jurnal translate chest tb
DESCRIPTION
Jurnal Translate Chest TBTRANSCRIPT
TUBERCULOSIS PARU: GAMBARAN RADIOLOGI DAN REKOMENDASI IMAGING
Ashu Seith Bhalla, Ankur Goyal, Randeep Guleria1, Arun Kumar GuptaDepartments of Radiodiagnosis, and 1Pulmonary Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India
ABSTRAK
Tuberculosis paru merupakan masalah yang tersebar, terutama di negara kita di mana itu
merupakan salah satu penyebab utama kematian.Artikel ini mengulas berbagai modalitas
temuan imaging TB paru.Kami juga berusaha untuk mengkategorikan temuan menjadi
orang dengan TB aktif, aktivitas penyakit yang belum jelas, dan mereka yang sembuh dari
TB. Meskipun berbagai modalitas radiologi banyak digunakan dalam evaluasi pasien
tersebut, tidak ada pedoman imaging untuk penggunaan modalitas ini dalam diagnosis dan
follow up. Akibatnya, imaging tidak dimanfaatkan secara optimal dan pasien sering tidak
perlu pemeriksaan CT berulang yang tidak diinginkan. Berdasarkan literatur yang tersedia
dan pengalaman kami, kami mengusulkan rekomendasi tertentu menggambarkan peran
imaging dalam diagnosis dan follow up dari pasien tersebut. Penulis menyadari bahwa ini
adalah bidang yang berkembang dan mungkin ada revisi masa depan tergantung pada
munculnya bukti baru.
Kata kunci: Rontgen dada; TB dada (paru, KGB dan pleura); computed tomography;
rekomendasi imaging; TB aktif
LATAR BELAKANG
Pedoman saat ini untuk diagnosis TB paru pada orang dewasaberdasarkan pada
demonstrasi basil tahan asam (BTA) pada pemeriksaan mikroskopis sputum.Rontgen dada
(CXR) dilakukan pada pasien dengan sputum-negatif yang tidak merespon antibiotik.
Meskipun computed tomography (CT) sering digunakan dalam diagnosis dan follow up
dari TB, itu tidak diperlukan dalam pedoman nasional dan internasional. Dari literatur dan
consensus tidak ada penggunaan ultrasound (USG), CT, dan magnetic resonance imaging
(MRI) pada pasien tersebut. Dengan India memiliki beban besar TB, sehingga penting
untuk menentukan kriteria dan rekomendasi imaging.
Hasil sputum memakan waktu beberapa hari, sementara hasil kultur perlu beberapa
minggu.[1] Hal ini membatasi efisiensi diagnostic pada pendekatan konvensional dan
sering menyebabkan keterlambatan dalam mengisolasi pasien menular.[2] Tes-tes ini juga
1
memiliki sensitivitas yang rendah. Karena keterbatasan ini, imaging memainkan peran
penting dalam evaluasi pasien TB paru (CTB) dan CT lebih sensitif dibandingkan foto
toraks dalam hal ini.[3,4] Untuk pengelolaan yang optimal, ahli radiologi diharapkan untuk
memberikan informasi penting, sambil membatasi paparan radiasi dan biaya untuk pasien.
EPIDEMIOLOGI: SKENARIO GLOBAL DAN PERSPEKTIF INDIA
TB adalah masalah kesehatan global dan penyebab infeksi utama kedua kematian, setelah
human immunodeficiency virus (HIV). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan,
6,1 juta kasus TB ditemukan oleh program TB nasional pada tahun 2012, dan 5,4 juta
adalah kasus baru. [5]Dari jumlah tersebut, 2,5 juta memiliki TB paru BTA-positif dahak
(PTB), 1,9 juta memiliki sputum BTA-negatif PTB, dan 0,8 juta memiliki TB luar paru
(TBEP); Jenis kasus tidak diketahui dalam kasus yang tersisa.[5] India menyumbang 26%
dari total kasus TB di seluruh dunia pada tahun 2012.[5] TB adalah salah satu penyebab
utama kematian di India, menewaskan dua orang setiap 3 menit, hampir 1000 setiap hari
[6] jumlah kematian TB masih besar, mengecewakan mengingat bahwa mayoritas kasus
ini dapat dicegah dan bahwa rejimen kuratif telah tersedia sekarang.
TB PARU
TB dapat mempengaruhi banyak sistem organ, meskipun manifestasi yang paling sering
berhubungan dengan toraks.Paru-paru adalah yang paling umum dan sering merupakan
tempat awal yang terinfeksi.Keterlibatan toraks yang paling sering paru, diikuti oleh KGB
dan pleural disease (dua terakhir yang termasuk dalam TBEP).Dinding dada, jantung,
payudara, dan tulang juga dapat terjadi; Namun, ini adalah di luar lingkup dari tinjauan
saat ini.Dalam review saat ini, kita membahas jenis yang paling umum dari TB paru, yaitu
PTB dan TBEP (pleura / KGB).Batuk lebih dari 2 minggu adalah kriteria utama untuk
suspek PTB.Pasien dengan PTB / TBEP juga dapat disertai dengan demam, kehilangan
nafsu makan dan berat badan, nyeri dada atau dyspnea.
Peran Imaging pada TB paru
• Diagnosis
• Penilaian respon pengobatan, aktivitas residual
• Deteksi komplikasi penyakit / gejala sisa.
Modalitas Imaging
Foto toraks – sputum BTA, kultur AFB, dan foto toraks postero-anterior (PA) adalah
pemeriksaan awal yang dilakukan pada orang dewasa yang diduga memiliki TB. Foto
2
toraks sering digunakan sebagai tes awal untuk mengevaluasi batuk.Ini adalah
modalitas utama untuk diagnosis dan follow up, dan mungkin satu-satunya imaging
yang diperlukan dalam kasus sputum-positif. Apicogram / lordotic view (untuk apeks
paru) foto lateral utilitas terbatas dan CT adalah pemeriksaan berikutnya dalam kasus
foto toraks yang samar. Foto toraks berguna untuk mencari bukti PTB serta untuk
mengidentifikasi kelainan lain. Tabel 1 menggambarkan indikasi foto toraks.
Tabel 1: Indikasi melakukan rontgen dada dan CT (dalam konteks TB Paru)
Kapan dilakukan rontgen dada Kapan dilakukan CT
Evaluasi pasien yang diduga memiliki TB: Evaluasi pasien dengan batuk
berdahak yang tidak jelas Evaluasi demam yang tidak jelas
atau gejala konstitusional (kehilangan nafsu makan atau berat badan)
Pada pasien yang dicurigai/di diagnosis memiliki TB extrathoraks
Evaluasi pasien yang diduga memiliki TB: Untuk diagnosis TB paru pada
pasien sputum negatif dengan foto toraks samar-samar atau / dan gejala klinis samar-samar)
CECT awal untuk penilaian penyakit lengkap pada pasien yang diduga memiliki tambahan keterlibatan extrathoraks
Dalam diagnosis kasus TB paru: Setelah selesai fase intensif, untuk
menilai respon pengobatan Setelah selesai rejimen pengobatan
pada kasus tertentu (lihat diagram) Setelah intervensi (chest tube, dll)
Dalam kasus di diagnosis dari CTB untuk penilaian aktivitas penyakit dalam kasus
Lesi persisten (paru / nodal / efusi) pada foto toraks
Radiografi yang memburukFoto toraks samar-samar dengan tidak ada respon klinis
Evaluasi pasien simptomatik(misalnya hemoptisis, dyspnea, batuk berdahak) dengan riwayat TB
Dalam evaluasi pasien dengan gejala yang dicurigai gejala sisa TB: bila tidak tersedia radiografi untuk perbandingan atau jika evolusi temuan baru
Imaging yang diduga komplikasi TB
USG - Sonografi sangat berguna untuk deteksi efusi pleura, karakterisasi,
menunjukkan drainase, dan follow up. Membedakan efusi minimal dari sisa penebalan
merupakan indikasi umum.USG juga dapat digunakan untuk mengevaluasi terkait
hepatosplenomegali, ascites, dan limfadenopati abdominal.
