FORMULIR PENDAFTARAN“LOMBA KREASI SENI PEMILIH PEMULA ‘FLASHMOB’

JINGLE PEMILU TAHUN 2019”KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG BARAT

Nama Kelompok : …………………………………………………………………Nama Koordinator : …………………………………………………………………Nama Anggota : 1.

…………………………………………………………………2. …………………………………………………………………3. …………………………………………………………………4. …………………………………………………………………5. …………………………………………………………………6. …………………………………………………………………7. …………………………………………………………………8. …………………………………………………………………9. …………………………………………………………………10. …………………………………………………………………dst. …………………………………………………………………

Asal Daerah/Sekolah/Kelompok :

…………………………………………………………………Telp/Hp Koordinator :

…………………………………………………………………

Email Koordinator :…………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan dan bersedia mematuhi segala syarat dan ketentuan Lomba Kreasi Seni Pemilih Pemula ‘Flashmob’ Jingle Pemilu Tahun 2019.

Tanggal, ………………………….

(Nama Lengkap)

Catatan: 1.) Lampirkan Fotokopi KTP-el/SIM/Kartu Pelajar;2.) Dokumen ini wajib diisi dan dikumpulkan ke Kantor KPU Bandung Barat dalam bentuk cetak (hardfile);3.) Dikumpulkan maksimal tanggal 16 Maret 2019.