jurnal translate chest tb

40
TUBERCULOSIS PARU: GAMBARAN RADIOLOGI DAN REKOMENDASI IMAGING Ashu Seith Bhalla, Ankur Goyal, Randeep Guleria1, Arun Kumar Gupta Departments of Radiodiagnosis, and 1Pulmonary Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India ABSTRAK Tuberculosis paru merupakan masalah yang tersebar, terutama di negara kita di mana itu merupakan salah satu penyebab utama kematian.Artikel ini mengulas berbagai modalitas temuan imaging TB paru.Kami juga berusaha untuk mengkategorikan temuan menjadi orang dengan TB aktif, aktivitas penyakit yang belum jelas, dan mereka yang sembuh dari TB. Meskipun berbagai modalitas radiologi banyak digunakan dalam evaluasi pasien tersebut, tidak ada pedoman imaging untuk penggunaan modalitas ini dalam diagnosis dan follow up. Akibatnya, imaging tidak dimanfaatkan secara optimal dan pasien sering tidak perlu pemeriksaan CT berulang yang tidak diinginkan. Berdasarkan literatur yang tersedia dan pengalaman kami, kami mengusulkan rekomendasi tertentu menggambarkan peran imaging dalam diagnosis dan follow up dari pasien tersebut. Penulis menyadari bahwa ini adalah bidang yang berkembang dan mungkin ada revisi masa depan tergantung pada munculnya bukti baru. Kata kunci: Rontgen dada; TB dada (paru, KGB dan pleura); computed tomography; rekomendasi imaging; TB aktif LATAR BELAKANG 1

Upload: supit1

Post on 26-Jan-2016

282 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Jurnal Translate Chest TB

TRANSCRIPT

Page 1: Jurnal Translate Chest TB

TUBERCULOSIS PARU: GAMBARAN RADIOLOGI DAN REKOMENDASI IMAGING

Ashu Seith Bhalla, Ankur Goyal, Randeep Guleria1, Arun Kumar GuptaDepartments of Radiodiagnosis, and 1Pulmonary Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

ABSTRAK

Tuberculosis paru merupakan masalah yang tersebar, terutama di negara kita di mana itu

merupakan salah satu penyebab utama kematian.Artikel ini mengulas berbagai modalitas

temuan imaging TB paru.Kami juga berusaha untuk mengkategorikan temuan menjadi

orang dengan TB aktif, aktivitas penyakit yang belum jelas, dan mereka yang sembuh dari

TB. Meskipun berbagai modalitas radiologi banyak digunakan dalam evaluasi pasien

tersebut, tidak ada pedoman imaging untuk penggunaan modalitas ini dalam diagnosis dan

follow up. Akibatnya, imaging tidak dimanfaatkan secara optimal dan pasien sering tidak

perlu pemeriksaan CT berulang yang tidak diinginkan. Berdasarkan literatur yang tersedia

dan pengalaman kami, kami mengusulkan rekomendasi tertentu menggambarkan peran

imaging dalam diagnosis dan follow up dari pasien tersebut. Penulis menyadari bahwa ini

adalah bidang yang berkembang dan mungkin ada revisi masa depan tergantung pada

munculnya bukti baru.

Kata kunci: Rontgen dada; TB dada (paru, KGB dan pleura); computed tomography;

rekomendasi imaging; TB aktif

LATAR BELAKANG

Pedoman saat ini untuk diagnosis TB paru pada orang dewasaberdasarkan pada

demonstrasi basil tahan asam (BTA) pada pemeriksaan mikroskopis sputum.Rontgen dada

(CXR) dilakukan pada pasien dengan sputum-negatif yang tidak merespon antibiotik.

Meskipun computed tomography (CT) sering digunakan dalam diagnosis dan follow up

dari TB, itu tidak diperlukan dalam pedoman nasional dan internasional. Dari literatur dan

consensus tidak ada penggunaan ultrasound (USG), CT, dan magnetic resonance imaging

(MRI) pada pasien tersebut. Dengan India memiliki beban besar TB, sehingga penting

untuk menentukan kriteria dan rekomendasi imaging.

Hasil sputum memakan waktu beberapa hari, sementara hasil kultur perlu beberapa

minggu.[1] Hal ini membatasi efisiensi diagnostic pada pendekatan konvensional dan

sering menyebabkan keterlambatan dalam mengisolasi pasien menular.[2] Tes-tes ini juga

1

Page 2: Jurnal Translate Chest TB

memiliki sensitivitas yang rendah. Karena keterbatasan ini, imaging memainkan peran

penting dalam evaluasi pasien TB paru (CTB) dan CT lebih sensitif dibandingkan foto

toraks dalam hal ini.[3,4] Untuk pengelolaan yang optimal, ahli radiologi diharapkan untuk

memberikan informasi penting, sambil membatasi paparan radiasi dan biaya untuk pasien.

EPIDEMIOLOGI: SKENARIO GLOBAL DAN PERSPEKTIF INDIA

TB adalah masalah kesehatan global dan penyebab infeksi utama kedua kematian, setelah

human immunodeficiency virus (HIV). Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) melaporkan,

6,1 juta kasus TB ditemukan oleh program TB nasional pada tahun 2012, dan 5,4 juta

adalah kasus baru. [5]Dari jumlah tersebut, 2,5 juta memiliki TB paru BTA-positif dahak

(PTB), 1,9 juta memiliki sputum BTA-negatif PTB, dan 0,8 juta memiliki TB luar paru

(TBEP); Jenis kasus tidak diketahui dalam kasus yang tersisa.[5] India menyumbang 26%

dari total kasus TB di seluruh dunia pada tahun 2012.[5] TB adalah salah satu penyebab

utama kematian di India, menewaskan dua orang setiap 3 menit, hampir 1000 setiap hari

[6] jumlah kematian TB masih besar, mengecewakan mengingat bahwa mayoritas kasus

ini dapat dicegah dan bahwa rejimen kuratif telah tersedia sekarang.

TB PARU

TB dapat mempengaruhi banyak sistem organ, meskipun manifestasi yang paling sering

berhubungan dengan toraks.Paru-paru adalah yang paling umum dan sering merupakan

tempat awal yang terinfeksi.Keterlibatan toraks yang paling sering paru, diikuti oleh KGB

dan pleural disease (dua terakhir yang termasuk dalam TBEP).Dinding dada, jantung,

payudara, dan tulang juga dapat terjadi; Namun, ini adalah di luar lingkup dari tinjauan

saat ini.Dalam review saat ini, kita membahas jenis yang paling umum dari TB paru, yaitu

PTB dan TBEP (pleura / KGB).Batuk lebih dari 2 minggu adalah kriteria utama untuk

suspek PTB.Pasien dengan PTB / TBEP juga dapat disertai dengan demam, kehilangan

nafsu makan dan berat badan, nyeri dada atau dyspnea.

Peran Imaging pada TB paru

• Diagnosis

• Penilaian respon pengobatan, aktivitas residual

• Deteksi komplikasi penyakit / gejala sisa.

Modalitas Imaging

Foto toraks – sputum BTA, kultur AFB, dan foto toraks postero-anterior (PA) adalah

pemeriksaan awal yang dilakukan pada orang dewasa yang diduga memiliki TB. Foto

2

Page 3: Jurnal Translate Chest TB

toraks sering digunakan sebagai tes awal untuk mengevaluasi batuk.Ini adalah

modalitas utama untuk diagnosis dan follow up, dan mungkin satu-satunya imaging

yang diperlukan dalam kasus sputum-positif. Apicogram / lordotic view (untuk apeks

paru) foto lateral utilitas terbatas dan CT adalah pemeriksaan berikutnya dalam kasus

foto toraks yang samar. Foto toraks berguna untuk mencari bukti PTB serta untuk

mengidentifikasi kelainan lain. Tabel 1 menggambarkan indikasi foto toraks.

