Evidence-Based Platelet Transfusion Guidelines

Transfusi trombosit yang dilakukan dari sampel yang acak maupun dari donor yang tunggal, apabila disimpan dalam waktu 5 hari mempunyai efektifitas yang sama.

Transfusi trombosit sebanyak 10.000/μl terbukti cukup untuk memicu kenaikan kadar trombosit, dengan mengetahui hal ini maka diharapkan dapat menghemat jumlah pemberian transfusi trombosit konsentrat. Jumlah transfusi trombosit yang optimal masih dalam penelitian, tetapi kadar trombosit untuk mengontrol dan mencegah perdarahan pada operasi besar membutuhkan kadar yang lebih tinggi, 100.000/μl pada operasi saraf dan 50.000-100.000/μl pada prosedur invasif atau trauma.

Leukoreduction telah dilaporkan mengurangi kejadian aloimunitas pada transmisi CMV lewat transfusi, dan reaksi panas akibat transfusi. Walaupun sudah terbukti mempengaruhi imunomodulatur, namun leukoreduction masih kontroversi untuk digunakan secara luas.

Respon yang buruk terhadap transfusi trombosit dapat diakibatkan oleh multifaktorial. Seperti ketidakcocokan HLA, cross-matching, ketidakcocokan antara antibodi dan antigen antara donor dan resipien (cross mismatching).  Penyebab lainnya adalah splenomegali, ABOmismatching, perempuan dengan 2 atau lebih kehamilan dan laki-laki, penggunaan heparin atau amfoterisin, perdarahan, demam, penyakit graft-vs-host (GVHD), dan  penyakit vaso-oklusif (VOD).

Produk transfusi trombosit yang tersedia

Produk trombosit yang tersedia dapat diperoleh dengan cara metode platelet konsentrat dari seluruh darah atau dengan cara platelet apharesis.

Trombosit konsetrat dari seluruh darahPlt konsentrat dapat dibuat dari darah utuh dengan menggunakan dua metode yang berbeda diuraikan pada Gambar 1.

Perbedaan kedua metode ini adalah tahap sentrifugasi nya.

Studi perbandingan telah menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kualitas dari plt konsentrat saat disimpan hingga 7 hari. Namun, belakangan terbukti bahwa ketika PLTS disimpan untuk waktu yang lama, metode kedua lebih baik kualitas platelet konsetratnya dibanding metode pertama.

Platelet apheresis

Keuntungan utama dari PLTS apheresis adalah bahwa bahan transfusi trombosit cukup didapatkan dari donor tunggal untuk membentuk dosis transfusi. Sebaliknya, untuk mendapatkan jumlah yang setara PLTS membutuhkan penyatuan 4 sampai 6  platelet konsentrat.Dikarenakan platelet yang didapatkan dengan platelet apharesis hanya donor tunggal hal ini akan mengurangi resiko terjadinya transmisi penyakit akibat transfusi dan terjadinya reaksi aloimuniti. Namun, saat ini sudah ada tes untuk mendeteksi virus, hal ini dapat mencegah transmisi virus lewat transfusi. Resiko transmisi infeksi oleh bakteri pada transfusi trombosit cukup tinggi karena trombosit disimpan pada suhu 22°C bukan pada suhu 4°C seperti yang dibutuhkan untuk penyimpanan sel darah merah, beberapa studi telah menunjukkan penurunan transmisi bakteri melalui transfusi dengan penggunaan singledonorplts.

Teknik aphaperisis ini terbukti mengurangi kejadian aloimuniti dan ditinjau dari sisi biaya jauh lebih murah karena menggunakan donor tunggal.

LeukoreductionAda indikasi yang jelas untuk menyediakan plt leukoreduced produk: (1) pengurangan tingkat alloimmunization plt; (2) pencegahan sitomegalovirus (CMV) transmisi olehtransfusi; dan (3) pengurangan reaksi transfusi demam.

Selain itu, ada penelitian yang menunjukkan bahwa  sel darah putih yang mencemari plt dan sel darah merah transfusi mungkin berkontribusi terhadap efek imunomodulator, seperti peningkatan kejadian infeksi pasca operasi dan metastasis formasi pada pasien kanker. Namun,banyak kontroversi masih seputar apakah transfusi memiliki efek imunomodulator.

