Laporan KasusKaries Occult (Tersembunyi/ Belum Nampak Kelihatan): Kebenaran Yang TerselubungAbstrak

Istilah karies occult atau karies tersembunyi digunakan untuk megistilahkan lesi yang secara klinis tidak bisa didiagnosa namun hanya bisa dideteksi oleh pencitraan radiografi.

Seorang pasien wanita berusia 14 tahun dilaporkan sering mengunjungi dokter gigi untuk mendapatkan pemeriksaan. Pada pemeriksaan mulut, sinus pasien ini terlihat pada bagian mukosa pipi tepatnya di bagian gigi premolar (geraham kecil) sebelah kiri atas. Pada pemeriksaan klinis, permukaan oklusal tampak seperti biasa saja; gigi tidak menunjukan gejala apapun dan tidak dilaporkan akan adanya riwayat rasa sakit. Pada pemeriksaan pencitraan radiografi, terdapat adanya radiolusensi (kesan transparan) pada aspek distobukal pada bagian enamel gigi premolar (geraham kecil) sebelah kiri atas, hal ini juga menunjukan adanya ruangan kosong didalam gigi tersebut. Dengan evaluasi/pemeriksaan klinis dan radiografi, kasus ini didiagnosa sebagai karies tersembunyi pada gigi premolar kiri. Apeksifikasi pun dilakukan dengan menggunakan kalsium hidroksida. Gigi yang teridentifikasi pun diobservasi; ketika menemukan kendala dalam metode radiografi maka penanganan pencabutan gigi konvensional pun akan dilakukan.

Kesimpulan: Diagnosa yang dilakukan lebih awal akan lesi yang tersembunyi merupakan penanganan yang tepat. Ketika radiografi merupakan metode yang paling efektif di dalam mendiagnosa semua lesi yang tersembunya, maka hal ini direkomendasikan untuk membantu proses pendeteksian awal akan kelainan ini.

Katakunci: Karies tersembunyi, lesi karies yang belum terbuka PENDAHULUAN

Karies gigi masih menjadi hal/ penyakit yang penting yang masih dikaji pada saat ini, dan penyakit ini juga masih merupakan penyakit infeksi paling lazim di dunia. Abad sebelumnya telah memberikan kemajuan akan pemahaman dan cara penanganan karies gigi, dan juga penyakit ini masih merupakan penyakit epidemik di seluruh dunia. Kita semua tahu bahwa bakteri yang menginfeksi akan hidup ketika mendapatkan suplai nutrisi dan akan menghasilkan asam yang menyebabkan demineralisasi permukaan gigi, dan dengan hanya memiliki pemahaman ini maka tidaklah cukup bagi kita untuk mengeliminasi proses penyakit karies.Selama beberapa dekade, dokter gigi spesilis anak telah mengetahui bahwa terdapat beberapa lesi oklusal yang dalam pada gigi premolar dan molar (geraham) yang pada awalnya tidak terdeteksi karena permukaan oklusal tidak menunjukan kelainan ini, biasanya kelainan ini akan terlihat setelah sebagian besar gigi bagian atas rusak. Istilah karies tersembunyi sering digunakan untuk mengistilahkan lesi yang secara klinis tidak terdiagnosa, dan hanya terdiagnosa melalui pencitraan radiografi. Namun, sifat dan etiologi dari lesi ini, serta alasan kenapa hal ini muncul pada usia yang dini tidaklah dapat secara jelas dipahami.LAPORAN KASUS