Tabel 1: Indikasi melakukan rontgen dada dan CT (dalam konteks TB Paru)

Kapan dilakukan rontgen dada Kapan dilakukan CT

Evaluasi pasien yang diduga memiliki TB: Evaluasi pasien dengan batuk

berdahak yang tidak jelas Evaluasi demam yang tidak jelas

atau gejala konstitusional (kehilangan nafsu makan atau berat badan)

Pada pasien yang dicurigai/di diagnosis memiliki TB extrathoraks

Evaluasi pasien yang diduga memiliki TB: Untuk diagnosis TB paru pada

pasien sputum negatif dengan foto toraks samar-samar atau / dan gejala klinis samar-samar)

CECT awal untuk penilaian penyakit lengkap pada pasien yang diduga memiliki tambahan keterlibatan extrathoraks

Dalam diagnosis kasus TB paru: Setelah selesai fase intensif, untuk

menilai respon pengobatan Setelah selesai rejimen pengobatan

pada kasus tertentu (lihat diagram) Setelah intervensi (chest tube, dll)

Dalam kasus di diagnosis dari CTB untuk penilaian aktivitas penyakit dalam kasus

Lesi persisten (paru / nodal / efusi) pada foto toraks

Radiografi yang memburukFoto toraks samar-samar dengan tidak ada respon klinis

Evaluasi pasien simptomatik(misalnya hemoptisis, dyspnea, batuk berdahak) dengan riwayat TB

Dalam evaluasi pasien dengan gejala yang dicurigai gejala sisa TB: bila tidak tersedia radiografi untuk perbandingan atau jika evolusi temuan baru

Imaging yang diduga komplikasi TB

USG - Sonografi sangat berguna untuk deteksi efusi pleura, karakterisasi,

menunjukkan drainase, dan follow up. Membedakan efusi minimal dari sisa penebalan

merupakan indikasi umum.USG juga dapat digunakan untuk mengevaluasi terkait

hepatosplenomegali, ascites, dan limfadenopati abdominal.

3

Page 4: Jurnal Translate Chest TB

CT dada - Multi-detektor CT (MDCT) adalah alat penting dalam mendeteksi

radiographically occult disease, diagnosis banding dari lesi parenkim,[7] evaluasi

kelenjar getah bening mediastinum, menilai aktivitas penyakit, dan mengevaluasi

komplikasi. Ini tidak hanya memungkinkan diagnosis lesi paru lebih awal dan lebih

akurat, tetapi juga dapat digunakan untuk membedakan etiologi pneumonia.[7,8] CT

memungkinkan evaluasi bronkiektasis, kavitas, jamur terkait, dan penilaian nekrosis di

KGB, mengidentifikasi patologi di pleura / airway / diafragma dan mengevaluasi

tulang. Contrast-Enhance CT (CECT) adalah pemeriksaan pilihan untuk evaluasi KGB

mediastinum dan juga membantu dalam menggambarkan pleura pada

empiema.Reconstruction High Resolution CT (HRCT) terutama berguna untuk

mendeteksi nodul milier dan nodul centrilobular, ground-glass opacities, dan air-

trapping. Tabel 1 menguraikan berbagai keadaan di mana CT dada

dianjurkan.Kelebihan CT yaitu memungkinkan untuk menunjukkan diagnosis TB pada

pasien dengan pemeriksaan sputum negatif dan mereka yang tidak produksi sputum

[seperti yang terjadi di follow-up dari pasien terapi anti-TB (ATT) atau pada

presentasi] non-invasif. Selain itu, temuan CT dapat memperbolehkan inisiasi empiris

ATT sampai saat hasil kultur diperoleh [9]

MRI - MRI adalah modalitas pemecahan masalah dan urutan konvensional (gambar T1

dan T2W) harus dikombinasikan dengan diffusion-weighted imaging (DWI) dan

kurangi imaging contrast-enhanced (CE) untuk evaluasi optimal. Hal ini dapat

digunakan untuk lebih mengevaluasi KGB mediastinal dan menilai aktivitas penyakit

dalam kasus mediastinum node/fibrosis. Karena bebas dari radiasi ion, MRI dapat

digunakan untuk follow up penyakit nodal mediastinum pada pasien muda untuk

mengurangi paparan radiasi. Adanya restriksi difus pada KGB dan peningkatan perifer

menunjukkan penyakit aktif. MRI telah terbukti lebih unggul dari CT non-kontras

dalam evaluasi node mediastinal, kelainan pleura, dan kaseasi.[10] Ini mungkin menjadi

alternatif yang rasional untuk CT pada evaluasi parenkim paru-paru pada pasien hamil.[10] masalah biaya dan ketersediaan adalah keterbatasan utama.

Positron emission tomography-CT - fluorodeoxyglucose -positron tomografi emission

(FDG-PET) memainkan peran penting pada pemeriksaan pasien dengan demam yang

tidak diketahui (PUO), karena sensitivitas yang tinggi dalam mendeteksi infeksi,

peradangan, dan keganasan.[11] TB aktif menunjukkan peningkatan serapan dengan

nilai serapan standar tinggi (SUV) dan dapat menimbulkan gambaran seperti kanker. [12]

PET dapat membantu dalam menilai aktivitas penyakit dan respon terhadap terapi. [11]

4

Page 5: Jurnal Translate Chest TB

Meskipun tidak spesifik untuk TB, FDG-PET CT dapat memandu biopsi dari sisi aktif,

menilai perjalanan penyakit, dan mendeteksi komplikasi jauh yang tidak terlihat.

Bagaimanapun penggunaan PET CT dalam evaluasi penyakit jinakharus dibatasi

karena paparan radiasi tinggi.

TB PRIMER DAN POST-PRIMER

TB paru secara konvensional dibagi menjadi primer dan post-primer (atau

reaktivasi) TB (PPT), masing-masing dengan gambaran radiologi yang khas, meskipun

terkadang tumpang tindih. Fitur radiologi tergantung pada usia, status imunitas yang

mendasari, dan paparan sebelumnya. Gambar 1 menggambarkan perjalanan dan

perkembangan penyakit.

TB primer diperoleh melalui inhalasi organisme airborne dan terjadi pada pasien

yang sebelumnya tidak terkena Mycobacterium tuberculosis.Ini biasanya menyerang bayi

dan anak di daerah endemik. Namun, TB primer kini semakin sering ditemui pada pasien

dewasa, terhitung 23-34% dari semua kasus adalah dewasa dan bahkan lebih di daerah

non-endemik[13,14] Fokus utama parenkim dikenal sebagai fokus Ghon dan kombinasi

fokus Ghon dan pembersaran KGB merupakan kompleks primer: The Ranke atau

kompleks Ghon.[15]

TB primer mungkin melibatkan parenkim paru, KGB, trakeobronkial, dan pleura.

Secara klasik, terdapat empat macam: Gangliopulmonary TB, pleuritis TB, TB milier, dan

tracheobronchial TB[15]. Hanya terdaapat bentuk gangliopulmonary adalah karakteristik

dari TB primer dan sisanya dapat dilihat juga pada penyakit post-primer.

