JURNAL

Diagnosis and Initial Management of Parkinson’s Disease

John G. Nutt, M.D and G. Frederick Wooten, M.D.

Oleh:

Marcella Angelica Putri Yosvara

030.11.173

Pembimbing:

dr. Marwatal Hutadjulu, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGIRSUP FATMAWATI JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan, karena berkat rahmat-Nya saya dapat

menyelesaikan makalah ini.

Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kasus kepaniteraan klinik bagian

Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum

Pusat Fatmawati Jakarta.

Saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam

penyelesaian makalah ini:

1. dr. Marwatal Hutadjulu, Sp.S selaku pembimbing dalam penyusunan makalah.

2. Teman-teman yang turut membantu penyelesaian makalah ini.

Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka kami

mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini. Saya

berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Jakarta, 24 Juli 2015

Penyusun

Penyakit Parkinson

Parkinsonism merupakan suatu sindroma gangguan gerakan umum, dan penyebab

paling umum dari parkinsonism, adalah neurodegeneratif. Penyakit neurodegeneratif ini

merupakan penyakit kedua paling lazim setelah penyakit Alzheimer. Penyakit Parkinson

diperkirakan menimpa sekitar 1 juta orang Amerika, atau sekitar 1 persen dari populasi yang

berumur lebih dari 60 tahun. Sebagai penduduk AS, jumlah ini mungkin meningkat dua kali

lipat dalam waktu 15 sampai 20 tahun. Penyakit ini jarang terjadi sebelum usia 40 tahun,

prevalensi dan insiden penyakit Parkinson terus mengalami peningkatan. Insiden lebih tinggi

pada perempuan. Semua ras dan kelompok etnis juga mempengaruhi. Meskipun terapi dapat

memperbaiki gejala penyakit Parkinson dan meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup,

penyakit Parkinson terus dikaitkan dengan kecacatan progresif dan peningkatan mortalitas.

Penyakit Parkinson disebabkan oleh gangguan dopaminergik neurotranmission pada

basal ganglia. Pada pemeriksaan patologis, neuron dopaminergik di substansia nigra amat

menurun, dan Lewy body (sitoplasma inklusi) hadir dalam sisa dopaminergik neuron.

Lebih dari 10 autosomal dominan dan resesif gen atau gen lokus telah dikaitkan

dengan penyakit Parkinson’s, tetapi mutasi pada gen tunggal adalah penyebab yang jarang.

Namun demikian, 10 hingga 15 persen dari orang-orang dengan penyakit Parkinson akan

terkena tingkatan pertama atau tingkatan kedua relatif.

Diagnosis

Diagnosis penyakit Parkinson didasarkan adanya kelambatan dan kekurangan gerakan

(bradikinesia dan akinesia) dan tremor ekstremitas di waktu istirahat atau perlawanan pasif

gerakan sendi (kekakuan), atau keduanya. Kelainan postural sering termasuk dalam gejala

klinis tetapi umumnya terjadi kemudian dalam gangguan dan tidak spesifik.. Ada empat

presentasi yang umum dari penyakit Parkinson: Tremor, tungkai lemah dan canggung, kaku

dan nyeri tungkai, dan gangguan gaya berjalan. (Table 1)

Tremor klasik penyakit Parkinson adalah tremor saat istirahat di anggota badan,

paling sering satu sisi, yang menghilang dengan gerakan volunter. Hal ini sering muncul di

tangan ketika penderita berjalan. Tremor saat istirahat hampir patognomonik dari penyakit

Parkinson. Namun, diagnosis mungkin rumit oleh temuan nonklasik, seperti tremor ketika

orang itu mengayunkan lengan keluar atau menggunakan tangan dalam gerakan volunter atau

tidak adanya tremor (sekitar 20 persen dari kasus).

