kasbes mata annindita
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN
OS ULKUS KORNEA SENTRAL CUM HIPOPION
ET CAUSA SUSPEK BAKTERIAL
Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior
Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Penguji kasus : dr. Maharani Cahyono, Sp.M.
Pembimbing : dr. Leidina Rachmadian
Dibacakan oleh : Annindita Kartika Febri
Dibacakan tanggal : 1 Juli 2013
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
1
HALAMAN PENGESAHAN
Melaporkan kasus seorang wanita 44 tahun dengan ulkus kornea sentral cum
hipopion et causa suspek bakterial
Penguji kasus : dr. Maharani Cahyono, Sp.M
Pembimbing : dr. Leidina Rachmadian
Dibacakan oleh : Annindita Kartika Febri
Dibacakan tanggal : 1 Juli 2013
Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior di Bagian Ilmu Kesehatan
Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
Semarang, 1 Juli 2013
Mengetahui
Penguji kasus
dr. Maharani Cahyono, Sp.M
Pembimbing
dr. Leidina Rachmadian
2
ULKUS KORNEA SENTRAL CUM HIPOPION ET CAUSA
SUSPEK BAKTERIAL
LAPORAN KASUS
Penguji kasus : dr. Maharani Cahyono, Sp.M.
Pembimbing : dr. Leidina Rachmadian
Dibacakan oleh : Annindita Kartika Febri
Dibacakan tanggal : 1 Juli 2013
I. PENDAHULUAN
Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, virus
atau suatu proses alergi-imunologi. Infeksi kornea pada umumnya didahului oleh
trauma, penggunaan lensa kontak, pemakaian kortikosteroid topikal yang tidak
terkontrol.1 Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat
untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa
descemetocele, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan.2 Ulkus kornea
merupakan penyebab kebutaan ketiga terbanyak di Indonesia.1 Ulkus kornea yang
sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan dapat mengakibatkan
penurunan ketajaman penglihatan.2
Karena pada kasus ulkus kornea mata terancam akan kehilangan fungsi
penglihatan atau terjadi kebutaan bila tidak dilakukan tindakan ataupun
pengobatan secepatnya, ulkus kornea termasuk kasus kegawatdaruratan pada
penyakit mata. Penatalaksanaan yang tepat berupa menetapkan diagnosis
penyebabnya secara dini dan mengobatinya secara memadai akan dapat
mengurangi komplikasi yang dapat ditimbulkan.3
II. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 44 tahun
Agama : Islam
3
Alamat : Tunggak Kesnekar RT05/RW07 Grobogan
Pekerjaan : Petani
No. CM : C424307/7319602
Tanggal Masuk RS : 17 Juni 2013
III. ANAMNESIS
(auto dan alloanamnesis pada 27 Juni 2013)
Keluhan Utama : terdapat bintik putih pada mata kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, mata kiri terkena gabah saat sedang
bekerja di sawah. Pasien kemudian mengucek mata kirinya, gatal (+), merah (+),
nrocos (+), silau (+), pandangan kabur (+), nyeri (+), cekot-cekot (+). Lalu pasien
berobat ke mantri dan diberi obat tetes 1x1 namun pasien tidak tahu nama
obatnya.
± 5 hari sebelum masuk rumah sakit, tampak putih-putih pada teleng mata,
kotorn mata (+), silau (+), pandangan semakin kabur, nyeri (+), cekot-cekot (+),
rasa mengganjal (+), pasien kemudian dibawa ke RSUD Purwodadi, dan
mendapat obat tetes setiap jam dan obat minum 2 kali sehari. Karena tidak ada
perbaikan kemudian pasien dirujuk ke RSDK.
Riwayat Penyakit dahulu
Riwayat trauma pada daerah mata (+) terkena gabah
Riwayat menggunakan kacamata sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit mata sebelumnya disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit mata lainnya disangkal
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat DM (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
4
mixed conjungtiva
defek epitel (+) ukuran 8,8 mm x 8,2 mm, letak sentral, batas tegas
Infiltrat (+) ukuran 10 mm x 10 mm, letak sentral, kedalaman 1/3 stromal, batas tegas
hipopion t ± 2,5 cm
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien dan suami pasien bekerja sebagai petani. Pasien memiliki satu orang anak
yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesda.
