0

Case Report

Karsinoma Urotelial Infiltratif dengan Diferensiasi

Skuamus dan Varian Sarkomatoid pada Buli

Oleh:

dr. Vika Indriani

Pembimbing :

dr. Ni Wayan Winarti, Sp.PA

dr, Ni Putu Ekawati, M.Repro, Sp.PA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

PATOLOGI ANATOMI FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2016

1

KARSINOMA UROTELIAL INFILTRATIF DENGAN DIFERENSIASI

SKUAMUS DAN VARIAN SARKOMATOID PADA BULI

Laporan Sebuah Kasus

Vika Indriani, Ni Wayan Winarti, Ni Putu Ekawati

SMF Patologi Anatomi, FK Universitas Udayana/RSUP Sanglah, Denpasar

ABSTRAK

Latar Belakang

Kanker buli merupakan kanker tersering nomor tujuh di dunia. Tipe histologik

kanker buli yang tersering adalah karsinoma urotelial, dimana karsinoma urotelial

infiltratif memiliki beragam varian histologis. Varian sarkomatoid merupakan varian

yang paling jarang terjadi.

Tujuan

Melaporkan sebuah kasus karsinoma urotelial infiltratif diferensiasi skuamus dan

varian sarkomatoid pada buli.

Kasus

Pasien laki-laki, 44 tahun, dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan air seni

berwarna kemerahan. Pada pemeriksaan USG dan CT-scan didapatkan massa solid

pada buli. Dilakukan biopsi, didapatkan jaringan nekrosis. Kemudian dilakukan

frozen section dengan gambaran sel-sel anaplastik berbentuk spindel, pleomorfia inti

berat dan mitosis yang sangat mudah ditemukan, membentuk pulau-pulau solid,

infiltratif diantara stroma dan otot. Diagnosis dikonfirmasi dengan pemeriksaan blok

parafin, tampak sel-sel urotelial anaplastik berbentuk spindel, bulat dan poligonal,

dengan pelomorfia inti berat, hiperkromatik yang tersusun solid dan papiler infiltratif

diantara lapisan otot.

Pembahasan dan Kesimpulan

Berdasarkan data klinis, laboratorium, radiologis, histopatologi dan

imunohistokimia dapat disimpulkan, kasus ini merupakan suatu karsinoma urotelial

infiltratif dengan diferensiasi skuamus dan varian sarkomatoid pada buli yang

memiliki prognosis lebih buruk dan sampai saat ini histogenesisnya masih menjadi

kontroversi.

Kata kunci: karsinoma urotelial infiltratif, diferensiasi skuamus, varian

sarkomatoid, buli

2

INFILTRATIVE UROTHELIAL CARCINOMA WITH SQUAMOUS

DIFFERENTIATION AND SARCOMATOID VARIANT OF THE BLADDER

A Case Report

Vika Indriani, Ni Wayan Winarti, Ni Putu Ekawati

Departement of Anatomic Pathology, Faculty of Medicine Udayana University

Sanglah Public Hospital, Denpasar

ABSTRACT

Background

Bladder cancer is the seventh most common cancer in the world. The

commonest histologic type of bladder cancer is urothelial carcinoma which has vary

histologic variants. Sarcomatoid variant is the most rare variant.

Pupose

Reporting a case of infiltrating urothelial carcinoma with squamous

differentiation and sarcomatoid variant of the bladder.

Case

A 44 years old male, with chief complaints pain during urination and reddish

urine. Ultrasound and CT-scan showed solid mass in the bladder. Patient undergone

bladder biopsy but only necrotic tissue obtained. Then frozen section conducted,

microscopic examination showed anaplastic spindle-shaped cells, highly

pleomorphic nuclei and high rate mitosis, formed solid clusters, infiltrating within

stromal and muscle. The diagnosis was confirmed by paraffin blocks examination,

microscopically showed anaplastic urothelial cells appear spindle, round and

polygonal shaped with highly pleomorphic, hyperchromatic nuclei, arranged solid

and papillary within the muscle layer.

Discussion and Conclusion

Based on clinical data, laboratory, radiological, histopathological and

immunohistochemical findngs, we concluded this case is an infiltrating urothelial

carcinoma with squamous differentiation and sarcomatoid variants of the bladder,

that has poor prognosis and controversial histogenesis.

