Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak Disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang

Resisten Terhadap Methicillin.

Oleh Robert S. Daum, M.D., C.M

Fitur jurnal ini diawali dengan gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Kemudiam

disajikan bukti yang mendukung berbagai strategi diikuti oleh sebuah pedoman formal, jika ada. Artikel

ini diakhiri dengan rekomendasi klinis dari penulis.

1. Kasus

Seorang pria 37 tahun dalam pengobatan pembengkakan lokal dan nyeri kaki kiri tepat di bawah

lutut. Ia menduga lesi ini diakibatkan oleh gigitan laba-laba, meskipun ia tidak melihat seekor

laba-laba. Pemeriksaan kaki didapatkan eritema yang hangat berukuran sekitar 5 x 7 cm. Di

tengah lesi terdapat daerah fluktuasi berukuran sekitar 2 x 2 cm yang berlapis kulit nekrotis.

Suhu badan pria tersebut 38,3 derajat celcius dengan nadi 115 kali per menit. Tekanan darahnya

116/78 mmHg. Bagaimana penanganan dan pengobatan pasien ini?

2. Masalah Klinis

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) berarti kekebalan terhadap semua

antibiotik β-laktam yang tersedia saat ini, termasuk penisilin dan sefalosporin. MRSA pertama

kali diakui segera setelah pengenalan methicillin dalam praktek klinis pada awal 1960-an.

Prevalensinya perlahan-lahan meningkat selama tiga dekade berikutnya, meskipun masih

terbatas pada pasien yang sering mendapat pengobatan. Faktor resiko MRSA adalah mereka

yang pernah kontak dengan penderita MRSA atau dengan riwayat penggunaan narkoba. Pada

pertengahan 1990-an, infeksi MRSA mulai didiagnosis yang pada penderita yang tidak

mempunyai faktor resiko, hal ini dicurigai merupakan akibat dari MRSA jenis baru.

Dibandingkan dengan penderita MRSA akibat perawatan kesehatan, komunitas MRSA

biasanya lebih rentan terhadap klindamisin, dan lebih jarang tahan terhadap antibiotik non-β-

laktam. Faktor perbedaan lainnya dari komunitas MRSA adalah termasuk prevalensi tinggi atas

gen pengkode leukocidin dua komponen Panton-Valentine. Eksotoksin ini dikaitkan dengan

nekrosis kulit, pneumonia berat dengan nekrosis, dan pembentukan abses, meskipun perannya

dalam patogenesis masih kontroversial. Di sebagian besar wilayah Amerika Serikat, komunitas

dengan gen MRSA, USA300, telah muncul sebagai strain utama dan merupakan ancaman

nosokomial di beberapa daerah. Beberapa laporan menulis bahwa transmisi komunitas MRSA

dapat terjadi pada orang-orang dengan hubungan dekat seperti dalam rumah tangga, tempat

penitipan anak, instalasi militer, dan termasuk di dalam penjara dan atlit. Laporan lain

menuliskan bahwa jumlah kelompok MRSA meningkat pada penduduk asli Amerika, Kepulauan

Pasifik dan homoseksual.

Peningkatan yang dramatis terjadinya infeksi S. aureus khususnya infeksi MRSA pada

komunitas MRSA tercatat di Rumah Sakit Anak Driscoll di Corpus Christi, Texas, dari 9 pada

tahun 1999 menjadi 459 di 2003. Di tahun 2003, infeksi ini merupakan 98% dari infeksi S.

aureus secara keseluruhan. Kini, di hampir semua kota di AS, infeksi tersebut adalah yang

paling banyak ditemukan pada kultur kuman dari pasien dengan infeksi kulit dan jaringan lunak

di Bagian Kegawatdaruratan. Menurut data terbaru, 9,2% kesehatan anak di Nashville

mempunyai kolonisasi asimtomatik (74% nya adalah infeksi komunitas-MRSA), angka

sebelumnya adalah 0,8% di 2001. Sekitar 7,3% remaja dan dewasa di Atlanta mempunyai

kolonisasi asimtomatik, termasuk akibat rumah tangga dan komunitas MRSA.