Seorang pasien gadis wanita berusia 14 tahun dilaporkan sering melakukan pemeriksaan gigi ke dokter gigi. Riwayat kesehatan beliau dan riwayat kesehatan gigi beliau adalah normal-normal saja. Pasien pun terlihat seperti orang sehat kebanyakan dengan tanpa tanda-tanda vital. Wajahnya berbentuk simetris dengan bentuk bibir yang normal. Kelenjar getah bening nya tidak dirasakan sakit oleh pasien ketika ditekan. Pada pemeriksaan mulut, lantai dan langit-langit mulutnya normal dan terlihat adanya peradangan pada tepian gusi. Tanda yang jelas adalah adanya sinus pada bagian pipi kiri di posis gigi premolar. Pada pemeriksaan, permukaan oklusal terlihat normal (Gambar 2), dimana gigi tidak menunjukan gejala kelainan dan menurut pasien bahwa dirinya tidak pernah mengalami rasa sakit pada bagian tersebut. Pada pemeriksaan pencitraan radiografik, terlihat adanya transparansi sinar pada bagian distobukal gigi premolar dan sedikit kerusakan enamel pada gigi tersebut (Gambar 3). Untuk melihat sarulan sinus, titik guta-percha ditempatkan pada saluran sinus dan pencitraan di dalam mulut pun dilakukan. Saluran sinus sangat berdekatan dengan akar gigi premolar kiri ini, yang dimana hal ini mengindikasikan adanya peradangan dan benjolan di lokasi ini (Gambar 4). Dengan pengevaluasian klinis dan radiografi, kasus ini didiagnosa sebagai karies tersembunya di gigi premolar kiri.Lesi karies pada gigi premoral kiri ini dapat diakses dengan bantuan alat pengecek (Gambar 5). Pembukaan pun dilakukan (Gambar 6), bahan nekrotik yang telah terekstrpasi, dan ukurannya mencapai 14,5 milimeter (Gambar 7). Persiapan biokimia pun dilakukan. Dan aspeksifikasi telah dilakukan oleh hidroksida kalsim (Gambar 8). Gigi ini masih terus diobservasi, ketika ada penghalang yang tidak memungkinkan dilakukannya metode radiografi, maka metode pencabutan dan pembersihan gigi manual/ konvensional akan dilakukan.PEMBAHASAN

Karies gigi merupakan penyakit yang memiliki banyak faktor dan merupakan penyakit kronis yang paling umum. Penyakit ini tidak bisa dimasukan kedalam salah satu klasifikasi penyakit secara patologis. Penyakit ini termasuk kedalam penyakit yang muncul secara lokal, yang dimana melibatkan kerusakan jaringan keras gigi yang disebabkan oleh metabolisme mikroorganisme di dalam mulut. Karies gigi sangatlah unik tidak hanya secara mekanisme patologis saja, namun juga hal ini merupakan penyakit biososial yang berakar dari teknologi dan ekonomi masyarakat kita. Ketika standar hidup seseorang meningkat, biasanya akan cenderung lebih rentan terhadap penyakit ini.

Pada awalnya, karies dianggap sebagai penyakit mikrobial yang muncul pada jaringan kalsium gigi yang dicirikan oleh demineralisasi jaringan inorganik dan perusakan jaringan organik gigi. Saat ini, definisi ini telah dirubah dengan berdasarkan pada konsensus Internasional pada tahun 2004, yang dimana karies didefinisikan sebagai proses yang melibatkan ketidakseimbangan interaksi molekular permukaan gigi, bagian dalam, dan juga dipengaruhi selaput biologis mikroba mulut.

Karies tersembunyi didefinisikan sebagai karies asoklusal, yang dimana tidak dapat dilakukan pendiagnosaan klinis karena permukaan oklusal gigi nya terlihat seperti gigi normal dan hanya bisa dilihat melalui penggunaan metode pencitraan radiografi.

Gambar 1: Sinus intra-mulut yang berhubungan dengan gigi premolar.

Gambar 3: Metode pencitraan IOPA pada gigi bagian premolar kiri yang menunjukan adanya karies disto-oklusal yang melibatkan kerusakan enamel dan dentin gigi.

Gambar 2: Potongan gambar oklusal maksila dengan pemukaan oklusal utuh pada gigi premolar kiri.

Gambar 4: Titik GP yang memperlihatkan saluran sinus.

Tingkat kelaziman karies tersembunyi

Peneliti /TahunUsia rata-rata subjek penelitianGigi GeligiPersentase Karies tersembunyi

Sawle dan Andlaw/ 198814-16 tahun (740 subjek, 1974)Semua geraham pertama dan kedua3,6 (1974)

3,1 (1982)

Creanor dkk/ 199014-15 tahun (2623 subjek)Mandibular dari geraham pertama dan keduaMaksila dari geraham pertama dan kedua

Premolar11.83,1

0,8

Kidd dkk/ 1992Remaja (6110 gigi)Mandibular dari geraham pertama dan keduaMaksila geraham pertama dan kedua12,96,3

Weerheijm dkk/ 199214 tahun (131 subjek)17 tahun (123 subjek)