Keywords: infiltrative urothelial carcinoma, squamous differentiation, sarcomatoid

variant, bladder

3

PENDAHULUAN

Kanker buli merupakan kanker tersering nomor tujuh di dunia. Kanker ini lebih

sering mengenai laki-laki dibandingkan perempuan. Tipe histologik kanker buli yang

tersering adalah karsinoma urotelial.1,2 Karsinoma urotelial yang melampaui

membrana basalis disebut karsinoma urotelial infiltratif, dan dapat menunjukkan

berbagai varian histologik, antara lain karsinoma urotelial dengan diferensiasi

skuamus dan diferensiasi sarkomatoid. Diferensiasi sarkomatoid merupakan varian

yang paling jarang terjadi (0.5%) dan memiliki perilaku biologis, agresivitas dan

prognosis yang lebih buruk, serta umumnya ditemukan pada stadium lanjut.

Berikut ini akan dilaporkan satu kasus karsinoma urotelial infiltratif dengan

diferensiasi skuamus dan sarkomatoid, pada laki-laki usia 44 tahun, ditinjau dari segi

klinikopatologik disertai dengan review literatur. Kasus ini dilaporkan karena

insidennya yang sangat jarang, histogenesis yang kontroversial, serta perangai,

agresivitas dan prognosisnya yang lebih buruk.5

KASUS

Kasus seorang laki-laki, usia 44 tahun, suku Bali datang ke RSUP Sanglah Denpasar

pada tanggal 25 Mei 2015 dengan keluhan nyeri setiap buang air kecil dan air seni

berwarna kemerahan sejak 2 minggu. Buang air kecil sering, sedikit-sedikit dan

terasa tidak tuntas. Tidak ada demam, tidak ada nyeri perut. Riwayat penyakit yang

sama pada tahun 2013, namun tidak dilakukan pengobatan apapun dan air seni

berwarna kemerahan menghilang dengan sendirinya. Riwayat kencing keluar batu

disangkal. Riwayat merokok sejak usia 17 tahun, berhenti sejak 5 tahun yang lalu.

Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien dalam batas normal.

Pada pemeriksaan status urologis didapatkan teraba massa di regio hipogastrik, nyeri

tekan dan ketok pada regio flank kanan dan kiri.

Hasil pemeriksaan laboratorium hematologi, leukosit 11.300/μL, hemoglobin

8,9g/dL, hematokrit 34,3%, MCV 34,3fL, MCH 19,5pg, MCHC 25,0g/dL. Urinalisa,

pH 7, leukosit 500 Leuko/uL (+++), nitrite positif, protein 150mg/Dl (+++), eritrosit

205 Ery/uL (+++++), Sedimen leukosit banyak/LP, sedimen eritrosit 8-19/LP,

sedimen granula (+), epitel gepeng 4-5/LP, bakteri +++,. Fungsi ginjal kreatinin

2,31mg/dL, asam urat 10,1mg/dL.

4

Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan ginjal kanan dan kiri ukuran

normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, tampak dilatasi berat

pelviocalyceal sistem, tampak dilatasi ureter proximal, tak tampak massa/kista, pada

ginjal kiri tampak batu pada pole tengah dengan ukuran berkisar 0,86 cm. Tampak

massa solid lobulated, tepi sebagian irreguler pada dinding buli yang pada CDUS

tampak peningkatan vaskularisasi di dalamnya. Batas massa dengan prostat sulit

dibedakan. Kesan : suspek massa buli dd/ massa prostat yang menginfiltrasi ke buli,

hidronefrosis dan hidroureter bilateral, batu pole tengah ginjal kiri, tak tampak tanda-

tanda metastase pada liver dan paraaorta.

Gambar1. USG abdomen menunjukkan massa pada buli dd/ massa prostat yang

menginfiltrasi buli (tanda panah orange)

Pada pemeriksaan CT-scan tanpa kontras didapatkan ginjal kanan dan kiri

ukuran normal, densitas parenkim normal, tebal korteks menipis, sistem

pelviocalyceal melebar berat disertai dilatasi ureter proximal sampai distal, tidak

tampak batu. Tak tampak jelas massa atau kista. Tampak massa solid batas sebagian

tidak tegas, pada hampir seluruh dinding buli. Perluasan massa ke organ sekitar sulit

dievaluasi (oleh karena non kontras). Tampak terpasang internal fiksasi pada dinding

lateral buli kanan. Prostat ukuran normal, densitas parenkim normal, tidak tampak

kalsifikasi. Kesan : massa solid buli, hidronefrosis berat dan hidroureter bilateral.

