KARTU TANDA PESERTA

SPAN-PTKIN 2015

-----------------------------------------------------------------------------ID Pendaftaran

Nama Lengkap

Asal Sekolah

-------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Ekonomi Syari'ah

2. Pendidikan Agama Islam

3. Perbankan Syari'ah [S1]

4. Pendidikan Agama Islam-------------------------------------------------------------------------------------------------

Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir

pendaftaran SPAN-PTKIN 2015 adalah benar dan saya bersedia

menerima ketentuan yang berlaku di PTKIN dan program studi yang

saya pilih. Apabila saya melanggar pernyataan ini saya bersedia

menerima sanksi pembatalan penerimaan di PTKIN yang bersangkutan.

ttd.

------------------------Puji Rahayu Triwahyuni

1520461161

Puji Rahayu Triwahyuni

SMKS ISLAM ULUL ALBAB

Kab. Nganjuk - Jawa Timur

PTKIN 1: STAIN Kediri

PTKIN 2: UIN Maulana Malik Ibrahim Malang