Terapeutik Klinis Terapeutik Klinis ditulis oleh:ditulis oleh:

Elizabeth Loder, M.D., M.P.HElizabeth Loder, M.D., M.P.H

TERAPI TRIPTAN PADA MIGRAINTERAPI TRIPTAN PADA MIGRAIN dipresentase oleh:dipresentase oleh: AGUS ASMANI A.ZAGUS ASMANI A.Z

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Jurnal ini mengemukakan tentang gambaran mengenai saran terapi. Suatu Jurnal ini mengemukakan tentang gambaran mengenai saran terapi. Suatu diskusi tentang permasalahan klinis dan mekanisme pemanfaatan terapi diskusi tentang permasalahan klinis dan mekanisme pemanfaatan terapi Triptan. Terutama mengenai pengamatan klinis, penggunaan klinis, dan Triptan. Terutama mengenai pengamatan klinis, penggunaan klinis, dan dampak kerugiannya. Petunjuk yang relevan dan rekomendasi klinis juga dampak kerugiannya. Petunjuk yang relevan dan rekomendasi klinis juga dipaparkan oleh penulis.dipaparkan oleh penulis.

Seorang wanita berumur 23 tahun memeriksakan kesehatannya ke dokter Seorang wanita berumur 23 tahun memeriksakan kesehatannya ke dokter internisnya dengan keluhan sakit kepala dan gejala-gejala yang terjadi internisnya dengan keluhan sakit kepala dan gejala-gejala yang terjadi 2x/bulan. Didiagnosa menderita migraine tanpa aura. Sakit kepalanya tidak 2x/bulan. Didiagnosa menderita migraine tanpa aura. Sakit kepalanya tidak dapat merespon analgesic atau campuran analgesic dengan caffeine. dapat merespon analgesic atau campuran analgesic dengan caffeine. Sebelumnya telah diberikan resep aspirin dan metoclopramide, yang biasanya Sebelumnya telah diberikan resep aspirin dan metoclopramide, yang biasanya dapat mengurangi tetapi saat ini tidak dapat menghilangkan rasa sakit dapat mengurangi tetapi saat ini tidak dapat menghilangkan rasa sakit kepalanya. Suatu ketika, sakit kepalanya meningkat meskipun sudah diobati, kepalanya. Suatu ketika, sakit kepalanya meningkat meskipun sudah diobati, pasien langsung dibawa ke UGD dan mendapat subcutaneous sumatriptan pasien langsung dibawa ke UGD dan mendapat subcutaneous sumatriptan berdasarkan dugaan diagnosa migraine. Sakit kepalanya bertambah dan juga berdasarkan dugaan diagnosa migraine. Sakit kepalanya bertambah dan juga pening, 5 menit kemudian mengalami tekanan ringan pada dada, tanpa ada pening, 5 menit kemudian mengalami tekanan ringan pada dada, tanpa ada gejala-gejala yang dihubungkan. Dokter internisnya merujuknya ke spesialis gejala-gejala yang dihubungkan. Dokter internisnya merujuknya ke spesialis sakit kepala dengan pertanyaan terapi apa yang akan digunakan untuk sakit kepala dengan pertanyaan terapi apa yang akan digunakan untuk pengobatan sakit kepala selanjutnya. pengobatan sakit kepala selanjutnya.

Definisi MigrainDefinisi Migrain

Migrain merupakan kondisi nyata Migrain merupakan kondisi nyata akibat pengaruh otak kronis yang akibat pengaruh otak kronis yang secara genetik disebabkan oleh secara genetik disebabkan oleh serangan paroxysmal yang parah, serangan paroxysmal yang parah, sakit kepala hebat berhubungan sakit kepala hebat berhubungan dengan gejala-gejala seperti dengan gejala-gejala seperti pening, muntah dan photophobia pening, muntah dan photophobia atau phonophobia. atau phonophobia.