Tremor esensial adalah hal yang paling mirip dengan penyakit Parkinson. Pasien

dengan tremor esensial sering melaporkan kesulitan minum dari cangkir karena tangan

gemetar mereka. Tremor esensial umumnya menyebabkan tremor simetris di tangan, sering

disertai dengan kepala dan tremor suara. Jika tremor penyakit Parkinson mempengaruhi otot-

otot tengkorak, biasanya tremor lidah, rahang, dan dagu , bukan tremor kepala. Tulisan

tangan dapat membedakan dua kondisi: dalam tremor esensial, tulisan tangan yang besar dan

gemetar; pada penyakit Parkinson, itu kecil dan tidak teratur. Kekakuan dan bradikinesia

tidak berhubungan dengan tremor esensial.

Bradikinesia pada penyakit Parkinson dijumpai pada sekitar 75 persen pasien. Hal ini

sering digambarkan oleh pasien sebagai kelemahan tangan atau kaki, namun pengujian

kekuatan mengungkapkan tidak ada kelainan. Namun, penilaian dengan jari dan kaki

menekan/menapak menunjukkan perlambatan, mengurangi amplitudo gerakan, dan irama

yang tidak teratur. Gerakan halus lebih mempengaruhi dari gerakan besar, sehingga pasien

pertama memberitahu kesulitan menggunakan alat-alat kecil dan kancing. Gerakan berulang

juga misalnya, mungkin sulit menyikat gigi.

Kekakuan penyakit Parkinson mungkin dialami sebagai kekakuan yang berhubungan

dengan sakit dan ketidaknyamanan terkadang menjadi samar-samar dengan sindrom

muskuloskeletal, bursitis artikuler dan tendinitis. Di lengan, kekakuan ini dapat berlanjut ke

frozen shoulder.

Awal penyakit Parkinson dapat menyebabkan perlambatan gaya berjalan, menyeret

kaki, dan penurunan ayun lengan pada sisi yang terkena dan menjadi kesan hemiparesis

ringan. Pasien mungkin kesulitan keluar dari mobil, duduk di kursi, dan berguling di tempat

tidur. Namun, gaya berjalan shuffling, freezing, dan jatuh jarang terjadi pada awal penyakit.

Langkah kaki pada penyakit Parkinson adalah normal atau bahkan sempit; langkah berbasis

lebar menunjukkan diagnosis lain..

Diagnosis penyakit Parkinson didasarkan pada anamnesis yang cermat dan

pemeriksaan fisik. Tidak ada tes laboratorium atau studi pencitraan yang mengkonfirmasikan

diagnosis. Magnetic resonance imaging dari otak atau tes lain mungkin cocok pada beberapa

pasien, terutama mereka dengan kelainan gaya berjalan yang menonjol, untuk mengecualikan

kondisi lain, tetapi jarang diperlukan dalam kasus yang khas. Ligan yang mengikat

transporter dopamin dan terlihat pada single-photon emisi computed tomography

menyediakan ukuran kepadatan terminal dopamine saraf; ligan seperti ini tersedia di Eropa

dan sedang menjalani pengujian di Amerika Serikat. Dopamin-transporter imaging dapat

memberikan informasi diagnostik yang berguna untuk pengobatan ketika temuan klinis halus

atau samar-samar. Tanggapan pasien untuk percobaan levodopa telah disarankan sebagai tes

diagnostik untuk penyakit Parkinson tapi nilai dipertanyakan, terutama jika tingkat keparahan

gejala tidak membenarkan terapi jangka panjang dengan levodopa.

Diagnosis Banding

Ada daftar panjang penyebab parkinson yang mencakup toksin, infeksi pada sistem

saraf pusat, lesi struktural otak, gangguan metabolisme, dan gangguan neurologis lainnya.

Sebagian besar penyebab ini jarang terjadi dan biasanya dari riwayat penyakit atau

pemeriksaan kita dapat membedakannya. Dalam prakteknya, dokter secara rutin perlu

mempertimbangkan dua diagnosis alternatif: parkinsonisme yang diinduksi obat dan

parkinsonism-plus sindrom.