3
CT dada - Multi-detektor CT (MDCT) adalah alat penting dalam mendeteksi
radiographically occult disease, diagnosis banding dari lesi parenkim,[7] evaluasi
kelenjar getah bening mediastinum, menilai aktivitas penyakit, dan mengevaluasi
komplikasi. Ini tidak hanya memungkinkan diagnosis lesi paru lebih awal dan lebih
akurat, tetapi juga dapat digunakan untuk membedakan etiologi pneumonia.[7,8] CT
memungkinkan evaluasi bronkiektasis, kavitas, jamur terkait, dan penilaian nekrosis di
KGB, mengidentifikasi patologi di pleura / airway / diafragma dan mengevaluasi
tulang. Contrast-Enhance CT (CECT) adalah pemeriksaan pilihan untuk evaluasi KGB
mediastinum dan juga membantu dalam menggambarkan pleura pada
empiema.Reconstruction High Resolution CT (HRCT) terutama berguna untuk
mendeteksi nodul milier dan nodul centrilobular, ground-glass opacities, dan air-
trapping. Tabel 1 menguraikan berbagai keadaan di mana CT dada
dianjurkan.Kelebihan CT yaitu memungkinkan untuk menunjukkan diagnosis TB pada
pasien dengan pemeriksaan sputum negatif dan mereka yang tidak produksi sputum
[seperti yang terjadi di follow-up dari pasien terapi anti-TB (ATT) atau pada
presentasi] non-invasif. Selain itu, temuan CT dapat memperbolehkan inisiasi empiris
ATT sampai saat hasil kultur diperoleh [9]
MRI - MRI adalah modalitas pemecahan masalah dan urutan konvensional (gambar T1
dan T2W) harus dikombinasikan dengan diffusion-weighted imaging (DWI) dan
kurangi imaging contrast-enhanced (CE) untuk evaluasi optimal. Hal ini dapat
digunakan untuk lebih mengevaluasi KGB mediastinal dan menilai aktivitas penyakit
dalam kasus mediastinum node/fibrosis. Karena bebas dari radiasi ion, MRI dapat
digunakan untuk follow up penyakit nodal mediastinum pada pasien muda untuk
mengurangi paparan radiasi. Adanya restriksi difus pada KGB dan peningkatan perifer
menunjukkan penyakit aktif. MRI telah terbukti lebih unggul dari CT non-kontras
dalam evaluasi node mediastinal, kelainan pleura, dan kaseasi.[10] Ini mungkin menjadi
alternatif yang rasional untuk CT pada evaluasi parenkim paru-paru pada pasien hamil.[10] masalah biaya dan ketersediaan adalah keterbatasan utama.
Positron emission tomography-CT - fluorodeoxyglucose -positron tomografi emission
(FDG-PET) memainkan peran penting pada pemeriksaan pasien dengan demam yang
tidak diketahui (PUO), karena sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi infeksi,
peradangan, dan keganasan.[11] TB aktif menunjukkan peningkatan serapan dengan
nilai serapan standar tinggi (SUV) dan dapat menimbulkan gambaran seperti kanker. [12]
PET dapat membantu dalam menilai aktivitas penyakit dan respon terhadap terapi. [11]
4
Meskipun tidak spesifik untuk TB, FDG-PET CT dapat memandu biopsi dari sisi aktif,
menilai perjalanan penyakit, dan mendeteksi komplikasi jauh yang tidak terlihat.
Bagaimanapun penggunaan PET CT dalam evaluasi penyakit jinakharus dibatasi
karena paparan radiasi tinggi.
TB PRIMER DAN POST-PRIMER
TB paru secara konvensional dibagi menjadi primer dan post-primer (atau
reaktivasi) TB (PPT), masing-masing dengan gambaran radiologi yang khas, meskipun
terkadang tumpang tindih. Fitur radiologi tergantung pada usia, status imunitas yang
mendasari, dan paparan sebelumnya. Gambar 1 menggambarkan perjalanan dan
perkembangan penyakit.
TB primer diperoleh melalui inhalasi organisme airborne dan terjadi pada pasien
yang sebelumnya tidak terkena Mycobacterium tuberculosis.Ini biasanya menyerang bayi
dan anak di daerah endemik. Namun, TB primer kini semakin sering ditemui pada pasien
dewasa, terhitung 23-34% dari semua kasus adalah dewasa dan bahkan lebih di daerah
non-endemik[13,14] Fokus utama parenkim dikenal sebagai fokus Ghon dan kombinasi
fokus Ghon dan pembersaran KGB merupakan kompleks primer: The Ranke atau
kompleks Ghon.[15]
TB primer mungkin melibatkan parenkim paru, KGB, trakeobronkial, dan pleura.
Secara klasik, terdapat empat macam: Gangliopulmonary TB, pleuritis TB, TB milier, dan
tracheobronchial TB[15]. Hanya terdaapat bentuk gangliopulmonary adalah karakteristik
dari TB primer dan sisanya dapat dilihat juga pada penyakit post-primer.
5
Gambar 1 : Perjalanan penyakit TB Paru
TB Gangliopulmonary ditandai oleh adanya pembesaran kelenjar getah bening
mediastinum dan/atau hilus dengan kelainan parenkim terkait. Pembesaran kelenjar getah
bening terlihat pada 96% anak-anak dan 43% orang dewasa dengan TB primer.[16-18]
Paratrakeal kanan, hilus, dan wilayah subcarinal adalah tempat yang paling umum dari
keterlibatan nodal, meskipun tempat lain juga akan terpengaruh. Adenopati bilateral
terjadi pada 31% kasus.[17] Prevalensi adenopati menurun seiring dengan usia.[17] CT lebih
baik dari foto toraks dalam mendeteksi dan karakterisasi pembesaran kelenjar getah
bening toraks.[19] Pada CECT scan, kelenjar getah bening yang membesar menunjukkan
karakteristik, tapi tidak pathogonomic, "rim sign" ditandai dengan densitas rendah di
tengah dikelilingi oleh peningkatan rim perifer.[20]rim sign ini juga dapat muncul dengan
atypical mycobacteria, histoplasmosis, metastase (dari keganasan di kepala / leher / testis),
dan limfoma.[15] peningkatan heterogen juga dapat dilihat. Peningkatan homogen lebih
umum ditemukan pada kelompok usia anak.[19] infiltrat paru terlihat pada sisi yang sama
dengan pembesaran nodal dalam dua-pertiga dari kasus pediatrik dari PTB primer. [17]
Gambaran radioopak parenkim biasanya terletak di daerah subpleural perifer. Ini mungkin
sulit dilihat pada radiografi; dengan demikian, CT seringkali diperlukan untuk mendeteksi
infiltrat parenkim ini. [21] Foto toraks mungkin normal pada 15% kasus.[22] Berbeda dengan
penurunan terkait usia dengan terjadinya limfadenopati, prevalensi keterlibatan paru
secara radiografis terdeteksi lebih tinggi pada remaja dan orang dewasa, [17,18] begitu
banyak infeksi primer pada orang dewasa sering bermanifestasi sebagai konsolidasi
6
parenkim tanpa adenopati. Pada CT, konsolidasi air-space dalam TB primer adalah padat,
homogen, dan didefinisikan dengan baik. Penyakit parenkim di TB primer biasanya
mempengaruhi zona paru tengah dan bawah pada foto toraks, lobus tengah, segmen basal
dari lobus bawah, dan segmen anterior lobus atas.