GEJALA MIGRAINGEJALA MIGRAINAda lima gejala yang dapat diidentifikasi : Prodrome: suatu rangkaian “peringatan” sebelum

terjadi serangan meliputi perubahan mood, perubahan perasaan /sensasi (bau atau rasa), atau lelah dan ketegangan otot

Aura: gangguan visual yang mendahului serangan sakit kepala

Sakit kepala: umumnya satu sisi, berdenyut-denyut, disertai mual dan muntah, sensitif terhadap cahaya dan suara. Terjadi antara 4 – 72 jam.

Berhentinya sakit kepala: meskipun tidak diobati, nyeri biasanya akan menghilang dengan tidur

Postdrome: tanda-tanda lain migrain seperti tidak bisa makan, tidak konsentrasi, kelelahan

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI Organisasi kesehatan dunia Organisasi kesehatan dunia

memperkirakan 324 juta orang di seluruh memperkirakan 324 juta orang di seluruh dunia menderita migrain. dunia menderita migrain.

Migrain lebih umum dan lebih parah pada Migrain lebih umum dan lebih parah pada wanita daripada lelaki. wanita daripada lelaki.

Gejala muncul di masa remaja atau Gejala muncul di masa remaja atau kedewasaan yang lebih cepat. kedewasaan yang lebih cepat.

Aktivitas migrain memuncak pada usia Aktivitas migrain memuncak pada usia paruh baya, dengan waktu hidup kumulatif paruh baya, dengan waktu hidup kumulatif muncul 43% pada wanita dan 18% pada muncul 43% pada wanita dan 18% pada lelaki. lelaki.

Patofisiologi Patofisiologi Terdapat banyak petunjuk akibat intracranial Terdapat banyak petunjuk akibat intracranial

vasodilatation, stress merespon peristiwa vasodilatation, stress merespon peristiwa neurologi pada migraine. neurologi pada migraine.

Mekanisme fisiologi dari migraine menganjurkan Mekanisme fisiologi dari migraine menganjurkan lebih cepatnya dalam suatu serangan, lebih cepatnya dalam suatu serangan, pencernaan vasoactive dilepaskan dari sensor pencernaan vasoactive dilepaskan dari sensor utama perbatasan syaraf yang pembuluh utama perbatasan syaraf yang pembuluh darahnya innervate meningeal. darahnya innervate meningeal.

Peptides menggerakkan syaraf perivascular Peptides menggerakkan syaraf perivascular trigeminal dan penyebab berkembangnya arteri di trigeminal dan penyebab berkembangnya arteri di selaput otak sama dengan peradangan selaput otak sama dengan peradangan perivascular dan extravasation dari protein perivascular dan extravasation dari protein plasma. plasma.

Susunan pertama neuron berakhir di trigeminal Susunan pertama neuron berakhir di trigeminal nucleus caudalis pada batang otak. Mereka nucleus caudalis pada batang otak. Mereka menggerakkan susunan kedua neuron yang naik menggerakkan susunan kedua neuron yang naik ke thalamus, dan dari sana, susunan ketiga ke thalamus, dan dari sana, susunan ketiga proyek neuron ke pusat selaput otak yang lebih proyek neuron ke pusat selaput otak yang lebih tinggi. Jika tidak dicegah, proses ini tinggi. Jika tidak dicegah, proses ini menyebabkan rasa sakit dan dapat mengalirkan menyebabkan rasa sakit dan dapat mengalirkan ke peralgesia dan allodynia, keduanya murni ke peralgesia dan allodynia, keduanya murni serangan migraine yang berlangsung lama.serangan migraine yang berlangsung lama.

Sensitivitas cahaya, suara, dan bau adalah teori Sensitivitas cahaya, suara, dan bau adalah teori yang dihasilkan dari ketidaknormalan sensor yang dihasilkan dari ketidaknormalan sensor informasi perubahan tinggi rendahnya suara pada informasi perubahan tinggi rendahnya suara pada batang otak. Terdapat bukti aura yang batang otak. Terdapat bukti aura yang disebabkan oleh penyebaran cekungan selaput disebabkan oleh penyebaran cekungan selaput otak. otak.

