kasus anak

27
Case 2 Stephanie Sutanto / 406.127.082 LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PASIEN Nama : By. Ny. F Umur : 4 hari Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Krajan, Sayung Demak Nama Ayah : Tn. Z Umur : 26 tahun Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMP Nama Ibu : Ny. F Umur : 25 tahun Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Bangsal : Perinatologi No.CM : 291960 Tanggal Masuk RS : 24 Juni 2014 Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Periode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 1

Upload: franciska-chen

Post on 19-Jan-2016

31 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

KASUS

TRANSCRIPT

Page 1: KASUS anak

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. F

Umur : 4 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Krajan, Sayung Demak

Nama Ayah : Tn. Z

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMP

Nama Ibu : Ny. F

Umur : 25 tahun

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA

Bangsal : Perinatologi

No.CM : 291960

Tanggal Masuk RS : 24 Juni 2014

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 1

Page 2: KASUS anak

B. DATA DASAR

I. Anamnesis

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dan perawat ruang Perinatologi pada

tanggal 28 Juni 2014 pukul 14.00 di ruang Perinatologi dan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Bayi kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum Masuk RS :

Ibu G2P1A0 usia 25 tahun, hamil 40 minggu, HPHT 19 September 2013 ,riwayat

haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar 7 hari per siklus. Ibu rutin

memeriksakan kehamilannya ke bidan dan telah mendapat suntikan vaksin Tetanus

Toxoid sebanyak 2x. Selama masa kehamilan Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan

apapun, hanya suplemen yang diberikan dari bidan. Riwayat trauma sebelum dan

selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi

dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal oleh ibu. Pola

makan sebelum dan selama hamil tidak terlalu banyak mengalami perubahan.

Setelah Masuk RS :

Ibu datang ke poli kebidanan RSUD Kota Semarang pada tanggal 23 Juni 2014 untuk mengontrol kehamilannya, dan oleh dokter spesialis disarankan untuk dirawat di ruang Srikandi karena usia kehamilan ibu sudah hampir mencapai 40 minggu. Ibu direncanakan menjalani sectio caesar keesokan harinya karena ibu pernah sectio caesar 3 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan mulas maupun keluar lendir dari jalan lahir.

Pada tanggal 24 Juni 2014 jam 14.20 WIB, lahir bayi perempuan di ruang OK RSUD Semarang secara seectio caesar. BBL 3500 gram, PB 48 cm, LK 34 cm, LD 33 cm. Caput succadaneum (-), cephal hematoma (-), air ketuban jernih.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 2

Page 3: KASUS anak

Saat lahir bayi menangis keras, pernapasan teratur, HR >100 x/menit, warna kemerahan, ujung jari kebiruan, tonus otot baik, lanugo sedikit, tali pusat tebal dan segar.

Setelah 5 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100 x/menit, warna kulit merah jambu dan tonus otot baik.

Selama 10 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100 x/menit, warna kulit dan kulit tipis merah dan transparan, tonus otot baik. Apgar Score 9-9-10.

Setelah lahir, bayi di rawat gabung bersama ibunya di ruang Dewi Kunthi

Tanggal Keterangan TTV

24 Juni 2014Usia : 0 hariBerat : 3500 gram

Keadaan bayi :

Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) Minum kuat (+) Ikterik (-) Mekonium (+) BAK (+)

Terapi : O2 3L/menit Jaga kehangatan Injeksi vitamin K 1x1 mg IM Rawat tali pusat ASI ad lips

HR : 150x/menitRR : 48 x/menitT : 36,7°CN : 1/t cukup

24 Juni 2013Usia: 1 hariBerat: 3500 gram

Keadaan bayi :

Gerakan bayi aktif (+) Menangis keras (+) Minum kuat (+) Ikterik (-)

Terapi : Jaga kehangatan Rawat tali pusat ASI ad lips

HR: 136 x/menitRR: 32 x/menitT: 36,6°CN: i/t cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 3