Secara umum, penyakit primer dapat sembuh dengan sendirinya dan imun
seseorang yang baik mempertahankannya asimtomatik. Sering kali, satu-satunya bukti
radiologis TB primer adalah kombinasi dari jaringan parut parenkim (± kalsifikasi) dan
kalsifikasi hilus dan/atau kelenjar getah bening paratrakeal. Komplikasi TB
gangliopulmonary termasuk perforasi dari pembesaran KGB bronkus, kompresi
bronkiolus karena adenopati mengarah ke retro-obstruktif pneumonia, dan/atau
atelektasis. Yang terakhir ini biasanya sisi kanan, dengan obstruksi terjadi setinggi lobus
kanan bronkus atau bronkus intermedius[23]. Pada 5-10% pasien TB primer, terjadi infeksi
yang progresif dan penyebaran hematogen; ini disebut TB primer progresif, manifestasi
yang identik dengan PPT. [9]
PPT terjadi pada pasien yang sudah terpapar sebelumnya dan merupakan infeksi
ulang atau dari reaktivasi basil pada infeksi primer (90% kasus) karena imunosupresi,
malnutrisi, kepikunan, dan kelemahan.[24,25]. Dengan demikian, PPT terjadi terutama pada
remaja dan orang dewasa dan biasanya dimulai dengan konsolidasi nekrosis diikuti oleh
penyebaran transbronkial. [9]
PPT ditandai dengan:. 1.Pencairan nekrosis caseous, 2.Pembentukan kavitas,
3.Fibrosis progresif dan destruksi paru, dan 4.Penyebaran bronkogenik[15] segmen apico-
posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah adalah tempat yang biasa terlibat.[15]
Awalnya, terjadi pencairan di daerah nekrosis kaseosa, yang kemudian terhubung dengan
cabang trakeobronkial dan membentuk kavitas. Batuk dapat menyebabkan penyebaran
bronkogenik untuk segmen paru lain dan/atau dapat menjadi sumber infeksi bagi pasien
lain melalui inhalasi dari droplet. Umumnya fibroatelektasis, terutama dari lobus atas
dengan retraksi dari hilus, pergeseran mediastinum, penarikan diafragma, dan hiperinflasi
kompensasi dari segmen paru-paru normal. Penebalan pleura, terutama dari apeks paru,
mungkin jelas bersama dengan proliferasi lemak extrapleural. Stadium akhir TB dapat
menyebabkan destruksi total dari parenkim paru yang dihasilkan dari kombinasi parenkim
dan saluran napas. Bertentangan dengan sebelumnya, studi terbaru[26] menunjukkan bahwa
anak-anak dan remaja juga sama-sama rentan untuk terjadi perubahan destruksi paru
dengan gejala sisa berat, mirip dengan PPT. Lokasi yang sama dan morfologi perubahan
7
parenkim diamati pada anak-anak mengaburkan perbedaan antara TB primer dan
reaktivasi.
Imaging pada PPT sering menunjukkan kelainan yang luas di lokasi predisposisi [27]
Fitur infeksi aktif endobronkial - konsolidasi, gambaran radioopak alveolar pada foto
toraks, clustered nodul, nodul centrilobular pada CT - adalah keunggulan dari PPT aktif.
Penyebaran bronkogenik terjadi pada 20% kasus secara radiografi dan bermanifestasi
multiple, micronodules batas tidak tegas, di segmental atau distribusi lobar, jauh dari
lokasi kavitas dan biasanya melibatkan zona paru-paru bawah.[28] Pada CT scan, dapat
mengidentifikasi 95% kasus membuat HRCT merupakan modalitas imaging pilihan untuk
mendeteksi dini penyebaran bronkogenik.[3,29] Biasa ditemukan 2-4 mm nodul
centrilobular dan "tree-in-bud" radioopak bercabang (radioopak linear di pinggirsekitar
percabangan bronkiolus terminal dan respiratorius)[3] Kavitas juga merupakan
karakteristik PPT, secara radiografi jelas dalam 40% kasus, dan dinding mungkin tipis dan
halus atau tebal dan nodular. Kavitas berdinding tebal dan kavitas dengan konsolidasi
sekitarnya mengindikasikan infeksi aktif, sedangkan kavitas berdinding tipis
kemungkinan infeksi yang sudah sembuh.[9] kavitas berdinding tipis mungkin sulit untuk
dibedakan dari bula, kista, atau pneumatoceles. Air-fluid level dalam kavitas terjadi pada
10% kasus dan dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.[16,28] lesi fibroparenkim
yang menyebabkan distorsi parenkim paru dan bronkiektasis cicatricial dapat timbul
bersamaan dengan penyembuhan infeksi aktif.
Kavitas tuberkulosis dapat pecah ke dalam rongga pleura, sehingga empiema dan
bahkan fistula bronkopleural. Erosi ke dalam cabang-cabang arteri pulmonalis dapat
menyebabkan hemoptisis masif (Rasmussen pseudoaneurysm). Erosi ke dalam pembuluh
vena sistemik atau paru dapat menyebabkan penyebaran hematogen dan TB milier.
Penyembuhan PPT terjadi dengan fibrosis dan kalsifikasi.
Gambaran Radiologi yang Ditemui di TB Paru Primer dan/atau Pasca-Primer
TB milier
TB milier merupakan hasil dari penyebaran hematogen dari basil TB yang mengarah ke
pertumbuhan granuloma kecil yang tak terhitung di paru-paru dan organ lainnya.
Meskipun sering ditemui pada anak-anak, tetapi kejadian pada orang dewasa terus
meningkat.[15,26] Pada awal perjalanan penyakit, foto toraks mungkin normal pada 25-40%
kasus.[30] CT, terutama HRCT, dapat menunjukkan penyakit milier sebelum tampak pada
radiografi. Adanya 1-3 mm nodul, dengan batas yang jelas maupun tidak, tersebar difus
terdistribusi acak di kedua paru, sering dikaitkan dengan karakteristik interstitial
8
penebalan septum adala.[25] Beberapa dominasi di basal karena gravitasi - aliran darah
meningkat ke basis paru. Awalnya, fokus sekitar 1 mm. Jika tidak diobati, mereka dapat
mencapai 3-5 mm dan dapat menjadi konfluen, membentuk gambaran “snow storm”.