γ-iradiasiγ-iradiasi dibutuhkan untuk mencegah terjadinya penyakit graft-versus-host disease (GVHD) yang berkaitan dengan transfusi yang dapat berakibat fatal.

Terbukti situasi di mana γ-iradiasi harus dilakukan adalah untuk pasien yang menerima induk alogenik sel transplantasi, untuk pasien yang menerima produk darah dari donor terkait, dan untuk pasien yang sangat immunocompromised, biasanya karena penyakit mereka atau perawatan terhadap penyakit (misalnya, pasien dengan penyakit Hodgkin atau non Hodgkin limfoma).

Pengurangan volume

Pengurangan volume transfusi trombosit pada pasien yang mendapatkan transfusi trombosit perlu benar-benar dipertimbangkan karena pada saat proses penyediaan trombosit untuk ditranfusikan, trombosit mengalami kerusakan sehingga apabila dikurangi volumenya jumlah trombosit yang ditransfusikan mungkin tidak sesuai dengan yang diharapkan.

Indikasi Transfusi Plta. Profilaksis transfusi plt

Tiga aspek transfusi plt profilaksis adalah: (1) apakah akan memberikan profilaksis transfusi trombosit untuk pasien dengan trombositopenia kronis; (2) kapan dimulai transfusi trombosit ; dan (3) berapa dosis yang akan digunakan.

Apakah profilaksis transfusi trombosit diperlukan?

 Permasalahan yang belum terjawab dan menunggu hasil penelitian adalah apakah profilaksis transfusi trombosit diindikasikan pada pasien dengan trombositopenia kronik untuk mencegah perdarahan, atau transfusi trombosit akan lebih efektif diberikan pada saat timbul perdarahan aktif. Sebuah penelitian membuktikan pemberian trombosit pada saat menunggu timbulnya perdarahan dapat mengurangi kebutuhan transfusi trombosit sebanyak 50%.

Identifikasi transfusi plt yang aman dan efektif. 

Dua penelitian awal memberikan hasil bahwa pemberian transfusi trombosit pada penderita trombositopenia kronik tanp perdarahan dengan sistem pembuluh darah yang utuh akan efektif diberikan bila kadar nya 5000/uL atau kurang. Hal ini sesuai dengan perkiraan kebutuhan harian trombosit sebanyak 7100/uL / hari yang dibutuhkan untukmenjaga integritas dari dinding pembuluh darah.Sebelumnya, jumlah plt dari uL ≤ 20.000 / dianggap menjadi indikasi untuk transfusi plt profilaksis. Namun, empat penelitian lain yang dilakukan secara prospektif memperlihatkan tidak adanya perbedaan transfusi trombosit profilaksis yang dilakukan pada kadar 10.000/uL dibandingkan dengan kadar 20.000/uL. Dengan menggunakan batasan untuk memulai transfusi profilaksis trombosit lebih rendah bisa dihemat biaya 22%-33%.

Di Amerika dan Inggris telah merekomendasikan batasan pemberian transfusi trombosit 10.000/ml bagi semua pasien yang mengalami trombositopenia kronik karena kemoterapi, transplantasi sumsum tulang, atau pada kondisi gangguan sumsum tulang, seperti aplasia atau myelodisplasia.

Dosis Trombosit

Berbeda dengan konsensus yang digunakan pada transfusi trombosit profilaksis untuk dosis transfusi trombosit pada pasien-pasien yang rawat inap digunakan dosis yang paling rendah, hal ini kaitannya dengan masalah biaya. Kebalikannya, pada pasien-pasien yang rawat jalan

lebih dianjurkan dosis yang lebih tinggi, hal ini untuk mengurangi jumlah kunjungan rawat jalan.