Page 4: KASUS anak

26 Juni 2014Usia: 2 hariBerat: 3500 gram

Keadaan bayi :

Gerakan bayi aktif (+) Menangis kuat (+) Minum kuat (+) Ikterik (-)

Terapi : Jaga kehangatan Rawat tali pusat ASI ad lips

HR: 132x/menitRR: 32x/menitT: 37°CN: i/t cukup

27 Juni 2014Usia: 3 hariBerat: 3500 gram

Keadaan bayi :

Gerakan bayi aktif (+) Menangis kuat (+) Minum kuat (+) Ikterik (+) krammer III-IV

Terapi: Masuk ruang perinatologi Cek DR dan bilirubin Fototerapi 2x24 jam ASI 30 cc/3 jam

HR: 130 x/mRR: 48 x/mT 36.8°CN: i/t cukup

28 Juni 2014Usia: 4 hariBerat: 3400 gram

Keadaan bayi :

Gerakan bayi aktif (+) Menangis kuat (+) Minum kuat (+) Ikterik (+) krammer III-IV

Terapi: Fototerapi 2x24 jam ASI 30 cc/3 jam

HR: 130 x/mRR: 40 x/mT 36.5°CN: i/t cukup

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung,

penyakit ginjal, alergi, anemia, serta kelainan darah sebelum hamil disangkal. Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular

seksual selama masa kehamilan atau saat proses kehamilan seperti gonorea, klamidia, trikomonasis, kandidiasis disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 4

Page 5: KASUS anak

Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.

Riwayat ibu mengidap batuk-batuk lama lebih dari 3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal.

Riwayat ibu demam tinggi selama proses kehamilan disangkal. Riwayat ibu merokok diangkal. Riwayat ayah merokok disangkal Riwayat ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama

istrinya hamil disangkal.

Riwayat Pemeriksaan Prenatal Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan tetanus

toxoid sebanyak 2x. Riwayat trauma sebelum kehamilan disangkal, riwayat dipijat disangkal, riwayat penyakit darah tinggi dan kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamu disangkal oleh ibu.Kesan : Pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan dan KehamilanIbu datang ke poli kebidanan RSUD Kota Semarang pada tanggal 23 Juni 2014,

dan oleh dokter spesialis disarankan untuk dirawat di ruang Srikandi karena usia kehamilan ibu sudah hampir mencapai 40 minggu. Ibu direncanakan menjalani sectio caesar keesokan harinya karena ibu pernah sectio caesar 3 tahun yang lalu. Tidak ada keluhan mulas maupun keluar lendir dari jalan lahir.

Pada tanggal 24 Juni 2014 Pukul 14.20 WIB, lahir bayi perempuan di ruang OK RSUD Kota Semarang secara sectio caesar. BBL: 3500 gram, PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD: 33 cm, caput succadaneum (-), cephal hematoma (-), air ketuban jernih.

Saat lahir bayi menangis keras, pernapasan teratur, HR >100 x/menit, kulit kemerahan, ujung jari kebiruan, tonus otot baik. Setelah 5 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100 x/menit, warna kulit merah jambu dan tonus otot baik. Selama 10 menit diresusitasi bayi menangis keras, pernafasan teratur, HR > 100 x/menit, warna kulit dan kulit tipis merah dan transparan, tonus otot baik. Apgar Score 9-9-10.