Pleural involvement
Pleural involvement adalah salah satu bentuk yang paling umum TBEP dan lebih
sering terjadi pada penyakit primer. Dalam kasus TB primer, bermanifestasi sebagai
unilateral efusi bebas besar, tanpa lokulasi. Hal ini terjadi 3-6 bulan setelah infeksi,
sebagai akibat dari respon hipersensitivitas yang tertunda terhadap antigen
mikobakterium.[15] Sering tanpa gejala dan analisis mikrobiologi sering negatif. Jarang
pada anak-anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. Pleural involvement dapat
muncul pada sampai dengan 38% kasus TB primer dan sampai 18% kasus PPT.[16] Pada
PPT, efusi biasanya kecil, loculated, dan berkaitan dengan lesi di parenkim paru. Karena
berasal dari pecahnya kavitas ke dalam ruang pleura, kultur biasanya positif karena
jumlah basil lebih banyak ditemukan di kavum pleura. [31] efusi eksudatif di PPT
berkembang dalam tiga tahap. Tahap pertama eksudatif adalah tahap di mana CECT
biasanya menunjukkan penebalan halus dan peningkatan pleura visceral dan parietal
dengan efusi didalamnya (split pleura sign).[15] Mungkin ada septa dan debris echogenic,
yang lebih baik dengan pemeriksaan USG. Kemudian, lebih karakteristik dari tahap
kedua, tahap fibrino-purulen. Pada tahap ini, efusi dapat seluruhnya terdiri dari pus
(empiema) disertai gambaran rib crowding pada imaging dan ada penyusutan volume.
Empiema ini dapat menembus pleura parietal dan membentuk abses subkutan (necessitans
empiema). Gambaran air-fluid level dalam empiema menunjukkan hubungan dengan
cabang bronkial (fistula bronkopleural). Berikutnya dapat terjadi peningkatan dahak,
udara di rongga pleura, dan perubahan air-fluid level. CT adalah pemeriksaan pilihan dan
mungkin menunjukkan tempat yang tepat dari hubungan antara rongga pleura dan cabang
bronkial atau parenkim paru.[32]
Tahap terakhir adalah tahap pengaturan dan termasuk empiema kronis dan
fibrothorax. Empyema kronis muncul sebagai cairan fokal persisten dengan penebalan
pleura dan kalsifikasi dengan proliferasi lemak extrapleural. Manifestasi fibrothoraxyaitu
penebalan pleura difus dengan volume loss, tapi tanpa efusi, dan inaktif. Penebalan dan
kalsifikasi pleura adalah gambaran yang sering muncul pada TB yang telah sembuh.
Ketika foto toraks menunjukkan efusi pleura, thoracocentesis dan analisis cairan
pleura (biokimia, sitologi, dan pemeriksaan mikroskopis) harus dilakukan. Selain itu,
9
induksi sputum untuk BTA dan kultur dianjurkan pada semua pasien yang dicurigai
memiliki TB pleura[33] Cairan berwarna kekuningan dengan sejumlah besar sel (ratusan;
didominasi mononuklear), tingkat protein yang tinggi (> 3 g/dl), dan peningkatan
adenosine deaminase (ADA) dicurigai sebagai TB.[34] Tingkat ADA lebih besar dari 40
U/l dalam cairan pleura memiliki nilai prediktif yang tinggi di daerah dengan prevalensi
TB yang tinggi, dan spesifisitas enzim ini meningkat jika eksudat dominan adalah
limfositik.[33] Biopsi pleura dapat dilakukan ketika temuan thoracocentesis tidak dapat
disimpulkan.
Tracheobronchial TB
Keterlibatan tracheobronchial terjadi pada 2-4% pasien dengan TB primer.[35] Ini
biasanya terjadi sebagai komplikasi TB primer, berasal dari perforasi dari KGB ke dalam
bronkus, hal itu mungkin terjadi pada TB Post Primer serta dengan penyebaran
endobronkial secara ascending.[15] Penyebaran submukosa limfatik dan infeksi hematogen
juga mungkin terjadi. Gambaran CT pada tracheobronchitis akut dapat menggambarkan
penyempitan sekeliling dari segmen yang terlibat terkait dengan penebalan dinding halus
atau tidak teratur.[36,37] Peningkatan abnormal dan adenopati yang berdekatan juga dapat
terlihat. Jarang, massa polipoid ulserasi atau manset jaringan lunak peribronchial mungkin
dapat dilihat.[37] Keterlibatan saluran udara kecil dalam bentuk bronkiolitis akut dengan
nodul centrilobular "tree-in-bud".
Granulomatosa dari cabang trakeobronkial dapat terjadi ulserasi, yang pada
penyembuhan menghasilkan bronchostenosis fibrotik dan bronkiektasis pasca obstruktif.
Keterlibatan segmen panjang umum ditemukan dan bronkus utama kiri yang paling sering
terlibat.[35] Striktur bronkial ini dapat menyebabkan lobar atau segmental kolaps yang
mungkin terlihat pada foto toraks. Namun, penyebab yang lebih umum dari bronkiektasis
di TB adalah bronkiektasis cicatricial sebagai akibat dari destruksi-fibrosis dari parenkim
paru. Kalsifikasi KGB peribronchial dapat mengikis ke dalam atau menyebabkan distorsi
bronkus yang terdekat (lebih umum di sisi kanan), menyebabkan broncholiths. Adanya
kalsium dekat area paru kolaps mungkin menjadi indikator awal broncholithiasis.[38]
amiloidosis sekunder juga dapat terjadi peradangan kronis ini.
Tuberculoma
Tuberkuloma adalah nodul persisten atau lesi seperti massa yang dapat dilihat
pada TB primer dan TB post primer. Tuberkuloma paru memiliki berbagai ukuran dari
yang subcentimetric sampai 5 cm, dan mungkin soliter atau multiple. Hal ini yang paling
10
sering terjadi pada TB primer yang telah sembuh dan biasanya berdinding halus dan
berbatas tajam. Mayoritas lesi ini tetap stabil dalam ukuran dan mungkin kalsifikasi.
Nodular atau kalsifikasi difus dapat dilihat pada 20-30% dari tuberkuloma.[39] Kavitas
terlihat pada 10-50% kasus. Dalam 80% kasus, gambaran radioopak bulat kecil (lesi
satelit) dapat diamati di sekitar dari lesi utama.[15]
Komplikasi TB Paru
Berbagai komplikasi dapat terjadi, yaitu:
Komplikasi parenkim
Kolonisasi aspergilloma pada TB dengan kavitas. Pasien mungkin mengalami
hemoptysis sebagai gejala dominan
Perubahan destruktif paru
Scar Carcinoma - co-eksistensi atau pengembangan sekunder dari keganasan
Komplikasi jalan nafas – Keterlibatan tracheobronchial (termasuk broncholithiasis dan
amyloidosis sekunder)
Komplikasi vaskular (pseudoaneurysms, hipertrofi arteri bronkial, dan sistemik
kolateral, disertai dengan hemoptisis)
Komplikasi pleura (empiema kronis, fibrothorax, fistula bronkopleural, dan
pneumotoraks)
Komplikasi mediastinum: fibrosis mediastinum, keterlibatan esofagus (dalam bentuk
striktur, traksi diverticulae, atau fistula), perikarditis, pneumotoraks, dan
spondylodiskitis.
Temuan Imaging TB Paru
Temuan imaging TB paru aktif ditampilkan pada Tabel 2 dan Gambar 2 dan 3.