5

Gambar 2. CT scan menunjukkan massa solid pada buli (tanda panah orange)

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,

pasien tersebut secara klinis didiagnosis sebagai : karsinoma buli T3NxM0. Pada

tanggal 23 Juli 2015 pasien menjalani pemeriksaan kerokan buli di RSUP Sanglah

Denpasar dan diperiksakan histopatologi, pada pemeriksaan makroskopis diterima

lima potong jaringan, ukuran terbesar 1,2x0,5x0,5cm dan ukuran terkecil

0,6x0,6x0,3cm, warna putih abu-abu bentuk tidak teratur, konsistensi sebagian

kenyal, sebagian rapuh. Pada pemeriksaan mikroskopis didapatkan potongan-

potongan jaringan yang mengalami nekrosis koagulatif luas, morfologi sel tidak

dapat diidentifikasi dengan jelas dan detail. Tampak samar-samar kerangka sel

dengan inti pleomorfik. Kesimpulan jaringan dengan nekrosis koagulatif, keganasan

belum dapat disingkirkan.

Gambar 3.A. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan nekrosis koagulatif (tanda

panah orange). (HE, pembesaran 100x). 3.B. Tampak samar-samar kerangka sel

(tanda panah hijau). (HE, pembesaran 400x).

A B

6

Kemudian pada tanggal 28 Juli 2015 dilakukan pemeriksaan potong beku

intraoperasi. Pada pemeriksaan makroskopis diterima dua buah sediaan, sediaan

pertama dari dinding buli anterior berupa tiga potong jaringan berukuran 8x3x1cm,

4x1,5x1cm dan 2x1x0,5cm, warna putih abu-abu, sebagian rapuh. Sediaan kedua dari

dinding lateral berupa satu potong jaringan ukuran 3x2x1cm, warna putih abu-abu

kemerahan, kenyal. Pada irisan tampak massa putih memenuhi seluruh jaringan.

Gambaran mikroskopis merupakan potongan jaringan massa tumor yang terdiri dari

sel-sel anaplastik yang infiltratif di antara stroma dan otot. Sebagian besar sel

membentuk struktur solid, sebagian kecil membentuk struktur papiler. Sel-sel

tersebut menunjukkan sitoplasma eosinofilik, inti bulat dan spindel, N/C ratio

meningkat, pleomorfia inti sedang sampai berat, kromatin vesikuler hingga

hiperkromatik, anak inti prominen, mitosis 26/10 HPF. Tampak juga area nekrosis

luas dan infiltrat radang limfoplasmasitik. Kesimpulan infiltrating urothelial

carcinoma, grading akan kami tentukan dari sediaan blok parafin.

Gambar 4. Gambaran makroskopis berupa potongan-potongan jaringan warna putih

abu-abu kemerahan, konsistensi sebagian rapuh, sebagian kenyal (A). Gambaran

mikroskopis dari massa tumor yang terdiri dari sel-sel anaplastik sebagian besar

berbetuk spindel yang infiltratif di antara stroma (B,C), mitosis mudah ditemukan (C,

tanda panah biru). Pada satu fokus tampak sel-sel anaplastik yang membentuk

struktur papiler (D) (HE, B & Dpembesaran 100x, C pembesaran 400x).

A B

C D

7

Kemudian dilakukan sistektomi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi.

Gambaran makroskopis, diterima lima buah sediaan. Sediaan pertama berisi satu

potong jaringan buli ukuran keseluruhan 13x8x5cm dengan prostat ukuran 4x3x2cm.

Ureter kanan panjang 0,8cm, diameter 0,5cm. Ureter kiri panjang 1 cm, diameter

1cm. Vesikula seminalis kanan ukuran 3x2x0,7cm, kiri ukuran 2,5x2,5x0,5cm. Vas

deferens kanan panjang 6cm, diameter 0,4cm, kiri ukuran panjang 5cm, diameter

0,4cm. Pada irisan buli tampak massa berdungkul-dungkul, memenuhi kavum vesika

urinaria, ukuran 7x5x3,5 cm, konsistensi sebagian kenyal, sebagian rapuh. Kesan

massa menembus hingga setengah luar dinding buli. Sediaan kedua bertuliskan KGB

dekstra, berisi dua potong jaringan ukuran 3x1x0,5 cm. Pada eksplorasi diemukan 4

suspek KGB. Sediaan ketiga bertuliskan KGB kiri, berisi dua potong jaringan,

ukuran 2x0,8x0,5cm. Pada eksplorasi ditemukan tiga suspek KGB. Sediaan keempat

bertuliskan obturator dekstra berisi satu potong jaringan ukuran 4,5x1,5x0,.5cm.

Pada eksplorasi ditemukan tiga suspek KGB. Sediaan kelima bertuliskan apendiks,

berisi satu potong jaringan apendiks panjang 5cm, diameter 0,8 cm.