5

Page 6: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 1 : Perjalanan penyakit TB Paru

TB Gangliopulmonary ditandai oleh adanya pembesaran kelenjar getah bening

mediastinum dan/atau hilus dengan kelainan parenkim terkait. Pembesaran kelenjar getah

bening terlihat pada 96% anak-anak dan 43% orang dewasa dengan TB primer.[16-18]

Paratrakeal kanan, hilus, dan wilayah subcarinal adalah tempat yang paling umum dari

keterlibatan nodal, meskipun tempat lain juga akan terpengaruh. Adenopati bilateral

terjadi pada 31% kasus.[17] Prevalensi adenopati menurun seiring dengan usia.[17] CT lebih

baik dari foto toraks dalam mendeteksi dan karakterisasi pembesaran kelenjar getah

bening toraks.[19] Pada CECT scan, kelenjar getah bening yang membesar menunjukkan

karakteristik, tapi tidak pathogonomic, "rim sign" ditandai dengan densitas rendah di

tengah dikelilingi oleh peningkatan rim perifer.[20]rim sign ini juga dapat muncul dengan

atypical mycobacteria, histoplasmosis, metastase (dari keganasan di kepala / leher / testis),

dan limfoma.[15] peningkatan heterogen juga dapat dilihat. Peningkatan homogen lebih

umum ditemukan pada kelompok usia anak.[19] infiltrat paru terlihat pada sisi yang sama

dengan pembesaran nodal dalam dua-pertiga dari kasus pediatrik dari PTB primer. [17]

Gambaran radioopak parenkim biasanya terletak di daerah subpleural perifer. Ini mungkin

sulit dilihat pada radiografi; dengan demikian, CT seringkali diperlukan untuk mendeteksi

infiltrat parenkim ini. [21] Foto toraks mungkin normal pada 15% kasus.[22] Berbeda dengan

penurunan terkait usia dengan terjadinya limfadenopati, prevalensi keterlibatan paru

secara radiografis terdeteksi lebih tinggi pada remaja dan orang dewasa, [17,18] begitu

banyak infeksi primer pada orang dewasa sering bermanifestasi sebagai konsolidasi

6

Page 7: Jurnal Translate Chest TB

parenkim tanpa adenopati. Pada CT, konsolidasi air-space dalam TB primer adalah padat,

homogen, dan didefinisikan dengan baik. Penyakit parenkim di TB primer biasanya

mempengaruhi zona paru tengah dan bawah pada foto toraks, lobus tengah, segmen basal

dari lobus bawah, dan segmen anterior lobus atas.

Secara umum, penyakit primer dapat sembuh dengan sendirinya dan imun

seseorang yang baik mempertahankannya asimtomatik. Sering kali, satu-satunya bukti

radiologis TB primer adalah kombinasi dari jaringan parut parenkim (± kalsifikasi) dan

kalsifikasi hilus dan/atau kelenjar getah bening paratrakeal. Komplikasi TB

gangliopulmonary termasuk perforasi dari pembesaran KGB bronkus, kompresi

bronkiolus karena adenopati mengarah ke retro-obstruktif pneumonia, dan/atau

atelektasis. Yang terakhir ini biasanya sisi kanan, dengan obstruksi terjadi setinggi lobus

kanan bronkus atau bronkus intermedius[23]. Pada 5-10% pasien TB primer, terjadi infeksi

yang progresif dan penyebaran hematogen; ini disebut TB primer progresif, manifestasi

yang identik dengan PPT. [9]

PPT terjadi pada pasien yang sudah terpapar sebelumnya dan merupakan infeksi

ulang atau dari reaktivasi basil pada infeksi primer (90% kasus) karena imunosupresi,

malnutrisi, kepikunan, dan kelemahan.[24,25]. Dengan demikian, PPT terjadi terutama pada

remaja dan orang dewasa dan biasanya dimulai dengan konsolidasi nekrosis diikuti oleh

penyebaran transbronkial. [9]

PPT ditandai dengan:. 1.Pencairan nekrosis caseous, 2.Pembentukan kavitas,

3.Fibrosis progresif dan destruksi paru, dan 4.Penyebaran bronkogenik[15] segmen apico-

posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah adalah tempat yang biasa terlibat.[15]

Awalnya, terjadi pencairan di daerah nekrosis kaseosa, yang kemudian terhubung dengan

cabang trakeobronkial dan membentuk kavitas. Batuk dapat menyebabkan penyebaran

bronkogenik untuk segmen paru lain dan/atau dapat menjadi sumber infeksi bagi pasien

lain melalui inhalasi dari droplet. Umumnya fibroatelektasis, terutama dari lobus atas

dengan retraksi dari hilus, pergeseran mediastinum, penarikan diafragma, dan hiperinflasi

kompensasi dari segmen paru-paru normal. Penebalan pleura, terutama dari apeks paru,

mungkin jelas bersama dengan proliferasi lemak extrapleural. Stadium akhir TB dapat

menyebabkan destruksi total dari parenkim paru yang dihasilkan dari kombinasi parenkim

dan saluran napas. Bertentangan dengan sebelumnya, studi terbaru[26] menunjukkan bahwa

anak-anak dan remaja juga sama-sama rentan untuk terjadi perubahan destruksi paru

dengan gejala sisa berat, mirip dengan PPT. Lokasi yang sama dan morfologi perubahan

7

Page 8: Jurnal Translate Chest TB

parenkim diamati pada anak-anak mengaburkan perbedaan antara TB primer dan

reaktivasi.

Imaging pada PPT sering menunjukkan kelainan yang luas di lokasi predisposisi [27]

Fitur infeksi aktif endobronkial - konsolidasi, gambaran radioopak alveolar pada foto

toraks, clustered nodul, nodul centrilobular pada CT - adalah keunggulan dari PPT aktif.

Penyebaran bronkogenik terjadi pada 20% kasus secara radiografi dan bermanifestasi

multiple, micronodules batas tidak tegas, di segmental atau distribusi lobar, jauh dari

lokasi kavitas dan biasanya melibatkan zona paru-paru bawah.[28] Pada CT scan, dapat

mengidentifikasi 95% kasus membuat HRCT merupakan modalitas imaging pilihan untuk

mendeteksi dini penyebaran bronkogenik.[3,29] Biasa ditemukan 2-4 mm nodul

centrilobular dan "tree-in-bud" radioopak bercabang (radioopak linear di pinggirsekitar

percabangan bronkiolus terminal dan respiratorius)[3] Kavitas juga merupakan

karakteristik PPT, secara radiografi jelas dalam 40% kasus, dan dinding mungkin tipis dan

halus atau tebal dan nodular. Kavitas berdinding tebal dan kavitas dengan konsolidasi

sekitarnya mengindikasikan infeksi aktif, sedangkan kavitas berdinding tipis

kemungkinan infeksi yang sudah sembuh.[9] kavitas berdinding tipis mungkin sulit untuk

dibedakan dari bula, kista, atau pneumatoceles. Air-fluid level dalam kavitas terjadi pada

10% kasus dan dapat disebabkan oleh infeksi bakteri atau jamur.[16,28] lesi fibroparenkim

yang menyebabkan distorsi parenkim paru dan bronkiektasis cicatricial dapat timbul

bersamaan dengan penyembuhan infeksi aktif.

Kavitas tuberkulosis dapat pecah ke dalam rongga pleura, sehingga empiema dan

bahkan fistula bronkopleural. Erosi ke dalam cabang-cabang arteri pulmonalis dapat

menyebabkan hemoptisis masif (Rasmussen pseudoaneurysm). Erosi ke dalam pembuluh

vena sistemik atau paru dapat menyebabkan penyebaran hematogen dan TB milier.

Penyembuhan PPT terjadi dengan fibrosis dan kalsifikasi.

Gambaran Radiologi yang Ditemui di TB Paru Primer dan/atau Pasca-Primer

TB milier

TB milier merupakan hasil dari penyebaran hematogen dari basil TB yang mengarah ke

pertumbuhan granuloma kecil yang tak terhitung di paru-paru dan organ lainnya.