Tabel 2: Indikator aktivitas penyakit TB paru pada foto toraks
TB Aktif DefinitifAktifitas Penyakit
Tidak TentuTB Yang Telah Sembuh
Air-space nodul/clustered nodul di zona atas/tengah
Konsolidasi/nodul air-space/clustered nodul di zona bawah
Kavitas berdinding tipis ± aspergilloma
Konsolidasi di zona atas/tengah dengan pembesaran KGB ipsilateral
Bayangan nodul (milier/ ruang udara)
Bronkiektasis
Nodul milier Kavitas dengan air-fluid Fibroparenchymal/gambaran
11
level radioopak reticular
Kavitas berdinding tebal Bayangan hilus menonjol/ pelebaran stripe paratrakeal
Atelektasis / kolaps
Kavitas dengan konsolidasi di sekitarnya
Kalsifikasi KGB mediastinum
Pembesaran KGB hilus unilateral/ paratrakeal
Penebalan/kalsifikasi pleura
Efusi/Empyema
Tabel 2: Indikator Aktivitas Penyakit TB Dada pada CT
TB Aktif DefinitifAktifitas Penyakit Tidak
TentuTB Yang Telah Sembuh
Nodul Air-space/nodul centrilobular/clustered nodul di segmen apikal dan posterior lobus kanan atas, apicoposterior segmen lobus kiri atas, lobus medial kiri, lingula, segmen superior setiap lobus paru
Konsolidasi/nodul centrilobular di segmen lain
Kavitas berdinding tipis
Konsolidasi di daerah yang disebutkan di atas dengan pembesaran KGB ipsilateral
Ground glass opacities: mungkin disebabkan infeksi sekunder atau aspirasi terkait
Bronkiektasis ± penebalan dinding bronkial
Nodul milier Kavitas dengan air-fluid level: biasanya menunjukkan infeksi sekunder
Gambaran radioopak Fibroparenchymal
Kavitas berdinding tebal Pembesaran KGB borderline dengan peningkatan homogen atau lemak perinodal
Atelektasis / kolaps
Kavitas dengan konsolidasi sekitar
Nodul-nodul kecil ± kalsifikasi
Pembesaran KGB mediastinum dengan nekrosis sentral (enhancement rim) atau peningkatan heterogen
Subcentimetric KGB ± kalsifikasi
Konglomerasi KGB atau bayangan dari lemak perinodal
Penebalan pleura/kalsifikasi
Efusi / empiema dengan tanda split pleura
12
Gambar 2 (A-E): Fototoraks pada TB aktif. (A) Foto toraks menggambarkan konsolidasi zona kanan atas dengan menonjol hilus kanan. (B) Foto toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan beberapa nodul coalescent air-space di zona atas kanan. (C) Foto toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan beberapa tidak jelas lesi retikulo-nodular di kedua paru dengan dominasi basal, curiga TB milier. (D) Foto toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan TB aktif post-primer. Kavitas dengan konsolidasi sekitarnya terlihat di zona atas kiri.Tersebar nodul air-space yang terlihat di kedua paru dengan adenopati hilus kiri. (E) Ada sisi loculated efusi pleura kanan dengan beberapa nodul air-space yang tersebar di kedua paru.
Sebuah foto toraks normal memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi untuk TB aktif. Di
sisi lain, adanya temuan karakteristik radiografi dengan gejala klinis yang tepat mungkin
cukup untuk mendiagnosis TB bahkan dalam keadaan sputum negatif; dan tidak ada
pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan. Aktivitas penyakit mungkin tidak akurat dinilai
oleh radiografi dan frekuensi false-negative lebih tinggi pada pasien HIV-positif.[24-26]
Perubahan pada radiografi serial sering digunakan untuk menilai respon terhadap ATT
dan adanya lesi baru mungkin merupakan reaktivasi dengan disertai gejala klinis yang
tepat. Tidak ada perubahan radiografi yang signifikan pada 4-6 bulan disebut "radiografi
stabil" dan umumnya menunjukkan inaktivitas penyakit.[9]
Berikut ini adalah temuan imaging yang menunjukkan TB aktif:
Konsolidasi:. Biasanya terletak di apeks paru dan/atau segmen superior lobus bawah [40]
CT lebih sensitif dan dapat mendeteksi konsolidasi halus dan lebih kecil. Adanya
konsolidasi tidak spesifik untuk etiologi infeksi; Namun demikian, konsolidasi dengan
ipsilateral hilus/pembesaran KGB paratrakeal sangat mungkin adalah TB. Pada CT,
mayoritas konsolidasi berlokasidi peribronchial atau subpleural. Konsolidasi yang
melibatkan beberapa segmen paru lebih cenderung memiliki hasil BTA positif. [41]
konsolidasi di segmen basal dari lobus bawah tidak mungkin terkait dengan TB,
meskipun mereka biasa terdapat pada pasien usia lanjut.[42] konsolidasi lobular
13
mendukung TB, sedangkan infeksi bakteri lainnya lebih mungkin terdapat konsolidasi
segmental [43]
Kavitas berdinding tebal: kavitas berdinding tebal sering terlihat pada pasien dengan
TB aktif awal dan konsolidasi nekrotik dalam tahap awal. Kavitas, konsolidasi, dan
nodul di bagian paru bagian atas menunjukkan TB aktif [41,44]
Gambar 3 (A-G): CT toraks pada TB aktif. (A) Lung window (window center -600 HU, lebar 1.200 HU) CT toraks menggambarkan nodul centrilobular dan clustered di segmen posterior lobus atas kanan, menunjukkan infeksi endobronkial aktif. (B) Lung window dari CT toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan kavitas dengan konsolidasi sekitar di apicoposterior segmen lobus atas kiri. Beberapa nodul centrilobular dengan gambaran cabang tree-in-bud juga terlihat.lung window (C) Sagital multiplanar CT menunjukkan konsolidasi segmental di lobus atas kanan. (D) Axial CT section lung window (pada pasien yang sama dengan gambar 1C) pada TB milier tampak nodul diskrit multiple yang tersebar di kedua paru. (E) Axial CECT mediastinal window (window center 40HU, width 400 HU) menampilkan peningkatan limfadenopati di paratrakea dan pembesaran KGB multiple di lokasi prevaskular dengan nekrosis sentral. (F) Axial CECT mediastinal window menampilkan efusi sisi RT dengan peningkatan lapisan pleura (split pleura sign) dan rib crowding yang kemungkinan adalah empyema. (G) Axial non-contrast CT mediastinal window menampilkan efusi bebas sisi kiri.
Kavitas dengan air-fluid level: air fluid-level pada kavitas tuberkulosis telah dilaporkan
menjadi indikator infeksi bakteri atau jamur [9]
Nodul asinar / centrilobular (penyebaran bronkogenik): gambaran radioopak nodul air-
space (5-10 mm) merupakan indikator penyakit aktif pada foto toraks [3] Nodul ini bisa
bergabung di daerah fokus bronkopneumonia. Fitur CT pada TB dengan perluasan ke
endobronkus termasuk nodul centrilobular dan gambaran radioopak di pinggir
14
bercabang linier (tree-in-bud sign) bersama dengan penebalan dan penyempitan
dinding bronkus.Ini menunjukkan penyakit aktif dan sesuai dengan bronkitis dari
saluran nafas kecil. Adanya nodul centrilobular dan gambaran tree-in-bud di CT lebih
sensitif dibandingkan radiografi dalam deteksi penyakit endobronkial aktif.[45]
Penyebab lain tree-in-bud nodul termasuk infeksi (bakteri, jamur, virus, atau parasit),
bronchiolitis, aspirasi atau inhalasi zat asing, gangguan jaringan ikat, dan emboli paru
neoplastik.
