TUGAS PBL

SKENARIO 1

Disusun oleh kelompok 4:

1. Wayan Swandedy 127000832. Regiane Halim 127000853. Umi Farihatul Mawaddah 127000874. Hidayatul Muamalah Hasyim 127000895. Syamsul Arifin 127000916. Intan Permata Sari 127000937. Titin Setyaningsih 127000958. Ni Wayan Putu Lestari 127000979. Malik Aziz 1270010110. Hurmansah 1270010511. Ni Kadek Erna Mayuni 1270010712. Rizal Adhi Kurniawan 12700109

Pembimbing tutor: dr. Herni Soeprapti, M.Kes

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

BAB I

SKENARIO I

BENJOLAN PADA PAYUDARA

Seorang wanita Ny. M berusia 54 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan sejak 2 bulan yang lalu, benjolan membesar progesif. Pus (+), darah (-), febris (-), nyeri (+), ulcerasi (+).

BAB II

KATA KUNCI

Kata kunci yang kami dapatkan dari hasil diskusi adalah:

1. Benjolan pada payudara

BAB III

PROBLEM

Problem dari scenario tersebut adalah:

1. Apa yang terjadi pada payudara Ny. M tersebut?2. Mengapa Ny.M mengeluh nyeri dan nanah pada payudara kanan nya?3. Bagaimanakah diagnosisnya?4. Bagaimanakah penatalaksanaannya?

BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Batasan

1. Anatomi dan fisiologi payudara

2. Histology system respirasi

3. Patofisiologi payudara

4. Patomekanisme payudara

5. Jenis-jenis penyakit yang berhubungan

6. Gejala klinis

7. Pemeriksaan penyakit

8. Pemeriksaan penunjang

4.2 Anatomi dan Fisiologi Payudara

Anatomi payudara

Jaringan payudara terentang dari sekitar iga kedua sampai keenam. Perluasan

kauda ( ekor ) jaringan ke dalam aksila dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada

masa lemak dan nifas dini saat jaringan tersebut membengkak. Konstituen utama

payudara adalah sel kelenjar disertai duktus terkait serta jaringan lemak dan jaringan

ikat dalam jumlah bervariasi. Payudara dibagi menjadi bagian atau lobus oleh septum

fibrosa,yang berjalan dari belakang puting payudara kearah otot pektoralis. Septum ini

penting untuk melokalisasi infeksi, yang sering terlihat sebagai meradang

dipermukaan payudara.(dunstall,2007 )

Secara anatomi fisologi payudara terdiri dari alveolusi, duktus laktiferus, sinus

laktiferus, ampulla, pori pailla, dan tepi alveolan. Pengaliran limfa dari payudara

kurang lebih 75% ke aksila. Sebagian lagi ke kelenjar parasternal terutama dari bagian

yang sentral dan medial dan ada pula pengaliran yang ke kelenjar

interpektoralis.setiap payudara terdiri dari 15-20 lobulus dari jaringan kelenjar.

Jumlah lobulus tidak berhubungan dengan ukuran payudara. Setiap lobulus terbuat

dari ribuan kelenjar kecil yang disebutalveoli.Kelenjarini bersama-sama membentuk

sejumlah gumpalan, mirip buah anggur yang merambat. Alveoli (alveoli dan acinus

singular) menghasilkan susu dan subtansi lainnya selama menyusui. Setiap bola

memberikan makanan kedalam pembuluh darah tunggal lactiferous yang

mengalirkannya keluar melalui putting susu. Sebagai hasilnya terdapat 15-20 saluran

putting susu, mengakibatkan banyak lubang pada putting susu. Di belakang putting

susu pembuluh lactiferous agak membesar sampai membentuk penyimpangan kecil

yang di sebut lubang-lubang lactiferous (lactiferous sinuses). Lemak dan jaringan

penghubung mengelingi bola-bola jaringan kelenjar.