Kesan: Neonatus aterm, vigorous baby, lahir sectio caesar

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakKepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 5

Page 6: KASUS anak

Pertumbuhan: Berat badan lahir 3500 gram Panjang badan lahir 48 cm Lingkar kepala 34 cm Lingkar dada 33 cm

Perkembangan: belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Minum AnakDi Rumah Sakit, bayi hanya diberikan ASI

Riwayat ImunisasiDPT : -Polio : -Hep B : -Kesan : Anak belum mendapat imunisasi

Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien tidak menggunakan KB

Riwayat Sosial EkonomiAyah bekerja sebagai karyawan swasta, ibu sebagai ibu rumah tangga, dengan penghasilan ayah kurang lebih Rp 1.800.000,- per bulan. Menanggung 1 anak. Biaya pengobatan dibantu menggunakan BPJS.Kesan : Sosial ekonomi kurang

Data Obstetri

Anak ke Tahun

Jenis, pembantu, tempat, penyulit persalinan, usia

kehamilan

Jenis kelamin, BBLKeadaan

anak sekarang

1 2011SC, dokter, KPD & CPD, 38 minggu

Laki-laki, BBL 3600 gram

Mati

2 2014 Hamil ini

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 6

Page 7: KASUS anak

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan ke- I I

Umur 26 tahun 25 tahun

Pendidikan terakhir SMP SMA

Agama Islam Islam

Kesehatan Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, 1

kamar mandi di dalam rumah.

Sumber air bersih : sumber air minum PAM, limbah buangan dialirkan ke

saluran atau selokan yang ada di belakang rumah.

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan, cukup padat.

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat.

I. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 28 Juni 2014 pukul 14.00 WIB

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 7

Page 8: KASUS anak

Bayi laki – laki usia 4 hari, berat badan 3400 gram, panjang badan 48 cm.Kesan umum : compos mentis, bayi berat lahir sangat rendah, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, tampak lemah, nafas dengan bantuan ventilator, menangis kuat (-), minum kuat (-) ,ikterik (-)Tanda vital : HR: 130 x/m

RR: 40 x/mT 36.5°CN: i/t cukup

Status internus: Kepala

Normocephalus, lingkar kepala 34 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataPupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik(-/-), konjungtiva anemis (-/-), mata ditutup dengan kasa.

HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), septum deviasi (-).

TelingaNormotia, discharge (-/-), kembali setelah dilipat.

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

ThoraxParu

o Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (+).

o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba,papilla mammae (+/+).

o Perkusi : Tidak dilakukan.o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),

suara nafas tambahan (-/-).Jantung

o Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihato Palpasi : Ictus cordis tidak melebaro Perkusi : Batas jantung sulit dinilai

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 8

Page 9: KASUS anak

o Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-) Abdomen

o Inspeksi : datar o Auskultasi : Bising usus (+) normalo Palpasi : Supel, hepar, dan lien tidak teraba membesaro Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Tulang belakangTidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia dan anorektalJenis kelamin perempuan Anus (+) dalam batas normal.

KulitLanugo (-) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (+) krammer III-IV, sklerema (-).

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

CRT <2” <2”

Tonus Normotonus Normotonus

Kelainan bawaan : - Refleks Primitif:

o Refleks Hisap : (+)o Refleks Rooting : (+)o Rfleks Moro : (+)o Refleks Palmar Grasp : (+)o Refleks Plantar Grasp : (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 9

Page 10: KASUS anak

II. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin dan bilirubin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 10

Hematologi

27 Juni 2014

Hb 13.5 g/dl

Leukosit 14.1/uL

Trombosit 300.000 /ul

Ht 40.2 %

Bilirubin total 11.25 mg/dL

Bilirubin direk 0.36 mg/dL

Page 11: KASUS anak

III. Pemeriksaan Khusus

1. BALLARD SCORE

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 11

Page 12: KASUS anak

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 12

Page 13: KASUS anak

Maturitas Neuromuskuler Score Maturitas Fisik Score

Sikap tubuh 3 Kulit 4

Jendela siku-siku 3 Lanugo 3

Rekoil lengan 3 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 3 Payudara 3