Meskipun sering ditemui pada anak-anak, tetapi kejadian pada orang dewasa terus

meningkat.[15,26] Pada awal perjalanan penyakit, foto toraks mungkin normal pada 25-40%

kasus.[30] CT, terutama HRCT, dapat menunjukkan penyakit milier sebelum tampak pada

radiografi. Adanya 1-3 mm nodul, dengan batas yang jelas maupun tidak, tersebar difus

terdistribusi acak di kedua paru, sering dikaitkan dengan karakteristik interstitial

8

Page 9: Jurnal Translate Chest TB

penebalan septum adala.[25] Beberapa dominasi di basal karena gravitasi - aliran darah

meningkat ke basis paru. Awalnya, fokus sekitar 1 mm. Jika tidak diobati, mereka dapat

mencapai 3-5 mm dan dapat menjadi konfluen, membentuk gambaran “snow storm”.

Pleural involvement

Pleural involvement adalah salah satu bentuk yang paling umum TBEP dan lebih

sering terjadi pada penyakit primer. Dalam kasus TB primer, bermanifestasi sebagai

unilateral efusi bebas besar, tanpa lokulasi. Hal ini terjadi 3-6 bulan setelah infeksi,

sebagai akibat dari respon hipersensitivitas yang tertunda terhadap antigen

mikobakterium.[15] Sering tanpa gejala dan analisis mikrobiologi sering negatif. Jarang

pada anak-anak, tetapi sering pada remaja dan dewasa muda. Pleural involvement dapat

muncul pada sampai dengan 38% kasus TB primer dan sampai 18% kasus PPT.[16] Pada

PPT, efusi biasanya kecil, loculated, dan berkaitan dengan lesi di parenkim paru. Karena

berasal dari pecahnya kavitas ke dalam ruang pleura, kultur biasanya positif karena

jumlah basil lebih banyak ditemukan di kavum pleura. [31] efusi eksudatif di PPT

berkembang dalam tiga tahap. Tahap pertama eksudatif adalah tahap di mana CECT

biasanya menunjukkan penebalan halus dan peningkatan pleura visceral dan parietal

dengan efusi didalamnya (split pleura sign).[15] Mungkin ada septa dan debris echogenic,

yang lebih baik dengan pemeriksaan USG. Kemudian, lebih karakteristik dari tahap

kedua, tahap fibrino-purulen. Pada tahap ini, efusi dapat seluruhnya terdiri dari pus

(empiema) disertai gambaran rib crowding pada imaging dan ada penyusutan volume.

Empiema ini dapat menembus pleura parietal dan membentuk abses subkutan (necessitans

empiema). Gambaran air-fluid level dalam empiema menunjukkan hubungan dengan

cabang bronkial (fistula bronkopleural). Berikutnya dapat terjadi peningkatan dahak,

udara di rongga pleura, dan perubahan air-fluid level. CT adalah pemeriksaan pilihan dan

mungkin menunjukkan tempat yang tepat dari hubungan antara rongga pleura dan cabang

bronkial atau parenkim paru.[32]

Tahap terakhir adalah tahap pengaturan dan termasuk empiema kronis dan

fibrothorax. Empyema kronis muncul sebagai cairan fokal persisten dengan penebalan

pleura dan kalsifikasi dengan proliferasi lemak extrapleural. Manifestasi fibrothoraxyaitu

penebalan pleura difus dengan volume loss, tapi tanpa efusi, dan inaktif. Penebalan dan

kalsifikasi pleura adalah gambaran yang sering muncul pada TB yang telah sembuh.

Ketika foto toraks menunjukkan efusi pleura, thoracocentesis dan analisis cairan

pleura (biokimia, sitologi, dan pemeriksaan mikroskopis) harus dilakukan. Selain itu,

9

Page 10: Jurnal Translate Chest TB

induksi sputum untuk BTA dan kultur dianjurkan pada semua pasien yang dicurigai

memiliki TB pleura[33] Cairan berwarna kekuningan dengan sejumlah besar sel (ratusan;

didominasi mononuklear), tingkat protein yang tinggi (> 3 g/dl), dan peningkatan

adenosine deaminase (ADA) dicurigai sebagai TB.[34] Tingkat ADA lebih besar dari 40

U/l dalam cairan pleura memiliki nilai prediktif yang tinggi di daerah dengan prevalensi

TB yang tinggi, dan spesifisitas enzim ini meningkat jika eksudat dominan adalah

limfositik.[33] Biopsi pleura dapat dilakukan ketika temuan thoracocentesis tidak dapat

disimpulkan.

Tracheobronchial TB

Keterlibatan tracheobronchial terjadi pada 2-4% pasien dengan TB primer.[35] Ini

biasanya terjadi sebagai komplikasi TB primer, berasal dari perforasi dari KGB ke dalam

bronkus, hal itu mungkin terjadi pada TB Post Primer serta dengan penyebaran

endobronkial secara ascending.[15] Penyebaran submukosa limfatik dan infeksi hematogen

juga mungkin terjadi. Gambaran CT pada tracheobronchitis akut dapat menggambarkan

penyempitan sekeliling dari segmen yang terlibat terkait dengan penebalan dinding halus

atau tidak teratur.[36,37] Peningkatan abnormal dan adenopati yang berdekatan juga dapat

terlihat. Jarang, massa polipoid ulserasi atau manset jaringan lunak peribronchial mungkin

dapat dilihat.[37] Keterlibatan saluran udara kecil dalam bentuk bronkiolitis akut dengan

nodul centrilobular "tree-in-bud".

Granulomatosa dari cabang trakeobronkial dapat terjadi ulserasi, yang pada

penyembuhan menghasilkan bronchostenosis fibrotik dan bronkiektasis pasca obstruktif.

Keterlibatan segmen panjang umum ditemukan dan bronkus utama kiri yang paling sering

terlibat.[35] Striktur bronkial ini dapat menyebabkan lobar atau segmental kolaps yang

mungkin terlihat pada foto toraks. Namun, penyebab yang lebih umum dari bronkiektasis

di TB adalah bronkiektasis cicatricial sebagai akibat dari destruksi-fibrosis dari parenkim

paru. Kalsifikasi KGB peribronchial dapat mengikis ke dalam atau menyebabkan distorsi

bronkus yang terdekat (lebih umum di sisi kanan), menyebabkan broncholiths. Adanya

kalsium dekat area paru kolaps mungkin menjadi indikator awal broncholithiasis.[38]

amiloidosis sekunder juga dapat terjadi peradangan kronis ini.

Tuberculoma

Tuberkuloma adalah nodul persisten atau lesi seperti massa yang dapat dilihat

pada TB primer dan TB post primer. Tuberkuloma paru memiliki berbagai ukuran dari

yang subcentimetric sampai 5 cm, dan mungkin soliter atau multiple. Hal ini yang paling

10

Page 11: Jurnal Translate Chest TB

sering terjadi pada TB primer yang telah sembuh dan biasanya berdinding halus dan

berbatas tajam. Mayoritas lesi ini tetap stabil dalam ukuran dan mungkin kalsifikasi.

Nodular atau kalsifikasi difus dapat dilihat pada 20-30% dari tuberkuloma.[39] Kavitas

terlihat pada 10-50% kasus. Dalam 80% kasus, gambaran radioopak bulat kecil (lesi

satelit) dapat diamati di sekitar dari lesi utama.[15]

Komplikasi TB Paru

Berbagai komplikasi dapat terjadi, yaitu:

Komplikasi parenkim

Kolonisasi aspergilloma pada TB dengan kavitas. Pasien mungkin mengalami

hemoptysis sebagai gejala dominan

Perubahan destruktif paru

Scar Carcinoma - co-eksistensi atau pengembangan sekunder dari keganasan

Komplikasi jalan nafas – Keterlibatan tracheobronchial (termasuk broncholithiasis dan

amyloidosis sekunder)

Komplikasi vaskular (pseudoaneurysms, hipertrofi arteri bronkial, dan sistemik

kolateral, disertai dengan hemoptisis)

Komplikasi pleura (empiema kronis, fibrothorax, fistula bronkopleural, dan

pneumotoraks)

Komplikasi mediastinum: fibrosis mediastinum, keterlibatan esofagus (dalam bentuk

striktur, traksi diverticulae, atau fistula), perikarditis, pneumotoraks, dan

spondylodiskitis.