Gambar 6. Gambaran makroskopis. A. Penampakan buli dari posterior; B. Inisisi Y pada

dinding anterior buli tampak massa tumor memenuhi kavum buli; C. Kesan massa

menembus hingga setengah luar dinding buli

Pada pemeriksaan mikroskopis tampak gambaran skuamus metaplasia pada

lapisan mukosa buli di regio bladder neck dan dinding lateral kiri. Tampak massa

tumor pada regio trigonum, dinding lateral kanan, dinding posterior dan dome. Masa

tumor tersusun atas sel-sel urotelial anaplastik, infiltratif ke dalam jaringan ikat dan

otot. Sebagian tumor membentuk struktur solid sebagian papiler, dilapisi sel-sel

A

A

B C

A

8

anaplastik dengan derajat atipia berat sebagian sel berbentuk spindel sebagian bulat

oval, sitoplasma eosinofilik, N/C ratio meningkat, pleomorfia inti berat, membran

inti irreguler, inti hiperkromatik sebagian vesikuler dengan anak inti prominen,

mitosis 16/10HPF, tampak pula mitosis abnormal. Pada fokus lain tampak sel-sel

anaplastik yang berdiferensiasi skuamus. Tampak pula infiltrat sel radang di antara

jaringan otot. Tidak tampak invasi intravasa. Pemeriksaan jaringan batas-batas

operasi, prostat, ureter, vesikula seminalis, apendiks maupun KGB tidak dijumpai

adanya infiltrasi atau metastasis sel ganas.

Simpulan, kasus ini konsisten untuk suatu high grade infiltrative urothelial

carcinoma with squamous differentiation and sarcomatoid variant (pT2, pN0, pMx).

Gambar 7. Gambaran mikroskopis. A. Skuamus metaplasia. B. Massa tumor

sebagian solid. C. Massa tumor sebagian papiler. (HE, pembesaran 100x).

A

A

B

A

C

A

9

Gambar 8. Massa tumor terdiri dari proliferasi sel-sel berbentuk spindel (A),

sebagian bulat oval (B). (HE, pembesaran 400x).

Gambar 9. Tampak pula sel-sel urotelial ganas dengan diferensiasi skuamus, dengan

keratin (panah biru) (A&B). Mitosis mudah ditemukan (B, tanda panah kuning) (HE,

pembesaran 400x).

Dilakukan pula pewarnaan imunohistokimia dengan vimentin dan sitokeratin

pada massa tumor yang mengandung komponen sarkomatoid. Vimentin terpulas

positif kuat pada sitoplasma komponen sarkomatoid, begitu pula dengan sitokeratin

positif terpulas pada sel komponen sarkomatoid.

A

A

B

A

A

A

B

A

10

Gambar 9. Pewarnaan imunohistokimia dengan vimentin terpulas positif kuat pada

komponen sarkomatoid (Vimentin, A (pembesaran 100x) & B (pembesaran 400x)).

Pewarnaan imunohistokimia dengan sitokeratin terpulas positif pada komponen

sarkomatoid (Sitokeratin, C (pembesaran 100x) & D (pembesaran 400x)).

DISKUSI

Karsinoma uretelial infiltratif adalah keganasan urotelial yang menunjukkan

pertumbuhan invasif melampaui membrana basalis.2,3 Kanker ini merupakan kanker

pada kandung kemih yang paling sering, dan lebih banyak diderita oleh laki-laki

daripada perempuan dengan perbandingan 3,5:1.1,2 Sekitar 80% penderita berusia 50-

80 tahun, namun dapat juga terjadi pada dewasa muda dan anak-anak.1,6 Faktor risiko

diantaranya merokok, kontak dengan aromatik amine, penggunaan fenasetin atau

siklofosfamid jangka panjang, infeksi buli kronis akibat Schistosoma

haematobium.7,8 Pada beberapa literatur dikatakan bahwa adanya infeksi traktus

urinarius dan batu pada saluran kemih juga berhubungan dengan keganasan pada

kandung kemih.2,3,8 Riwayat kontak dengan radiasi juga disebutkan sebagai faktor

risiko lainnya.1 Beberapa penelitian mengemukakan air minum yang mengandung

arsenik juga meningkatkan risiko kanker buli.1,2,4 Pada kasus ini pasien adalah laki-

A

A

B

A

C

A

D

A

11

laki, berusia 44 tahun, dengan riwayat merokok selama 22 tahun, sementara faktor

risiko lainnya seperti kontak dengan aromatik amine, penggunaan fenasetin dan

siklofosfamid jangka panjang, tidak ditemukan.