Kesan : Sosial ekonomi kurang.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesen
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis GCS=15
Tanda vital : TD : 130/80 mmHg suhu : 36,50C
nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit
Pemeriksaan fisik : Kepala : mesosefal
Thoraks : cor : tidak ada kelainan
paru : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : tidak ada kelainan
Status Oftalmologi
5
Oculus Dexter Oculus Sinister
6/30 VISUS 1/300
Tidak dilakukan KOREKSI Tidak Dilakukan
Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan
Gerak bola mata ke segala arah
baik
PARASE/PARALYSE Gerak bola mata ke segala arah
baik
Tidak ada kelainan SUPERCILIA Tidak ada kelainan
Edema (-), spasme (-) PALPEBRA SUPERIOR Edema (+) minimal,
spasme (+)
Edema (-), spasme (-) PALPEBRA INFERIOR Edema (-), spasme (-)
Hiperemis (-), sekret (-),
edema (-)
CONJUNGTIVA
PALPEBRALIS
Hiperemis (-), sekret (-),
edema (-)
hiperemis (-), sekret (-),
edema(-)
CONJUNGTIVA FORNICES Hiperemis (+), sekret (-),
edema (-)
Injeksi (-), sekret (-), khemosis
(-)
CONJUNGTIVA BULBI Mixed injection (+), sekret (+)
mukopurulen, khemosis (+)
Tidak ada kelainan SCLERA Tidak ada kelainan
Jernih CORNEA Edema (+), defek epitel (+)
ukuran 8,8 mm x 8,2 mm, letak
sentral, batas tegas, Infiltrat (+)
ukuran 10 mm x 10 mm, letak
sentral, kedalaman 1/3 stromal,
batas tegas, jaringan nekrotik
(+), neurovaskuler (-), tes
fluorensensi (+), tes anel (+),
sensibilitas kornea baik.
Kedalaman cukup, Tyndall
Effect (-)
CAMERA OCULI
ANTERIOR
Kedalaman cukup,
Tyndall Effect (+), hipopion (+)
2,5 mm
Kripte (+), sinekia (-) IRIS Sulit dinilai
Bulat, sentral, regular, PUPIL Sulit dinilai
6
Ø 3mm, Refleks cahaya (+)
Keruh tak rata LENSA Sulit dinilai
(+) kurang cemerlang FUNDUS REFLEKS Sulit dinilai
T (digital) normal TENSIO OCULI T (digital) N+1
Tidak dilakukan SISTEM CANALIS
LACRIMALIS
Tidak dilakukan
V. RESUME
Seorang wanita 44 tahun datang ke poli mata RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan visus
menurun dan terdapat bintik putih pada kornea OS sejak 5 hari yang sebelum masuk
rumah sakit, mata merah, nyeri, fotofobia, sekret (+), terasa mengganjal (+). Riwayat
trauma pada mata kanan (+) terkena gabah.
Status praesens dalam batas normal
Status oftalmologi
Oculus Dexter Oculus Sinister
6/30 VISUS 1/300
Edema (-), spasme (-) PALPEBRA SUPERIOR Edema (+) minimal,
spasme (+)
hiperemis (-), sekret (-),
edema(-)
CONJUNGTIVA FORNICES Hiperemis (+), sekret (-),
edema (-)
Injeksi (-), sekret (-), khemosis
(-)
CONJUNGTIVA BULBI Mixed injection (+), sekret (+)
khemosis (+)
Jernih CORNEA Edema (+), defek epitel (+)
ukuran 8,8 mm x 8,2 mm, letak
sentral, batas tegas, Infiltrat (+)
ukuran 10 mm x 10 mm, letak
sentral, kedalaman 1/3 stromal,
batas tegas, jaringan nekrotik
(+), neurovaskuler (-), tes
fluorensensi (+), tes anel (+),
7
sensibilitas kornea baik.
