K K Komtsl Pemberantasan Korupai

^Ihkpn FORMULIR PERMOHONAN

AKTIVASI PENGGUNAAN APLIKASI e-FILING LHKPN *] (Diisi oleh Penyelenggara Negara]

NIK

NAMA L E N G K A P

T E M P A T / T A N G G A L L A H I R

J E N I S K E L A M I N

NIP /NRP/NOMOR PEGAWAI

INSTANSI

UNIT K E R J A

S U B UNIT K E R J A

JABATAN

ALAMAT EMAIL

N O M O R H P

15315056008790003

HARIFA, S.Ei

i PALIS/20 AGUSTUS 1979

Lak i - l ak i j Q ^

I197908202007052001^

Perempuan

I MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK INDONESIA

I PENGADILAN TINGGI AGAMA NUSA TENGGARA TIMUR

iPENGADILAN AGAMA LABUAN BAJO

i HAKIM

j harifamustafa80@gmail.com

081239200632

P 2. DEFINISI UMU

Penyelenggara Negara , se lanjutnya disebut P N , ada lah Pejabat Negara yang men ja lankan fungsi eksekut i f , legislatif, atau yudikatif dan pejabat lain yang fungsi dan tugas pokoknya berkai tan dengan penyelenggaraan negara atau pejabat publik lainnya sesua i dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang ber laku . Komis i P e m b e r a n t a s a n Korups i , se lan jutnya disebut K P K adalah lembaga be rdasarkan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komis i Pemberan tasan T indak P idana Korupsi yang berwenang untuk me lakukan pendaftaran dan pemer i ksaan terhadap L H K P N . Ap l ikas i e -F i l ing L H K P N adalah s i s tem informasi yang merupakan subbagian dari Apl ikas i e - L H K P N yang digunakan oleh PN untuk mengis i Laporan Harta Kekayaan Penye lengara Negara ( L H K P N j seca ra online melalui jar ingan internet dengan menggunakan perangkat lunak browser pada komputer melalu i a lamat elhkpn.kpk.go.id. L /sernameadalah identi tas unik meru juk pada N I K y a n g dimil iki oleh set iap PN yang ha rus dicantumkan/di input dalam setiap penggunaan Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N . Password adalah identi f ikasi pribadi yang bersi fat rahas ia dan hanya diketahui oleh PN ser ta ha rus dicantumkan/di input oleh PN pada saat menggunakan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N .

3 . SYARAT PENGGUNAAN APLIKASI e - F ! L ! N G L H K P N

a.

b.

c. d.

PN mengisi dan menandatangani Formu l i r Permohonan Akt ivasi Penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N yang dapat diperoleh di Kantor K P K , diunduh dari s i tus kpk.qo.id dan elhkpn.kpk.qo.id atau dari Pengelo la L H K P N di l ingkungan Instansi tempat PN berd inas. Bagi PN yang memi l ik i pasangan yang juga berkedudukan sebagai PN m a k a mas ing -mas ing tetap mengis i Formul i r Permohonan Akt ivasi Penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N . Dengan demik ian , mas ing -mas ing akan memperoleh Username dan Password yang berbeda. PN harus memi l ik i nomor HP dan a lamat ema i l yang aktif. PN telah mendapatkan Username dan Password dari K P K untuk keper luan akt ivasi di s i tus e-F i l ing L H K P N .

Keterangan *] Penyelenggara Negara Wajib melampirkan Fotokopi KTP

Edisi 1.0 Halaman 1 dari 4

APLIK^ JLING LHK

f.

PN dapat menggunakan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N untuk mendapatkan informasi dan/atau me lakukan akt iv i tas elektronik yang telal i di tentukan oleh K P K . Pada saat per tama kal i menggunakan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N , PN d iharuskan me lakukan akt ivasi akun dengan mengkl ik tautan [Unk] yang te lah d ik i r imkan oleh K P K ke a lamat ema i l yang didaftarkan oleh P N . Tautan ini akan mengarahkan PN ke ha laman Login di Apl ikas i e-F i l ing L H K P N . Untuk Login per tama kal i , PN diminta untuk m e m a s u k a n Username dan Password yang te lah d ik i r imkan oleh K P K melalui a lamat ema i l yang telah didaftarkan oleh P N . Sete lah berhas i l Login, Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N akan mengarahkan PN untuk menggant i Password. Untuk setiap penggunaan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N : 1) PN wajib memas t i kan ketepatan pengisian data L H K P N dan ke lengkapan dokumen pendukung sesua i

dengan petunjuk pengis ian L H K P N s e c a r a online. K P K tidak bertanggung j awab terhadap sega la akibat apapun yang mungkin t imbul dari ke la la ian, ket idak lengkapan, ket idak je lasan atau ket idaktepatan pengisian data L H K P N oleh P N .