Infeksi kulit dan jaringan lunak mewakili beban penyakit pada komunitas MRSA dan

merupakan focus dari artikel. Lesi nekrosis pada kulit adalah ujud kelainan kulit yang biasanya

terlihat dan sering disalah-artikan sebagai akibat dari gigitan laba-laba atau serangga. Penyakit

lainnya yang berhubungan dengan infeksi ini adalah pneumonia nekrosis, empyema pleura,

fasciitis nekrosis, thrombophlebitis sepsis dengan emboli paru, myoitis, dan sepsis dengan

fulminan purpura serta sindrom waterhouse-Friderichsen.

3. Strategi dan Fakta

3.1. Evaluasi

Kecurigaan atas komunitas MRSA sebagai penyebab infeksi kulit dan jaringan lunak

harus diperkuat dengan adanya riwayat infeksi MRSA sebelumnya atau kontak serumah dengan

penderita komunitas MRSA. Tabel 1 menunjukkan kelompok yang beresiko terkena transmisi

komintas MRSA. Namun, beberapa pasien yang terdiagnosis tidak mempunyai factor resiko

tersebut. Tidak ada perbedaan yang mencolok antara infeksi kulit dan jaringan lunak yang

dikarenakan MRSA atau suspek methicillin S. aureus.

Catatan medis dapat membantu dokter untuk menentukan kemungkinan komunitas

MRSA dan sebagai pedoman penatalaksanaannya. Beberapa percaya bahwa manajemen

strategi harus disesuaikan dengan kemungkinan infeksi komunitas MRSA yang lebih dari 10%

dari infeksi S. aureus. Untuk pemberian terapi, diperlukan kultur spesimen yang biasanya

didapatkan saat insisi atau drainase pada lesi kulit maupun jaringan lunak yang purulen. Pada

selulitis nonpurulen yang tidak memungkinkan insisi atau drainase maka dapat dilakukan biopsy.

Prakteknya, prosedur ini jarang dilakukan.

Tabel 1 Faktor Resiko Infeksi Kulit dan Jaringan Lunak Dikarenakan Komunitas MRSAKontak serumah dengan pasien Komunitas MRSAAnak-anakDirawat bersama dengan pasien Komunitas MRSAHomoseksualTentaraTahananAtlitPenduduk asli AmerikaPenduduk Kepulauan PasifikMempunyai riwayat infeksi Komunitas MRSAPengguna narkoba suntik

3.2. Penatalaksanaan

Terapi yang direkomendasikan pada kasus ini tergantung pada tingkat keparahan dari

gejala klinis dan tipe kulit serta jaringan lunak yang terinfeksi. Kulit dan jaringan lunak yang

purulen tanpa gejala sistemik seperti demam, takikardi, atau ketidakseimbangan hemodinamik

biasanya diterapi dengan insisi dan drainase baik dengan atau tanpa antimikrona oral; insisi dan

drainase saja mungkin cukup untuk abses kecil. Lee dkk mendefinisikan abses kecil adalah jika

panjangnya kurang dari 5 cm, kecuali pada bayi dan beberapa bagian tubuh seperti kepala dan

leher. Pada pasien dengan abses yang lebih besar, terdapat gejala sistemik atau keduanya,

terapi antimikroba biasanya dibutuhkan selain insisi dan drainase.

3.2.1. Pasien rawat jalan

Terapi antimikroba topical biasanya digunakan untuk infeksi MRSA superficial pada kulit

seperti impetigo. Bacitracin, baik sendiri atau dikombinasikan dengan polymyxin dan neomycin,

mupirocin (Bactroban), dan retapamulin (Altabax) sudah tersedia. Untuk bacitracin, secara

invitro yang mepengaruhi hasil klinis belum diketahui. Untuk mupirocin, isolat resisten tingkat

rendah dan tinggi sudah diketahui; dua hal ini diprediksi kegagalan klinis dan meningkatkan

prevalensi isolate MRSA. Retapamulin adalah jenis baru untuk anak 9 bulan keatas. Obat

antimikroba oral yang digunakan adalah clindamycin, trimethroprim-sulfamethoxazole, dan

tetracyclin walau keefektifitasannya belum diketahui pasti.