Gambar 1 lobulus dan duktus Payudara

( Zuiedema, 1999)

Keterangan:

A. Duktus pembesaran

B. Lobulus A. sel-sel normal

C. Bagian duktus yang di latasi untuk menahan susu B. membrane sel

D. putting susu C. lumen

E. Jaringan lemak

F. Otot pektoralis mayor

G. Dinding dada

Sejumlah jaringan lemak tergantung pada banyaknya factor termasuk usia,persentase

lemak tubuh, dan keturunan. Sendi tulang cooper menghubungkan dinding dada pada

kulit payudara dan memberikan bentuk payudara dan ke-elatisannya.( Long, 2000 )

Fisiologi payudara

Payudara mengalami tiga perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan

pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas,

sampai ke klimakterium dan menopause. Sejak pubertas pengaruh ekstrogen dan

progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan

duktus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai

dengan daur menstruasi. Sekitar hari kedelapan menstruasi payudara jadi lebih besar

dan pada beberapa hari sebelum menstruasi berikutnya terjadi pembesaran maksimal.

Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari

menjelang menstruasi payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,

terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu pemeriksaan foto

mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi

mulai semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi waktu hamil dan menyusui. Pada

kehamilan payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus

berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis

anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus,

kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. (Sjamsuhidajat, 2004)

4.3 Histologi

Payudara atau mammae terdiri dari jaringan kelenjar (glandula mamaria), fibrosa,

dan lemak. Jaringan kelenjar ini dibagi menjadi pars sekretorius, yaitu tubulus dan

alveolus (yang menghasilkan susu) dan pars ekskretorius atau duktus (saluran untuk

mengeluarkan susu). Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier

di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang

mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda,

sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya.

Drainase dari lobus menuju sinus laktiferosa, yang kemudian bermuara ke puting.

Jaringan ikat di banyak tempat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak

lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara

pada kulit. Pita ini, yaitu ligamentum Cooper, merupakan ligamentum suspensorium

payudara. Mammae terletak di ventral m. pectoralis major, m. serratus anterior, dan

m. obliquus abdominis externus, meluas dari costae II – VI dan dari sternum sampai

linea midaxillaris. Bagian posterior mammae merupakan jaringan pengikat longgar

(spatium retromammae) yang memisahkan mammae dengan fascia yang menutupi m.

pectoralis major dan m. serratus anterior. (Azizi dkk, 2005 : 12)

Papilla mammaria, merupakan bangunan yang menonjol di tengah-tengah

permukaan glandula mamaria, terletak setinggi spatium intercostale IV, mengandung

lubang-lubang kecil muara dari ductus lactiferus dan glandula mammaria yaitu

apertura duktus laktiferosa. Papilla mammaria ini tersusun oleh serabut-serabut otot

polos, tersusun sirkuler sedemikian rupa sehingga apabila terjadi kontraksi otot ini

dapat menekan ductus lactiferus dan menyebabkan papilla mammaria tegak. Papilla

mammaria dikelilingi oleh daerah gelap disebut areola glandula mammae. Areola

mammae merupakan area yang hiperpigmentasi dan mengandung glandula sudorifera,

glandula sebacea yang membentuk tonjolan-tonjolan kecil selama kehamilan dan

glandula mammaria accesoria dengan lubang-lubang mini muara ductus lactiferus.

Areola mammae kaya akan serabut sensoris dengan berbagai tipe “end-organ”, yang

terletak terutama di dermis. (Azizi dkk, 2005 : 14; Hadiwidjaja, 2002 : 20-21)

4.4 Patofisiologi

Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormon HGF dan

onkogen Met, serta ekspresi berlebih enzim PTK-6.

Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang

disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

A. Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan

oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus,

radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki

kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau

bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap

suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi

lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Progesteron, sebuah hormon yang menginduksi ductal side-branching pada

kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epitelial payudara,

diperkirakan berperan sebagai aktivator lintasan tumorigenesis pada sel payudara

yang diinduksi oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi transkripsi regulator

siklus sel berupa siklin D1 untuk disekresi sel epitelial. Sekresi dapat ditingkatkan

sekitar 5 hingga 7 kali lipat dengan stimulasi hormon estrogen, oleh karena

estrogen merupakan hormon yang mengaktivasi ekspresi pencerap progesteron

pada sel epitelial. Selain itu, progesteron juga menginduksi sekresi kalsitonin sel

luminal dan morfogenesis kelenjar.

B. Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi

ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh

promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan

(gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Fase metastasis

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker

payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtoma

hiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression. Metastasis

demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker

merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas

serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.

Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang

mengandung kalsium dengan kristal hydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa

digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan

penggunaan enzim metaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi

tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker

payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresi VEGF. VEGF

merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa

faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan

VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan

matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

Gambar 3. Tanda-tanda awal kanker payudara

4.5 Patomekanisme

Pada stadium awal tadak ada keluhan sama sekali hanya seperti fribroadenoma

atau penyakit fribrokistik yang kecil saja,bentuk tidak teratur, batas tidak tegas,

permukaan tidak rata, konsistensi pada keras. Kanker payudara dapat terjadi di bagian

mana saja dalam payudara, tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana

sebagian besar jaringan payudara terdapat kanker payudara umum terjadi pada

payudara sebelah kiri. Umumnya lesi tidak terasa nyeri, terfiksasi dan keras dengan

batas yang tidak teratur, keluhan nyeri yang menyebar pada payudara dan nyeri tekan

yang terjadi pada saat menstruasi biasanya berhubungan dengan penyakit payudara

jinak. Namun nyeri yang jelas pada bagian yang ditunjuk dapat berhubungan dengan

kanker payudara pada kasus yang lebih lanjut. ( Smeltzer & Bare, 2002 )

Adapun stadium dan klasifikasi kanker payudara adalah sebagai berikut :

1. Stadium I (stadium dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2 - 2,25 cm, dan tidak terdapat penyebaran

(metastase) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium I ini, kemungkinan

penyembuhan secara sempurna adalah 70 %. Untuk memeriksa ada atau tidak

metastase ke bagian tubuh yang lain, harus diperiksa di laboratorium.

2. Stadium II

Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada kelenjar getah

bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh hanya 30-40 %

tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I dan II biasanya

dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian

penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada

lagi sel-sel kanker yang tertinggal.

3. Stadium III

Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh, dan

kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah tidak ada

artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan kemoterapi

(pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan

operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah parah. Usaha ini hanya untuk

menghambat proses perkembangan sel kanker dalam tubuh serta untuk meringankan

penderitaan penderita semaksimal mungkin.( Smeltzer &Bare,2002 )

Terdapat beberapa jenis kanker payudara:

1. Karsinoma in situ

Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya,

merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat

asalnya.

2. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting

susu. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini bisa

terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba

dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil

dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah

tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan.

Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya

pada payudara yang sama).

3. Karsinoma lobuler

Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah

menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi

biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk

keperluan lain. Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan

menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada

kedua payudara).

4. Kanker invasive

Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa

terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh

lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah

kanker lobuler.

5. Karsinoma meduler

Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

6. Karsinoma tubuler

Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

4.6 Jenis-jenis penyakit yang berhubungan

1. Carcinoma Mammae

Tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.

2. Fibroadenoma

Benjolan keras yang paling sering ditemukan pada wanita usia remaja sampai

awal 20-an. Benjolan ini tidak sakit, dan mudah bergerak – gerak di dalam

payudara.

3. Fat Necrosis

Benjolan yang terbentuk oleh jaringan lemak disintegrasi. Bisa disebabkan cedera

pada payudara dan kemungkinan umum pada wanita dengan payudara besar.

4.7 Gejala Klinis

1. Carcinoma Mammae

Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari

jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya

memiliki pinggiran yang tidak teratur.

Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan

dengan mudah di bawah kulit.

Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di

sekitarnya.

Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau

borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak

seperti kulit jeruk.

