kab. barito utara

RINCIAN FORMASI ASN DAERAH DARI PELAMAR UMUM

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

TAHUN ANGGARAN 2014

NO.

NAMA

JABATAN

KUALIFIKASI

PENDIDIKANGOL./RUANG

JUMLAH

ALOKASIRENCANA PENEMPATAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah 85

1 Analis Keuangan S.1 Akuntansi III/a 11Dinas Pertanian, Perikanan

dan Peternakan

Dinas Kesehatan

Badan Keluarga Berencana

dan Pemberdayaan

Perempuan

Dinas Pendidikan

Badan Pemberdayaan

Masyarakat dan Desa

Badan Perencanaan

Pembangunan Daerah

Inspektorat

Dinas Kehutanan dan

Perkebunan

Dinas Pekerjaan Umum

Dinas Pengelolaan,

Pendapatan, Keuangan

dan Aset

Sekretariat Daerah

2 Pengadministrasi Keuangan D.III Akuntansi II/c 3

Dinas Perhubungan,

Komunikasi dan

Informatika

Badan Kesatuan Bangsa,

Politik dan Perlindungan

Masyarakat

Sekretariat DPRD

3 Perekayasa Pertama S.1 Teknik Sipil III/a 1Badan Perencanaan

Pembangunan Daerah

4 Perencana Pertama S.1Ilmu Ekonomi

PembangunanIII/a 1

Badan Perencanaan

Pembangunan Daerah

5Pranata Komputer

PelaksanaD.III Manajemen Informatika II/c 1 Dinas Pendidikan

6Penggerak Swadaya

Masyarakat PertamaS.1 Ekonomi Manajemen III/a 1

Kantor Kecamatan Teweh

Baru

KAB. BARITO UTARA https://panselnas.menpan.go.id/index.php/13-formasi/daerah/provinsi/kab...