Drug-Induced Parkinson yang di berikan penting untuk dikenali karena dapat bersifat

reversibel, meskipun pemulihannya mungkin memerlukan beberapa minggu atau bulan

setelah obat dihentikan. Drug-induced parkinson menyumbang 20 persen kasus parkinson

dalam studi berbasis populasi. Antagonis dopamin, termasuk agen neuroleptik, agen

neuroleptik atipikal, obat-obatan antiemetik, dan antagonis calcium channel (flunarizine dan

sinarizin), dapat menyebabkan parkinson. Obat lain, seperti amiodarone, asam valproat, dan

lithium, juga dapat menyebabkan parkinson, tapi jarang dan dengan mekanisme yang tidak

pasti. Antagonis dopamin juga memperburuk penyakit Parkinson dan harus dihindari, jika

mungkin, dalam pengobatan pasien dengan penyakit tersebut.

Sekitar 25 persen pasien yang menerima diagnosis klinis awal penyakit Parkinson

ditemukan memiliki parkinsonisme sebagai bagian dari gangguan lain, seperti salah satu yang

disebut sindrom parkinson-plus. Fitur menunjukkan kondisi lain termasuk jatuh atau

demensia di awal perjalanan penyakit, simetris Parkinsonisme, langkah berjalan lebar,

gerakan mata abnormal, tanda-tanda Babinski, ditandai hipotensi ortostatik, retensi urin, dan

pengembangan cacat ditandai dalam lima tahun setelah onset gejala. Sindrom parkinson-plus

respon yang buruk terhadap obat antiparkinson dan memiliki prognosis yang lebih buruk

daripada penyakit Parkinson idiopatik. Konsultasi neurologis dibenarkan jika gambaran klinis

menunjukkan ini diagnosis lain.

Manajemen Nonfarmakologis

Dukungan dan pendidikan pasien sangat penting ketika memberikan diagnosis

penyakit Parkinson. Pasien harus memahami bahwa penyakit Parkinson sering memiliki

waktu selama beberapa dekade, tingkat pengembangan bervariasi dari satu orang ke orang

lain, dan banyak pendekatan yang tersedia untuk mengurangi gejala. Dukungan kelompok

untuk pasien dengan menderita penyakit lebih dahulu mungkin mengkhawatirkan daripada

membantu orang-orang dengan penyakit yang baru didiagnosa. Pasien harus diberi konseling

tentang olahraga, termasuk peregangan, penguatan, kebugaran kardiovaskular, dan pelatihan

keseimbangan, meskipun hanya kecil, studi jangka pendek menunjukkan bahwa ini dapat

meningkatkan aktivitas hidup sehari-hari, kecepatan melangkah, dan keseimbangan.

Terapi Farmakologis

Diagnosis penyakit Parkinson belum tentu langsung dimulainya terapi obat. Terapi

obat dibenarkan ketika pasien cukup terganggu oleh gejala, keinginan pengobatan atau ketika

penyakit ini menghasilkan kecacatan; preferensi pasien sangat penting untuk membuat

keputusan ini.

Jika pasien membutuhkan perawatan untuk gejala motorik, agen berkhasiat untuk

terapi awal termasuk levodopa, agonis dopamin, antikolinergik, amantadine, dan selektif

monoamine oxidase B (MAO-B) inhibitors. Kecuali untuk perbandingan agonis dopamin

individu dengan levodopa, pengalaman klinis menunjukkan bahwa agen dopaminergik yang

lebih kuat daripada agen antikolinergik, amantadine, dan selektif inhibitor MAO-B. Untuk

alasan ini, obat dopaminergik sering terapi awal dianjurkan untuk pasien dengan gejala

bermasalah. Pedoman dari American Academy of Neurology dan review berbasis bukti dari

Movement Disorder Society menunjukkan bahwa memulai terapi dengan levodopa atau

agonis dopamin adalah wajar.

levodopa

Levodopa, suatu prekursor dopamin, dianggap sebagai antiparkinson paling efektif.

Dalam percobaan acak membandingkan levodopa dan agonis dopamin, aktivitas hidup

sehari-hari dan fitur motorik penyakit Parkinson ditingkatkan dengan levodopa sekitar 40

sampai 50 persen (dibandingkan dengan sekitar 30 persen dengan agonis dopamin).

