kartu ibu
TRANSCRIPT
-
8/17/2019 Kartu IBU
1/3
BIDAN PRAKTEK MANDIRI
HJ. TITIEK LESTYOWATI, SSTSIPB NO : 03/432/.301/REGDIT/SIPB/I/2015
DESA PELTONG KECAMATAN LARANGAN
KABUPATEN PAMEKASAN
KARTU IBU
RIWAYAT PERKAWINAN
Kawinke
LamaKawin
Sebab Pisah SebabMeningg
alCerai
Meninggal
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB
HAMIL
PERSALINAN TEMPAT
PERSALINAN
KOMPLIKASIPERSALINA
N
PENOLONG
KEAAAN!!L
KEAAAN
ANAK SEKARANG
K !
ASI
K E
KOMPLIKASI
A
P!
H
T
A
IPS
I
"#
N
ORMAL
S
"
A
LA T
S
C
R
S
P
"SK
!
PS
R
"MAH
L
ain$lain
P
$LAMA
I
N#AK SI
H
PP
I
N#"S
OK TER
!
IAN
La
in$
lain
P
%L
!
ERA T
S
EHA T
S
aki&
M
A TI
H
I"P
M
A TI
'
(
)
*+
,
-
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G
Hai. / Tera&0r % Ti.ak HPHT 1111111111111111111111 HPL 1111111111111111111
!! Sebel0m Hamil / 111111111111111 Kg
M0al % M0n&ah / Ti.ak % Ka.ang 2 Ka.ang % Ter0s $ mener0s
KEL"HAN "TAMA
IENTITAS I!" IENTITAS S"AMI
Nama /
"m0r /1111111111111111111
Tah0n
Agama /
Alama& /
Kel0rahan /
Peker3aan /
Pen.i.ikan /
!0k0 KIA / P0n4a % !el0m5 .iberi &anggal
-
8/17/2019 Kartu IBU
2/3
P0sing / Ti.ak % Ka.ang 2 Ka.ang % Ter0s $ mener0s
N4eri Per0& / A.a % Ti.ak
Gerak 6anin / Ak&i7 % 6arang % Ti.ak A.a
Oe.ema / Ti.ak a.a % A.a 8&ibia%0m0m9
Na7s0 Makan / !aik % Men0r0n
Pen.arahan / Ti.ak a.a % A.a 8Se3ak 1111111119
Pen4aki& 4ang .i.eri&a b0mil / Par0% M% E:ile:si% Ha&i% Psik;sis% Gin3al% Malaria% 6an&0ng%
Hi:er&ensi% Asma% iare Lama % PMS
Riwa4a& Pen4aki& Kel0arga / Hi:er&ensi % M % Par0 % 6an&0ng % Psik;sis % Gemeli
Kebiasaan Ib0 / Mer;k;k % Min0man Keras % Nark;&ika % Min0m 6am0 % Pi3a&
Per0&
S&a&0s TT
Perha&ian % Ta&&; $ Tin.ik9
PEMERIKSAAN RENCANA PERSALINAN T! / 111111111111111111 Cm
IMT / 111111111111111111 8Kg%m9
LILA / 111111111111111111 Cm
!ENT"K T"!"H / N;rmal%Kelainan &l1 !lkng%kelainan
&0ngkai%kelainan ben&0ng :angg0l
KESAARAN / !aik % A.a gangg0an
M"KA / P0?a& % K0ning
K"LIT / R0am k0li&%her:es%sar?;ma%&a&&;%bekas l0ka
sa4a&an%bekas &0s0kan 3ar0m%.erma&i&is
MATA / N;rmal % Oe.ema :al:ebra % ?;n30ng&i@a
:0?a& % i?&er0s
M"L"T / N;rmal % C4an;sis % S&;ma&i&is % T;nsili&is %
7aringi&is
GIGI / N;rmal % Karies
PEM!ESARAN KEL / Leher % Ke&iak % Li:a&an Paha % Tir;i.
AA / N;rmal % !en&0k .a.a abn;rmal
$ Par0 / Na:as / N;rmal % Sesak$ 6an&0ng / Ti.ak a.a kel0han % ber.ebar 2 .ebar %
m0.ah sesak na:as$ Pa40.ara / N;rmal % Kemerahan
!en3;lan % P0&ing s0s0 mas0k % K0li& 6er0k %
kel0ar ?airan
TANGAN T"NGKAI / N;rmal % Oe.ema
$ Reeks / Ti.ak a.a % a.a
G;l .arah Ib0 /
Pen;l;ng /
S&iker P*K /
Tem:a& /
i:assang &anggal /
Pen.am:ing /
Cal;n ;n;r / KESIMPULAN / DIAGNOSA
Kami 4ang ber&an.a &angan .ibawah ini Nama / 11111111111111111111111111111111 se&elah men.a:a&
:en3elasan .an menger&i se:en0hn4a segala hal 2 hal berkai&an .engan kehamilan ser&a
se&elah kami se:aka&i ber.0a 8S0ami%Is&ri95 bersama ini kami men4a&akan se?ara s0karela
0n&0k memeriksa kehamilan :a.a !i.an /11111111111111111111111111111
HASIL SKOR KSPR / RST % RT %
RR
ETEKSI OLEH TENAGA
KESEHATAN / B % $
-
8/17/2019 Kartu IBU
3/3
Yang Memberi Pen3elasan
!i.an
8TITIEK LESTYOWATI5 SST9
1111111111111111111111111111 Tgl1 1111111111111111111111111111111
(11111111111111111
Yang Memb0a& Pern4a&aan
8 9