20 tahunSemua geraham nomor 1 dan 22638

50

Weerhijm dkk/ 199212,4 tahun (359 subjek)Semua geraham nomor 1 dan 215

PATOLOGI

Daerah kemunculan lesi tersembunya bisa memberikan penjelasan akan tingkat kesulitan pendeteksian. Secara umum, seperti yang dianggap bahwa lesi oklusal bisa dimulai pada dua lokasi. Yang pertama merupakan area yang dangkal yang berada atau dekat dengan mulut retakan, yang dimana substrate makanan tersedia. Kedua berada pada dinding retakan dekat dengan dasar gigi, dan tersembunyi serta sulit untuk dilihat. Walaupun demikian, substrat kariogenik ditempati bakteri pada lokasi-lokasi ini melalui penetrasi rekahan/retakan oklusal, terdapat anggapan bahwa bakteri kariogenik mendapatkan asupan makanan dari cairan jaringan pulpa yang ada di dalam tabung gigi. Proses ini akan memungkinkan bakteri kariogenik untuk tetap berada di dalam, dan lesi yang tersembunyi/ sulit terdeteksi akan memungkinkan proses kariesisasi akan terus berlanjut.

Gambar 5: Pembukaan karies tersembunyi pada gigi premolar kiri.

Gambar 7: Pengukuran panjang gigi premolar kiri dengan menggunakan pencitraan IOPA.

Gambar 6: Bukaan masuk pada gigi premolar kiri.

Gambar 8: Hasil pencitraan IOPA menunjukan adanya pembentukan kalsium hidroksida paga gigi premolar kiri.

Weerheijm dkk (1990) pada penelitian tentang mikrobiologis melaporkan bahwa jenis bakteri pada lesi yang tersembunyi adalah hasil mutasi dari streptococci dan lactobasil, dan lesi seperti ini tidak ada hubungannya dengan mikroorganisme yang lain daripada kedua bakteri diatas, yang dimana bakteri selain bakteri diatas sering ditemukan pada jenis lesi lainnya.Selain karies tersembunyi, ada satu kondisi lagi yang bernama lesi resorptif intrakoronal yang belum terbuka. Dilaporkan melalui beberapa penelitian akan karies tersembunyi bahwa ketika pencitraan radiografi dilakukan pada gigi yang terkena gejala, diketahui juga adanya lesi tambahan pada lokasi yang sama. Temuan ini menunjukan bahwa persentase karies tersembunyi bisa hanya dideteksi awal kemunculannya dengan menggunakan pencitraan radiografi. Kelainan ini muncul pada gigi yang terlihat utuh dan dikenal dengan istilah kelainan resorptif intrakoronal, serta bisa diasanya dapat dideteksi secara tidak sengaja pada pemeriksaan gigi rutin dengan menggunakan metode pencitraan radiografi. Kelainan ini seringkali terjadi di dalam dentin gigi berada dekat dengan dentinoenamel pada oklusal gigi. Hampir dari setengah lesi berlokasi pada bagian tengah gigi dan sedikit pada permukaan oklusal. Pada penelitian umum, mayoritas kelainan ini ditemukan kurang dari sepertiga ketebalan dentin gigi. Ketika lesi yang mirip dengan karies muncul, seringkali dikenal dengan istilah karies yang belum pecah. Hanya sedikit bukti ilmiah atas kondisi ini, dan sepertinya tidak terinfeksi oleh mikroorganisme penyebab karies. Bukti hipotesis atas kelainan ini sangat diperlukan sebagai hasil dari resorpsi koronal. Pada kondisi gigi yang belum terbuka/ berlubang, lesi ini seringkali dilaporkan memiliki jaringan lunak yang diketahui pada saat pembedahan. Pemeriksaan histologis seringkali memperlihatkan adanya tanda-tanda resorpsi, seperti contohnya ketidakmerataan tepian lesi, dan juga sel yang teresorpsi masuk kedalam dentin melalui retakan gigi. Walaupun faktor-faktor pemicu untuk resoprsi ini belumlah diketahui, namun hal ini diketahui ada hubungannya dengan posisi ektopik gigi, yang dimana diketahui bahwa tekanan lokal abnormal bisa menjadi faktor terjadinya resorpsi.Walaupun lesi resorptif intrakoronal sepertinya tidak memiliki mikroorganisme pada tahap kerusakan gigi yang belum nampak, namun keberadaannya di dalam mulut sepertinya bisa terinfeksi oleh mikro tumbuhan yang ada di dalam mulut. Sifat dari lesi yang rusak akan memungkinkan terjadinya karies, dan lesi akan menjadi sulit dibedakan dari lesi yang membusuk ketika terlihat di rongga mulut.Lesi tersembunya yang tidak terdiagnosa akan berkembang cepat dan akan merusak gigi dan endodontik. Pada kasus lesi resoprsi intrakoronal yang belum terbuka, maka pembedahan pun haruslah dilakukan, terutama ketika kerusakannya semakin cepat berkembang. Namun, banyak dari lesi yang membesar secara lambat pada tahap ketika gigi belum terbuka atau belum terbentuk lubang terbuka, maka hal ini memungkinkan untuk menunggu kemunculan gigi sebelum dilakukannya perbaikan.