Tanda selempang 4 Bentuk telinga 3

Tumit ke kuping 3 Genitalia (perempuan) 3

Total 19 Total 19

New Ballard Score: maturitas neuromuscular + maturitas fisik = 19 + 19 = 38

Kesan : Kehamilan aterm 39 minggu

2. KURVA LUBCHENCO

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 13

Page 14: KASUS anak

BBL: 3500 gr

Usia kehamilan: 39 minggu 5 hari

Hasil: Neonatus cukup bulan – sesuai masa kehamilan

3. APGAR SCORE

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 14

Page 15: KASUS anak

Klinis 1 menit 5 menit 10 menit

Appearance 2 2 2

Pulse 2 2 2

Grimace 2 2 2

Activity 2 2 2

Respiratory Effort 1 2 2

Score 9 10 10

Kesan : Vigorous Baby

4. BELL SQUASH SCORE

1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)

2. Ketuban tidak normal

3. Kelainan bawaan

4. Asfiksia

5. Preterm

6. BBLR

7. Infeksi tali pusat

8. Riwayat penyakit ibu

9. Riwayat penyakit kehamilan

Hasil: 1 NI (-)

GUPTE SCORE

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 15

Page 16: KASUS anak

A. RESUMETelah lahir bayi laki – laki dari ibu G2P1A0 hamil 31 minggu , lahir per vaginam

dengan sungsang , presentasi kaki dan bokong di RSUD Kota Semarang ditolong oleh dokter. BBL: 1480 gram, PB: 39 cm, LK: 27 cm, LD: 24 cm, , caput succadaneum (-) , cephal hematoma (-) , air ketuban jernih. Saat lahir bayi menangis , pernapasan tidak teratur , HR >100 x/menit , kulit tipis merah dan transparan , tonus otot hipotoni , lanugo banyak , tali pusat tebal dan segar, bayi kecil , jaringan lemak bawah kulit sedikit, menangis lemah. Setelah 5 menit diresusitasi bayi menangis , pernafasan tidak teratur , HR > 100 x/menit , warna kulit merah jambu dan tonus otot lemah. Selama 10 menit diresusitasi bayi menangis , pernafasan teratur , HR > 100 x/menit , warna kulit dan kulit tipis merah dan transparan ,tonus otot baik Apgar Score 8-9-10.

Dari pemeriksaan fisik Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2013 pukul 15.00 WIB

Kesan umumTampak sakit berat / somnolen , bayi berat lahir sangat rendah, ditemukan tanda-tanda neonatus preterm, tampak lemah, nafas dengan bantuan ventilator, menangis keras (-) , ikterik (-) .Dari pemeriksaan fisik tanggal 14 Agustus 2013 didapatkan:

Tanda vital: TD : Pemeriksaan tidak dilakukan HR : 145 x/menit RR : 68x/menit t : 36.0°C (axilla)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 16

Page 17: KASUS anak

Status internus: Kepala

Normocephalus , lingkar kepala 27 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, tidak tegang, tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

MataPupil bulat, isokhor, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih, sclera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-).

HidungBentuk normal, nafas cuping hidung (+/+), sekret (-/-), septum deviasi (-).

TelingaNormoti, discharge (-/-), kembali setelah dilipat.

MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

ThoraxParu

o Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris pada keadaan inspirasi dan ekspirasi. Retraksi otot-otot pernafasan (+).

o Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, areola mammae teraba, papilla mammae (+/+).

o Perkusi : Tidak dilakukan.o Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),

suara nafas tambahan (-/-).

Jantungo Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihato Palpasi : Ictus cordis tidak melebaro Perkusi : Batas jantung sulit dinilaio Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomeno Inspeksi : buncit o Auskultasi : Bising usus (+) normalo Palpasi : Supel, hepar, dan lien tidak teraba membesaro Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 17

Page 18: KASUS anak

Tulang belakangTidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia dan anorektalJenis kelamin laki-laki, Anus (+) dalam batas normal.

KulitLanugo (+) , sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-).