Komplikasi Komplikasi

Meskipun migrain tidak Meskipun migrain tidak mengancam kehidupan, akan mengancam kehidupan, akan tetapi berhubungan dengan tetapi berhubungan dengan peningkatan resiko komplikasi peningkatan resiko komplikasi vascular lainnya, termasuk vascular lainnya, termasuk ischemic stoke dan ischemic stoke dan preeclampsia. preeclampsia.

TERAPITERAPI Triptans adalah serotonin (5-hydroxytryptamine, atau Triptans adalah serotonin (5-hydroxytryptamine, atau

5-HT) yang dengan daya tarik tinggi pada reseptor-5-HT) yang dengan daya tarik tinggi pada reseptor-reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D. reseptor 5-HT1B dan 5-HT1D.

Triptans semula digunakan untuk mengurangi rasa Triptans semula digunakan untuk mengurangi rasa sakit migraine yang disebabkan oleh vasokonstriksi sakit migraine yang disebabkan oleh vasokonstriksi kranial, pada aktivitas reseptor postsynaptic 5-HT1B di kranial, pada aktivitas reseptor postsynaptic 5-HT1B di sel-sel urat halus pada pembuluh darah. sel-sel urat halus pada pembuluh darah.

Saat ini triptans digunakan untuk mengurangi Saat ini triptans digunakan untuk mengurangi vasoactive peptides dari perivascular trigeminal vasoactive peptides dari perivascular trigeminal neurons pada reseptor presynaptic 5-HT1D di neurons pada reseptor presynaptic 5-HT1D di perbatasan syaraf.perbatasan syaraf.

Triptans mengikat reseptor presynaptic 5-HT1D di Triptans mengikat reseptor presynaptic 5-HT1D di belakang jaringan tanduk dan mengikatnya untuk belakang jaringan tanduk dan mengikatnya untuk menghalangi neurotransmitters yang menggerakan menghalangi neurotransmitters yang menggerakan susunan kedua neurons menuju ke thalamus. susunan kedua neurons menuju ke thalamus.

Triptans juga dilengkapi dengan penghentian rasa Triptans juga dilengkapi dengan penghentian rasa sakit.sakit.

Diagnosis Diagnosis Minimal terdapat 5x serangan yang Minimal terdapat 5x serangan yang

memenuhi kriteria b-d.memenuhi kriteria b-d. Nyeri kepla menyerang selama 4-72 jam Nyeri kepla menyerang selama 4-72 jam

(tanpa terapi atau kegagalan terapi)(tanpa terapi atau kegagalan terapi) Nyeri kepala dengan diikuti minimal 2 dari Nyeri kepala dengan diikuti minimal 2 dari

gejala seperti nyeri kepala sebelah, gejala seperti nyeri kepala sebelah, berdenyut bertambah akibat aktivitas rutin berdenyut bertambah akibat aktivitas rutin seperti jalan atau menaiki tangga.seperti jalan atau menaiki tangga.

Selama nyeri kepala diikuti rasa mual Selama nyeri kepala diikuti rasa mual yang kadang disertai muntah.yang kadang disertai muntah.

Sensitif terhadap sinar atau suara. Sensitif terhadap sinar atau suara.

Bukti KlinisBukti Klinis

Triptans dalam jangka pendek digunkan untuk Triptans dalam jangka pendek digunkan untuk mengontrol evaluasi parenteral, oral, suppository, dan mengontrol evaluasi parenteral, oral, suppository, dan formula nasal pada migraine.formula nasal pada migraine.

2 jam setelah pengobatan sakit kepala yang parah 2 jam setelah pengobatan sakit kepala yang parah akan berkurang dengan kecepatan 4 skala (tidak ada akan berkurang dengan kecepatan 4 skala (tidak ada rasa sakit, rasa sakit ringan, rasa sakit sedang, atau rasa sakit, rasa sakit ringan, rasa sakit sedang, atau rasa sakit berat). rasa sakit berat).

