (relaps) c. Kasus drop out d. Kasus gagal e. Kasus kronik f. Kasus bekas TB

D. DIAGNOSIS 1. Gejala klinisa. Gejala respiratori- batuk 2 minggu- batuk darah- sesak napas- nyeri dadab. Gejala sistemik - demam - malaiase - keringat malam - anoreksia - berat badan menurun

2. Pemeriksaan fisikPada auskultasi paru dapar ditemukan suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.3. Pemeriksaan bakteriologiDengan pemeriksaan dahak 3 kali (Sewaktu, Pagi, Sewaktu). Interpretasi hasil pemeriksaan dahaak 3 kali adalah :3 kali (+) atau 2 kali (+), 1 kali (-) BTA (+)1 kali (+), 2 kali (-) ulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali (+), 2 kali (-) BTA (+)bila 3 kali (-) BTA (-)4. Pemeriksaan RadiologiLesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah Kaviti Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral atau bilateralLesi TB inaktif : Fibrotik Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura5. Pemeriksaan biakan kuman:Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara : Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh Agar base media : Middle brookMelakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.

E. PENGOBATAN TB Obat Anti Tuberkulosis (OAT)1. Jenis OATa. Jenis obat utama (lini 1)- INH- Rifampisin- Pirazinamid- Etambutol- Streptomisinb. Jenis obat tambahan (lini 2)- Kanamisin- Amikasin- Kuinolon- Makrolid dan amoksilin + asam klavulanat2. Dosis OATObatDosis(mg/kgBB/hr)Dosis yg dianjurkan(mg/kgBB/hr)Dosis maks (mg)Dosis (mg)/BB(kg)

HarianIntermiten60

R8-121010600300450600

H4-6510300150300450

Z20-30253575010001500

E15-20153075010001500

S15-1815151000Sesuai BB7501000

3. Paduan OATa. OAT kombipakKategoriKasusPaduan obat yg dianjurkanKeterangan

ITB paru BTA (+), BTA (-), lesi luas2RHZE/4RH atau 2RHZE/6HE2RHZE/4R3H3

IIKambuhRHZES/1RHZE / sesuai hasil uji resistensi atau 2RHZES/1RHZE/5RHEBila streptomisin alergi, diganti kanamisin

Gagal pengobatan3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 sikloserin atau 2RHZES/1RHZE/5RHE

TB paru putus obatSesuai lama pengobatan sebelumnya, lam berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologis dan Ro saat ini atau2RHZES/1RHZE/5R3H3E3

IIITB paru BTA (-), lesi minimal2RHZE/4RH atau 6RHE atau 2RHZE/4R3H3

IVKronikRHZES/sesuai hasil uji resistensi + obat lini 2

MDR TBSesuai uji resistensi + OAT lini 2 atau H seumur hidup

b. OAT-FDC (Fixed Dose Combination)Di beberapa profinsi akan digunakan tablet FDC. Contoh Obat 4 FDC 2 FDC1 tablet : 1 tablet :Rifampisisn 150 mg/INH 75 mg Rifampisin 150 mg /Pirazinamid 400 mg INH 150 mgEtambutol 275 mg

6. Efek samping OATNo.OATEfek Samping

1.Rifampisina. Ikterusb. Flu-like Syndromc. Sindrom Redmand. Lain2 : nyeri epigastrik, rx hipersensitivitas, supresi imunitas

2.INHa. Neuritis periferb. Ikterusc. Hipersensitivitasd. Lain2 : mulut kering, nyeri epigastrik, methemohlobinemia, tinitus, retensi urin

3.Pirazinamida. Gangguan hatib. Goutc. Lain2 : atralgia, anoreksia, mual-muntah, disuria, malaise, demam

4.Etambutola. Neuritis optikb. Goutc. Lain2 : gatal, nyeri sendi, nyeri epigastrik, nyeri perut, malaise, sakit kepala, sempoyongan, linglung, bingung, halusinasi

5.Streptomisina. Hipersensitivitasb. Mempengaruhi saraf VIIIC. Dpt menurunkan fungsi ginjal

Pengobatan suportif / simtomatikSelain OAT kadang diperlukan obat tambahan suportif dan simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/ keluhan. Pengobatan ini diberikan sesuai denagn keadaan klinis dan indikasi rawat inap1. Pasien rawat jalana. Makan makanan yang bergizi, vitaminb. Bila demam dapat diberikan penurun panasc. Dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak nafas atau keluhan lain2. Pasien rawat inap

F. EVALUASI PENGOBATAN 1. Evaluasi klinisDikontrol dalam 1 minggu pertama, selanjutnya setiap 2 minggu dalam masa intensif dan seterusnya selaki sebelan sampai masa akhir pengobatan2. Evaluasi bakteriologisDilakukan minimal 2 kali, sebaiknya 3 kali (0-2-6/9) yaitu sebelum pengobatan, setelah 2 bulan pengobatan ( setelah fase intensif ) dan diakhir masa pengobatan3. Evaluasi radiologisDiperlukan untuk melihat kemajuan terapi. Bila secara bakteriologis menunjukkan adanya perbaikan, tapi secara klinis dan radiologis tidak, maka harus dicurigai adanya penyakit lain selain TB paruWaktu pelaksanaan seperti pemeriksaan bakteriologis4. Evaluasi efek samping secara klinisUntuk memantau efek samping dari penggunaan OAT5. Evaluasi kateraturan minum obatPenting untuk memantau kepatuhan minum obat