2. Fibroadenoma

Gejala klinis dari Fibroadenoma mammae adalah benjolan pada payudara atau

massa yang biasanya disertai dengan :

• Benjolan bulat atau benbenjol-benjol dengan simpai licin

• Berbatas yang tegas

• Konsistensinya kenyal padat

• Mobile / mudah digerakkan

• Tidak nyeri

Pasien dapat memiliki fibroadenoma satu atau multipel. Ukuran rata-rata

Fibroadenoma sekitar satu inci (2,5 cm) pada diameter. Jika lebih besar dari 2 inci

(5 cm), maka disebut dengan fibroadenoma raksasa. Pada masa remaja,

fibroadenoma bisa tumbuh pesat dan menjadi besar sampai 4 inci (10 cm) pada

diameter. Pertumbuhan fibroadenoma mammae umumnya tidak menimbulkan

rasa sakit, hanya ukurandan tempat pertumbuhannya yang menyebabkan nyeri pada

mammae. Pada saat disentuhkenyal seperti karet

3. Fat Necrosis

Fat necrosis berbentuk bulat (benjolan) pada daerah sekitaran puting dan bisanya

tidak sakit, tetapi pada beberapa orang benjolan tersebut bisa sangat terasa

menyakitkan. Umumnya kulit di sekitar benjolan tersebut berwarna merah memar

dan juga membentuk sebuah cekungan seperti lesung pipi.

4.8 Pemeriksaan Fisik

Kulit, nipple, kelenjar mammae termasuk tumornya, kel.axillaris lengan

InspeksiBagaimana mammae secara keseluruhan apakah ada deformitas atau asimetri

Bagaimana kulit mammaenya, apakah ada ulcus, dimpling, pelebaran vena, satelit

nodule, peau de orange.

Bagaimana nipplenya, inverted, luka, sekret (darah, serous atau kental kuning)

Bagaimana axilla dengan lengan homolateral

a.  Posisi duduk

-   Pasien menegangkan m. pectoralis dengan membusungkan dada, sehingga

mammae menonjol, lalu bandingkan kiri dengan kanan.

-   Memerlukan penerangan ruangan yang baik

-   Pemeriksaan sangat sensitif (privacy), harus dilakukan dengan gentle

-   Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas.

b.Posisi berbaring

-   Punggung diganjal dengan bantal

-   Bandingkan kembali, kini sewaktu pasien mengangkat kedua lengan lurus keatas.

Palpasi- Dapat dilakukan dalam 2 posisi :

Jika tumor di lateral : lengan dijatuhkan kesamping tempat tidur

Jika tumor di medial : lengan diletakkan dibawah kepala

- Pada sikap duduk, benjolan yang tidak teraba ketika penderita berbaring, kadang

lebih mudah ditemukan. Perabaan aksilla agaknya lebih mudah dilakukan pada

posisi duduk ini.

- Umumnya pasien mengetahui lokasinya

- Jika sudah diketahui lokasinya, kita gunakan fingertips. Kuadran per kuadran

menggunakan palpasi dengan bagian volar ujung jari, karena bagian ini yang sangat

sensitif.

- Bila tumor sudah teraba, tumor difixasi dengan tangan kiri. Sedangkan tangan

kanan, mempalpasi tumor dengan baik.

-    Dengan kedua tangan, kita dapat meraba keadaan tumor; besarnya dan jumlahnya,

batasnya, nyeri tekan, indurasi, lobulasi, mobilitas, konsistensi (padat/kistik),

temperatur

-    Setelah selesai dengan palpasi tumor, lakukan pula palpasi quadran per quadran.

-    Pemeriksaan klinis yang cermat, 70% benar.

-    Dengan memijat halus putting susu, doat diketahui adnya pengeluaran cairan darah

atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua putting haeus dibandingkan.

Pengeluaran cairan dari putting diluar masa laktasi, dapat disebabkan beberapa

kelainan seperti Ca atau papilloma disalah satu ductus, dan kelainan yang disertai

ectasia ductus.

Yang diperhatikan pada cairan dari putting payudara :

Sifat cairan (serous, hemoragik, susu)

Ada tidaknya sel tumor

Unilateral atau bilateral

Dari satu atau dari beberapa ductus

Keluar spontan atau setelah dipijat

Keluar bila seluruh mammae ditekan atau dari segmen yang tertentu

Berhubungan dengan daur haid

Pramenopause atau pascamenopause

Penggunaan obat hormon

-    Evaluasi aksilla (kelenjarnya dan mammae acessorisw), kelenjar dan fossa supra clavicula.

4.9 Pemeriksaan Penunjang

Mammografi Suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda

primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran

klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan

rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi,

penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola.

Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba,

jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.

Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini hanya dapat membedakan lesi solid dan

kistik, pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi. Pemeriksaan lain

seperti: - thoraks foto - bone screening/born survey - USG abdomen/liver

BAB V

HIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

Berdasarkan pembahasan yang telah kami diskusikan didapat hipotesis awal adalah

carcinoma mamae atau kanker payudara. Adapun differential diagnosis nya sebagai berikut

1. Fibroadenoma

2. Fat necrosis

BAB VI

ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis akhir maka kami membuat perbedaan yang didapat

berdasarkan dengan gambaran klinis pada beberapa diagnosis tersebut. Kemudian kami

membandingkan dengan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

ada pada pasien, sebagai berikut :

6.1 Perbedaan Differential Diagnosis

6.2 Pemeriksaan Fisik

Anamnesa:

Differential diagnosis

Carcinoma

MamaeFibrodenoma Fat necrosis

Gejala klinis

Adanya Benjolan

+

Membesar

progresif

+ +

Mengandung

lemak

Adanya Eksema

Puting Susu+ - +

Pus atau Nanah + - -

Nyeri +

Tidak nyeri tapi

terkadang nyeri

bila di tekan

+

Mobile - + -

1. Identitas

a. Nama : Ny. Mawar

b. Umur : 54 tahun

c. Alamat : Malang

d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. Keluhan Utama : Benjolan payudara

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 2 bulan yang lalu penderita mengeluh adanya benjolan di payudara

kanan. Benjolan awalnya sebesar kemiri, kemudian membesar menjadi sebesar

biji salak. Keluhan benjolan disertai sedikit nyeri dan teraba keras. Satu minggu

yang lalu penderita mengeluh adanya benjolan yang telah pecah di payudara

kanan. Benjolan yang telah pecah tersebut mengeluarkan nanah, penderita

merasakan nyeri yang amat sangat pada payudara kanan, namun keluhan tidak

disertai panas badan.

Pasien mengatakan tidak mengalami trauma pada payudara kanannya. Pasien

tidak mengeluh sakit kepala, muntah-muntah dan tidak ada gangguan penglihatan.

Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan batuk dan sesak nafas. Pasien juga

tidak memiliki keluhan perut sebah, mual ataupun muntah. Penederita belum

pernah di raidasi maupun di kemoterapi. Riwayat menggunakan kontrasepsi oral

tidak ada. Penderita menikah pada usia 15 tahun, memiliki 4 orang anak, anak

pertama lahir saat penderita berusia 16 tahun. Penederita mendapat haid pertama

kali saat usia 13 tahun. Siklus haid teratur tiap bulan, lama haid sekitar 7 hari.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

b. Diabetes Mellitus (-)

c. Hipertensi (-)

d. Asthma (-)

e. Penyakit jantung (-)

5. Riwayat Obat :

Konsumsi obat 6 bulan (-)

6. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.

7. Riwayat Sosial :

- Menikah umur 15 tahun

- Memiliki 4 orang anak

- Pekerjaan ibu rumah tangga

Tanda Vital

Tensi : 130/80 mmHg

Suhu : 36,90C

Nadi : 96x/menit

RR : 28x/menit

BB : 54 kg (SMRS)

TB : 160 cm

Kesadaran : Composmentis

Gizi : Terkesan cukup.

Keadaan : Tampak sakit

a/i/c/d : -/-/-/-

Hidung & Telinga : DBN

Pemeriksaan Kulit : DBN

Pemeriksaan Leher : Benjolan (-)

Pemeriksaan inpeksi/palpasi pada payudara : Pus (+), Darah (-), Febris (-), Nyeri (+),

Ulcerasi (+).