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas -/- -/-

Akral Dingin -/- -/-

Akral Sianosis -/- -/-

Ikterik -/- -/-

CRT <2” <2”

Tonus Hipotonus Hipotonus

Kelainan bawaan : - Refleks Primitif:

o Refleks Hisap : (+)o Refleks Rooting : (+)o Rfleks Moro : (+)o Refleks Palmar Grasp : (+)o Refleks Plantar Grasp : (+)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 18

Page 19: KASUS anak

IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin dan kimia klinik

Pemeriksaan Khusus Ballard Score : Kelahiran preterm 32 minggu Kurva Lubchenco : sesuai usia kehamilan APGAR score : Vigerous Baby Bell Squash score : Observasi Neonatal infeksi DOWNE score : gangguan nafas berat Silverman – Anderson : severe respiratory distress

Kesan : Neonatus preterm, lahir pervaginam letak sungsang dengan presentasi bokong kaki, berat bayi lahir sangat rendah, gangguan nafas berat dan severe respiratory distress

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 19

Hematologi

12 Agustus 2013

Hb 18 .0 g/dl

Leukosit 51.80 %

Trombosit 197.000 /ul

Ht 6.0 /ul

GDS 52 mg/dl

Natrium 137 mmol/L

Kalium 4,30 mmol/L

Calcium 1.32 mmol/L

Page 20: KASUS anak

B. DIAGNOSA BANDINGa. Neonatus preterm

i. Usia kehamilan1. KMK (Kecil Masa Kehamilan)2. SMK (Sesuai Masa Kehamilan)3. BMK (Besar Masa Kehamilan)

ii. Berat Lahir 1. BBLC2. BBLR3. BBLSR4. BBLASR

b. Gangguan Nafasi. Derajat

1. Gangguan nafas ringan2. Gangguan nafas sedang3. Gangguan nafas berat

ii. Penyebab 1. Transient tachypneu of the Newborn2. Hyaline Membran Disease3. Bronchopulmonal Dysplasia

C. DIAGNOSA SEMENTARAa. Neonatus pretermb. BBLSRc. Gangguan Nafas Berat e.c susp Hyaline Membran Diseased. Vigorous Baby

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 20

Page 21: KASUS anak

D. TERAPIa. ventilator dengan APV CMV, FIO2 70%, RR 40x , PEEP 6, vol target 12

i. Medikamentosa:1. Infus D 5% 5 tpm mikro2. Injeksi ampisulbactam 2 x 100 mg 3. Injeksi aminofilin 2 x 6 mg4. Injeksi aminofusin 25cc/24 jam5. Dopamine drip 5 meq/kg BB6. Injeksi Ca glukonas 2 x 0,7 cc aa aqua iv pelan7. Injeksi Dexamtehasone 2x1/4 amp

ii. Diet (hari ke - 0 )1. Asi 3 x 10 cc

E. PROGNOSISa. Ad vitam : dubia ad malamb. Ad functionam : dubia ad malamc. Ad sanationam : dubia ad malam

F. PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Babygram Jaga kehangatan Rawat tali pusat

G. NASEHATa. Jaga kehangatan bayib. Rawat tali pusatc. Pemberian ASI eksklusifd. Untuk ibu pelajari cara menyusui yg benar.e. Pelajari cara memerah ASI yang benar, dan penyimpanan nya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 21

Page 22: KASUS anak

f. Jaga kebersihan botol susu (cuci bila sudah bertahan agak lama) dan putting susu (dibersihkan air hangat sebelum menyusui)

g. Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara berkalah. Kontrol ke Puskemas untuk mendapatkan imunisasi lengkap sesuai jadwali. Cepat temui dokter bila bayi mengalami:

i. Kuning tidak hilang setelah hari ke 10ii. Masalah bernafas

iii. Merintihiv. Tampak sianotikv. Suhu tubuh >38°C

vi. Muntah atau BAB berlebihanvii. Mengeluarkan darah saat BAB dan BAK

viii. Kejang

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 22 Juli 2013 – 28 September 2013 Page 22