Pendiagonsaan Lesi Tersembunyi

Ketika karies tersembunyi diketahui sebagai karies dentinal gigi yang tidak bisa terlihat hanya dengan pemeriksaan visual kecuali dengan pencitraan, maka tingkat akurasi pendiagnosaan akan retakan oklusal akan memainkan peranan penting di dalam pemeriksaannya.Pendiagnosaan karies pada retakan oklusal akan tergantung pada kriteria klinis, yang kemudian diikuti untuk pendiagnosaan karies serta teknik atau instrumen yang digunakan. Dalam hal kriteria pendiagnosaan, sistem klinis WHO seringkali digunakan sebagai standar oleh para dokter. Sistem ini menentukan keberadaan karies ketika kavitasi bisa didteksi melalui pemeriksaan visual, dan hal ini sulit untuk mendiagnosa beberapa lesi oklusal. Seperti contohnya, pada penelitian yang dilakukan oleh Weerheijm dkk (1992), diketahui bahwa 50% permukaan oklusal seringkali dianggap bagus secara klinis namun memiliki karies dentinal ketika gigi tersebut diperiksa secara histologis.

Metode pencitraan radiografi bitewing merupakan salah satu metode yang berguna di dalam pendiagnosaan awal retakan karies, dan penggunaan ini jika dikombinasikan dengan teknik pemeriksaan klinis yang baik akan mampu dan efektif di dalam mendeteksi karies oklusal. Di sisi yang lain, radiografik panoramik berguna di dalam pendeteksian lesi resorptif intrakoronal untuk semua gigi yang terlihat normal (belum rusak/ berlubang). Sangatlah direkomendasikan bahwa permukaan gigi yang belum terlihat rusak harus diperiksa dengan pemeriksaan radiografi untuk mendeteksi keberadaan lesi.

Sebagai pelengkap kriteria klinis, instrumen yang digunakan bisa mempengaruhi tingkat akurasi pendiagnosaan, karena peralatan atau instrumen memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi karies oklusal. Sebagai tambahan atau pelengkap teknik visual dan taktil/ rabaan, beberapa instrumen yang bersifat non-invasif juga bisa digunakan sebagai alat pelengkap yang digunakan oleh dokter untuk melakukan pendeteksian. Instrumen yang lain yang dapat membantu di dalam proses pendiagnosaan karies oklusal mencakup Diagnodent Fibre-optic Transillumination (FOTI), sinar laser, penyebaran cahaya, Pengukuran Resistensi Listrik (ERM), dan penggunaan warna pembantu.Kesimpulannya, karies tersembunya mengacu pada lesi yang tidak bisa terdiagnosa oleh metode yang konvensional, dimana lesi ini bisa berbentuk sebagai lesi pre-eruptive/ belum terbuka dan post-eruptive/ sudah terbuka. Ketiadaan kelainan resorptif intrakoronal yang belum terbuka bisa muncul pada banyak jenis lesi tersembunyi. Ketika gigi mulai terbuka/ berlubang, lesi yang belum pecah cukup sulit dibedakan dengan karies gigi biasa. Kelaziman kondisi lesi tersembunyi dalam komunitas pasien akan tergantung pada perbedaan kemampuan operator/ dokter di dalam mendiagnosa karies dan juga tergantung pada kriteria yang digunakan di dalam proses diagnosa, selain itu hal ini juga dipengaruhi oleh jenis teknik pemeriksaan yang digunakan. Pendiagnosaan awal akan lesi tersembunyi akan sangat baik. Ketika metode pencitraan radiografi merupakan metode yang dianggap paling efektif, maka metode ini penting dilakukan untuk melakukan pendeteksian awal. Dan juga, pemeriksaan permukaan gigi yang belum pecah/terbuka/berlubang untuk mendiagnosa adanya kelainan intrakoronal sangatlah penting untuk diberikan pemeriksaan radiografi secara rutin.