Temuan Imaging TB Paru

Temuan imaging TB paru aktif ditampilkan pada Tabel 2 dan Gambar 2 dan 3.

Tabel 2: Indikator aktivitas penyakit TB paru pada foto toraks

TB Aktif DefinitifAktifitas Penyakit

Tidak TentuTB Yang Telah Sembuh

Air-space nodul/clustered nodul di zona atas/tengah

Konsolidasi/nodul air-space/clustered nodul di zona bawah

Kavitas berdinding tipis ± aspergilloma

Konsolidasi di zona atas/tengah dengan pembesaran KGB ipsilateral

Bayangan nodul (milier/ ruang udara)

Bronkiektasis

Nodul milier Kavitas dengan air-fluid Fibroparenchymal/gambaran

11

Page 12: Jurnal Translate Chest TB

level radioopak reticular

Kavitas berdinding tebal Bayangan hilus menonjol/ pelebaran stripe paratrakeal

Atelektasis / kolaps

Kavitas dengan konsolidasi di sekitarnya

Kalsifikasi KGB mediastinum

Pembesaran KGB hilus unilateral/ paratrakeal

Penebalan/kalsifikasi pleura

Efusi/Empyema

Tabel 2: Indikator Aktivitas Penyakit TB Dada pada CT

TB Aktif DefinitifAktifitas Penyakit Tidak

TentuTB Yang Telah Sembuh

Nodul Air-space/nodul centrilobular/clustered nodul di segmen apikal dan posterior lobus kanan atas, apicoposterior segmen lobus kiri atas, lobus medial kiri, lingula, segmen superior setiap lobus paru

Konsolidasi/nodul centrilobular di segmen lain

Kavitas berdinding tipis

Konsolidasi di daerah yang disebutkan di atas dengan pembesaran KGB ipsilateral

Ground glass opacities: mungkin disebabkan infeksi sekunder atau aspirasi terkait

Bronkiektasis ± penebalan dinding bronkial

Nodul milier Kavitas dengan air-fluid level: biasanya menunjukkan infeksi sekunder

Gambaran radioopak Fibroparenchymal

Kavitas berdinding tebal Pembesaran KGB borderline dengan peningkatan homogen atau lemak perinodal

Atelektasis / kolaps

Kavitas dengan konsolidasi sekitar

Nodul-nodul kecil ± kalsifikasi

Pembesaran KGB mediastinum dengan nekrosis sentral (enhancement rim) atau peningkatan heterogen

Subcentimetric KGB ± kalsifikasi

Konglomerasi KGB atau bayangan dari lemak perinodal

Penebalan pleura/kalsifikasi

Efusi / empiema dengan tanda split pleura

12

Page 13: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 2 (A-E): Fototoraks pada TB aktif. (A) Foto toraks menggambarkan konsolidasi zona kanan atas dengan menonjol hilus kanan. (B) Foto toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan beberapa nodul coalescent air-space di zona atas kanan. (C) Foto toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan beberapa tidak jelas lesi retikulo-nodular di kedua paru dengan dominasi basal, curiga TB milier. (D) Foto toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan TB aktif post-primer. Kavitas dengan konsolidasi sekitarnya terlihat di zona atas kiri.Tersebar nodul air-space yang terlihat di kedua paru dengan adenopati hilus kiri. (E) Ada sisi loculated efusi pleura kanan dengan beberapa nodul air-space yang tersebar di kedua paru.

Sebuah foto toraks normal memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi untuk TB aktif. Di

sisi lain, adanya temuan karakteristik radiografi dengan gejala klinis yang tepat mungkin

cukup untuk mendiagnosis TB bahkan dalam keadaan sputum negatif; dan tidak ada

pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan. Aktivitas penyakit mungkin tidak akurat dinilai

oleh radiografi dan frekuensi false-negative lebih tinggi pada pasien HIV-positif.[24-26]

Perubahan pada radiografi serial sering digunakan untuk menilai respon terhadap ATT

dan adanya lesi baru mungkin merupakan reaktivasi dengan disertai gejala klinis yang

tepat. Tidak ada perubahan radiografi yang signifikan pada 4-6 bulan disebut "radiografi

stabil" dan umumnya menunjukkan inaktivitas penyakit.[9]

Berikut ini adalah temuan imaging yang menunjukkan TB aktif:

Konsolidasi:. Biasanya terletak di apeks paru dan/atau segmen superior lobus bawah [40]

CT lebih sensitif dan dapat mendeteksi konsolidasi halus dan lebih kecil. Adanya

konsolidasi tidak spesifik untuk etiologi infeksi; Namun demikian, konsolidasi dengan

ipsilateral hilus/pembesaran KGB paratrakeal sangat mungkin adalah TB. Pada CT,

mayoritas konsolidasi berlokasidi peribronchial atau subpleural. Konsolidasi yang

melibatkan beberapa segmen paru lebih cenderung memiliki hasil BTA positif. [41]

konsolidasi di segmen basal dari lobus bawah tidak mungkin terkait dengan TB,

meskipun mereka biasa terdapat pada pasien usia lanjut.[42] konsolidasi lobular

13

Page 14: Jurnal Translate Chest TB

mendukung TB, sedangkan infeksi bakteri lainnya lebih mungkin terdapat konsolidasi

segmental [43]

Kavitas berdinding tebal: kavitas berdinding tebal sering terlihat pada pasien dengan

TB aktif awal dan konsolidasi nekrotik dalam tahap awal. Kavitas, konsolidasi, dan

nodul di bagian paru bagian atas menunjukkan TB aktif [41,44]

Gambar 3 (A-G): CT toraks pada TB aktif. (A) Lung window (window center -600 HU, lebar 1.200 HU) CT toraks menggambarkan nodul centrilobular dan clustered di segmen posterior lobus atas kanan, menunjukkan infeksi endobronkial aktif. (B) Lung window dari CT toraks pada pasien yang berbeda menunjukkan kavitas dengan konsolidasi sekitar di apicoposterior segmen lobus atas kiri. Beberapa nodul centrilobular dengan gambaran cabang tree-in-bud juga terlihat.lung window (C) Sagital multiplanar CT menunjukkan konsolidasi segmental di lobus atas kanan. (D) Axial CT section lung window (pada pasien yang sama dengan gambar 1C) pada TB milier tampak nodul diskrit multiple yang tersebar di kedua paru. (E) Axial CECT mediastinal window (window center 40HU, width 400 HU) menampilkan peningkatan limfadenopati di paratrakea dan pembesaran KGB multiple di lokasi prevaskular dengan nekrosis sentral. (F) Axial CECT mediastinal window menampilkan efusi sisi RT dengan peningkatan lapisan pleura (split pleura sign) dan rib crowding yang kemungkinan adalah empyema. (G) Axial non-contrast CT mediastinal window menampilkan efusi bebas sisi kiri.