Sekarang, sedang dilakukan penelitian uji klinik acak yang terkontrol yang disponsori oleh National Heart, Lung, dan Blood Institute dari Institut Kesehatan Nasional yang membandingkan pemberian trombosit dengan tiga dosis: dosis medium 2,2 × 1011 plts/m2; dosis rendah 1,1 × 1011 plts/m2 (setengah dosis sedang), dan dosis tinggi 4,4 × 1011 plts/m2 (dua kali dosis sedang) di rumah sakit pasien dengan thrombocytopenia penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang pasti pada strategi pemberian dosis yang paling hemat biaya naumun tetap menjaga hemostasis.

Thrombopoietin (TPO) adsorpsi dengan transfusi plt.

TPO telah diakui sebagai hematopoietik utama faktor pertumbuhan yang merangsang produksi trombosit, dibuat dalam hati dengan laju yang konstan. TPO mengikat ligan (MPL) pada permukaan trombosit dan megakaryocytes. Telah didokumentasikan bahwa TPO teradsorpsi ke permukaan trombosit. Kadar trombopoietin menjadi sangat penting untuk menjaga integritas megakariosit dan produksi dari trombosit, sehingga apabila kadarnya cukup, maka jumlah trombosit yang ditransfusikan pun dapat dikurangi.

b. Terapi transfusi trombosit

Pasien dengan trombositopenia kronik. Transfusi trombosit adalah dianggap "terapi" jika trombosit diberikan untuk mengontrol pendarahan aktif, yang diakibatkan trombositopenia dan / atau gangguan fungsi trombosit. Terapi transfusi trombosit pada pasien dengan trombositopenia kronis biasanya ditunjukkan ketika pendarahan ≥2 untuk nilai rujukan WHO. Nilai 0, tidak ada perdarahan. Nilai 1, ptekie, ekimosis, okultisme perdarahan dalam cairan tubuh, dan bercak ringan dari vagina. Nilai 2, untuk perdarahan yang nyata yang membutuhkan transfusi darah merah, misalnya epistaksis, hematuria, dan hematemesis. Nilai 3, perdarahan yang membutuhkan transfusi 1 atau lebih unit darah merah/hari. Nilai 4, untuk perdarahan yang mengancam jiwa, yang didefinisikan sebagai perdarahan yang mengganggu sistem hemodinamik atau perdarahan organ vital, misalnya perdarahan intrakrania, intrakardial, atau paru.

Menurut kriteria dari WHO perdarahan nilai 1 dan 2 dianggap berkaitan dengan kadar trombosit pasien yang bersangkutan, sementara kondisi yang lebih berat sering dikaitkan dengan faktor-faktor lain seperti obat, penyakit yang mendasari yang dapat mengganggu fungsi trombosit dan antikoagulan, defisiensi faktor pembekuan atau gangguan sistem vaskuler (misalnya, nekrotik tumor). Oleh karena penyebab perdarahan itu bervariasi akibat faktor-faktor lain, maka sangat mungkin transfusi trombosit tidak dapat secara keseluruhan mencegah atau mengendalikan perdarahan pada penderita yang mengalami trombositopenia. Bahkan, meskipun transfusi trombosit profilaksis diberikan pada transfusi memicu 10.000 hingga 20.000 PLTS / uL, perdarahan masih mungkin terjadi.

Prosedur invasif. 

Jika sistem pembuluh darah tidak utuh, seperti yang mungkin terjadi dengan prosedur pembedahan atau trauma, konsensus pendapat medis adalah trombosit diberikan pada kadar minimal 50.000 / uL, walaupun belum ada penelitian yang definitif yang mendukung pernyataan tersebut. Pada prosedur bedah saraf dimana resiko terjadinya perdarahan intraserebral perlu dipertahankan kadar trombosit > 100.000 /uL selama dan setelah prosedur operasi.Dengan jumlah trombosit antara 50.000 dan 100.000 / uL,indikasi untuk transfusi trombosit didasarkan pada tingkat operasi atau trauma, tingkat perdarahan, resiko perdarahan, ada tidaknya disfungsi trombosit dan gangguan sistem koagulasi lainnya.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Buruknya respon Transfusi trombositFaktor-faktor yang mempengaruhi buruknya respon transfusi trombosit terbagi dalam 2 kelompok, yaitu imun-mediated dan non imun-mediated. Untuk memutuskan terjadinya respon yang buruk pada transfusi trombosit dibutuhkan 2 seri pemberian transfusi trombosit yang mengalami kegagalan respon, disamping itu dapat juga diputuskan dengan terjadinya penurunan yang progresif pada kadar trombosit ketika dilakukan peningkatan dosis transfusi trombosit.(Gambar2A)

Perubahan ini juga terjadi pada kondisi tanpa adanya aloimunisasi (Gambar2B). 