Dosis 6-mg subcutaneous sumatriptan memberikan Dosis 6-mg subcutaneous sumatriptan memberikan keuntungan terapi sekitar 50 poin presentase (70% keuntungan terapi sekitar 50 poin presentase (70% merespon pada triptan dan 19% pada placebo)merespon pada triptan dan 19% pada placebo)

Meta-analysis yang dilakukan oleh Ferrari et.al pada Meta-analysis yang dilakukan oleh Ferrari et.al pada 24,000 pasien, menunjukkan pada dosis oral 100-mg 24,000 pasien, menunjukkan pada dosis oral 100-mg sumatriptan memiliki keuntungan terapi selama 2 jam sumatriptan memiliki keuntungan terapi selama 2 jam dari 29 poin presentase (respon kecepatan dari 29 poin presentase (respon kecepatan pengobatannya 59% sedangkan placebo 30%). pengobatannya 59% sedangkan placebo 30%).

Review Lipton et al. menemukan manfaat Review Lipton et al. menemukan manfaat triptans > ergotamine compounds, tetapi triptans > ergotamine compounds, tetapi perbedaan dampak triptans dan nonsteroidal perbedaan dampak triptans dan nonsteroidal atau analgesics lainnya tidak bermakna. atau analgesics lainnya tidak bermakna.

Dari 733 pasien, 54% pasien dengan sakit Dari 733 pasien, 54% pasien dengan sakit kepala selama 2 jam mendapat 40mg oral kepala selama 2 jam mendapat 40mg oral eletriptan, 33% pasien yang menerima eletriptan, 33% pasien yang menerima kombinasi 1mg ergotamine dan 100mg kombinasi 1mg ergotamine dan 100mg caffeine (P<0,001) hal ini menunjukkan caffeine (P<0,001) hal ini menunjukkan eletriptan > dari kombinasi ergotamine dan eletriptan > dari kombinasi ergotamine dan caffein.caffein.

Dari 666 pasien, 33.4% pasien dengan 2.5% Dari 666 pasien, 33.4% pasien dengan 2.5% mg oral zilmitriptan = efektifnya dengan mg oral zilmitriptan = efektifnya dengan 32.9% pasien dengan terapi 900 mg 32.9% pasien dengan terapi 900 mg acetylsalicylic acid + 10 mg metoclopramide acetylsalicylic acid + 10 mg metoclopramide (P=0.72). (P=0.72).

Penggunaan KlinisPenggunaan Klinis Triptan sangat efektif ketika dosisnya tepat dan digunakan lebih

cepat saat rasa sakit kepala masih ringan. Oral triptans efektif tidak lebih dari 20-60 menit. Subcutaneous sumatriptan paling efektif dari semua triptans (+ 10

menit) digunakan pada migraine dengan rasa pening atau muntah. Formula rectal (tersedia di Eropa dan Asia) dan intranasal atau

tablet larut triptans memberikan keuntungan pada beberapa situasi. Dapat digunakan tanpa air dan bermanfaat pada pasien yang sulit menelan tablet. Akan tetapi efektifitasnya formula rectal rendah, sedangkan triptan nasal sprays dan tablet rasanya pahit.

Jika triptan monotherapy dirasa kurang efektif, triptans dicampur dengan obat lain, terutama antiemetics atau NSAID.

Kontraindikasi : pasien dengan hipertensi yang buruk, hepatitis yang parah, kerusakan ginjal, atau basilar atau hemiplegic migraine (migraine dengan aura). Pasien dengan vasospastic atau penyakit ischemic coronary artery. Jika triptans digunakan meskipun ada factor resiko coroner yang besar, disarankan dilakukan evaluasi kardial terlebih dahulu.

Karena mayoritas pengguna triptans wanita hamil, Karena mayoritas pengguna triptans wanita hamil, maka perlu perhatian khusus. Risiko cacat fetus maka perlu perhatian khusus. Risiko cacat fetus akibat paparan sumatriptan mungkin saja terjadi, akibat paparan sumatriptan mungkin saja terjadi, sehingga triptans tidak boleh digunakan secara rutin sehingga triptans tidak boleh digunakan secara rutin selama kehamilan. selama kehamilan.