Kedalaman cukup, Tyndall
Effect (-)
CAMERA OCULI
ANTERIOR
Kedalaman cukup,
Tyndall Effect (+), hipopion (+)
2,5 mm
Kripte (+), sinekia (-) IRIS Sulit dinilai
Bulat, sentral, regular,
Ø 3mm, Refleks cahaya (+)
PUPIL Sulit dinilai
Keruh tak rata LENSA Sulit dinilai
(+) kurang cemerlang FUNDUS REFLEKS Sulit dinilai
T (digital) normal TENSIO OCULI T (digital) N+1
VI. DIAGNOSIS BANDING
OS Ulkus kornea sentral cum hipopion et causa suspek bakterial
OS Ulkus kornea sentral cum hipopion et causa suspek fungal
VII. DIAGNOSIS KERJA
OS Ulkus kornea sentral cum hipopion et causa suspek bakterial
VIII. TERAPI
Vigamox ED/Jam OS
Sulfas Atropine 1% ED 3 gtt 1 OS
Levofloxacin 1 x 500 mg
Ibuprofen 2 x 400 mg
Glaukon 2 x 250 mg
Aspar K 1 x 1
IX. PROGNOSIS
OD OS
8
Quo ad visam Ad bonam Ad malam
Quo ad sanam Ad bonam Dubia ad malam
Quo ad vitam Ad bonam
Quo ad cosmeticam Dubia ad malam
X. SARAN
Scrapping kornea: pengecatan gram, KOH, kultur dan tes sensitivitas
bakteri dan jamur
USG B Scan
Laboratorium darah rutin, studi koagulasi, gula darah sewaktu, elektrolit,
ureum-creatinin, albumin.
XI. EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita
tukak pada korneanya, kemungkinan karena trauma akibat terkena gabah
pada mata kiri pasien. Tukak kornea yang diderita pasien kemungkinan
disebabkan oleh infeksi bakteri.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien menghindari
hal-hal yang mengakibatkan kebocoran bola mata misalnya trauma pada
mata.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penglihatan pasien
sesudah perawatan mungkin tidak kembali semula seperti dahulu. Namun,
perawatan di RS bertujuan untuk meredakan infeksi sehingga tidak terjadi
komplikasi lebih lanjut.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar pasien dirawat di
rumah sakit untuk dilakukan perawatan untuk meredakan peradangan mata
pasien dan mendapatkan kontrol ketat.
XII. DISKUSI
ANATOMI DAN FISIOLOGI KORNEA
9
Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan
kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus,
lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea
dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan
diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima
lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel
konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan
endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan
lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem
karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat
menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1
Gambar 1. Anatomi Kornea
Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:
1. Lapisan epitel
Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang
saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel
gepeng.
Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong
kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi
10
sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya
dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula
okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa
yang merupakan barrier.
Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat
kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.
Epitel berasal dari ectoderm permukaan.
2. Membran Bowman
Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan
kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari
bagian depan stroma.
Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi.
3. Jaringan Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu
dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur
sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya
kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang
sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang
merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga
keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam
perkembangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membran Descement
Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma
kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.
Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup,
mempunyai tebal 40 µm.
5. Endotel
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-
40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui
hemidosom dan zonula okluden.4
11
Gambar 2. Corneal Cross Section
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar
longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid,
masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan
selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara.
Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3
bulan.4
Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour
aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar
dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam,
avaskularitasnya dan deturgensinya.1
DEFINISI 2,4
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat
kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai
defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari
epitel sampai stroma.
EPIDEMIOLOGI
Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi
ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia,
12
sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma,
pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak diketahui penyebabnya.
Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi
baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan
menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan
penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa
kontak. Di bagian Mata RSCM Jakarta, sebagian besar penderita ulkus kornea
datang dalam keadaan berat, 62% di antaranya diduga karena bakteri. Mortalitas
atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea,
kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan. Berdasarkan kepustakaan di
USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu
juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki.
Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki-laki sehari-hari
sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.3
PATOFISIOLOGI
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya,
dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan
sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama
terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan
kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh
karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan
penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5
Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak
segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi.
Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma
kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi
pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea.
Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit
polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak
sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan
13
permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah
ulkus kornea.6
Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada
kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan
fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra (terutama
palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat
progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan
iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang
berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1
Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut.
Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini
menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil
dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi
bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma
maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya
sikatrik.5
ETIOLOGI 1,4,5,6
a. Infeksi
Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan
spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir
semua ulkus berletak sentral. Gejala klinis yang khas tidak
dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang
bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa.
Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus,
Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.
Infeksi virus
Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai.
Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil
dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus
dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di
14
bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola,
vacinia (jarang).
Acanthamoeba
Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam
air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik.
Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin
dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila
memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya
ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau
tanah yang tercemar.
b. Noninfeksi
Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.
Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik,
organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata
maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila
konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya
kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara
lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium
hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen
kornea.
Radiasi atau suhu
Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari
yang akan merusak epitel kornea.
Sindrom Sjorgen
Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis
sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat
disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid),
kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang
menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada
15
keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek
pada epitel kornea terpulas dengan flurosein.
Defisiensi vitamin A
Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan
vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna
dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.
Obat-obatan
Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya;
kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan
golongan imunosupresif.
Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.
Pajanan (exposure)
Neurotropik
c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)
Granulomatosa wagener
Rheumathoid arthritis
KLASIFIKASI 1,6
Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:
1. Ulkus kornea sentral
a. Ulkus kornea bakterialis
b. Ulkus kornea fungi
c. Ulkus kornea virus
d. Ulkus kornea acanthamoeba
2. Ulkus kornea perifer
a. Ulkus marginal
b. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)
c. Ulkus cincin (ring ulcer)
Ulkus Kornea Sentral
16
a. Ulkus Kornea Bakterialis
Ulkus Streptokokus : Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah
tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk
cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan
menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok
pneumonia.
Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih
kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila
tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma
dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen
yaitu reaksi radangnya minimal.
Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral
kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea.
Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48
jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang
dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin.
Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.
Gambar 3.a Ulkus Kornea Bakterialis Gambar 3.b Ulkus Kornea Pseudomonas
Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang
dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga
memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat
dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran
ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini
terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak
17
selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat. Diagnosa lebih pasti
bila ditemukan dakriosistitis.
b.. Ulkus Kornea Fungi
Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai
beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini.
Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang
agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu
pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di
bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit disekitarnya..Tukak kadang-kadang
dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak
lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan
radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.
Gambar 4. Ulkus Kornea Fungi
c. Ulkus Kornea Virus
Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit
dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala
kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edema palpebra, konjungtiva
hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat
dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex.
Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah.
Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea
biasanya disertai dengan infeksi sekunder.
Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus
herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai
18
dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di
permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi.
terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat
pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif,
jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya
Gambar 5.a Ulkus Kornea Dendritik Gambar 5.b Ulkus Kornea Herpetik
d. Ulkus Kornea Acanthamoeba
Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya,
kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin
stroma, dan infiltrat perineural.
Gambar 6. Ulkus Kornea Acanthamoeba
Ulkus Kornea Perifer
a. Ulkus Marginal
Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk
ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus,
toksin atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok
arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya
lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan
lain-lain.
19
Gambar 7. Ulkus Marginal
b. Ulkus Mooren
Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah
sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai
sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori
hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang
satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan
kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.
Gambar 8. Mooren's Ulcer
c. Ring Ulcer
Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang
berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam,
kadang-kadang timbul perforasi.Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang
dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya
tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.
MANIFESTASI KLINIS 4
Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :
Gejala Subjektif
Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva
Sekret mukopurulen
Merasa ada benda asing di mata
20
Pandangan kabur
Mata berair
Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus
Silau
Nyeri
Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat
pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel
kornea.