Kondisi ini mungkin berhubungan dengan kerusakan endotel akibat dari terapi induksi pada pasien akut myeloid leukemia (AML) yang diikutsertakan dalam penelitian tersebut. Apakah kondisi ini akan terjadi pada pasien trombositopenia kronis dengan atau tanpa pemberian kemoterapi kanker belum diketahui.

AlloimmunisasiPencegahan trombosit aloimunisasiABO kompatibilitas.

Antigen A dan B pada sel darah merah dipresentasikan juga pada trombosit.Ketidakcocokan ABO juga dapat mempengaruhi keberhasian transfusi trombosit. Penelitian membuktikan ketidakcocokan ABO tidak hanya berpengaruh pada terbentuknya titer antibodi terhadap anti-A dan anti-B tetapi juga merangsang sistem kekebalan tubuh untuk membentuk aloantibodi. Oleh karena itu, penting menyediakan trombosit yang kompatibel ABO untuk mencapai hasil yang terbaik pasca transfusi trombosit.

Leukoreduction.

Beberapa percobaan telah membuktikan efektifitas transfusi trombosit leukoreduksi dan sel darah merah dibandingkan dengan transfusi darah standar dalam mencegah timbulnya antibodi HLA. Namun demikian, kejadian aloimunisasi masih mungkin terjadi hal ini bergantung pada imunokompeten pasien yang menerima transfusi, karena penellitian ini dilakukan pada pasien AML yang mengalami induksi.

Pengelolaan pasien alloimmunized

Pada dasarnya ada tiga strategi untuk mengelola trombosit alloimmunisai yang refraktor: (1) pilih HLA yang kompatibel antara donor dan resipien, (2) mengidentifikasi antibodi spesifik HLA dan pilih antigen kompatibel apheresis donor; dan (3) melakukan pemeriksaan

trombosit yang mempunyai kualitas terbaik. Namun demikian, dari penelitian walaupun sudah dilakukan tahapan seperti diatas masih ditemukan 20-30% transfusi trombosit yang memberikan respon yang buruk. Respon yang buruk ini mungkin berhubungan dengan: (1) penyebab nonimmune, (2) obat-obatan atau autoantibodi; atau (3) kegagalan untukmendeteksi antibodi relevan karena ketidakpekaan dari uji sistem. 

Nonimmune trombosit RefractorinessRespon yang buruk terhadap transfusi trombosit yang non-imun dapat terjadi pada pasien yang mengalami limfositotoksik antibodi, wanita dengan 2 atau lebih kehamilan, laki-laki, splenomegali, terapi heparin, perdarahan, demam, dan DIC. Kondisi lain juga dapat terjadi rendahnya respon transfusi akibat respon yang spesifik, seperti pada VOD, GVHD, tingginya kadar bilirubin, iradiasi tubuh total, dan kadar tacrolimus atau siklosporin yang tinggi pada serum.

Manajemen StrategiPasien refraktori persisten

Penyebab refraktori persisten pada pasien yang ditransfusi trombosit belum jelas. Untuk pasien yang mengalami pendarahan masif yang dianggap mengancam jiwa, beberapa pendekatan dapat memberikan manfaat, tapi hanya ada data anekdot yang mendukung penggunaan trombosit: (1) memberikan transfusi trombosit dalam dosis kecil dan sering (misalnya, 3-4 konsentrat trombosit setiap 4-8 jam). Teknik ini dapat bermanfaat untuk menjaga integritas pembuluh darah, (2) intravena IgG dapat meningkatkan trombosit pasca transfusi trombosit ; (3) inhibitor fibrinolitik dapat membantu menstabilkan setiap gumpalan yang terbentuk; dan (4) faktor rekombinan VIIA mungkin dapat mengontrol perdarahan pada beberapa pasien.