Tabel 2 menunjukkan obat oral yang berguna bagi pasien rawat jalan. Penelitian

observasional membuktikan bahwa Clindamycin, antibiotic linkosamide, efektif kepada 39

pasien. Efek sampingnya adalah diare yang disebabkan oleh Clostridium difficile dan

meningkatnya kekebalan terhadap Clindamycin. Trimethropin-sulfamethoxazole dan

Tetracycline dapat digunakan pada infeksi Komunitas MRSA dengan lesi purulen. Beberapa

klinisi menambahkan antibiotik bheta laktam sebagai komponen aktif.

Linezolid sebagai agen antimikroba baru dapat melawan hamper semua isolate

Komunitas MRSA dan grup Streptococci A. kekurangannya adalah harga yang mahal, kurangnya

keberhasilan rutin, efek samping hematologi dan berpotensi resisten atas S. aureus. Rifampin

dapat melawan isolate Komunitas MRSA dengan sangat baik namun berdampak tinggi terhadap

mutasi dan resistensi jika digunakan sendiri. Oleh karena itu, kombinasi Trimethropin-

sulfamethoxazole atau doxycycline dengan rifampin dapat efektif walaupun datanya masih

kurang. Fluoroqinolon sebaiknya tidak digunakan karena tingkat kekebalannya sangat cepat dan

tinggi.

Tabel 2. Obat oral untuk Pasien Rawat Jalan Infeksi Komunitas MRSAObat Dosis Sediaan Efek Samping dan

KontraindikasiCatatan

Dewasa AnakClinndamycin (Cleocin)

300 mg 3 x 1 30 mg/KgBB/hari dalam 3 – 4 dosis

Tablet, suspensi

Diare karena Clostridium difficile

Banyak pasien tidak menyukai rasa dari suspensi

Linezolid 600 mg 2 x 1 30 mg/KgBB/hari dalam 3 dosis

Tablet, suspensi

Myelosuppression Harganya mahal, sediaan oral susah ditemukan

Rifampin (Rifadin, Rimactane)

20 mg/KgBB/hari, dosis tunggal atau ganda, max 600 mg/hari

Kapsul Perubahan warna pada cairan tubuh, disfungsi hati, interaksi obat.Tidak dapat digunakan sendiri karena rentan mutasi.

Tidak ada sediaan suspensi; serbuk kapsul dapat ditaburkan di atas makanan

Tetracycline

Doxycycline

Minocyclin

e

100-200

mg/hari,

dalam 1 – 2

dosis

200 mg/hari

dalam dua

dosis

2-4

mg/KgBB/hari,

dalam 1-2

dosis

4

mg/KgBB/hari

dalam dua

dosis

Kapsul,

Tablet,

Suspens

i

Kapsul,

Tablet,

Suspens

i

Nausea,

fotosensitif, deposit

di gigi dan tulang.

Kontraindikasi

untuk anak

dibawah 9 tahun.

3.2.2. Pasien Inap

Keputusan untuk merawat-inapkan pasien untuk terapi parenteral tergantung pada

beberapa faktor termasuk keputusan klinis mengenai tingkat kesakitan. Adanya abses yang luas,

demam, tanda infeksi sistemik lain atau beresiko tinggi seperti berumur kurang dari 6 bulan,

menderita diabetes, atau imunodefisiensi harus dirawat inap dengan pengobatan yang tepat.

Vancomycin masih digunakan sebagai obat lini pertama. Namun, harus segera diganti

jika ada indikasi bakteri bheta laktam yang lebih cepat dengan oxacillin. Clindamycin parenteral

dapat digunakan pada daerah yang sekiranya resistensi organnya rendah. Obat tersebut

sebaiknya tidak digunakan sebagai satu-satunya obat untuk pasien dengan sakit sedang hingga

berat.