Gambaran klinis karsinoma uretelial infiltratif bergantung pada luas dan lokasi

tumor. Pada umumnya pasien dengan karsinoma urotelial datang dengan keluhan

hematuria, dan umumnya tidak nyeri (painless gross hematuria).2,3,9, Tumor dengan

ukuran yang besar dapat mengurangi kapasitas buli sehingga menyebabkan

peningkatan frekuensi miksi. Tumor berlokasi di leher buli dapat menimbulkan

gejala iritasi seperti disuria, urgensi dan frekuensi. Tumor yang menginfiltrasi

orifisium ureter dapat menyebabkan hidronefrosis.1,3,6 Kadang pasien dengan tumor

yang telah tumbuh ekstensif datang dengan massa yang teraba di daerah pelvis atau

edema ekstremitas bawah.2,10 Pada kasus ini pasien datang dengan hematuria, disertai

disuria, frekuensi dan urgensi. Pada pemeriksaan fisik teraba massa di regio pelvis.

Gambaran makroskopis bervariasi dari lesi papiler, noduler atau datar, dapat

juga membentuk ulkus atau difus. Tumor dapat soliter atau multipel. Area bebas

tumor tampak normal atau eritematus.2,3 Tumor kebanyakan muncul di dinding

lateral atau posterior, dengan ukuran bervariasi dari kurang dari 1 cm sampai lebih

dari 5cm dan dapat memenuhi rongga buli.1,6 Pola pertumbuhan tumor dapat berupa

pola pertumbuhan eksofitik, endofitik maupun gabungan keduanya.6 Pada kasus ini

pasien dengan massa tumor berdungkul-dungkul, memenuhi kavum vesika urinaria,

ukuran 7x5x3.5 cm, dengan konsistensi sebagian kenyal, sebagian rapuh.

Gambaran histopatologi dari karsinoma urotelial infiltratif sangat beragam.

Berdasarkan anaplasia inti dan abnormalitas arsitektur karsinoma urotelial inftiltratif

dibedakan menjadi low grade dan high grade. Buli adalah organ yang dilapisi oleh

epitel urotelial, hanya neoplasma urotelial yang dianggap sebagai diferensiasi baik,

adanya sel-sel epitel dengan diferensiasi yang lain, dianggap sebagai

berdiferensisiasi buruk.2,10 Diferensiasi divergen berhubungan dengan grade yang

tinggi dan stadium yang lanjut.2,3 Varian histologis yang paling sering dijumpai

adalah dengan diferensiasi skuamus (22%), sedangkan varian dengan diferensiasi

sarkomatoid sangat jarang (kurang dari 0,5%).2,3,4,5

Karsinoma uretelial infiltratif dengan diferensiasi skuamus ditandai dengan

adanya jembatan antar sel atau keratinisasi.2,9 Dibedakan dengan karsinoma sel

skuamosa buli, jika terdapat komponen urotelial (walaupun hanya komponen in situ)

12

maka tumor diklasifikasikan sebagai karsinoma urotelial infiltratif dengan

diferensiasi skuamus. Makna secara klinis terdapatnya diferensiasi skuamus masih

belum jelas namun dihubungkan dengan nilai prognosis yang kurang baik karena

dinilai memiliki diferensiasi yang buruk (high grade).2,3,10 Pada beberapa literatur

disebutkan bahwa diferensiasi skuamus memiliki respon buruk terhadap radioterapi

maupun kemoterapi.2,11

Karsinoma uretelial infiltratif varian sarkomatoid merupakan neoplasma

malignan bifasik yang menunjukkan morfologi serta bukti imunohistokimia dari

diferensiasi epitelial dan mesenkimal.2,3,6,7 Histogenesis yang pasti dari karsinoma

sarkomatoid belum diketahui secara pasti. Ada dua teori berdasarkan klonalitas yang

bertolak belakang dalam menjelaskan histogenesis varian sarkomatoid. Teori yang

pertama karsinoma sarkomatoid terjadi akibat kolisi dua tumor monoklonal

independen yang berbeda yang terjadi bersamaan. Teori ini dibuat berdasarkan

analisis morfologi. Perret, dkk mencatat adanya transisi yang tajam antara komponen

sarkomatous dan karsinoma tanpa transisi gradual dari satu entitas morfologi ke

morfologi lainnya menandakan adanya kolisi tumor multiklonal.5,8

Teori yang lain menyatakan bahwa baik sarkomatoid karsinoma berasal dari

satu klonal yang sama yang kemudian memiliki jalur diferensiasi divergen.

