jurnal joe

Upload: joe-hendra

Post on 01-Mar-2016

224 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

INJEKSI SUBCONJUNCTIVAL BEVACIZUMAB PADA PENGOBATAN PTERYGIUM REKUREN

TRANSCRIPT

INJEKSI SUBCONJUNCTIVAL BEVACIZUMAB PADA PENGOBATAN PTERYGIUM REKUREN

PENDAHULUANPterygium adalah jaringan fibro vaskular yang berbentuk segitiga yang menyerang kornea [1,2]. Hal ini terjadi di celah interpalpebral, lebih umum di sisi mata hidung dan sering bilateral [1-3]. dokter telah mengenal pterygium selama ribuan tahun [2,4-6] tetapi patogenesis pterygium belum sepenuhnya dipahami [7-10]. Berbagai lingkungan faktor penelitian yang telah terlibat, seperti sinar ultraviolet, iritasi kronis, dan peradangan. Penelitian terbaru juga telah memberikan bukti yang melibatkan komponen genetik, mekanisme antiapoptotik, sitokin, faktor pertumbuhan, matriks ekstraselular renovasi, mekanisme imunologi, dan infeksi virus dalam patogenesis penyakit [7-11].Faktor pertumbuhan pembuluh darah seperti Vascular Endothelial Growht Factor (VEGF) telah terdeteksi di pterygium [12-15]. Ada tanda elevasi VEGF di pterygium dibandingkan dengan sampel konjungtiva yang normal [12-15]. Meskipun patogenesis pterygium masih sulit dipahami, pembentukan dan perkembangan mereka diketahui bergantung pada neovaskularisasi. Telah ditetapkan bahwa perkembangan pterygium tergantung pada perubahan angiogenik rasio stimulator-to-inhibitor. Jin et al. menunjukkan bahwa pada pterygium terjadi penurunan drastis kadar tingkat faktor turunan epitel pigmen, inhibitor angiogenesis, dan kadar VEGF tinggi [15].Pengobatan pterigium masih kontroversial, dengan berbagai variasi perawatan yang dianjurkan dalam literatur ilmiah [16]. Pterygium terdiri dari proliferasi jaringan fibrovascular dan pembentukannya dan perkembangan membutuhkan neovaskularisasi [17,18], banyak molekul positif telah diidentifikasi yang mengatur angiogenesis, menunjukkan bahwa faktor pertumbuhan mungkin terlibat langsung maupun tidak langsung dalam patogenesis pterygium.Bevacizumab (Avastin) adalah lengkap, manusiawi, monoklonal antibodi terhadap semua jenis VEGF. Ini mengikat dan menetralkan aktivitas biologis semua jenis VEGF manusia, sehingga mencegah interaksi dengan reseptor pada permukaan sel endotel [17]. Bevacizumab telah digunakan untuk mengobati neovaskularisasi koroid karena Age-Related Macular Degeneration (ARMD), dan baru-baru digunakan pada edema makula diabetes. Berbagai uji klinis telah menunjukkan bahwa ketika diberikan intravitreally, ditoleransi dengan baik dan terkait dengan perbaikan ketajaman visual, penurunan ketebalan retina sentral, dan pengurangan kebocoran angiografi [18-20]. Penelitian ini menentukan efek klinis dan keamanan injeksi subconjunctival bevacizumab untuk pterygium rekuren.Setelah divalidasi, teknik ini dapat meniadakan kebutuhan untuk operasi serta memberikan alternatif bentuk terapi untuk pterygium rekuren yang lebih sederhana, lebih cepat, dan lebih mudah untuk dilakukan dibandingkan dengan metode yang ada untuk menghilangkan pterygium.

PASIEN DAN METODELabel off ini, 2 dosis, serangkaian kasus intervensi dilakukan pada pasien dengan pterigium rekuren dari Maret 2010 hingga Juli 2011. 20 pasien, 9 laki - laki (45%) dan 11 perempuan (55%) yang terlibat dengan rata-rata usia (50,46 18.30 tahun), kisaran (38-70) (Tabel 1).Setiap pterygium diukur dan dinilai menurut skema penilaian Tan dan rekan kerja yang diusulkan pada tahun 1997 [21]. Grading didasarkan pada visibilitas pembuluh darah yang mendasari episcleral. Ini telah dijelaskan sebelumnya dan divalidasi sebagai penanda keparahan. Pterygium diklasifikasikan ke dalam grade 1, 2 dan 3 berdasarkan evaluasi slitlamp. Grade 1 ("atrofi") terlihat jelas memiliki pembuluh episcleral di bawah pterygium. Grade 2 ("menengah") sebagian terlihat memiliki pembuluh episcleral di bawah pterygium. Grade 3 ("berdaging") benar-benar telah tertutup episcleral yang mendasari pterygium. Pada pengujian awal, setidaknya pasien grade 2 dengan pterigium dilibatkan dalam penelitian ini.