BAB VII

HIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS)

Berdasarkan dari Analisis diferensial yang telah dilakukan dengan mengamati

perbedaan gambaran klinis dan hasil anamnesa pasien maka dapat diambil Hipotesis akhir

bahwa pasien menderita carsinoma mamae atau kanker payudara

BAB VIII

MEKANISME DIAGNOSIS

Diagnosa Akhir

Kanker payudara

(Carcinoma Mammae)

BAB IX

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH

Identitas PasienNama : Ny. MawarUmur : 54 tahunPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Keluhan UtamaBenjolan pada payudara sebelah kanan

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit

Vital Sign :o Tensi : 130/80 mmHg

o Nadi : 96 x/menit

o Suhu : 36,90C

o a/i/c/d : -/-/-/-

Hasil Pemeriksaan :- Pus (nanah) : (+)- Darah : (-)- Febris (demam) : (-)- Nyeri : (+)- Ulcerasi : (+)

Anamnesa

Riwayat penyakit sekarang :- Benjolan pada payudara kanan- Benjolan membesar progesif- Terasa nyeri dan teraba keras- Benjolan pecah disertai nanah

Riwayat penyakit dahulu :- Tidak pernah menderita

penyakit seperti ini sebelumnya- DM (-)- HT (-)- Asma (-)- Jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupaRiwayat Sosial :

- Menikah umur 15 tahun- Memiliki 4 orang anak

Hipotesis Awal - Kanker payudara - Fibroadenoma - Fat Necrosis - Sclerosing Adenosis

9.1 PenatalaksanaanAda beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak

tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

A. Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi

(Hirshaut & Pressman, 1992):

Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di

sekitar ketiak.

Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja,

tetapi bukan kelenjar di ketiak.

Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara.

Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang

mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan

pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang

besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

B. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker

dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel

kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek

pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di

sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai

akibat dari radiasi.

C. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker atau sitokina dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel

kanker melalui mekanisme kemotaksis. Tidak hanya sel kanker pada payudara,

tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien

mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan

yang diberikan pada saat kemoterapi.

D. Lintasan metabolisme

Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi

tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh

ovarian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang,

menunjukkan efektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara

menuju tulang.[19] Walaupun pada umumnya asupan asam bifosfonat dapat

ditoleransi tubuh, penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek

samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal.

9.2 Prinsip Tindakan Medis

1. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa

reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini

ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih

berdiferensiasi baik. Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol,

tamoxifen menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon

klinis terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma

mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar

10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi

adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,

muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko

jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi

dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi

merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada

karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang

positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-

estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

2. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostic

pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik

pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan

overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

BAB X

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

Dua faktor utama yang mempengaruhi prognosis pasien dengan kankerpayudara

invasif adalah:

a. Stadium diferensiasi histologis dari tumor.

b. Stadium tumor pada saat ditemukan.Kehidupan:Semua kasus yang tidak diobati:

22% pada 5 tahun dan 5% pada 10tahun.Semua kasus yang diobati: 40% pada 5

tahun dan 25% pada 10 tahun.Stadium 1 histologis, diobati: 80% pada 5

tahunStadium 3 histologis, diobati: 25% pada 5 tahun.Semua stadium, limfe nodul

tidak terlibat: 75% pada 5 tahunSemua stadium, limfe nodul terlibat: 30% pada 5

tahunPasien dengan hanya karsinoma intraduktus (karsinoma in situ), dantanpa

bukti karsinoma invasif, mempunyai prognosis yang baik sekali-lebih dari 95%

pada 5 tahun.Karsinoma yang terjadi selama kehamilan dan laktasi,

terutamamempunyai prognosis yang buruk.Malah pada kelompok kecil pasien yang

bertahan hidup sampai 20tahun atau lebih, kematian masih terjadi sebagai akibat

kankerpayudara, menunjukkan bahwa penyakit ini tidak dapat disembuhkansecara

menyeluruh.

10.1 Cara Penyampaian Prognosis Kepada Pasien / Keluarga Pasien

Cara penyampaian pada Pasien/ keluarga :

1. Berikan penjelasan mengenai penyakit, penyebab, dan penanganan tentang

penyakit Kanker Payudara ini.

2. Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit

Kanker Payudara ini memiliki kemungkinan untuk disembuhkan.

10.2 Tanda Untuk Merujuk Pasien

Untuk pasien dengan Ca mammae, tanda-tanda yang mengharuskan pasien

mendapatkan penanganan lebih lanjut saat :

1. Pasien mengalami komplikasi yang lebih dari 1 macam dan tidak bisa di tangani

oleh dokter (setara S1)

2. Perawatan pasien sudah lama namun tidak kunjung sembuh jua

3. Dokter sudah tidak bisa menangani pasien sehingga diserahkan kepada yang lebih

berkompeten (dalam hal ini dokter spesialis).