Gejala Objektif
Injeksi siliar
Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat
Hipopion
DIAGNOSIS 1,3,5
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.
Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan
adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang
bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering
kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien
seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi,
virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat
penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi
imunosupresi khusus.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi
siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus
berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion.
Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :
Ketajaman penglihatan
Tes refraksi
21
Tes air mata
Pemeriksaan slit-lamp
Keratometri (pengukuran kornea)
Respon reflek pupil
Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.
Gambar 12. Kornea ulcer dengan fluoresensi
Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau
KOH)
Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula
kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan
pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi
jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya
dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.
Gambar 9. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi
22
Gambar 10 a.Pewarnaan gram ulkus kornea Gambar 10 b.Pewarnaan gram ulkus kornea
herpes simplex herpes zoster
Gambar 11. a Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri Gambar 11. b Pewarnaan gram ulkus kornea
bakteri akantamoeba
PENATALAKSANAAN 4,6,7
Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh
spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan
pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang
mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi
peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien
tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat
sistemik.
a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah
1. Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya
2. Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang
3. Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin
dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih
4. Berikan analgetik jika nyeri
b. Penatalaksanaan medis
1. Pengobatan konstitusi
Oleh karena ulkus biasannya timbul pada orang dengan keadaan
umum yang kurang dari normal, maka keadaan umumnya harus diperbaiki
dengan makanan yang bergizi, udara yang baik, lingkungan yang sehat,
23
pemberian roboransia yang mengandung vitamin A, vitamin B kompleks
dan vitamin C. Pada ulkus-ulkus yang disebabkan kuman yang virulen,
yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dapat diberikan vaksin tifoid
0,1 cc atau 10 cc susu steril yang disuntikkan intravena dan hasilnya
cukup baik. Dengan penyuntikan ini suhu badan akan naik, tetapi jangan
sampai melebihi 39,5°C. Akibat kenaikan suhu tubuh ini diharapkan
bertambahnya antibodi dalam badan dan menjadi lekas sembuh.
2. Pengobatan lokal
Benda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan.
Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.
Konjungtuvitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada
hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan.
Infeksi pada mata harus diberikan :
Sulfas atropine sebagai salap atau larutan,
Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.
Efek kerja sulfas atropine :
- Sedatif, menghilangkan rasa sakit.
- Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang.
- Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil.
Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya
akomodsi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan
lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga
sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah
pembentukan sinekia posterior yang baru
Skopolamin sebagai midriatika.
Analgetik.
Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain,
atau tetrakain tetapi jangan sering-sering.
Antibiotik
Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang
berspektrum luas diberikan sebagai salap, tetes atau injeksi
24
subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan
salap mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat
menimbulkan erosi kornea kembali.
Anti jamur
Terapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya
preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang
dihadapi bisa dibagi :
1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal
amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin
> 10 mg/ml, golongan Imidazole
2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal,
Natamicin, Imidazol
3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol
4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai
jenis anti biotik
Anti Viral
Untuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan
streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, anti biotik spektrum
luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.
Untuk herpes simplex diberikan pengobatan IDU, ARA-A, PAA,
interferon inducer.
Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat
menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik
terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan
pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.
Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :
1. Kauterisasi
a) Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni
trikloralasetat
b) Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau
termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang
25
mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna
keputih-putihan.
2. Pengerokan epitel yang sakit
Parasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak
menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan COA yang lama
dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat
sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan
konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan
tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat
penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan
kembali.
Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan
sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan
melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya
baru saja, maka dapat dilakukan :
Iridektomi dari iris yang prolaps
Iris reposisi
Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva
Beri sulfas atripin, antibiotic dan balut yang kuat
Bila terjadi perforasi dengan prolaps iris yang telah berlangsung lama, kita
obati seperti ulkus biasa tetapi prolas irisnya dibiarkan saja, sampai akhirnya
sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.
Gambar 7.Ulkus kornea perforasi, jaringan iris keluar dan menonjol, infiltrat pada kornea ditepi perforasi.