Penelitian molekuler terkini mengenai klonalitas tumor melalui analisa loss of

heterozygosity dan inaktivasi kromosom X yang dilakukan oleh Sung, dkk (2011)

menunjukkan adanya pola inaktivasi kromosom X yang sesuai yang mendukung

teori bahwa kedua komponen tersebut berasal dari monoklonal. Analisis terpisah

mengenai mutasi TP53 menunjukkan pola mutasi dan pola imuohistokimia yang

identik antara kedua komponen tersebut.4,5,8

Multipel karsinogenesis dapat membantu mejelaskan diferensiasi divergen

varian sarkomatoid. Akumulasi perubahan genetik, instabilitas genetik dan

terbentuknya multipel subklon pada akhirnya akan menyebabkan perubahan fenotip

urotelial karsinoma menjadi varian sarkomatoid. Perubahan sel epitelial menjadi

fenotip mesenkimal juga dapat dipicu oleh microenvironment stroma, seperti

epithelial-to-mesenchymal transition (EMT). Penelitian yang dilakukan oleh Ikegami

dkk (2013) menunjukkan ekspresi E-cadherin dan molekul adesi sel lainnya yang

rendah merupakan penanda adanya EMT pada elemen sarkomatoid.4,5,8

13

Fenotip sarkomatoid dapat ditemukan pada berbagai tipe karsinoma, dan

menunjukkan progresi tumor yang paling agresif. Mayoritas karsinoma jika berlanjut

cukup lama akan menunjukkan varian sarkomatoid. Sarkomatoid karsinoma

sepertinya merupakan jalur akhir dari dediferensiasi kanker pada manusia.5,8

Gejala klinis varian sarkomatoid tidak berbeda dengan varian lainnya.

Umumnya pasien datang dengan hematuri dan dengan stadium yang lebih lanjut.3,4,10

Secara mikroskopis varian sarkomatoid tersusun dari komponen urotelial,

glandular atau small cell, disertai komponen mesenkimal.2,4 Komponen mesenkimal

paling sering muncul sebagai sel-sel spindel berdiferensiasi buruk, yang membentuk

pulau-pulau solid di antara komponen urotelial.2,4,7,10 Komponen heterolog yang

paling sering muncul adalah osteosarkoma, kondrosarkoma, rhabdomyosarkoma,

leiomyosarkoma, liposarkoma, angiosarkoma atau multipel.3,4 Mayoritas karsinoma

urotelial dengan varian sarkomatoid ditemukan pada stadium lanjut saat diagnosis

dan dengan usia yang lebih tua.3,10 Karsinoma uretelial infiltratif varian sarkomatoid

memiliki prognosis yang lebih buruk karena agresivitasnya tinggi.3,7

Pada kasus ini, dari hasil pemeriksaan potong beku tampak massa tumor

tersusun atas sel-sel anaplastik yang membetuk pulau-pulau solid, infiltratif diantara

stroma dan otot. Sel-sel tersebut sebagian besar berbentuk spindel, dengan

pleomorfia inti berat dan mitosis yang sangat mudah ditemukan. Hanya pada satu

slide saja tampak gambaran struktur papiler, yang disusun oleh sel-sel urotelial

ganas. Hal ini menarik untuk didiskusikan karena jika saat biopsi atau potong beku,

sampel tidak mengandung komponen epitelial tersusun papiler, bisa saja patolog

pembaca tergiring ke dalam diagnosis sarkoma. Setelah dilakukan pemeriksaan

histopatologi blok parafin terhadap jaringan sisa potong beku dan bahan sistektomi

barulah didapatkan gambaran mikroskopis yang lebih jelas. Sebagian masa tumor

tampak tersusun atas sel-sel spindel, pelomorfik, hiperkromatik yang tersusun solid.

Sebagian lainnya tampak tersusun atas sel-sel urotelial anaplastik tersusun papiler

dengan fokus-fokus diferensiasi skuamus.

Untuk bisa menjelaskan apakah kasus ini merupakan kolisi dua tumor

(sarkoma dan karsinoma), ataukah suatu karsinoma dengan deferensiasi sarkomatoid,

dilakukan pemeriksaan imunohistokimia vimentin dan sitokeratin pada komponen

spindel tersebut. Literatur menyebutkan pada sarkomatoid karsinoma, komponen

karsinoma secara universal selalu positif terhadap marker epitelial (pancytokeratin,

14

EMA) dan terkadang positif untuk marker mesenkimal seperti vimentin. Komponen

sarkomatoid secara universal selalu positif kuat terhadap vimentin namun pada

pewarnaan untuk komponen epitelial hasilnya bervariasi, umumnya menunjukkan

hasil positif untuk setidaknya satu penanda epitelial.4,5,12 Namun pada literatur lain

disebutkan bahwa varian sarkomatoid akan bereaksi dengan sitokeratin,

mempertahankan sifat epitelialnya.2,3,10 Pada kasus ini ternyata bagian tersebut

menunjukkan imunoreaktifitas pada kedua antibodi, mendukung kecenderungan

tumor ini suatu karsinoma dengan diferensiasi sarkomatoid, bukan sarkoma.