Nodul Clustered: Nodul radioopak yang besar (1-4 cm) dapat terjadi karena perpaduan
dari nodul kecil. Ini biasanya memiliki tepi yang tidak teratur dan dikelilingi oleh
nodul satelit kecil. Ini mungkin muncul sebagai patch nodular atau massa pada toraks.
Cluster nodul tersebut, terutama pada peribronchial merupakan indikator penyakit
aktif.[40,41] Nodul yang lebih besar (> 1 cm) terlihat pada sarkoma Kaposi (HIV) dan
limfoma.[46] Nodul besar dengan ground-glass disekitarnya dan kavitas internal
mendukung diagnosis infeksi jamur [46]
Nodul milier: Kecil (1-3 mm), berbatas tegas, secara acak nodul yang menyebar
menunjukkan penyebaran hematogen dari infeksi. Ini mungkin tidak mencolok pada
radiografi dan jelas hanya pada HRCT, yang juga dapat menunjukkan terkait
penebalan septum[47]
Peningkatan KGB: Pembesaran KGB (dimensi short axis > 1 cm) dengan peningkatan
rim perifer dan peredaman sentral yang rendah menunjukkan penyakit aktif, sedangkan
kelenjar homogen dan kalsifikasi merupakan penyakit tidak aktif[48] Daerah peredaman
bawah memiliki korespondensi patologis untuk nekrosis caseous dan dengan demikian
merupakann indikator yang dapat diandalkan aktivitas penyakit. Peningkatan KGB dan
proses pengaburan lemak perinodal juga terkait dengan penyakit aktif.[19] Secara
homogen peningkatan limfadenopati tanpa kalsifikasi menimbulkan dilema diagnostik.
Infeksi virus dan jamur cenderung dikaitkan dengan limfadenopati, sehingga adanya
pembesaran KGB dianggap sebagai TB [49,50]
Efusi pleura atau empiema: unilateral efusi bebas dan empiema menunjukkan penyakit
aktif, sedangkan penebalan pleura terisolasi dengan atau tanpa kalsifikasi menunjukkan
TB.
Perlu diingat bahwa modalitas imaging seperti foto toraks dan CT berfungsi untuk
mendeteksi dan melokalisasi penyakit, [34] dan berdasarkan tempat dan morfologi temuan,
mungkin di diagnosis TB aktif. Diagnosis TB aktif definitif masih memerlukan isolasi dan
identifikasi M. tuberculosis, terutama jika klinis profil / laboratorium tidak jelas.
15
Tabel 2 menggambarkan fitur yang definitif TB aktif [Gambar 2 dan 3], definitif
sembuh TB (gejala sisa) [Gambar 4], dan fitur untuk aktivitas penyakit tidak tentu
[Gambar 5]. Gambar 6 menunjukkan contoh komplikasi pada TB dada. Ketika fitur CT
mengindikasikan TB tetapi aktivitas penyakit belum jelas, maka kriteria lain seperti
bronchoalveolar lavage [BAL] (dalam kasus keterlibatan parenkim), parameter
laboratorium (tingkat sedimentasi eritrosit ESR, C-reaktif CRP protein, total dan
diferensial leukosit penting TLC, DLC masing-masing, dan Mantoux test), sampling
untuk KGB, thoracocentesis untuk efusi, respon klinis, dan follow up dapat digunakan
untuk menghilangkan ambiguitas.
Gambar 4 (A-F): fitur imaging TB sembuh. (A) foto toraks menunjukkan kavitas berdinding tipis di zona atas kiri. Area fibro-bronkiektasis dan fibrokalsifikasi lesi terlihat di zona atas kiri, zona atas dan medial kanan. (B) Axial CT lung window (window center -600 HU, lebar 1.200 HU) menunjukkan clustered kavitas berdinding tipis di segmen superior lobus kanan bawah. (C) foto toraks menunjukkan penurunan volume kedua zona atas dengan penebalan pleura apikal, menarik hilus, fibro-bronkiektasis, dan kalsifikasi fokus. (D) foto torakas menunjukkan fibro-bronkiektasis kedua zona atas. (E) CECT mediastinal window (window center 40 HU, lebar 400 HU) menunjukkan penebalan pleura sisi kiri dan kalsifikasi plak-seperti fokus. (F) CT lung window section pada penyakit paru-paru stadium akhir menunjukkan kolaps dan bronkiektasis melibatkan paru-paru kiri dengan pergeseran mediastinum ipsilateral dan rib crowding
16
Gambar 5 (AC): fitur imaging aktivitas penyakit TB paru tidak tentu. (A) lung window Axial CT (window center -600 HU, lebar 1.200 HU) menunjukkan konsolidasi di segmen basal dari lobus kiri bawah. Tidak ada adenopati ipsilateral, tidak terlihat kavitas. (B) CECT mediastinum window (window center 40 HU, lebar 400 HU) menunjukkan kavitas dengan air-fluid level di lobus kanan atas. Terdapat pula bronkiektasis dan penebalan pleura apikal. (C) Axial CECT mediastinum window menunjukkan kelenjar getah bening homogen diskrit kecil di hilus kanan, berukuran ~ 10 mm dalam Short Axis Dimension (SAD). KGB ini tidak berubah dalam ukuran dan morfologi setelah pengobatan TB lengkap.
Fitur berikut tidak spesifik untuk TB dan selanjutnya dilakukan untuk menyingkirkan
diagnosis lain seperti infeksi non-TB, penyakit non infeksi (seperti sarkoidosis, serositis),
dan bahkan keganasan (lymphoma, kanker) harus dilakukan:
Konsolidasi tanpa limfadenopati ipsilateral
Fitur imaging infeksi endobronkial aktif pada lokasi todak tipikal
Fitur imaging infeksi endobronkial aktif dengan adanya gejala sisa TB. Ini mungkin
infeksi sekunder (biasanya piogenik) atau reaktivasi TB
Kavitas berdinding tebal dapat terlihat pada keganasan
Limfadenopati hilus bilateral. Sering terlihat pada sarkoidosis dan limfoma
Nekrosis KGB mediastinum juga dapat terjadi pada keganasandan infeksi jamur
Efusi bebas bilateral lebih mungkin untuk menjadi non-infektif dalam etiologi
(serositis/jantung yang mendasarinya, hati, atau penyakit ginjal).
IMAGING TANDA-TANDA KESEMBUHAN (TB SEQUELAE)
17
Tanda-tanda imaging penyembuhan TB (TB sequelae) ditampilkan pada Tabel 2 dan
Gambar 4 dan 7.
Temuan imaging pada pasien dengan gejala sisa TB termasuk distorsi
bronchovascular, lesi fibro-parenkim, bronkiektasis, emfisema, dan fibro-atelektasis
merupakan indikasi infeksi sebelumnya dengan jaringan parut.[9] Kavitas berdinding tipis
dan nodul yang berbatas tegas dapat bertahan untuk waktu yang lama setelah selesai ATT.
Hal ini dapat ditempati oleh jamur saprofit (aspergilloma) dan yang terakhir mungkin
akan menjadi kalsifikasi. Kalsifikasi KGB mediastinum dan penebalan pleura
(dengan/tanpa kalsifikasi) juga imaging dari sembuh TB. Tuberkuloma dan kalsifikasi
kecil nodul paru juga menunjukkan infeksi sebelumnya.