KRITERIA EKSKLUSIKriteria eksklusi meliputi operasi mata sebelumnya kecuali penghapusan pterygium, kondisi di mana Bevacizumab merupakan kontraindikasi termasuk (alergi terhadap bevacizumab, hipertensi, proteinuria, kecenderungan perdarahan, infark miokard sebelumnya atau stroke, hamil dan wanita menyusui), bukti penyakit mata lain kecuali kelainan refraksi, riwayat trauma okular, pterygium menyerang lebih dari 3 mm kornea dan ketidak mampuan untuk menindak lanjuti pasien selama studi. Riwayat yang jelas dan informed consent tertulis yang jelas telah diperoleh dari semua pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini.Evaluasi mata lengkap dilakukan untuk setiap pasien. Ini termasuk pengukuran visual ketajaman, applanation tonometry, pemeriksaan slitlamp, dan fotografi segmen anterior. Dimensi pterygium ditentukan dengan mengukur panjang dari dasar dalam sentimeter (menggunakan caruncle sebagai landmark) ke puncak, dan lebar sentimeter pada dasar dan daerah apikal. Semua suntikan dilakukan di ruang operasi. Anestesi topikal menggunakan 0,5% proparacaine hidroklorida tetes mata (Alcaine, Alcon), injeksi subconjunctival 0,2 ml (5 mg) dari Bevacizumab (100 mg / 4 ml Roche) lalu diikuti injeksi 0,2 ml lidokain 2% di daerah subconjunctival dari bagian pterygium menggunakan jarum suntik 1 ml dengan jarum 29-gauge, pasien diminta untuk mengarahkan mata secara horisontal penuh untuk memiliki eksposur yang adekuat dari pterygium dan injeksi diulang dalam 2 minggu, pasien dihubungi dengan jadwal tindak lanjut yang telah ditentukan. Pasien ditindak lanjuti setelah seminggu, sebulan, tiga bulan dan enam bulan dari terakhir injeksi. Dalam setiap kunjungan, dilakukan evaluasi ophthalmologic lengkap dengan mencatat komplikasi dan efek samping. Fotografi segmen anterior dilakukan menggunakan kamera fundus Topcon dengan adaptor lensa untuk pencitraan segmen anterior.Komplikasi pasca injeksi dicatat seperti perdarahan subconjunctival, kerusakan epithelial yang persistent, infeksi dan uveitis. Pencatatan setiap kejadian buruk, mungkin termasuk efek sistemik seperti hipertensi atau insiden tromboemboli, atau alergi reaksi terhadap obat-obatan dan produk yang digunakan dalam penelitian ini.Obat itu dianggap memiliki efek biologis bila ada regresi dalam ukuran atau penurunan vaskularisasi dan terjadi gradasi ketebalan pterygium.

ANALISIS STATIKDeskriptif dan analitik, pendekatan keduanya digunakan dalam analisis data. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan (SPSS versi 10). Chi-square digunakan untuk menentukan hubungan antara nilai dan interval waktu. Sebuah nilai p kurang dari atau sama dengan 0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASILStudi ini menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara pria dan wanita dalam ukuran rata-rata pterygium (> 0,05) selama periode follow-up. Perbandingan gradasi pterygium pada interval waktu yang berbeda, tercatat perbedaan statistik yang signifikan (p 0,05).Tekanan darah sistolik dan diastolik pada interval waktu yang berbeda menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan (p> 0,05) (Tabel 3).Selain perdarahan subconjunctival yang terjadi pada 4 pasien (20%) dan diselesaikan dalam waktu 2 minggu, tidak ada toksisitas pada permukaan mata, cacat epitel persisten, abrasi kornea, infeksi, atau uveitis dilaporkan selama penelitian.