Mengenai sarkoma pada buli, tipe yang tersering adalah leiomyosarkoma (1%

dari seluruh keganasan pada buli), namun insidennya sangat jarang.

Leiomyosarkoma umumnya terjadi pada dekade ke 4 atau 6.10,13 dengan

perbandingan insiden laki-laki dan perempuan sebesar 2:1.2,3,10,13,14 Sarkoma ini

berasal dari otot polos dan dapat terjadi di seluruh bagian buli. Kebanyakan pasien

datang dengan hematuria, kadang teraba massa di regio pelvis, disertai dengan nyeri

perut dan tanda-tanda obstruksi urin.2,3 Gambaran makroskopis leiomyosarkoma

berupa massa yang infiltratif dan besar (ukuran rata-rata 7cm), kadang terdapat area

nekrosis.2,3,10,14 Pada pemeriksaan mikroskopis tampak massa tumor dengan

selularitas yang tinggi terdiri fasikulus-fasikulus sel-sel spindel yang infiltratif

dengan sitoplasma eosinofilik luas.2,20,24 Gambaran tipikalnya terdapat plomorfia inti,

hiperkromasia, peningkatan aktivitas mitosis disertai dengan mitosis abnormal.6,14

Secara imunohistokimia leiomyosarkoma terpulas dengan antibodi terhadap aktin,

desmin dan vimentin, serta negatif terhadap sitokeratin.2,3,6,10,14 Angka prognosis

leiomyosarkoma buruk dengan rekurensi yang tinggi.2,3 Sarkomatoid karsinoma

dapat menyerupai leiomyosarkoma namun biasanya disertai dengan komponen

epitelial ganas dan terpulas positif terhadap sitokeratin.2,10 Sarkoma pada buli yang

sejati tidak akan memiliki komponen epitelial, baik in situ maupun komponen

infiltratif.2,9,10

Varian sarkomatoid juga harus dibedakan dengan pseudosarkomatus

fibromixoid tumor, suatu pseudotumor yang merupakan kondisi inflamasi dengan

etiologi yang belum jelas.10,14 Lebih banyak terjadi pada perempuan usia

pertengahan. Dapat dengan riwayat operasi atau trauma. Pseudotumor terdiri nodul-

nodul yang terdiri fasikulus-fasikulus sel-sel spindel, disertai infiltrat leukosit, dapat

disertai mitosis namun tanpa tanda atipia inti dan mitosis abnormal.10,14

15

Stadium tumor ditentukan berdasarkan kedalaman invasi terhadap dinding buli.

Dibedakan menjadi superfisial (Ta dan T1) di mana invasi mencapai lamina propria

dan invasi terhadap lapisan otot detrusor (T2, T3, T4).2,6,15

Tabel 2. Klasifikasi Tumor Node Metastasis Karsinoma pada Buli

(American Joint Commission on Cancer 7th ed.)

T (Tumor primer)

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada tanda tumor primer

Ta Karsinoma papiler non invasif

Tis Karsinoma in situ : flat tumor

T1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel

T2 Tumor menginvasi otot

T2a Tumor menginvasi otot superfisial (separuh bagian dalam)

T2b Tumor menginvasi otot profunda (separuh bagian luar)

T3 Tumor mengivasi jaringan perivesika

T3a Secara mikroskopis

T3b Secara makroskopis (massa ekstravesika)

T4 Tumor menginvasi : prostat, uterus, vagina, dinding pelvis, dinding abdomen

T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, atau vagina

T4b Tumor menginvasi dinding pelvis atau dinding abdomen

N (Kelenjar limfe regional)

Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional

N1 Metastasis pada satu kelenjar getah bening regional, ukuran 2cm atau kurang

N2 Metastasis pada satu kelenjar getah bening regional, ukuran lebih dari 2cm tapi

tidak lebih dari 5cm, atau kelenjar multipel dengan ukuran kurang dari 5cm

N3 Metastasis pada kelenjar limfe dengan ukuran lebih dari 5cm

M (Metastasis)

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastasis

M1 Terdapat metastasis

16

Stadium TMN

Stadium 0a Ta N0 M0

Stadium 0is Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2a,b N0 M0

Stadium III T3a,b

T4a

Stadium IV T4b

T apapun

T apapun

N0

N1, N2, N3

N apapun

M0

M0

M1

Prognosis bergantung pada tipe grading histologi dan stadium pada saat

diagosis. Infiltrative urothelial carcinoma berkaitan dengan angka kematian sebesar

30% jika tumor telah menginvasi lamina propria.1 Subtipe spesifik dari varian

histologis tertentu seperti small cells carcinoma, sarcomatoid carcinoma, nested

varian, micropapillary carcinoma dan lymphoepitelioma-like carcinoma secara

klinis berpengaruh pada prognosis pasien.2,15 Pada kasus ini, tampak invasi tumor

sampai ke separuh bagian luar otot, tanpa metastasis ke kelenjar getah bening

regional, dan tanpa invasi ke prostat.