Triptans tidak boleh digunakan > 24 jam setelah Triptans tidak boleh digunakan > 24 jam setelah menerima obat ergotamine atau jenis ergot. menerima obat ergotamine atau jenis ergot.

Pada 2006 FDA menemukan peningkatan sindrom Pada 2006 FDA menemukan peningkatan sindrom serotonin ketika triptans digunakan sebagai serotonin ketika triptans digunakan sebagai campuran dari serotonin-reuptake atau campuran dari serotonin-reuptake atau norepinephrine-reuptake. norepinephrine-reuptake.

Untuk menghindari pengobatan sakit kepala Untuk menghindari pengobatan sakit kepala berlebihan, penggunaan migraine umumnya dibatasi berlebihan, penggunaan migraine umumnya dibatasi rata-rata sekitar 2 hari/minggu. rata-rata sekitar 2 hari/minggu.

Triptrans > mahal dari obat-obat alternatif migraine Triptrans > mahal dari obat-obat alternatif migraine lainnya. Namun saat ini obat generic dari lainnya. Namun saat ini obat generic dari sumatriptan sudah tersedia, dengan harga 2.55 sumatriptan sudah tersedia, dengan harga 2.55 dollar per tablet. Beberapa triptan dijual tanpa resep dollar per tablet. Beberapa triptan dijual tanpa resep di beberapa Negara, kecuali di Amerika Serikat. di beberapa Negara, kecuali di Amerika Serikat.

Dampak BurukDampak Buruk Terjadi paresthesias, memerah, dan ringan, Terjadi paresthesias, memerah, dan ringan,

kesesakan leher yang cepat berlalu atau tekanan kesesakan leher yang cepat berlalu atau tekanan pada dada ditemukan pada pengguna pada dada ditemukan pada pengguna subcutaneous sumatriptan, sebagai solusinya subcutaneous sumatriptan, sebagai solusinya dapat digunakan triptan yang berbeda. dapat digunakan triptan yang berbeda.

Kerugian lainnya, berdampak pada system syaraf Kerugian lainnya, berdampak pada system syaraf pusat seperti mengantuk atau asthenia.pusat seperti mengantuk atau asthenia.

Studi cohort pada 64,000 pasien migraine dengan Studi cohort pada 64,000 pasien migraine dengan terapi triptains, tidak ditemukan hubungan antara terapi triptains, tidak ditemukan hubungan antara pengguna triptan dengan kejadian koroner. pengguna triptan dengan kejadian koroner.

Ketidakpastian PengetahuanKetidakpastian Pengetahuan Akibat kurangnya pengetahuan, Triptans sering Akibat kurangnya pengetahuan, Triptans sering

digunakan secara berlebihan untuk mengurangi digunakan secara berlebihan untuk mengurangi peningkatan migrain. Banyak ahli menyarankan peningkatan migrain. Banyak ahli menyarankan batasan konservatif penggunaan triptan adalah 2 hari batasan konservatif penggunaan triptan adalah 2 hari seminggu. Triptans tidak dapat mengurangi seminggu. Triptans tidak dapat mengurangi munculnya migrain tetapi memperjarang sakit kepala, munculnya migrain tetapi memperjarang sakit kepala, Triptans tidak memperpanjang aura. Triptans tidak memperpanjang aura.

Hubungan waktu optimal penggunaan triptan dengan Hubungan waktu optimal penggunaan triptan dengan aura masih meragukan. aura masih meragukan.

Triptans digunakan untuk pencegahan. Triptans digunakan untuk pencegahan. Penelitian ini menunjukkan manfaat triptans tidak Penelitian ini menunjukkan manfaat triptans tidak

lebih baik dari placebo, dalam jangka waktu lama lebih baik dari placebo, dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan rasa sakit. Oleh FDA Triptan dapat menyebabkan rasa sakit. Oleh FDA Triptan tidak disarankan digunakan untuk mencegah migrain.tidak disarankan digunakan untuk mencegah migrain.