1 of 9 15/11/2014 20:20

7Perancang Peraturan

Perundang-undangan

Pertama

S.1 Hukum III/a 1 Sekretariat Daerah

8Satuan Polisi Pamong Praja

PertamaS.1 Hukum III/a 1

Kantor Satuan Polisi

Pamong Praja

9 Inspektur Ketenagalistrikan S.1 Teknik Elektro III/a 1 Sekretariat Daerah

10 Pengadministrasian Umum D.III Semua jurusan II/c 2Sekretariat Daerah

Kabupaten Barito Utara

11 Analis Kebijakan Pertama S.1 Semua jurusan III/a 2Sekretariat Daerah

Kabupaten Barito Utara

12 Dokter Umum Pertama Dokter Umum III/b 3 RSUD Muara Teweh

Puskesmas Batu Raya

Puskesmas Mampuak

13 Dokter Gigi Pertama Dokter Gigi III/b 1 Puskesmas Kandui

14 Apoteker Pertama Apoteker III/b 1Puskesmas Tumpung

Laung

15Penyuluh Kesehatan

Masyarakat PertamaS.1

Ilmu Kesehatan

MasyarakatIII/a 1 Puskesmas Benao

16 Fisioterapis Pertama D.IV Fisioterapi III/a 1 RSUD Muara Teweh

17 Perawat Pertama S.1 Keperawatan+Ners III/a 3 RSUD Muara Teweh

RSUD Muara Teweh

Puskesmas Mampuak

18 Perawat Pelaksana D.III Keperawatan II/c 8 Puskesmas Batu Raya

Pustu KM 32 Karamuan

Pustu Teluk Malewai

Pustu Sampirang II

Pustu Batu Raya II

Pustu KM 38 Trans

Pustu Pararawen

Pustu Muara Pari

19 Bidan Pertama D.IV Kebidanan III/a 1 Puskesmas Sei Rahayu

20 Bidan Pelaksana D.III Kebidanan II/c 7 RSUD Muara Teweh

Pustu KM 32 Karamuan

Pustu Teluk Malewai

Poskesdes Sampirang II

Polindes Montallat II

Poskesdes Baok


2 of 9 15/11/2014 20:20

Pustu Batu Raya II

21Asisten Apoteker

PelaksanaD.III Kefarmasian II/c 2 Puskesmas Benao

Puskesmas Mampuak

22Pranata Laboratorium

Kesehatan PelaksanaD.III Analis Kesehatan II/c 3 Puskesmas Kandui

Puskesmas Benangin

Puskesmas Lemo

23 Nutrisionis Pelaksana D.III Gizi II/c 3 Puskesmas Benangin

Puskesmas Tumpung

Laung

Puskesmas Lampeong

24 Perawat gigi Pelaksana D.III Keperawatan Gigi II/c 1 Puskesmas Sei Rahayu

25Guru Taman Kanak Kanak

PertamaS.1 PG TK/PG PAUD III/a 1 TK Negeri Pembina Lahei

26 Guru Kelas Pertama S.1 PGSD III/a 2 SDN-1 SABUH

SDN-1 Linon Besi

27Guru Agama Hindu

Kaharingan PertamaS.1

Pendidikan Agama Hindu

KaharinganIII/a 1 SDN-1 MUARA MEA

28 Guru Matematika Pertama S.1 Pendidikan Matematika III/a 4 SMPN-5 Lahei

SMPN-2 Lahei

SMPN-1 Gunung Purei

SMP Satu Atap

Malawaken

29Guru Bahasa Indonesia

PertamaS.1

Pendidikan Bahasa

IndonesiaIII/a 3 SMPN-5 Lahei

SMPN-2 Lahei

SMPN-4 Lahei

30Guru Bahasa Inggris

PertamaS.1

Pendidikan Bahasa

InggrisIII/a 2 SMP Negeri Nihan

SMPN-2 Lahei

31 Guru IPA Pertama S.1 Pendidikan IPA III/a 2 SMP Negeri Nihan

SMPN-2 Lahei

32 Guru Biologi Pertama S.1 Pendidikan Biologi III/a 1 SMAN-4 Muara Teweh

33 Guru Kimia Pertama S.1 Pendidikan Kimia III/a 1 SMAN-1 Lahei

34 Guru Matematika Pertama S.1 Pendidikan Matematika III/a 2 SMAN-1 Lahei Barat

SMAN-1 Gunung Timang

35 Guru Fisika Pertama S.1 Pendidikan Fisika III/a 1 SMAN-1 Lahei Barat


3 of 9 15/11/2014 20:20

36Guru Bahasa Inggris

PertamaS.1

Pendidikan Bahasa

InggrisIII/a 1 SMAN-1 Montallat

37Guru Bahasa Indonesia

PertamaS.1

Pendidikan Bahasa

IndonesiaIII/a 1 SMAN-1 Teweh Timur

38 Guru Fisika Pertama S.1 Pendidikan Fisika III/a 2 SMKN Kecil Teweh Tengah

SMKN-1 Gunung Purei

39Guru Agribisnis Tanaman

Perkebunan PertamaS.1

Pendidikan

Agribisnis/Teknologi

Manajemen

III/a 1 SMKN Kecil Teweh Timur

I. SYARAT-SYARAT :

A. Umum.

1. Warga Negara Indonesia (WNI).

2.Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang

tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan

3.Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil / Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.

4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.

5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia.

6. Berkelakuan Baik.

7. Sehat Jasmani dan Rohani

8. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

9. Penyandang cacat sesuai dengan jenis spesifikasi pekerjaan yang dilamar.

10. Ijazah yang diakui / dihargai adalah Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang

diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah terakreditasi dan /atau telah mendapat izin penyelenggaraan

dari Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan Perundang-

undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan.

11

.

Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor : 184/U/2001 tentang

Pedoman Pengawasan Pengendalian dan Pembinaan Program Diploma, Sarjana, Pascasarjana di Perguruan Tinggi;

12. Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus mendapatkan penetapan penyetaraan dari Panitia

Penilaian Ijazah Luar Negeri Depdiknas. Khusus di bidang keagamaan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian

Ijazah Luar Negeri Departemen Agama dan Bidang Kesehatan Penetapan Penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilai Ijazah

Luar Negeri Departemen Kesehatan.

B. Persyaratan Khusus

1. USIA.

a.Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31

Desember 2014, penghitungan usia berdasarkan tanggal lahir yang tercantum dalam ijazah sesuai dengan syarat

kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar

b.Bagi pelamar diperkenankan untuk mendaftar lebih dari satu formasi jabatan dalam satu instansi/daerah, maksimal 3 (tiga)

jabatan sesuai dengan syarat kualifikasi pendidikan pada formasi jabatan yang dilamar.