KESIMPULAN

Berdasarkan data klinis, radiologis, histopatologi, serta imunohistokimia dapat

disimpulkan bahwa kasus ini adalah suatu infiltrative urothelial carcinoma with

squamous differentiation and sarcomatoid variant. Kasus ini memiliki prognosis

yang buruk, karena adanya komponen berdiferensiasi sarkomatoid, high grade.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Epstein, Lotan. The Lower Urinary Tract and Male Genital System. In :

Kumar, Abbas, Aster, editor. Robbins and Cotran Pathologic Basis of

Disease. 9th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders; 2015.p.964-969.

2. Loper-Beltran, Sauter, Gasser, Hartmann, Schimtz-Drager, Helpap,et al.

Infiltrating Urothelial Carcinoma. In: Eble, Sauter, Eptein, Sesternhern,

editor. WHO Pathology and Genetics of Tumor of Urinary System and Male

Genital Organs. Lyon : IARC; 2004. p.93-102.

3. McKenney, Magi-Galluzzi. Neoplasm of the Urinary Bladder. In : Zhou,

Magi-Galluzzi. Genitourinary Pathology. 2nd ed. Philadelphia : Elsevier

Saunders; 2015.p.200-238.

4. Molina-Cerrilo, Martinez-Saez, Alonzo-Gordoa, Tirado-Zambrano, Delgado-

Vargas, Earl, et al. Primary Sarcomatoid Tumor of the Bladder: A Different

Entity but the Same Approach? Clinical Genitourinary Cancer.

2015;13(6).p.493-8.

5. Cheng, Zhang, Alexander, MacLennan, Hodges, Harrison, et al. Sarcomatoid

Carcinoma of the Urinary Bladder: The Final Common Pathway of Urothelial

Carcinoma Dedifferentiation. Am J Surg Pathol. 2011;35:e34-e46.

6. Ordonez, Rosai. Urinary Tract. In : Rosai, editor. Rosai and Ackermann’s

Surgical Pathology.10th ed.Edinburgh : Mosby Elsevier, 2011. p.1257-1270.

7. Cao. Pathology and Pathogenesis of Bladder Tumors. In: McManus, editor.

Pathobiology of Human Disease. Amsterdam: Academic Press; 2014.p.2900-

2913.

8. Grivas, Melas, Papavassiliou. The Biological Complexity of Urothelial

carcinoma: Insights into Carcinogenesis, target, and Biomarker of Response

to Therapheutic Approach. Semin Cancel Bio. 2015;35:p.125-132.

9. Humphrey. Sarcomatiod Carcinoma of the Bladder. The Journal of Urology.

2013; 189.4:p.1534-1535.

10. Murphy, Gignon, Perlman. Tumos of the Urinary Bladder. In: Tumors of the

Kidney, Bladder, and Related Urinary Structure. AFIP Atlas of Tumor

Pathology Series 4. Washington DC: American Registry of Pathology; 2004.

p.241-329.

18

11. Gelleriad, Warrick, Al-Ahmadie. Urothelial Carcinoma with Squamous

differentiation - The Pathologists Prespective. Urol Oncol. 2015;33(10):

p.437-443.

12. Sung, Sung, Minki, So, Yong, Hyeon. Sarcomatoid Urothelial Carcinoma of

the Renal Pelvis with Extremely Aggressive Clinical Behavior. Korean

Journal of Urology. 2009;50. 8: p.812-815

13. Rodriguez, Preston, Barrisford, Olumni, Feldman. Clinical Features of

Leiomyosarkoma of the Urinary Bladder : Analysis of 183 Cases. Urologic

Oncologic. 2014;32: p.958-965.

14. Evans, Dickson. Uncommon Tumours in the Adult Bladder: Rare Entities

with Recognized Diagnosis Pitfalls. Diagnostic Histopatology. 2013; 19.10:

p.387-397.

15. Luis, Lopez-Knowles, Real. Molecular Biology of Bladder Cancer. Clin

Transl Oncol. 2007;9:p.5-12.