Trimethroprim-sulfamethoxazole intravena sudah dievaluasi untuk infeksi S. aureus

invasive. Penelitian terhadap pengguna narkoba suntik dengan infeksi S. aureus telah lebih

dahulu dilakukan dan mengindikasikan bahwa obat tersebut kurang efektif ketimbang

vancomycin. Linezolid parenteral mengurangi aktivitas bacterial dan dipercayai oleh beberapa

ahli bahwa hal ini penting untuk penanganan infeksi intravascular, gambaran umum dari

penyakit invasif. Terlebih lagi, beberapa laporan kasus endokarditis yang disebabkan oleh organ

suspek selama terapi linezolid dan merupakan kegagalan klinis pada pasien dengan terapi

linezolid karena endokarditis menimbulkan penggunaan obat tersebut sendiri untuk infeksi S.

aureus yang berat dan dan invasif (kecuali pneumonia yang dikarenakan MRSA terkait

perawatan kesehatan yang mana penggunaan linezolid membuktikan suatu keberhasilan)

Tigecyclin, derivate glycylcycline-minocycline, juga baru-baru ini diakui Food and Drug

Administration (FDA) sebagai terapi infeksi kulit dan jaringan lunak akibat MRSA. Hal ini

dibuktikan dengan data pada 25 dari 32 orang dewasa (78%) dengan komplikasi infeksi kulit dan

jaringan lunak. Kombinasi streptogramins quinupristin dan dalfopristin (Synercid) telah

mendapatkan lisensi untuk pengobatan penyakit ini. Penggunaannya dibatasi oleh potensi

interaksi obat dan efek sampingnya termasuk arthralgia, myalgia, dan efek toksik

gastrointestinal.

Daptomycin telah diakui FDA untuk terapi pada pasien dengan infeksi kulit dan jaringan

lunak. Angka keberhasilannya adalah 75%, sama dengan vancomycin. Obat ini juga dapat

digunakan untuk bakteremia, berkaitan dengan endokarditis, tetapi tidak disarankan untuk

penderita pneumonia dimana kefektifitasnnya dibatasi oleh kecenderungannya dalam mengikat

surfaktan.

Tabel 3 Agen Parenteral untuk Terapi Infeksi Komunitas MRSA PutatifObat Dosis Efek Samping dan

KontraindikasiCatatan

Dewasa AnakVancomycin (Vancocin)

2-4 g/hari dalam 2-4 dosis

40 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis

Red-man syndrome (rilis antihistamin yang menyebabkan flushing)

Dosis diturunkan jika timbul efek sampingPada pasien gagal ginjal, eskresi obat ini lama dan harus dimonitor level serumnya.

Clindamycin (Cleocin)

300 mg 3 x 1 30 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis.

Diare karena Clostridium difficile

Daptomycin (Cubicin)

4-6 mg/kgBB/hari 1 x 1

- Berpotensi toksisitas otot

Resistensi tercatat pada 6 dari 120 pasien.Pada pasien gagal ginjal, eskresi obat ini lama dan digunakan dosis adjustment.

Tigecycline (Tyagil)

100 mg dosis bertingkat dilanjutkan 50 mg tiap 12 jam.

- Nausea, fotosensitif,

deposit di gigi dan

tulang.

Kontraindikasi untuk

anak dibawah 9 tahun.

Linezolid (Zyvox)

600 mg tiap 12 jam

30 mg/kgBB dalam 2-3 dosis

Myelosupresi, biasanya thrombocytopeni, tapi juga sering anemia taau neutropenia, pada penggunaan jangka panjang

Harganya mahal

Quinupristin dan dalfopristin (Synercid)

7.5 mg/kgBB tiap 8-12 jam Hiperbilirubinemia, athralgia dan myalgia, phlebitis.

Dosis adjustment digunakan untuk pasien dengan hepatic impairment

4. Bagian Ketidakpastian

Regimen obat antrimikroba oral untuk penatalakasanaan penyakit ini belum diketahui.

Manajemen yang optimal untuk infeksi Komunitas MRSA rekuren juga belum diketahui.

Walaupun belum diteliti dengan baik, rekurensi penyakit in iadalah sekitar 10% atau lebih.