2. FORMASI DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN

a.

Ijazah yang diakui adalah ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi Negeri atau Perguruan Tinggi Swasta yang terakreditasi.

b.

Ijazah Perguruan Tinggi Swasta setelah berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor: 184/U/2001 Tahun 2001 atau ijazah dengan

tahun lulus diatas 2001 yang tidak tercantum Ijin Penyelenggaraan pada ijazahnya, harus melampirkan surat

keterangan/pernyataan dari pimpinan perguruan tinggi yang menyatakan bahwa fakultas/jurusan yang bersangkutan

telah mendapat izin penyelenggaraan dari Kemendiknas dengan menyebutkan tanggal dan nomor keputusannya.

c.Nama jabatan, Kualifikasi Pendidikan dan Jumlah Alokasi Formasi yang dibutuhkan terperinci sebagaimana daftar terlampir

(Lampiran-I)

d. Untuk tingkat Pendidikan D.III/D.IV/S.1, Indeks Prestasi Komulatif (IPK) minimal 2,50.

3. SURAT LAMARAN


4 of 9 15/11/2014 20:20

a.Setiap pelamar harus membuat surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar diatas

materai Rp. 6.000,- yang ditujukan kepada Bupati Barito Utara, dengan melampirkan :

1)

Fotocopy STTB/Ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan dan disyahkan

oleh pejabat yang berwenang, sesuai anak Lampiran I-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11

Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 (Lampiran - II)

2)Pas photo berwarna terbaru (berpakaian rapi) latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar,

dengan menuliskan nama dibelakang photo.

3) Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang telah disyahkan oleh pejabat berwenang.

4)Surat Pernyataan bersedia bekerja dan tidak mengundurkan diri yang di tanda tangani sendiri oleh pelamar diatas

materai Rp 6.000,- serta diketahui oleh suami/isteri atau orang tua/wali bagi yang belum kawin (Lampiran-IV).

5) Fotocopy bukti registrasi dari pendaftar Seleksi CPNS secara online.

6)Bagi yang tidak memiliki E-KTP atau KTP, melampirkan Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil, yang didalamnya tercantum Nomor Induk Kependudukan (NIK)

sesuai lampiran Surat Menteri Dalam Negeri Nomor: 471.13/5184/SJ Tanggal 13 Desember 2012.

b. Dalam surat lamaran harus disebutkan jabatan yang akan dilamar sesuai formasi yang tersedia.

c. Contoh surat lamaran sebagaimana tersebut pada Lampiran-V.

d.Surat lamaran dan lampirannya beserta Formulir Pendaftaran dibuat 2 (dua) rangkap dalam Stopmap Snelhecter, dengan

ketentuan sebagai berikut :

1) Formasi Tenaga Guru :Warna Kuning

2) Formasi Tenaga Kesehatan :Warna Hijau

3) Formasi Tenaga Teknis : Warna Merah

II. PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN BERKAS LAMARAN :

1.

Pelamar Wajib untuk mendaftar secara online di portal https://panselnas.menpan.go.id (https://panselnas.menpan.go.id) (15

s/d 30 September 2014) kemudian bukti registrasi pendaftaran online tersebut dicetak dan dilampirkan sebagai syarat

administrasi.

2.Pengiriman hanya melalui PT Pos Indonesia dan penerimaan berkas lamaran mulai tanggal 15 September 2013 dan berakhir

pada tanggal 30 September 2013 pukul 14.00 WIB diterima di Kantor Pos Muara Teweh.

3.

Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan dalam amplop tertutup dan dikirimkan melalui Kantor Pos yang dialamatkan

kepada Bupati Barito Utara Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Barito Utara, Jl. A. Yani No. 88 Muara

Teweh KP 73811

4. Pada Bagian kiri atas amplop kirim agar dicantumkan JABATAN yang dilamar dan kode Instansi : 6702

5. Pada bagian belakang amplop kirim agar dicantumkan NAMA, EMAIL dan ALAMAT LENGKAP Pelamar.

6.Surat lamaran yang dikirim melampaui batas akhir waktu penerimaan berkas lamaran yang ditentukan sebagaimana

tercantum dalam resi pengiriman/stempel pos tidak akan diproses dan dinyatakan gugur dengan sendirinya.

III. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN PENGAMBILAN KARTU TANDA PESERTA UJIAN

1. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi diberitahukan secara online dan realtime peserta secara aktif untuk mengecek hasil

seleksi administrasi peserta yaitu memenuhi syarat atau tidak memenuhi syarat pada portal https://panselnas.menpan.go.id.

(https://panselnas.menpan.go.id.)

2.Pelamar yang memenuhi syarat dan dinyatakan lulus Seleksi Administrasi akan diberikan Kartu Tanda Peserta Ujian yang

disediakan oleh panitia dan dapat diambil mulai tanggal 06 s/d 08 Oktober 2014 pukul 08.00-15.00 WIB bertempat di Badan

Kepegawaian Daerah Kabupaten Barito Utara Jalan A. Yani Nomor 88 Muara Teweh .

3. Sebagai syarat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian agar menyerahkan kepada Panitia ASLI Resi Tanda Bukti Pengiriman

Surat dari PT. POS Indonesia dan copy bukti/nomor registrasi pendaftaran online.

IV. PENYARINGAN / UJIAN

1. Penyaringan dibagi dalam 2 Tahap :

Tahap I : Seleksi Administrasi

Tahap II: Ujian Sistem CAT dengan Materi Ujian Tes Kompetensi Dasar (TKD), yang terdiri dari Tes Karakteristik Pribadi

(TKP), Tes Itelegensi Umum (TIU) dan Tes Wawasan Kebangsaan (TWK).

2. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat/Lulus Seleksi Administrasi berhak untuk mengikuti Ujian sistem CAT.

Ujian sistem CAT akan dilaksanakan pada tanggal 13 Oktober 2014 s/d selesai (disesuaikan dengan ketersediaan alat dan

jumlah peserta) bertempat di :

- TUK SMAN-1 Muara Teweh Jalan Temenggung Surapati Muara Teweh

- TUK SMKN-1 Muara Teweh Jalan Brigjen Katamso Muara Teweh

- TUK SMPN-1 Muara Teweh Jalan A. Yani Muara Teweh

dan pembagian kelompok tes (shift) akan diberitahukan pada saat pengambilan Kartu Tanda Peserta Ujian.


5 of 9 15/11/2014 20:20

V. PENGUMUMAN HASIL UJIAN TERTULIS

Hasil Ujian Sistem CAT akan diumumkan, Media Cetak dan atau dapat diunduh di website Panitia Seleksi Nasional

http://panselnas.menpan.go.id (http://panselnas.menpan.go.id), Serta di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Barito Utara

LAMPIRAN - II : PENGUMUMAN BUPATI BARITO UTARA

NOMOR : 813/132/BKD

TANGGAL: 15-Sep-14

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 JUNI 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB

NO. JENJANG PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN

DAN MENANDATANGANI

IJAZAH ASLI

YANG MENGESAHKAN/

MELEGALISIR FOTO COPY

1 2 3 4

1. SD, SMP, SMU, SMK DAN

YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN.

- KEPALA SEKOLAH YANG

BERSANGKUTAN.

- KEPALA/KABAG/ KABID/KASUB DIN

ATAU YANG SETINGKAT DAN

BERKOMPETEN PADA DINAS

PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG

KAB/KOTA.

2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN. REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN

BIDANG AKADEMIK.

3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU

KETUA BIDANG AKADEMIK.

KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG

AKADEMIK.

4. AKADEMI DAN

POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG

AKADEMIK.

DIREKTUR/ PEMBANTU DIREKTUR

BIDANG AKADEMIK.

5. PT AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS. PEJABAT YANG BERWENANG DAN

BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS.

6. PTS AGAMA HINDU /

BUDHA / KRISTEN /

KATHOLIK

KETUA/ DIREKTUR URUSAN

DAN DIREKTUR BIMAS

URUSAN AGAMA YANG

BERSANGKUTAN.

KABID BIMAS AGAMA YANG

BERSANGKUTAN PADA KANWIL

AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB /

KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS

DITJEN BIMAS YANG

BERSANGKUTAN.

7. SEKOLAH / AKADEMI / PT

KEDINASAN

PIMPINAN SEKOLAH /

AKADEMI / PT KEDINASAN

YANG BERSANGKUTAN.

KEPALA SEKOLAH / KETUA /

DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG

BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT /

KABID YANG BERKOMPETEN.

Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang

bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai Ijazah Luar Negeri di Direktorat Jenderal

Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi pendidikan keagamaan.

Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23

Nopember 2001 harus yang sudah ditandaskan oleh Kopertis.

Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah PT swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari

Departemen Pendidikan Nasional.

Fotocopy Ijazah yang dilegalisir/disyahkan harus tanda tangan asli, bukan scan specimen tanda tangan. Legalisir /

pengesahan Ijazah yang menggunakan scan specimen tanda tangan, dinyatakan tidak berlaku.


6 of 9 15/11/2014 20:20

LAMPIRAN - III : PENGUMUMAN BUPATI BARITO UTARA

NOMOR : 813/132/BKD

TANGGAL: 15-Sep-14

, September 2014

K e p a d a

Yth. BUPATI BARITO UTARA

di-

MUARA TEWEH

Perihal : Mohon diterima menjadi Calon Pegawai Negeri

Sipil Daerah Kabupaten Barito Utara

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :

b. Tempat, Tanggal Lahir :

c. Jenis Kelamin :

d. Agama :

e. Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun

Lulus

:

f. Formasi Jabatan yang dilamar : 1......................

2......................

3......................

g. Alamat Lengkap :

h. Nomor Telepon :

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon Pegawai

Negeri Sipil Daerah Kabupaten Barito Utara

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah / STTB dan Transkrip Nilai yang telah disyahkan oleh Pejabat yang

berwenang;

b. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga)

lembar;

c. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang telah disyahkan oleh Pejabat

yang berwenang;

d. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja dan Tidak Mengundurkan Diri;

e. Fotocopy bukti Registrasi dari Panselnas secara online;

Demikian Permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya, sebelum dan

sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

Meterai 6000

()

Catatan :

Surat Lamaran menggunakan kertas folio bergaris ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh

Pelamar diatas materai Rp. 6.000,- (di lembar pertama)


7 of 9 15/11/2014 20:20

LAMPIRAN IV : PENGUMUMAN BUPATI BARITO UTARA

NOMOR : 813/132/BKD

TANGGAL : 15 SEPTEMBER 2014

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA

DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a :

b. Tempat, Tanggal Lahir :

c. Jenis Kelamin :

d. Agama :

e. Pendidikan Terakhir / Jurusan / Tahun

Lulus

:

f. Formasi Jabatan yang dilamar : 1. .................................

2. .................................

3. .................................

g. Alamat Lengkap :

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan

Tengah, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Barito Utara Provinsi Kalimantan Tengah, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan

jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.

2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja.

3. Saya akan bekerja dan melaksanakan tugas secara bersungguh-sungguh sebagai abdi negara dan abdi

masyarakat.

4. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi

denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah).

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat Pernyataan,

Mengetahui :

Suami/Isteri (bagi yang sudah kawin) Meterai 6000

Orang tua/Wali (bagi yang belum kawin)

() ()


8 of 9 15/11/2014 20:20

CONTOH FORMAT AMPLOP KIRIM

UNTUK PENERIMAAN CPNS TAHUN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

CONTOH AMPLOP BAGIAN DEPAN

Instansi :Pemerintah Kabupaten Barito Utara (6702)

Formasi Jabatan :Perancang Peraturan Perundang-undangan Pertama

(disesuaikan dengan jabatan yang dilamar)

Kepada :

Yth. BUPATI BARITO UTARA

Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Barito utara

Jl. A. Yani No. 88 KP 73811

di-

MUARA TEWEH

CONTOH AMPLOP BAGIAN BELAKANG

DARI : ANDAR,ST (Nama Pengirim)

ALAMAT : Jl. A.Yani Km. No.05

Kel. Melayu

Kec. Teweh Tengah

Kab. Barito Utara (Alamat Pengirim)

HP/telp. : 051921012/ 081349379000(No. Telp. Pengirim)

EMAIL : [email protected]

Penting !!

- Memutuskan untuk memilih formasi ini berarti tidak bisa memilih formasi lainnya.

- Apabila sudah memahami dan menyetujui pilihan ini, silahkan melanjutkan ke Formulir Registrasi

(http://regpanselnas.menpan.go.id)


9 of 9 15/11/2014 20:20

kab. barito utara

Documents