Levodopa, dikombinasikan dengan inhibitor dekarboksilase perifer seperti carbidopa untuk

mengurangi dekarboksilasi. Levodopa sebelum mencapai otak tersedia sebagai immediate-

release dan controlled release formulasi. Carbidopa ditambah levodopa dikombinasikan

dengan catechol O-methyltransferase inhibitor, entacapone, persiapan lain yang dirancang

untuk memperpanjang aksi levodopa.

Ada banyak penyebab kegagalan levodopa, termasuk penggunaan indeks respon dari

tremor, dosis yang tidak memadai, durasi pengobatan yang tidak memadai, dan interaksi obat

(misalnya, pengobatan bersamaan dengan metoclopramide atau risperidone). Sebuah uji

levodopa harus diberikan selama tiga bulan dengan titrasi bertahap ke atas untuk setidaknya

1000 mg per hari (bentuk immediate-release) atau sampai munculnya dosis membatasi efek

samping sebelum menyimpulkan bahwa pasien tidak memiliki respon terhadap levodopa.

Karena kegagalan memiliki respon terhadap percobaan yang memadai levodopa terjadi dalam

waktu kurang dari 10 persen pasien dengan penyakit patologis terbukti Parkinson, gagal

menunjukkan kemungkinan gangguan lain dan menunjukkan bahwa tidak ada farmakologis

atau terapi bedah mungkin akan menguntungkan.

Agonis dopamin

Meskipun agonis dopamin sedikit kurang efektif daripada levodopa, mereka alternatif

agen lini pertama untuk penyakit Parkinson. Berbagai agonis dopamin memiliki khasiat yang

sama. Salah satu keuntungan potensial dari agen ini dibandingkan dengan levodopa,

penggunaannya dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah dengan faktor terjadinya diskinesia

dan fluktuasi motorik dalam empat sampai lima tahun pertama pengobatan, khususnya di

kalangan pasien yang menerima dopamin-agonis monoterapi. Namun, adalah umum untuk

menggabungkan levodopa dengan agonis dopamin setelah diagnosis Parkinson ditegakkan,

untuk mengontrol gejala maju; tidak diketahui berapa lama risiko komplikasi motorik tetap

rendah ketika levodopa ditambahkan ke agonis dopamin. Agonis dopamin dihindari dalam

pengobatan pasien dengan demensia karena kecenderungan untuk menghasilkan halusinasi.

Older Agonis dopamin, dan bromocriptine dan pergolide, adalah turunan ergot yang

jarang dapat menyebabkan fibrosis retroperitoneal, pleura, dan perikardial. Selain itu, baru-

baru ini dilaporkan pengobatan pergolide dapat menyebabkan penebalan dan disfungsi katup

jantung. Echocardiography pada pasien yang menerima pengobatan jangka panjang dengan

pergolide menunjukkan bahwa penyakit katup membatasi mungkin dua sampai empat kali

lebih umum di antara pasien tersebut dibandingkan antara pasien dengan penyakit Parkinson

yang tidak menerima pergolide. Mengingat kekhawatiran ini, agonis yang bukan berasal dari

ergot, seperti pramipexole dan ropinirole, saat ini lebih disukai.

Farmakologis Agen Lainnya

Secara umum, agen antikolinergik tidak digunakan untuk penyakit Parkinson karena efek

samping terkait. Namun, mereka kadang-kadang ditambahkan jika tremor sangat

mengganggu dan tidak responsif terhadap obat lain, meskipun bukti yang kurang untuk

mendukung keberhasilan tertentu dari agen-agen dalam mengobati tremor. Agen

antikolinergik merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan demensia dan biasanya

dihindari dalam pengobatan pasien yang lebih tua dari 70 tahun. Inhibitor MAO-B dan

amantadine memiliki efek samping yang lebih sedikit dan memerlukan sedikit titrasi untuk

mencapai dosis terapi, tetapi karena efek cenderung moderat, agen ini umumnya memberikan

terapi simtomatis yang tidak memadai bila digunakan sendiri.

