JL. Trans kaltim RT 4 Desa Muara Leka Kode Pos : 75562

PERSALINAN Lembar KIA 2a

Fase Persalinan Usia kehamilan : minggu

Kala I Aktif Usia HPHT : minggu

Kala II Keadaan ibu : Puskesmas :Bayi Lahir Keadaan bayi :

Plasenta Lahir Berat bayi : gram Nomor Registrasi Ibu : -

Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum :

Nama Lengkap Ibu :

Nama Suami :

Tempat : RB Tgl. Lahir : / / Umur :

Penolong : Alamat Domisili : RT/RW :

Cara Persalinan : Desa : Kec. :Manajemen Aktif Kala III : Kabupaten : Propinsi :Pelayanan : Pendidikan Ibu : Agama :Integrasi Program : Pekerjaan Ibu : Tgl. Regstr :

Komplikasi : Pekerjaan Suami : Tgl. Menikah :

Dirujuk ke : Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak

Nama Kader : Gol. Darah : A / B / AB / O

Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Gravida : Tanggal Periksa BB sblm hamil

Partus : Tanggal HPHT Tinggi Badan cm

Abortus : Taksiran Persalinan Buku KIA :

Hidup : Persalinan Sblumya

1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 23 Riwayat Komplikasi Kebidanan :

Penyakit kronis dan alergi :

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam- 7 hari

KF 2 : 08 - 28 hari Meotde Amenore Laktasi Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :

KF 3 : 29 - 42 hari Kondom 1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami

* : √ Jika ya / dilakukan PI 2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga

X : Jika tidak Suntik 3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman

** : Tulis √ pada salah satu kolom AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain

*** : Tulis nama obat yang diberikan Implan 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada

Medis Operatif Wanita 5. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada

Medis Operatif Pria 6. Tidak ada 7. RS

8. RS Odha

KARTU IBU ( HALAMAN DEPAN )

Tanggal Jam KARTU IBU

hidup / mati

hidup / mati

PUSKESMAS PEMBANTU DESA MUARA LEKAUPT DINAS KESEHATAN

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN MUARA MUNTAI

Presentasi

Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang / Oblique Menumbung

Bokong Dahi Muka Kaki Campuran

rumah Polindes Pustu Puskesmas RSIA RS RS ODHA

cc

IMD : < 1 Jam / > 1 Jam Menggunakan Partograf Catat Dibuku KIA

ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria*** Obat Anti TB***

Tidak Ada

Normal Vakum Froseps Seksio Sesarea

Injeksi Oksitosin Perenggangan Tali Pusat Terkendali Masase Fun dus Uteri

Keluarga Dukun Bidan Dr. Spesialis dr lainnya

Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya

Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk

Keadaan Tiba : Hidup / Mati Keadaan Pulang : Hidup / Mati

Tanggal Hari Ke/KF

Tanda

VitalPelayanan

Integrasi

ProgramKomplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan Kg

TD

(mm

Hg

)

Su

hu

(°C)

Ca

tat D

ibu

ku

KIA

*

Fe

(Ta

ble

t)

Vit. A

CD

4 (K

op

i/m)

An

ti Ma

laria

***

RS

IA / R

SB

RS

La

inn

ya

Tib

a (H

/M)

An

ti TB

***

Fh

oto

Th

ora

x (+

/-)

PP

P

Infe

ksi

HD

K

La

inn

ya

METODE KONTRA SEPSI RENCANA PELAKSANAAN

24 25 26

Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

Pu

lan

g (H

/M)

Memiliki

Tidak Memiliki

2/3 22

RENCANA PERSALINAN

PK

M

RB