2) Sete lah se lesa i mengis i L H K P N , PN dapat kembal i me lakukan pengecekan dan/atau mengubah is ian data L H K P N sebe lum meng i r imkan kepada K P K dengan mengkl ik tombol Submit.

3) Selanjutnya PN akan mempero leh One Time Password (OTP) yang akan d ik i r imkan ke nomor HP yang telah didaftarkan P N , sebagai otor isasi pengir iman L H K P N s e c a r a online dan bukti bagi K P K bahwa PN yang bersangkutan sebagai pemil ik Username.

Data L H K P N yang te lah d ik i r imkan mela lu i Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N dengan menggunakan Username dan Password akan dicatat oleh database K P K sebagai Data L H K P N yang te lah terotor isas i , diketahui dan disetujui oleh PN se laku pemi l ik Username. K P K mener ima dan mengolah data L H K P N dari PN sesua i dengan ketentuan p rosedu ryang ber laku di K P K . PN mengetahui dan menyetujui bahwa: 1) dengan menggunakan Apl ikas i e-F i l ing L H K P N , s e m u a akt iv i tas elektronik dari PN yang antara lain terdiri

atas pengisian data, pengir iman data, otor isasi data, komunikas i ema i l , d is impan s e c a r a elektronik da lam database K P K .

2) S e m u a bentuk korespondensi dan pengir iman data s e c a r a t imba l bal ik mela lu i a lamat ema i l resmi K P K antara lain di elhkpn@kpk.qo. id dan a lamat ema i l PN yang didaftarkan dapat di tuangkan da lam bentuk dokumen elektronik maupun dokumen ter tu l is yang memi l ik i kekuatan pembukt ian.

K P K berhak menghent ikan Apl ikas i e-Fi l ing L H K P N untuk s e m e n t a r a wak tu maupun untuk jangka waktu tertentu yang di tentukan oleh K P K untuk keper luan pembaharuan , peme l iha raan atau untuk tujuan lain dengan a lasan apapun yang dianggap baik oleh K P K . Untuk itu K P K tidak bertanggung jawab a tas sega la konsekuens i yang t imbul a tas penghentian s e m e n t a r a Apl ikasi e-Fi l ing L H K P N kepada s iapapun.

5. USERNAME DAN PASSWO

1. Username dan Password merupakan kode yang bersifat rahas ia dan penggunaannya melekat pada P N . I Username bersifat tetap dan tidak dapat diubah kemba l i , sedangkan Password dapat diubah sesua i kebutuhan 1 PN di Apl ikasi e-F i l ing L H K P N . I 2. PN wajib mengamankan Password dengan c a r a :

a . t idak member i tahukan Password kepada orang la in b. tidak mencatatkan Password pada ker tas atau media lainnya yang memungk inkan diketahui orang la in. c. me lakukan akt ivasi dan menggant i Password sesege ra mungkin se te lah d ik i r imkan oleh K P K .

j d. mengganti Password s e c a r a be rka la . i 3. Dalam hal PN mengetahui atau menduga Username dan Password te lah diketahui dan/atau d isa lahgunakan

oleh orang lain yang t idak berwenang m a k a PN waj ib sege ra me lakukan t indakan pengamanan dengan mengganti Password. Apabi la karena sa tu dan lain ha l PN t idak dapat menggant i Password m a k a PN wajib member i tahukan s e c a r a ter tu l is kepada K P K .

4. Sebe lum di ter imanya permintaan sebaga imana d imaksud da lam Angka 3 oleh K P K m a k a se lu ruh akt iv i tas elektronik atas penggunaan Username dan Password mi l ik PN sepenuhnya menjadi tanggung jawab P N .

Edisi 1.0 Halaman 2 dari 4

2.

Akses Aplikasi e-Fi l ing LHKPN akan dilientikan oleh K P K apabila: a. PN nneninggal dunia; b. PN tidak mengingat informasi Username, Password dan alamat emai l yang didaftarkan; c. diterimanya laporan tertulis dari PN mengenai dugaan atau diketahuinya penggunaan Username dan

Passvjord oleh pihak lain yang tidak berwenang; d. KPK melaksanakan suatu keharusan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. e. terdapat sebab-sebab lainnya dikarenakan kendala teknis. Untuk melakukan aktivasi kembali, PN harus menghubungi Pengelola LHKPN di lingkungan Instansi tempat PN berdinas atau K P K untuk melakukan pendaftaran ulang.

7. P E R N Y A T A A N K P K M E N G E N A I K E B I J A K A N A K S E S DAN P R I V A S I

Pernyataan ini merupakan kebijakan K P K mengenai akses PN ke Aplikasi e-Fil ing L H K P N . Penandatanganan Formulir ini dan penggunaan Aplikasi e-Fil ing LHKPN oleh PN menunjukkan bahwa PN telah menerima dan mengetahui pernyataan sebagaimana di bawah ini.