Kavitas dengan air-fluid level: air fluid-level pada kavitas tuberkulosis telah dilaporkan

menjadi indikator infeksi bakteri atau jamur [9]

Nodul asinar / centrilobular (penyebaran bronkogenik): gambaran radioopak nodul air-

space (5-10 mm) merupakan indikator penyakit aktif pada foto toraks [3] Nodul ini bisa

bergabung di daerah fokus bronkopneumonia. Fitur CT pada TB dengan perluasan ke

endobronkus termasuk nodul centrilobular dan gambaran radioopak di pinggir

14

Page 15: Jurnal Translate Chest TB

bercabang linier (tree-in-bud sign) bersama dengan penebalan dan penyempitan

dinding bronkus.Ini menunjukkan penyakit aktif dan sesuai dengan bronkitis dari

saluran nafas kecil. Adanya nodul centrilobular dan gambaran tree-in-bud di CT lebih

sensitif dibandingkan radiografi dalam deteksi penyakit endobronkial aktif.[45]

Penyebab lain tree-in-bud nodul termasuk infeksi (bakteri, jamur, virus, atau parasit),

bronchiolitis, aspirasi atau inhalasi zat asing, gangguan jaringan ikat, dan emboli paru

neoplastik.

Nodul Clustered: Nodul radioopak yang besar (1-4 cm) dapat terjadi karena perpaduan

dari nodul kecil. Ini biasanya memiliki tepi yang tidak teratur dan dikelilingi oleh

nodul satelit kecil. Ini mungkin muncul sebagai patch nodular atau massa pada toraks.

Cluster nodul tersebut, terutama pada peribronchial merupakan indikator penyakit

aktif.[40,41] Nodul yang lebih besar (> 1 cm) terlihat pada sarkoma Kaposi (HIV) dan

limfoma.[46] Nodul besar dengan ground-glass disekitarnya dan kavitas internal

mendukung diagnosis infeksi jamur [46]

Nodul milier: Kecil (1-3 mm), berbatas tegas, secara acak nodul yang menyebar

menunjukkan penyebaran hematogen dari infeksi. Ini mungkin tidak mencolok pada

radiografi dan jelas hanya pada HRCT, yang juga dapat menunjukkan terkait

penebalan septum[47]

Peningkatan KGB: Pembesaran KGB (dimensi short axis > 1 cm) dengan peningkatan

rim perifer dan peredaman sentral yang rendah menunjukkan penyakit aktif, sedangkan

kelenjar homogen dan kalsifikasi merupakan penyakit tidak aktif[48] Daerah peredaman

bawah memiliki korespondensi patologis untuk nekrosis caseous dan dengan demikian

merupakann indikator yang dapat diandalkan aktivitas penyakit. Peningkatan KGB dan

proses pengaburan lemak perinodal juga terkait dengan penyakit aktif.[19] Secara

homogen peningkatan limfadenopati tanpa kalsifikasi menimbulkan dilema diagnostik.

Infeksi virus dan jamur cenderung dikaitkan dengan limfadenopati, sehingga adanya

pembesaran KGB dianggap sebagai TB [49,50]

Efusi pleura atau empiema: unilateral efusi bebas dan empiema menunjukkan penyakit

aktif, sedangkan penebalan pleura terisolasi dengan atau tanpa kalsifikasi menunjukkan

TB.

Perlu diingat bahwa modalitas imaging seperti foto toraks dan CT berfungsi untuk

mendeteksi dan melokalisasi penyakit, [34] dan berdasarkan tempat dan morfologi temuan,

mungkin di diagnosis TB aktif. Diagnosis TB aktif definitif masih memerlukan isolasi dan

identifikasi M. tuberculosis, terutama jika klinis profil / laboratorium tidak jelas.

15

Page 16: Jurnal Translate Chest TB

Tabel 2 menggambarkan fitur yang definitif TB aktif [Gambar 2 dan 3], definitif

sembuh TB (gejala sisa) [Gambar 4], dan fitur untuk aktivitas penyakit tidak tentu

[Gambar 5]. Gambar 6 menunjukkan contoh komplikasi pada TB dada. Ketika fitur CT

mengindikasikan TB tetapi aktivitas penyakit belum jelas, maka kriteria lain seperti

bronchoalveolar lavage [BAL] (dalam kasus keterlibatan parenkim), parameter

laboratorium (tingkat sedimentasi eritrosit ESR, C-reaktif CRP protein, total dan

diferensial leukosit penting TLC, DLC masing-masing, dan Mantoux test), sampling

untuk KGB, thoracocentesis untuk efusi, respon klinis, dan follow up dapat digunakan

untuk menghilangkan ambiguitas.

Gambar 4 (A-F): fitur imaging TB sembuh. (A) foto toraks menunjukkan kavitas berdinding tipis di zona atas kiri. Area fibro-bronkiektasis dan fibrokalsifikasi lesi terlihat di zona atas kiri, zona atas dan medial kanan. (B) Axial CT lung window (window center -600 HU, lebar 1.200 HU) menunjukkan clustered kavitas berdinding tipis di segmen superior lobus kanan bawah. (C) foto toraks menunjukkan penurunan volume kedua zona atas dengan penebalan pleura apikal, menarik hilus, fibro-bronkiektasis, dan kalsifikasi fokus. (D) foto torakas menunjukkan fibro-bronkiektasis kedua zona atas. (E) CECT mediastinal window (window center 40 HU, lebar 400 HU) menunjukkan penebalan pleura sisi kiri dan kalsifikasi plak-seperti fokus. (F) CT lung window section pada penyakit paru-paru stadium akhir menunjukkan kolaps dan bronkiektasis melibatkan paru-paru kiri dengan pergeseran mediastinum ipsilateral dan rib crowding

16

Page 17: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 5 (AC): fitur imaging aktivitas penyakit TB paru tidak tentu. (A) lung window Axial CT (window center -600 HU, lebar 1.200 HU) menunjukkan konsolidasi di segmen basal dari lobus kiri bawah. Tidak ada adenopati ipsilateral, tidak terlihat kavitas. (B) CECT mediastinum window (window center 40 HU, lebar 400 HU) menunjukkan kavitas dengan air-fluid level di lobus kanan atas. Terdapat pula bronkiektasis dan penebalan pleura apikal. (C) Axial CECT mediastinum window menunjukkan kelenjar getah bening homogen diskrit kecil di hilus kanan, berukuran ~ 10 mm dalam Short Axis Dimension (SAD). KGB ini tidak berubah dalam ukuran dan morfologi setelah pengobatan TB lengkap.

Fitur berikut tidak spesifik untuk TB dan selanjutnya dilakukan untuk menyingkirkan

diagnosis lain seperti infeksi non-TB, penyakit non infeksi (seperti sarkoidosis, serositis),

dan bahkan keganasan (lymphoma, kanker) harus dilakukan:

Konsolidasi tanpa limfadenopati ipsilateral

Fitur imaging infeksi endobronkial aktif pada lokasi todak tipikal

Fitur imaging infeksi endobronkial aktif dengan adanya gejala sisa TB. Ini mungkin

infeksi sekunder (biasanya piogenik) atau reaktivasi TB

Kavitas berdinding tebal dapat terlihat pada keganasan

Limfadenopati hilus bilateral. Sering terlihat pada sarkoidosis dan limfoma

Nekrosis KGB mediastinum juga dapat terjadi pada keganasandan infeksi jamur

Efusi bebas bilateral lebih mungkin untuk menjadi non-infektif dalam etiologi

(serositis/jantung yang mendasarinya, hati, atau penyakit ginjal).

IMAGING TANDA-TANDA KESEMBUHAN (TB SEQUELAE)

17

Page 18: Jurnal Translate Chest TB

Tanda-tanda imaging penyembuhan TB (TB sequelae) ditampilkan pada Tabel 2 dan

Gambar 4 dan 7.

Temuan imaging pada pasien dengan gejala sisa TB termasuk distorsi

bronchovascular, lesi fibro-parenkim, bronkiektasis, emfisema, dan fibro-atelektasis

merupakan indikasi infeksi sebelumnya dengan jaringan parut.[9] Kavitas berdinding tipis

dan nodul yang berbatas tegas dapat bertahan untuk waktu yang lama setelah selesai ATT.