Fitur imaging sembuh TB dapat dideteksi secara kebetulan atau pasien dengan
hanya memiliki beberapa gejala minor. Dalam kasus tersebut, tidak ada imaging lebih
lanjut yang diperlukan, terutama jika dibandingkan dengan imaging sebelumnya
menunjukkan stabilitas temuan, dan manajemen gejala dilakukan. Namun, jika gejala
yang parah dan sulit disembuhkan, maka pemeriksaan awal CT biasanya dilakukan untuk
penilaian yang komprehensif dari paru-paru, KGB, dan pleura. Berdasarkan ini,
manajemen definitif (pembedahan untuk lokal penyakit fibro-bronchiectatic) atau
tindakan paliatif dapat dilakukan [Bronchial Artery Embolization (BAE) untuk
hemoptisis, panduan bronkoskopi atau anti jamur perkutan untuk fungal ball persisten
pada kavitas tuberkulosis yang sudah ada]. CT awal juga berfungsi untuk menyingkirkan
reaktivasi atau untuk mendeteksi adanya infeksi bakteri.
Lesi Persisten pada Akhir Pengobatan
Lesi persisten pada foto toraks di akhir pengobatan menunjukkan lesi sisa di mana
perlu diselesaikan dengan menggunakan imaging dan/atau parameter laboratorium. Lesi
sisa tidak aktif tidak memerlukan pengobatan apapun, sedangkan dalam kasus respon
parsial atau tidak ada respon, pengobatan jangka panjang dan follow up diulang setelah
perpanjangan fase intensif/fase lanjutan (IP / CP) sesuai pedoman program pengendalian
TB nasional yang direvisi (RNTCP). Pertama, imaging/pengobatan diperlukan ketika foto
toraks atau CT adalah pasti untuk TB yang sudah sembuh. Kedua, lesi persisten dapat
mewakili resisten terhadap obat TB, dalam hal sampling dan pengujian kerentanan obat
yang dianjurkan. Munculnya lesi baru atau munculnya kembali gambaran radioopak dapat
merupakan reaktivasi TB atau infeksi bakteri. Ketiga, lesi persisten mungkin dicurigai
sebagai kemungkinan diagnosis alternatif dan tambahan pemeriksaan dapat dilakukan
untuk menyelidiki pasien.
18
Gambar 6 (AE): Temuan imaging komplikasi TB. (A) Axial CT lung window (window center-600 HU, lebar 1.200 HU) menunjukkan kavitas berdinding tipis di kedua lobus atas dan adanya aspergilloma di kavitas lobus atas. (B) Axial CECT mediastinal window (window pusat 40 HU, lebar 400 HU) menunjukkan kontras pseudoaneurym (panah) yang timbul dari pembagian superior RT arteri pulmonalis (Rasmussen aneurisma) dengan latar belakang lesi fibro-cavitas di kedua lobus atas . (C) Axial CECT mediastinal window menunjukkan kronis empiema kiri dengan hilangnya volume dan kalsifikasi pleura. (D) Coronal CT lung window menggambarkan hubungan abnormal kavitas pleura dengan cabang bronkial menunjukkan fistula bronkopleural. (E) Axial CECT mediastinal window menunjukkan kalsifikasi KGB di hilus kanan yang menyebabkanpost obstruktif atelektasis lobus tengah kanan
Rekomendasi
Algoritma Imaging untuk Diagnosis TB Dada
Gambar 8 menggambarkan algoritma yang diusulkan. Sesuai RNTCP, setiap orang
dengan batuk selama 2 minggu atau lebih adalah suspek TB primer. [51] Adanya demam,
penurunan nafsu makan tak dapat dijelaskan/berat badan, dan kontak terakhir dengan
pasien menular lebih meningkatkan kecurigaan. Selain pemeriksaan sputum, semua
pasien tersebut harus dilakukan pemeriksaan foto toraks. Foto toraks telah dibenarkan
sebagai penyelidikan awal dalam evaluasi TB masa kanak-kanak juga. [34] Foto toraks
juga diperlukan pada pasien yang dicurigai / didiagnosis memiliki TB extrathoraks.
Jika pasien BTA positif, ATT dapat dimulai terlepas dari temuan foto toraks.
Meskipun foto toraks mungkin akan abnormal pada sebagian besar kasus tersebut, hingga
9% pasien dengan kultur TB primer dapat memiliki radiografi normal, terlebih pada kasus
19
populasi yang terinfeksi HIV.[52] Kemudian, foto toraks dini berfungsi sebagai referensi
standar untuk perbandingan dengan studi berikutnya.
Dalam kasus sputum negatif atau ketidakmampuan pasien untuk memproduksi
sputum, foto toraks berperan penting dalam manajemen. Jika temuan radiografi
menunjukkan TB aktif, ATT dapat dimulai jika profil klinis/laboratorium juga sesuai. Jika
kemudian hasil samar-samar dan tidak spesifik untuk TB, diperlukan konfirmasi dengan
CECT. CECT juga di indikasikan ketika foto toraks menunjukkan aktivitas penyakit yang
tidak jelas. Jika foto toraks menggambarkan sembuh TB, maka sebagaimana dimaksud
pada Gambar 7, perlu dibandingkan dengan imaging sebelumnya untuk
mendokumentasikan stabilitas, Kegagalan CT biasanya untuk mengkonfirmasi adanya
infeksi aktif. Sebagai catatan, bahwa evaluasi CT awal seorang tersangka TB paru harus
dengan kontras. Selain menjadi lebih sensitif, CECT sangat berguna untuk
mengkarakterisasi KGB mediastinum, efusi, dan untuk mengkonfirmasi temuan
parenkim. Pada kasus yang tidak biasa dari sputum negatif dan foto toraks normal suspek
TB paru, CECT masih dapat dilakukan jika kecurigaan klinis yang kuat; Namun,
pemeriksaan lain juga dapat dilakukan tergantung pada gejala yang dominan
(bronkoskopi/USG abdomen).
Berdasarkan temuan CECT, ahli radiologi harus mengkategorikan pasien ke salah
satu dari tiga kategori [Gambar 9]. CT mungkin dapat memastikan untuk TB aktif,
dimana ATT dapat dimulai. Adanya aktivitas kriteria imaging tunggal dalam kasus curiga
TB cukup untuk mendiagnosa penyakit aktif dan memulai ATT. Demonstrasi AFB dapat
dilakukan untuk menambahkan bukti yang mendukung, tapi tidak wajib. Namun, jika
secara klinis TB tidak memungkinkan, maka perlu dikonfirmasi secara bakteriologis atau
bukti pendukung lainnya (darah / parameter cairan pleura, konfirmasi patologis). Jika fitur
CT menggambarkan sembuh TB (dan tidak ada bukti infeksi aktif), maka dilakukan
pengobatan berdasarkan gejala/paliatif. Dalam hal CECT aktivitas penyakit tidak jelas,
parameter lain seperti BAL, parameter laboratorium, atau pengambilan sampel dapat
dilakukan. Pasien di diagnosis alternatif jika temuan CECT tidak menggambarkan TB.
20
Gambar 7: Bagan pasien bergejala diduga/terdeteksi memiliki gejala sisa TB
Indikator Imaging TB Aktif, TB Sembuh, dan Aktivitas Penyakit yang Belum Jelas
Tabel 2 menggambarkan fitur imaging aktivitas penyakit pada foto toraks dan CT.