Tidak Ada Jaminan Walaupun kehati-hatian telah diterapkan dalam menyiapkan informasi dan materi yang terkandung dalam Aplikasi e-Fil ing LHKPN, namun informasi dan materi disampaikan kepada PN dalam keadaan "sebagaimana adanya", tanpa jaminan apapun, baik secara tegas atau tersirat, terutama tidak ada pemberian jaminan atas tidak adanya pelanggaran keamanan, pelanggaran hak atau terbebas dari v irus komputer.

Pengungkapan Informasi KPK tidak akan mengungkapkan informasi dan/atau data mengenai PN selain untuk kepentingan pengumuman harta kekayaan kepada publik dengan memperhatikan prinsip keterbukaan informasi publik. Pengaksesan Aplikasi e-Fil ing LHKPN dari Tautan Situs Lainnya Apabila PN mengakses e-Fil ing LHKPN dari tautan [link] dalam situs lainnya maka K P K tidak bertanggung jawab atas kebijakan hak pribadi [privacy policy] atau isi dari situs tersebut.

Komunikasi Internet KPK tidak bertanggung jawab dengan cara apapun atas setiap kerugian yang dialami oleh PN, baik langsung maupun tidak langsung akibat komunikasi internet yang terhenti sementara yang diakibatkan oleh transmisi terputus, transmisi tertunda dikarenakan lalu lintas Internet, t ransmisi data yang tidak tepat sehubungan dengan sifat publik dari internet dan/atau alasan lainnya.

NIK, nomor HP dan alamat emai l yang dicantumkan di bawah ini akan didaftarkan oleh K P K ke dalam Aplikasi e-Fil ing LHKPN dan akan dipergunakan sebagai sarana aktivasi dan otorisasi dalam rangka pelaksanaan kewajiban terkait penyampaian laporan harta kekayaan melalui Aplikasi e-Fil ing L H K P N .

NIK

NOMOR HP

ALAMAT EMAIL

[5315056008790003

i 081239200632

harifamustafa80@gmail .com

r Edisi 1,0 Halaman 3 dari 4

Dengan ini saya mengajukan permohonan aktivasi penggunaan e-Fil ing LHKPN dengan mendaftarkan nomor HP j dan alamat email sebagaimana tercantum pada Angka 8 di atas. Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. telah mengisi data di atas dengan benar, lengkap dan tepat dan saya memahami bahwa K P K berwenang untuk memer iksa dan melakukan verif ikasi atas kebenaran, kelengkapan dan ketepatan dari setiap data dan informasi yang tersebut dalam Formulir ini;

b. siap untuk melakukan aktivitas elektronik dengan K P K dalam rangka pelaksanaan kewajiban penyampaian LHKPN melalui Aplikasi e-Fil ing L H K P N ;

c. menjamin bahwa nomor HP dan alamat emai l yang didaftarkan tetap aktif; d. akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Username, Password, OTP dan/atau kode keamanan elektronik

lainnya serta bertanggung jawab penuh atas segala kerugian yang muncul dikarenakan saya membuka kerahasiaan tersebut kepada pihak lain;

e. telah memperoleh informasi yang layak dan cukup mengenai penggunaan Aplikasi e-Fil ing LHKPN dan saya telah mengetahui serta menyadari sepenuhnya akan hak dan kewajiban serta segala akibat penyampaian LHKPN secara elektronik melalui elhkpn.kpk.qo.id.

Demikian formulir permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

17 JANUARI 20 ''^

PENYELENGGARA NEGARA,

Hasil Verifikasi Permohonan: Petugas Verif ikasi,

igelola L H K P N di instansi

•| Lengkap \a

1 Belum Lengkap I N I P / N R P / N P P

Asa l Instansi

Tgl Verifikasi

CATATAN: 1. Penyelenggara Negara wajib menyimpan satu rangl<ap fotokopi formulir ini sebagai arsip. 2. Unit Pengelola LHKPN yang telah terbentuk juga dapat melakukan verifikasi terhadap formulir ini dengan ruang

lingkup verifikasi: a. kelengkapan dan ketepatan isian pada Angka 1 dan 8; b. Penyelenggara Negara telah membubuhkan paraf di setiap kolom parafyang tersedia; c. Penyelenggara Negara telah melampirkan dokumen pendukung formulir ini. Apabila seluruh huruf a s.d c telah dipenuhi maka formulir Ini dapat dinyatakan lengkap. Dalam hal hasil verifikasi menyatakan bahwa formulir belum lengkap maka Penyelenggara Negara wajib memenuhi kekuranglengkapan sampai dengan formulir dinyatakan lengkap.

3. Dalam hal formulir ini telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Unit Pengelola LHKPN di Instansi, harap agar Unit Pengelola LHKPN terkait mengirimkan formulir asli ini kepada KPK dan menyimpan satu rangkap fotokopi formulir sebagai arsip.

Edisi 1,0 Halaman 4 dari 4