BAB III ILUSTRASI KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama : Tn. AUmur : 55 tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan : PetaniAlamat : Pandean, Sumberlawang, Sragen Agama: Islam

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Batuk lebih dari 3 bulan2. Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan batuk berdahak yang terus-menerus, dahak berwarna putih kekuningan dan kental. Pasien juga kadang-kadang mengeluhkan sesak napas. Sesak napas akan bertambah berat dengan melakukan aktivitas dan sesak napas berkurang dengan beristirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, terbangun malam hari karena sesak (-). Pasien juga merasakan badannya panas sumer-sumer setiap hari, sering berkeringat malan hari (+). Sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nafsu makan menurun, sering merasa lelah dan dalam 1 bulan berat badannya menurun 6 kg, ditimbang di Puskesmas. Sejak 1 minggu yang lalu pasien merasakan batuk yang bertambah parah. Batuk disertai dahak berwarna putih kekuningan dan kental, darah (+). Selama 2 bulan ini pasien hanya minum obat batuk biasa yang dibeli di warung. Karena dirasa semakin parah pasien kemudian datang ke poliklinik Paru. Pasien berobat dengan Jamkesmas.3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat mondok karena penyakit serupa ( - ) Riwayat asma ( - ) Rawayat alergi obat, makanan, udara dingin ( - )4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat asma ( - ) Riwayat TBC ( + ) adik laki-laki pasien yang tinggal serumah menderita batuk lama dan didiagnosa TB5. Anamnesis SistemikKepala:pusing (-), nggliyer (-), nyeri kepala (-), perasaan berputar-putar (-), rambut mudah rontok (-).Mata:pandangan kabur (-), mata kuning (-), pandangan dobel (-), berkunang-kunang (-)Hidung:pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)Telinga :pendengaran berkurang (-), keluar cairan (-), berdenging (-)Mulut:mulut terasa kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), gigi berlubang (-), bibir pecah-pecah (-)Tenggorokan: sakit telan (-), serak (-), gatal (-)Respirasi :sesak (+) waktu batuk, batuk (+), dahak (+), batuk darah (-), mengi (-)Cardiovaskuler :sesak saat aktivitas berat (-), nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat malam hari (+), berdebar-debar (-)Gastrointestinal :mual (-), muntah (-), perut terasa perih (-), kembung (-), sebah (-), nafsu makan menurun (+), muntah darah (-)Genitourinaria:BAK warna seperti teh (-), BAK warna merah (-), nyeri saat BAK (-), sering kencing malam hari (-)Muskuloskeletal :lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), kesemutan (-)Extremitas:atas:pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) bawah:pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) Kulit:kering (-), gatal (-), luka (-), pucat (-), kuning (-), kebiruan (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang.Status gizi : BB 50 kgTB 157 cm BMI 21,9 Kesan : status gizi kesan normoweightTanda vital:a. Tekanan darah : 120/70 mmHgb. Nadi: 80 x / menit, reguler, isi cukupc. Respirasi: 24 x / menitd. Suhu: 37,5 0 C (per axiller)Kulit:warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-), spider nevi (-), turgor menurun (-)Kepala:bentuk mesocephal, luka (-), rambut warna hitam dengan sedikit uban, mudah rontok (-)Mata:cekung (-/-), conjungtica pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-)Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung :napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)Mulut:bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-)Tenggorokan :tonsil hipertrofi (-), faring hiperemis (-)Leher:simetris, trachea di tengah , JVP tidak meningkat (5+2), KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)Thorax:normochest, simetris, retraksi supraternal (-), spider nevi (-), pernapasan tipe thoraco-abdominalJantung: Inspeksi: Ictus cordis tak tampak Palpasi: Ictus cordis tak kuat angkat Perkusi: batas jantung Batas jantung kanan atas: SIC II LPSDBatas jantung kanan bawah : SIC IV LPSSBatas jantung kiri atas: SIC II LPSS Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR : 80 kali/menit, iregulerBJ I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-) Paru:Depan:Inspeksi:simetris statis dan dinamisPalpasi:fremitus raba kanan = kiriPerkusi:sonor / sonorAuskultasi :Suara dasar vesikuler (+/+), ST (+/+)RBKBelakang:Inspeksi:simetris statis dan dinamisPalpasi:fremitus raba kanan = kiriPerkusi:sonor / sonorAuskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-)Abdomen :Inspeksi:dinding perut sejajar dinding dadaAuskultasi:peristaltik usus (+) normalPerkusi:timpani, acites (-), pekak alih (-)Palpasi:supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. Extremitas :Atas:pitting edem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)Bawah:pitting oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger (-/-), spoon nail (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium1-1-2012RujukanSatuan

Hb13,212-16g/dl

HCT40,138-47

RBC4,54,2-5,4106/l

WBC 11,14,5-11103/l

AT348150-440103/l

GDB

GDS105