PEDOMANPEDOMAN Pedoman Konsorsium Sakit Kepala Amerika 2000 (The

2000 U.S. Headache Consortium Guidelines) triptans merupakan pilihan awal yang tepat bagi pengobatan sakit kepala sedang ke parah atau lebih ringan dari yang sebelumnya gagal merespon pengobatan yang tidak spesifik. Guidelines mengusulkan NSAIDs atau campuran analgesic dengan caffeine adalah pilihan yang baik bagi pengobatan sakit kepala yang kurang parah sebelum pemberian obat.

Pedoman dari the American College of Physicians dan American Academy of Family Practice mengumumkan pada tahun 2002 (sudah berakhir) menandatangani NSAIDs sebagai terapi pertama bagi semua pasien dan menganjurkan obat anti muntah kepada para pasien yang mengalami rasa pening dan muntah. Triptans diakui sebagai alternatif untuk pasien yang gagal merespon NSAIDs.

Pedoman dari the European federation Pedoman dari the European federation of Neurological Societies (2009) of Neurological Societies (2009) menyarankan triptans atau NSAIDs menyarankan triptans atau NSAIDs untuk pengobatan pada migraine akut untuk pengobatan pada migraine akut dan mengusulkan pengobatan yang dan mengusulkan pengobatan yang didahului dengan penggunaan didahului dengan penggunaan metoclopramide atau domperidone metoclopramide atau domperidone (tidak ada di AS). Penggunaan (tidak ada di AS). Penggunaan intravenous acetylsalicylic acid atau intravenous acetylsalicylic acid atau subcutaneous sumatriptan dianjurkan subcutaneous sumatriptan dianjurkan untuk serangan yang parah. untuk serangan yang parah.

Saran Saran Untuk pasien dalam kasus ini adil dianjurkan menggunakan Untuk pasien dalam kasus ini adil dianjurkan menggunakan

triptan oral. Pasien tidak konsisten menggunakan NSAIDs triptan oral. Pasien tidak konsisten menggunakan NSAIDs atau campuran analgesic tetapi diperoleh informasi atau campuran analgesic tetapi diperoleh informasi berkurangnya rasa sakit hubungannya dengan subcutaneous berkurangnya rasa sakit hubungannya dengan subcutaneous sumatriptan.sumatriptan.

Gejala-gejala dada sakit yang dilaporkan sesuai dengan Gejala-gejala dada sakit yang dilaporkan sesuai dengan sensasi triptan yang tidak serius dan akan mungkin terjadi sensasi triptan yang tidak serius dan akan mungkin terjadi dengan formula oral. dengan formula oral.

Diberikan dosis 50 mg atau 100 mg obat generic sumatriptan Diberikan dosis 50 mg atau 100 mg obat generic sumatriptan dan disarankan kepada pasien untuk mengobati sakit dan disarankan kepada pasien untuk mengobati sakit kepalanya lebih cepat sebelum rasa sakitnya menjadi parah. kepalanya lebih cepat sebelum rasa sakitnya menjadi parah.

Disarankan batasan penggunaan obat 2 hari seminggu dan Disarankan batasan penggunaan obat 2 hari seminggu dan menjaga frekuensi sakit kepala / hari, karakteristik, dan menjaga frekuensi sakit kepala / hari, karakteristik, dan reaksi pengobatan. reaksi pengobatan.

Keadaan pasien dikontrol dalam beberapa bulan untuk Keadaan pasien dikontrol dalam beberapa bulan untuk melihat hasil pengobatan. melihat hasil pengobatan.

Jika sumatriptan menyebabkan dampak yang tidak baik atau Jika sumatriptan menyebabkan dampak yang tidak baik atau tidak tertolong, akan dicoba dipikirkan triptan yang berbeda. tidak tertolong, akan dicoba dipikirkan triptan yang berbeda.