Hal ini dapat ditempati oleh jamur saprofit (aspergilloma) dan yang terakhir mungkin

akan menjadi kalsifikasi. Kalsifikasi KGB mediastinum dan penebalan pleura

(dengan/tanpa kalsifikasi) juga imaging dari sembuh TB. Tuberkuloma dan kalsifikasi

kecil nodul paru juga menunjukkan infeksi sebelumnya.

Fitur imaging sembuh TB dapat dideteksi secara kebetulan atau pasien dengan

hanya memiliki beberapa gejala minor. Dalam kasus tersebut, tidak ada imaging lebih

lanjut yang diperlukan, terutama jika dibandingkan dengan imaging sebelumnya

menunjukkan stabilitas temuan, dan manajemen gejala dilakukan. Namun, jika gejala

yang parah dan sulit disembuhkan, maka pemeriksaan awal CT biasanya dilakukan untuk

penilaian yang komprehensif dari paru-paru, KGB, dan pleura. Berdasarkan ini,

manajemen definitif (pembedahan untuk lokal penyakit fibro-bronchiectatic) atau

tindakan paliatif dapat dilakukan [Bronchial Artery Embolization (BAE) untuk

hemoptisis, panduan bronkoskopi atau anti jamur perkutan untuk fungal ball persisten

pada kavitas tuberkulosis yang sudah ada]. CT awal juga berfungsi untuk menyingkirkan

reaktivasi atau untuk mendeteksi adanya infeksi bakteri.

Lesi Persisten pada Akhir Pengobatan

Lesi persisten pada foto toraks di akhir pengobatan menunjukkan lesi sisa di mana

perlu diselesaikan dengan menggunakan imaging dan/atau parameter laboratorium. Lesi

sisa tidak aktif tidak memerlukan pengobatan apapun, sedangkan dalam kasus respon

parsial atau tidak ada respon, pengobatan jangka panjang dan follow up diulang setelah

perpanjangan fase intensif/fase lanjutan (IP / CP) sesuai pedoman program pengendalian

TB nasional yang direvisi (RNTCP). Pertama, imaging/pengobatan diperlukan ketika foto

toraks atau CT adalah pasti untuk TB yang sudah sembuh. Kedua, lesi persisten dapat

mewakili resisten terhadap obat TB, dalam hal sampling dan pengujian kerentanan obat

yang dianjurkan. Munculnya lesi baru atau munculnya kembali gambaran radioopak dapat

merupakan reaktivasi TB atau infeksi bakteri. Ketiga, lesi persisten mungkin dicurigai

sebagai kemungkinan diagnosis alternatif dan tambahan pemeriksaan dapat dilakukan

untuk menyelidiki pasien.

18

Page 19: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 6 (AE): Temuan imaging komplikasi TB. (A) Axial CT lung window (window center-600 HU, lebar 1.200 HU) menunjukkan kavitas berdinding tipis di kedua lobus atas dan adanya aspergilloma di kavitas lobus atas. (B) Axial CECT mediastinal window (window pusat 40 HU, lebar 400 HU) menunjukkan kontras pseudoaneurym (panah) yang timbul dari pembagian superior RT arteri pulmonalis (Rasmussen aneurisma) dengan latar belakang lesi fibro-cavitas di kedua lobus atas . (C) Axial CECT mediastinal window menunjukkan kronis empiema kiri dengan hilangnya volume dan kalsifikasi pleura. (D) Coronal CT lung window menggambarkan hubungan abnormal kavitas pleura dengan cabang bronkial menunjukkan fistula bronkopleural. (E) Axial CECT mediastinal window menunjukkan kalsifikasi KGB di hilus kanan yang menyebabkanpost obstruktif atelektasis lobus tengah kanan

Rekomendasi

Algoritma Imaging untuk Diagnosis TB Dada

Gambar 8 menggambarkan algoritma yang diusulkan. Sesuai RNTCP, setiap orang

dengan batuk selama 2 minggu atau lebih adalah suspek TB primer. [51] Adanya demam,

penurunan nafsu makan tak dapat dijelaskan/berat badan, dan kontak terakhir dengan

pasien menular lebih meningkatkan kecurigaan. Selain pemeriksaan sputum, semua

pasien tersebut harus dilakukan pemeriksaan foto toraks. Foto toraks telah dibenarkan

sebagai penyelidikan awal dalam evaluasi TB masa kanak-kanak juga. [34] Foto toraks

juga diperlukan pada pasien yang dicurigai / didiagnosis memiliki TB extrathoraks.

Jika pasien BTA positif, ATT dapat dimulai terlepas dari temuan foto toraks.

Meskipun foto toraks mungkin akan abnormal pada sebagian besar kasus tersebut, hingga

9% pasien dengan kultur TB primer dapat memiliki radiografi normal, terlebih pada kasus

19

Page 20: Jurnal Translate Chest TB

populasi yang terinfeksi HIV.[52] Kemudian, foto toraks dini berfungsi sebagai referensi

standar untuk perbandingan dengan studi berikutnya.

Dalam kasus sputum negatif atau ketidakmampuan pasien untuk memproduksi

sputum, foto toraks berperan penting dalam manajemen. Jika temuan radiografi

menunjukkan TB aktif, ATT dapat dimulai jika profil klinis/laboratorium juga sesuai. Jika

kemudian hasil samar-samar dan tidak spesifik untuk TB, diperlukan konfirmasi dengan

CECT. CECT juga di indikasikan ketika foto toraks menunjukkan aktivitas penyakit yang

tidak jelas. Jika foto toraks menggambarkan sembuh TB, maka sebagaimana dimaksud

pada Gambar 7, perlu dibandingkan dengan imaging sebelumnya untuk

mendokumentasikan stabilitas, Kegagalan CT biasanya untuk mengkonfirmasi adanya

infeksi aktif. Sebagai catatan, bahwa evaluasi CT awal seorang tersangka TB paru harus

dengan kontras. Selain menjadi lebih sensitif, CECT sangat berguna untuk

mengkarakterisasi KGB mediastinum, efusi, dan untuk mengkonfirmasi temuan

parenkim. Pada kasus yang tidak biasa dari sputum negatif dan foto toraks normal suspek

TB paru, CECT masih dapat dilakukan jika kecurigaan klinis yang kuat; Namun,

pemeriksaan lain juga dapat dilakukan tergantung pada gejala yang dominan

(bronkoskopi/USG abdomen).

Berdasarkan temuan CECT, ahli radiologi harus mengkategorikan pasien ke salah

satu dari tiga kategori [Gambar 9]. CT mungkin dapat memastikan untuk TB aktif,

dimana ATT dapat dimulai. Adanya aktivitas kriteria imaging tunggal dalam kasus curiga

TB cukup untuk mendiagnosa penyakit aktif dan memulai ATT. Demonstrasi AFB dapat

dilakukan untuk menambahkan bukti yang mendukung, tapi tidak wajib. Namun, jika

secara klinis TB tidak memungkinkan, maka perlu dikonfirmasi secara bakteriologis atau

bukti pendukung lainnya (darah / parameter cairan pleura, konfirmasi patologis). Jika fitur

CT menggambarkan sembuh TB (dan tidak ada bukti infeksi aktif), maka dilakukan

pengobatan berdasarkan gejala/paliatif. Dalam hal CECT aktivitas penyakit tidak jelas,

parameter lain seperti BAL, parameter laboratorium, atau pengambilan sampel dapat

dilakukan. Pasien di diagnosis alternatif jika temuan CECT tidak menggambarkan TB.