Dalam mendiagnosis kasus dari TB paru, fitur ini membantu dalam menilai
aktivitas penyakit pada saat dan selama masa follow-up. Fitur imaging aktivitas penyakit
yang belum jelas termasuk temuan radiografi samar-samar, tanda-tanda infeksi aktif
endobronkial di lokasi non-tipikal dan bukti non-spesifik infeksi aktif (yang mungkin
menggambarkan infeksi sekunder).
Gambar 8: Bagan yang menggambarkan peran imaging dalam diagnosis TB paru (* profil laboratorium meliputi parameter hematologi seperti ESR, CRP, TLC, DLC, dan tes Mantoux)
21
Gambar 9: Flowchart menunjukkan stratifikasi pasien setelah CT. Berdasarkan temuan CT, pasien harus dikategorikan menjadi TB aktif, sembuhTB, atau aktivitas penyakityang belum jelas
Gambar 10: protokol imaging untuk follow up dari TB primer dan TB nodal mediastinum (IP = fase intensif)
22
Gambar 11: protokol Pencitraan untuk follow up dari TB pleura (IP = fase intensif)
Protokol untuk Follow Up
Gambar 10 dan 11 menunjukkan protokol untuk follow up dari pasien TB paru.
Dengan patuh terhadap pengobatan, diharapkan perbaikan klinis dalam waktu 2-4
minggu. Follow up dilakukan pada akhir IP dan CP. Dalam kasus tidak ada respon, follow
up diulang setelah perpanjangan IP/CP sesuai pedoman RNTCP/protokol lembaga. Jika
pasien dimulai dengan sputum BTA positif maka follow up biasanya dilakukan dengan
pemeriksaan sputum. Namun, masalah timbul ketika pasien tersebut menjadi tidak mampu
memproduksi sputum tetapi gejala lainnya bertahan.Juga, jika sputum menjadi negatif
tetapi tidak ada perbaikan klinis, maka imaging memberikan pilihan yang layak untuk
penilaian respon.
Gambar 10 menggambarkan protokol imaging untuk follow up dari TB paru dan
kelenjar. Foto toraks dilakukan saat selesaifase initial dari rejimen pengobatan. Jika ada
resolusi yang signifikan pada temuan atau foto toraks hanya menggambarkan gejala sisa
dari infeksi sebelumnya, maka tidak diperlukan imaging lebih lanjut bahkan pada akhir
rejimen pengobatan, asalkan ada perbaikan klinis. Ini bahkan berlaku untuk kasus-kasus
di mana penyakit awal jelas hanya pada CT. Skenario 2 (parsial respon) manfaat foto
toraks di penyelesaian ATT saja. Jika pada akhir pengobatan, Foto toraks konsisten
dengan skenario 1, maka ATT bisa dihentikan. Namun, jika ada skenario 2 pada akhir
pengobatan, maka fase lanjut dapat diperpanjang tergantung pada parameter klinis dan
laboratorium. Dalam kasus tidak ada respon yang pasti pada foto toraks dan tidak adanya
23
perbaikan klinis (skenario 3), CT dapat dilakukan untuk menilai aktivitas penyakit. CT
non-kontras (dengan rekonstruksi HRCT) cukup untuk follow up dari lesi parenkim saja,
tetapi kontras diperlukan untuk follow up penyakit TB kelenjar. IP dari ATT
berkepanjangan dalam kasus CT menunjukkan penyakit aktif residual atau jika CT tidak
jelas, tapi parameter klinis dan laboratorium tidak ada perbaikan.
Jika nodul tetap ada pada akhir rejimen pengobatan, atau CECT kurang jelas untuk
aktivitas penyakit, maka MRI multiparametric dapat membantu. Yang menjadi alternatif
bebas radiasi, dapat digunakan sebagai pengganti CT untuk follow up pada pasien muda.
Sebagai catatan, bahwa sisa nodul tidak selalu menunjukkan penyakit aktif.[19] Jika ada
respon klinis yang baik setelah selesainya rejimen pengobatan dengan penurunan yang
signifikan dalam ukuran KGB dibandingkan dengan scan awal, kemudian beberapa KGB
persisten mungkin tidak menunjukkan penyakit aktif dan dapat terus follow-up.
Perbedaan utama dari follow up dari PTB/nodal TB adalah bahwa USG dianjurkan
untuk mencari loculations/penebalan dalam kasus ada tidak ada respon atau respon parsial
pada akhir IP, sehingga manajemen berikutnya dapat diputuskan.
Gejala TB Sequlae
Fitur imaging TB gejala sisa / sembuh TB disajikan pada Tabel 2.
Pasien dengan gejala refrakter pernapasan (batuk persisten/berulang, berdahak,
hemoptisis, dyspnea), dengan atau tanpa riwayat ATT, perlu evaluasi menggunakan foto
toraks. Gambar 7 menunjukkan pendekatan imaging untuk pasien tersebut. Alur yang
sama harus diikuti untuk pasien kebetulan terdeteksi memiliki gejala sisa TB pada
imaging dan bagi mereka dengan klinis dicurigai TB aktif tetapi ditemukan gejala sisa
pada toraks.
Perbandingan dengan radiografi sebelumnya atau pemeriksaan CT (jika tersedia)
sangat penting. Jika foto toraks menunjukkan gejala sisa TB dan tidak ada lesi baru
dibandingkan dengan imaging sebelumnya, maka tidak ada imaging lanjut diindikasikan
kecuali beberapa intervensi seperti BAE direncanakan. Namun, jika belum ada imaging
sebelumnya, maka CECT awal biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan
radiografi. Temuan CT infeksi aktif mungkin curiga infeksi sekunder, biasanya bakteri
atau reaktivasi TB. Jika pasien dengan hemoptisis yang signifikan, maka CT angiografi
thorax mungkin dilakukan untuk memetakan arteri yang abnormal untuk merencanakan
BAE.
24
Template pelaporan
Sebuah format pelaporan terstruktur untuk pelaporan CT dada yang diduga / follow up
kasus TB paru diusulkan pada Tabel 3.
Tabel 3: Structured format laporan untuk melaporkan CT dada yang diduga/follow up kasus TB paru
25
KESIMPULAN
Dalam ulasan ini, kami telah berusaha untuk meringkas kriteria untuk membedakan TB
aktif dari gejala sisa dan mengakui bahwa dalam kondisi di mana imaging tak tentu,
parameter lainnya dapat dipertimbangkan. Namun, diskusi parameter non-radiologi adalah
di luar lingkup dari tinjauan saat ini. Kami telah berusaha untuk merumuskan algoritma
untuk rekomendasi imaging dalam diagnosis dan follow up dari pasien yang
dicurigai/terbukti TB paru. Bagaimanapun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk
validasi rekomendasi ini dan dapat direvisi dengan munculnya informasi baru.
Rekomendasi yang diusulkan tidak dimaksudkan untuk aplikasi dalam program
nasional/di tingkat pelayanan kesehatan primer, tetapi lebih berlaku untuk pusat
perawatan sekunder dan tersier. Bahkan, kami berharap bahwa algoritma ini akan
memungkinkan penggunaan imaging secara bijaksana dan mengurangi jumlah
pemeriksaan CT yang tidak perlu untuk diagnosis dan follow up dari kasus ini.
26
LAMPIRAN JURNAL
27