10.3 Peran Pasien / Keluarga Untuk Penyembuhan

Peran Pasien :

1. Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter 

2. Selalu kontrol secara rutin ke dokter 

3. Selalu lakukan terapi sesuai anjuran dokter

Peran Keluarga Pasien :

1. Beri semangat pada pasien dalam menghadapi penyakit ini

2. Ingatkan pasien untuk selalu melaksanakan perintah dokter 

3. Selalu beri perhatian pada pasien

4. Temani pasien selama melakukan pengobatan

5. Lakukan pendekatan dan komunikasi

10.4 Pencegahan Penyakit

Kesadaran SADARI dilakukan setiap bulan.

Jika menemukan gumpalan / benjolan pada payudara segera kedokter.

Gambar 4. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluarga. Menurut penelitian 10

% dari semua kasus kanker payudara adalah factor gen. Perhatikan konsumsi alcohol.

Dalam penelitian menyebutkan alcohol meningkatkan estrogen. Perhatikan BB,

obesitas meningkatkan risiko kanker payudara. Olah raga teratur. Penelitian

menunjukkan bahwa semakin kurang berolah raga, semakin tinggi tingkat estrogen

dalam tubuh. Kurangi makanan berlemak. Gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat

meningkatkan risiko penyakit. Usia > 50 th lakukan screening payudara teratur. 80%

Kanker payudara terjadi pada usia > 50 th. Rileks / hindari stress berat. Menurunkan

tingkat stress akan menguntungkan untuk semua kesehatan secara menyeluruh

termasuk risiko kanker payudara

Strategi Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok

besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone.Hampir setiap

epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit

tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker

payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

1.      Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk

promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya

menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan

pola hidup sehat.Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI

(pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa

memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

2.      Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk

terkena kanker payudara.Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid

normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara.Pencegahan sekunder

dilakukan dengan melakukan deteksi dini.Beberapa metode deteksi dini terus

mengalami perkembangan.Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi

90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada

mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan

dengan beberapa pertimbangan antara lain:

        Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey.

        Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan

mammografi setiap tahun.

        Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai

usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit

pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker

payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas

mendeteksi secara dini menjadi 75%

3.      Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif

menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai

dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan

hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup

penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan.Tindakan

pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap

ketahanan hidup penderita.Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan

kemoterapi dengan sitostatika.Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan

hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

10.5 Komplikasi

Komplikasi dari kanker payudara adalah metastase ke tulang, jika hal itu terjadi di

tulang belakang maka akan terjadi kompresi medula spinalis.

Komplikasi utama dari kanker payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan

juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang

sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati.Metastase ke

tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia.

Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan

metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensori. Pada kanker payudara

stadium lanjut, sering ditemukan penyebaran atau metastase pada tulang. Kanker pada

tulang yang disebabkan oleh kanker payudara, tidak sama dengan kanker yang

timbulnya memang dari tulang. Hal ini terjadi apabila sel kanker lepas dari tumor

utama pada payudara dan masuk kedalam aliran darah.kemudian sel kanker ini tinggal

didalam tulang dan mulai membelah diri / menggandakan diri. Yang sering terjadi

pada metastase tulang adalah pada tulang belakang, kemudian pada tulang pelvis,

pinggang, paha, tulang rusuk.Tulang tengkorak (Smeltzer & Bare, 2002, p. 1589).

DAFTAR PUSTAKA

http://www.susukolostrum.com/data-penyakit/masalah-kesehatan-wanita/fibroadenoma.html

http://doktermaya.wordpress.com/2011/12/24/kanker-payudara-2/

http://prodia.co.id/tips-kesehatan/jangan-cepat-panik-jika-menemukan-benjolan-di-payudara

http://prodia.co.id/tips-kesehatan/pemeriksaan-untuk-deteksi-kanker-payudara

http://bidanku.com/10-langkah-mencegah-kanker-payudara

http://bukusakudokter.org/2012/11/04/ca-mamae-kanker-payudara/

http://rbaranta.blogspot.com/2012/01/fibroadenoma-mammae-pendahuluan123.html