Terapi Bedah

Thalamotomi dan stimulasi thalamus – otak bagian dalam dengan menggunakan

elektroda yang ditanamkan - bisa manjur dalam mengobati tremor penyakit Parkinson ketika

sudah parah dan tidak responsif terhadap pengobatan. Pallidotomi, stimulasi otak bagian

dalam palidus, dan stimulasi otak subtalamus dapat meningkatkan semua fitur dari penyakit

Parkinson pada pasien yang respon terhadap obat antiparkinson rumit oleh fluktuasi motorik

parah dan diskinesia. Karena indikasi ini tidak ada dalam tahap awal penyakit ini, dan karena

risiko dan biaya, terapi bedah tidak memiliki peran pada awal penyakit Parkinson.

Terapi saraf yang memungkinkan

Saat ini, tidak ada terapi saraf yang terbukti. Namun demikian, uji klinis menunjukkan

bahwa inhibitor MAO-B, agonis dopamin, dan koenzim Q10 dapat memperlambat

perkembangan penyakit Parkinson.

Waktu inisiasi levodopa

Waktu yang optimal untuk memulai terapi levodopa tidak pasti. Terbatasnya data in

vitro telah membangkitkan kekhawatiran bahwa levodopa dapat menjadi racun bagi neuron

dopamin dan benar-benar dapat mempercepat proses penyakit, menunjukkan bahwa

penggunaannya harus ditunda selama mungkin. Namun, ada sedikit bukti toksisitas in vivo

pada hewan dan tidak ada pada manusia. Dalam uji coba secara acak yang melibatkan pasien

dengan penyakit Parkinson, yang diteliti setelah 40 minggu terapi levodopa (diikuti oleh 2

minggu penarikan), dibandingkan dengan mereka yang diobati dengan plasebo, memiliki

fungsi motorik yang lebih baik, menunjukkan levodopa yang tidak beracun. Neuroimaging,

bagaimanapun, menunjukkan penurunan transporter dopamin pada pasien yang diobati

dengan levodopa.

Pilihan terapi awal

Tidak jelas apakah terapi levodopa atau terapi dopamin agonis adalah pilihan yang

lebih baik untuk pengobatan awal untuk penyakit Parkinson. Penggunaan dopamine agonis

untuk mengurangi komplikasi motorik sebagai antiparkinson kurang efektif dan memiliki

efek samping dengan spectrum yang berbeda yaitu, peningkatan laju mengantuk, halusinasi,

pembekuan gaya berjalan, dan pergelangan kaki edema. Antara pasien yang diobati dengan

agonis dopamin sebagai terapi awal dan mereka yang dirawat dengan levodopa sebagai terapi

awal tidak membedakan kulaitas hidup pasien. Pedoman dari American Academy of

Neurology menunjukkan bahwa memulai terapi dopaminergik dengan baik levodopa atau

agonis dopamin adalah wajar.

Ringkasan dan rekomendasi

Adanya tremor saat istirahat yang asimetris, kekakuan, dan bradikinesia merupakan

fitur klasik pada tahap awal penyakit Parkinson. Jika tidak ada tanda-tanda neurologis lain

konsisten dengan diagnosis, dan jika pasien tidak mengonsumsi obat-obatan yang dapat

menyebabkan parkinson, diagnosis penyakit Parkinson dapat dibuat dengan keyakinan tanpa

pengujian lebih lanjut. Kami akan mengedukasi pasien tentang penyakit, dan mendorong

olahraga teratur (meskipun kemanjurannya dalam memperlambat perkembangan penyakit

tidak jelas). Gejala ringannya tidak selalu membutuhkan pengobatan. Pasien yang tidak

memerlukan terapi farmakologis mungkin didorong untuk masuk uji terapi saraf. Apakah

gejala-gejalanya mengganggu fungsi, kita akan membahas pro dan kontra dari berbagai

terapi. Jika pasien tidak memiliki preferensi, dan mengingat bahwa dia lebih muda dari 70

tahun dan kemampuan kognitif-nya masih utuh, akan dimulai terapi dengan dopamin agonis

nonergot karena risiko komplikasi motorik yang lebih rendah selama lima tahun pertama

pengobatan.