Kurang jelas apakah rekurensi ini dikarenakan autoinokulasi atau infeksi baru MRSA. Sementara,

penanganan rekurensi sama dengan episode inisial. Strategi dekolonisasi cukup disarankan pada

beberapa kasus walaupun keefektifitasannya dalam mencegah rekurensi belum begitu jelas.

Salah satu strategi lainnya adalah dengan menggunakan mupirocin intranasal untuk mengurangi

masuknya MRSA lewat hidung.

Beberapa ahli mengusulkan upaya dekolonisasi kulit. Glukonate chlorhexidine topical

atau 3,4 gram pemutih diencerkan dengan 1 galon air, walaupun hal ini belum diteliti lebih

lanjut. Kekuatan optimal larutan chlorhexidin belum diketahui. Penularan kepada pasien dengan

kontak rumah tangga dan satu tim olahraga telah terbukti dengan baik. Walaupun resiko

transmisi belum dihitung dengan akurat, sebuah penelitian mengatakan bahwa lebih dari 60%

anak yang serumah dengan penderita ini mempunyai minmal satu riwayat infeksi MRSA putatif

pada 6 bulan sebelumnya.

Isolate MRSA terkait penanganan rumah sakit dapat bertahan hingga beberapa minggu.

Hal ini kurang jelas terhadap isolate Komunitas MRSA. Jika ada, maka beberapa benda seperti

pakaian, handuk, dan peralatan olahraga mungkin berpengaruh. Hewan peliharaan termasuk

anjing dan kucing, hewan ternak dan burung dipercaya sebagai karier MRSA. Ukuran kebersihan

lokal yang dianjurkan oleh ahli di Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit dapat dilihat di

tabel 4. Belum ada vaksin yang dapat digunakan untuk S. aureus. Banyak ahli percaya

pembuktian keefektifitas hal tersebut tidak seperti pendekatan antigen tunggal.

Tabel 4. Ukuran yang direkomendasikan untuk mengurangi penyebaran isolate Komunitas MRSAMenutup luka kering dengan perban yang bersihMencuci tangan, terutama setelah kontak dengan luka yang terkontaminasiMencuci baju setelah kontak dengan daerah yang terkontaminasi Rutin mandi dengan sabunCegah pemakaian bersama barang-barang seperti handuk, sprei, baju, pisau cukur, atau peralatan olahraga yang mungkin terkontaminasi karena kontak dengan luka atau flora kulit.Mencuci peralatan olahraga dengan agen yang efektif melawan staphylococcus seperti deterjen atau desinfektan yang sudah teregistrasi oleh Agen Perlindungan Lingkungan.

5. Pedoman

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit telah menerbitkan sebuah pedoman

untuk mencegah dan menangani infeksi Komunitas MRSA. Saran di artikel ini telah disesuaikan.

6. Kesimpulan dan Saran

Seiring meningkatnya prevslensi infeksi komunitas MRSA, penanganan infeksi kulit dan

jaringan lunak membutuhkan pengetahuan tentang infeksi local MRSA. Beberapa percaya

bahwa manajemen strategi harus disesuaikan dengan kemungkinan infeksi komunitas MRSA

yang lebih dari 10% dari infeksi S. aureus.

Pada pasien kasus di atas, dengan abses atau lesi purulen dan nekrosis kulit, insisi dan

drainase adalah penanganan dasar; materi purulen sebaiknya dikultur. Pada beberapa pasien

denga lesi kecil, insisi dan drainase saja cukup. Jika lesi kulit lebar dan dibarengi dengan gejala

sistemik atau tinggal di daerah yang prevalensi infeksi Komunitas MRSA nya tinggi, terapi

antimikroba juga disarankan. Terapi sebaiknya disesuaikan dengan hasil kultur. Walaupun data

langsung yang membandingkan agen antimikroba masih kurang, clindamycin, trimethoprim-

sulfamethoxazole, atau tetracycline kerja panjang seperti dokycycline dapat digunakan; linezolid

adalah kemungkinan lain. Follow-up penting, untuk mengetahui relaps atau rekurensi.