3. Keratoplasti
26
Keratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak
berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu
penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam
penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :
1. Kemunduran visus yang cukup menggangu aktivitas penderita
2. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.
3. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.
Gambar 14. Keratoplasti
PENCEGAHAN 7
Pencegahan terhadap ulkus dapat dilakukan dengan segera berkonsultasi
kepada ahli mata setiap ada keluhan pada mata. Sering kali luka yang tampak
kecil pada kornea dapat mengawali timbulnya ulkus dan mempunyai efek yang
sangat buruk bagi mata.
- Lindungi mata dari segala benda yang mungkin bisa masuk kedalam mata
- Jika mata sering kering, atau pada keadaan kelopak mata tidak bisa
menutup sempurna, gunakan tetes mata agar mata selalu dalam keadaan
basah
- Jika memakai lensa kontak harus sangat diperhatikan cara memakai dan
merawat lensa tersebut.
KOMPLIKASI 7
27
Komplikasi yang paling sering timbul berupa:
Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkat
Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panopthalmitis
Prolaps iris
Sikatrik kornea
Katarak
Glaukoma sekunder
PROGNOSIS 3,8
Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat
lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada
tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu
penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin
tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya
komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama
mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak
ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat
menimbulkan resistensi.
Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan
dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua
metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan
pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat
sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar,
perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan
granulasi dan kemudian sikatrik.
ANALISA KASUS
Pada laporan kasus ini, pasien didiagnosis OS ulkus kornea sentral cum
hipopion et causa suspek bakterial berdasarkan data dasar yang didapatkan
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik sebagai berikut.
28
Pada anamnesis didapatkan keluhan visus menurun dan terdapat bintik
putih pada kornea OS sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, mata merah, gatal,
nyeri, fotofobia, berair. Selain itu dari anamnesis didapatkan faktor risiko
terjadinya ulkus kornea pada pasien ini yaitu riwayat trauma pada OS akibat
terkena gabah. Trauma yang minimal pada kornea akan mudah menyebabkan
terjadinya suatu infeksi dan mengakibatkan kerusakan pada jaringan kornea.
Pada pemeriksaan fisik pada OS didapatkan palpebra superior edema
ringan dan spasme. Pada kornea didapatkan edema, defek epitel ukuran 8,8 mm x
8,2 mm, letak sentral, batas tegas, terdapat infiltrat ukuran 10 mm x 10 mm, letak
sentral, kedalaman 1/3 stromal, batas tegas, jaringan nekrotik, neurovaskuler (-),
tes fluorensensi positif, tes anel positif, sensibilitas kornea masih normal sehingga
menyingkirkan etiologi viral yang biasanya menyebabkan penurunan sensibilitas
kornea. Terdapat hipopion ± 2,5 mm pada camera oculi anterior dan Tyndall
Effect (+). Iris, pupil, lensa, fundus refleks sulit dinilai karena adanya defek epitel
dan infiltrat pada kornea. Oleh karena itu, ulkus kornea pada kasus ini dicurigai
disebabkan infeksi bakteri.
Pada kasus ini pasien diberikan terapi berupa vigamox ED sebagai
antibiotik untuk infeksi bakteri pada mata dan levofloxacin sebagai antibiotik
yang berspektrum luas. Sulfas atropine 1% ED sebagai sikloplegik untuk
menghilangkan nyeri, mengistirahatkan mata dan mencegah terbentuknya sinekia.
Ibuprofen sebagai anti inflamasi non steroid yang dapat menekan reaksi radang
dan diharapkan dapat mempercepat penyembuhan luka. Pada pasien ini
didapatkan tekanan intra okuler dengan pemeriksaan digital adalah N+1 karena itu
diberikan glaukon untuk menurunkan tekanan intra okuler. Aspar K merupakan
suplemen untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien.
29
DAFTAR PUSTAKA
1. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000
2. Anonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com 2007.
3. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito
Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id.
2007.
4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004
5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu
Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2,
Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002
6. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989
7. Anonymous, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.HealthCare.com. 2007-04-14
8. Anonimus, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.wikipedia.org
30