20

Page 21: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 7: Bagan pasien bergejala diduga/terdeteksi memiliki gejala sisa TB

Indikator Imaging TB Aktif, TB Sembuh, dan Aktivitas Penyakit yang Belum Jelas

Tabel 2 menggambarkan fitur imaging aktivitas penyakit pada foto toraks dan CT.

Dalam mendiagnosis kasus dari TB paru, fitur ini membantu dalam menilai

aktivitas penyakit pada saat dan selama masa follow-up. Fitur imaging aktivitas penyakit

yang belum jelas termasuk temuan radiografi samar-samar, tanda-tanda infeksi aktif

endobronkial di lokasi non-tipikal dan bukti non-spesifik infeksi aktif (yang mungkin

menggambarkan infeksi sekunder).

Gambar 8: Bagan yang menggambarkan peran imaging dalam diagnosis TB paru (* profil laboratorium meliputi parameter hematologi seperti ESR, CRP, TLC, DLC, dan tes Mantoux)

21

Page 22: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 9: Flowchart menunjukkan stratifikasi pasien setelah CT. Berdasarkan temuan CT, pasien harus dikategorikan menjadi TB aktif, sembuhTB, atau aktivitas penyakityang belum jelas

Gambar 10: protokol imaging untuk follow up dari TB primer dan TB nodal mediastinum (IP = fase intensif)

22

Page 23: Jurnal Translate Chest TB

Gambar 11: protokol Pencitraan untuk follow up dari TB pleura (IP = fase intensif)

Protokol untuk Follow Up

Gambar 10 dan 11 menunjukkan protokol untuk follow up dari pasien TB paru.

Dengan patuh terhadap pengobatan, diharapkan perbaikan klinis dalam waktu 2-4

minggu. Follow up dilakukan pada akhir IP dan CP. Dalam kasus tidak ada respon, follow

up diulang setelah perpanjangan IP/CP sesuai pedoman RNTCP/protokol lembaga. Jika

pasien dimulai dengan sputum BTA positif maka follow up biasanya dilakukan dengan

pemeriksaan sputum. Namun, masalah timbul ketika pasien tersebut menjadi tidak mampu

memproduksi sputum tetapi gejala lainnya bertahan.Juga, jika sputum menjadi negatif

tetapi tidak ada perbaikan klinis, maka imaging memberikan pilihan yang layak untuk

penilaian respon.

Gambar 10 menggambarkan protokol imaging untuk follow up dari TB paru dan

kelenjar. Foto toraks dilakukan saat selesaifase initial dari rejimen pengobatan. Jika ada

resolusi yang signifikan pada temuan atau foto toraks hanya menggambarkan gejala sisa

dari infeksi sebelumnya, maka tidak diperlukan imaging lebih lanjut bahkan pada akhir

rejimen pengobatan, asalkan ada perbaikan klinis. Ini bahkan berlaku untuk kasus-kasus

di mana penyakit awal jelas hanya pada CT. Skenario 2 (parsial respon) manfaat foto

toraks di penyelesaian ATT saja. Jika pada akhir pengobatan, Foto toraks konsisten

dengan skenario 1, maka ATT bisa dihentikan. Namun, jika ada skenario 2 pada akhir

pengobatan, maka fase lanjut dapat diperpanjang tergantung pada parameter klinis dan

laboratorium. Dalam kasus tidak ada respon yang pasti pada foto toraks dan tidak adanya

23

Page 24: Jurnal Translate Chest TB

perbaikan klinis (skenario 3), CT dapat dilakukan untuk menilai aktivitas penyakit. CT

non-kontras (dengan rekonstruksi HRCT) cukup untuk follow up dari lesi parenkim saja,

tetapi kontras diperlukan untuk follow up penyakit TB kelenjar. IP dari ATT

berkepanjangan dalam kasus CT menunjukkan penyakit aktif residual atau jika CT tidak

jelas, tapi parameter klinis dan laboratorium tidak ada perbaikan.

Jika nodul tetap ada pada akhir rejimen pengobatan, atau CECT kurang jelas untuk

aktivitas penyakit, maka MRI multiparametric dapat membantu. Yang menjadi alternatif

bebas radiasi, dapat digunakan sebagai pengganti CT untuk follow up pada pasien muda.

Sebagai catatan, bahwa sisa nodul tidak selalu menunjukkan penyakit aktif.[19] Jika ada

respon klinis yang baik setelah selesainya rejimen pengobatan dengan penurunan yang

signifikan dalam ukuran KGB dibandingkan dengan scan awal, kemudian beberapa KGB

persisten mungkin tidak menunjukkan penyakit aktif dan dapat terus follow-up.

Perbedaan utama dari follow up dari PTB/nodal TB adalah bahwa USG dianjurkan

untuk mencari loculations/penebalan dalam kasus ada tidak ada respon atau respon parsial

pada akhir IP, sehingga manajemen berikutnya dapat diputuskan.

Gejala TB Sequlae

Fitur imaging TB gejala sisa / sembuh TB disajikan pada Tabel 2.

Pasien dengan gejala refrakter pernapasan (batuk persisten/berulang, berdahak,

hemoptisis, dyspnea), dengan atau tanpa riwayat ATT, perlu evaluasi menggunakan foto

toraks. Gambar 7 menunjukkan pendekatan imaging untuk pasien tersebut. Alur yang

sama harus diikuti untuk pasien kebetulan terdeteksi memiliki gejala sisa TB pada

imaging dan bagi mereka dengan klinis dicurigai TB aktif tetapi ditemukan gejala sisa

pada toraks.

Perbandingan dengan radiografi sebelumnya atau pemeriksaan CT (jika tersedia)

sangat penting. Jika foto toraks menunjukkan gejala sisa TB dan tidak ada lesi baru

dibandingkan dengan imaging sebelumnya, maka tidak ada imaging lanjut diindikasikan

kecuali beberapa intervensi seperti BAE direncanakan. Namun, jika belum ada imaging

sebelumnya, maka CECT awal biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan

radiografi. Temuan CT infeksi aktif mungkin curiga infeksi sekunder, biasanya bakteri

atau reaktivasi TB. Jika pasien dengan hemoptisis yang signifikan, maka CT angiografi

thorax mungkin dilakukan untuk memetakan arteri yang abnormal untuk merencanakan

BAE.

24

Page 25: Jurnal Translate Chest TB

Template pelaporan

Sebuah format pelaporan terstruktur untuk pelaporan CT dada yang diduga / follow up

kasus TB paru diusulkan pada Tabel 3.

Tabel 3: Structured format laporan untuk melaporkan CT dada yang diduga/follow up kasus TB paru

25

Page 26: Jurnal Translate Chest TB

KESIMPULAN

Dalam ulasan ini, kami telah berusaha untuk meringkas kriteria untuk membedakan TB

aktif dari gejala sisa dan mengakui bahwa dalam kondisi di mana imaging tak tentu,

parameter lainnya dapat dipertimbangkan. Namun, diskusi parameter non-radiologi adalah

di luar lingkup dari tinjauan saat ini. Kami telah berusaha untuk merumuskan algoritma

untuk rekomendasi imaging dalam diagnosis dan follow up dari pasien yang

dicurigai/terbukti TB paru. Bagaimanapun penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

validasi rekomendasi ini dan dapat direvisi dengan munculnya informasi baru.

Rekomendasi yang diusulkan tidak dimaksudkan untuk aplikasi dalam program

nasional/di tingkat pelayanan kesehatan primer, tetapi lebih berlaku untuk pusat

perawatan sekunder dan tersier. Bahkan, kami berharap bahwa algoritma ini akan

memungkinkan penggunaan imaging secara bijaksana dan mengurangi jumlah

pemeriksaan CT yang tidak perlu untuk diagnosis dan follow up dari kasus ini.

26

Page 27: Jurnal Translate Chest TB

LAMPIRAN JURNAL

27