DISKUSIPembedahan telah dianggap sebagai pengobatan utama untuk pterygium primer [5,6]. Namun, komplikasi seperti kekambuhan dan bahkan memburuknya pterygium setelah operasi dapat terjadi [7]. Tingkat kekambuhan diperkirakan antara 15% sampai 75% pada eksisi sederhana dan sekitar 6% dalam operasi free flap. Beberapa zat seperti sebagai mitomycin C dan 5-FU dianjurkan untuk mengurangi kemungkinan kekambuhan. Namun, penggunaannya dikaitkan dengan komplikasi yang tidak diinginkan lainnya seperti infeksi dan nekrosis scleral [6-8]. Dan sebaliknya, banyak pasien meminta pengobatan konservatif setidaknya menekan perkembangan lebih lanjut dari neovaskularisasi kornea dan menghilangkan gejala, terutama yang kongestif. Terapi medis telah gagal untuk memberikan manfaat yang dapat diterima dalam hubungan ini [4,5]. Hal ini penting untuk menunjukkan bahwa patofisiologi pterygium rekuren berbeda dari yang pterygium primer, mengandung jaringan lebih berserat dan neovaskularisasi normal daripada degenerasi elastis [4-6].Tingkat VEGF telah terbukti menjadikan peningkatan pterigium dan salah satu yang berperan dalam patogenesis nya baik secara langsung maupun tidak langsung [12-15,17]. Studi imunohistokimia telah menunjukkan bahwa tingkat VEGF lebih dinyatakan dalam pterygium daripada di konjungtiva yang normal [12,15,22]. Penurunan faktor anti-angiogenik, bersama-sama dengan peningkatan stimulator, telah dihipotesiskan dalam pembentukan dan perkembangan dari pterygium [15]. Temuan VEGF di pterygium dapat mengarahkan pada pengembangan terapi anti-VEGF untuk menginduksi regresi pembuluh darah dan ukuran pterygium. Pterigium adalah kronis, gangguan degeneratif dijelaskan secara histologis sebagai elastotic degenerasi jaringan konjungtiva. Memiliki pertumbuhan yang berlebih dari stroma fibroblas dan pembuluh darah disertai dengan inflamasi sel infiltrat dan abnormal akumulasi matriks ekstraseluler yang terdiri dari elastin dan kolagen [7].Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Asergadoo [23], menyimpulkan bahwa jika pterigium akan kambuh, biasanya tumbuh kembali atau menunjukkan tanda-tanda kekambuhan selama tiga bulan pertama. Kekambuhan kadang-kadang terlihat selambatnya pada sembilan bulan. Dalam penelitian terbaru untuk menentukan interval waktu yang diperlukan untuk mengikuti perkembangan pasien setelah pengangkatan pterygium untuk mengidentifikasi kekambuhan, follow-up kemungkinan diterima dalam waktu 1 tahun [24]. Minimum follow up dalam penelitian ini adalah 6 bulan.Dalam sebuah studi yang dilakukan pada tikus luka bakar alkali kornea, Manzano et al. telah menunjukkan penurunan 40% dari neovaskularisasi kornea oleh aplikasi topikal bevacizumab [25]. VEGF di jaringan pterygium [26,27] dan inflamasi okular [28] bersama sama mendukung peran angiogenesis dalam pembentukan pterygium [26,27,29-31]. Faktor pertumbuhan endotel vaskular gen 460 polimorfisme telah dikaitkan dengan pembentukan pterigium pada pasien wanita Cina [32].Bahar et al. [31] melaporkan penggunaan bevacizumab secara subconjunctival pada ketebalan kornea pada pterygium rekuren. Subconjunctival bevacizumab telah ditoleransi dengan baik tetapi tidak menyebabkan regresi di badan kornea pada pterygium rekuren. Telah dilaporkan sejauh ini tidak ada efek samping dari suntikan subconjunctival bevacizumab [33- 36].Telah diamati tidak ada iritasi lokal, reaksi alergi, atau epitheliopathy permukaan. Hal ini kontras dengan tingkat 60% dari hilangnya integritas spontan epitel baru-baru ini dilaporkan oleh Kim et al. [37], di mana peneliti menggunakan bevacizumab topikal pada konsentrasi yang sedikit lebih tinggi (1,25%) dua kali sehari untuk jangka waktu lebih lama (3 bulan), dan efek samping umumnya muncul selama bulan kedua pengobatan.Hal ini menunjukkan bahwa durasi pengobatan mungkin menentukan keamanan bevacizumab topikal.Sebuah studi yang dilakukan oleh Dastjerdi menunjukkan efeknya sangat bervariasi di seluruh kelompok yang diobati dengan bevacizumab topikal dalam pengobatan pembuluh neovascular kornea (NV). Secara umum penelitian ini menunjukkan bahwa topikal bevacizumab 1% efektif dalam pengobatan kornea klinis stabil NV yang dibuktikan dengan penurunan hampir 50% dalam 2 kornea ukuran NV [38].Felipe et al. dalam penelitian mereka menunjukkan bahwa injeksi subconjunctival 1,25 mg bevacizumab diberikan setiap 2 minggu selama 10 minggu tidak mengakibatkan perubahan signifikan dalam ukuran pterigium tersebut. Dicatat tidak ada efek samping yang serius pada okular dan sistemik [39], tetapi dalam penelitian ini, injeksi subconjunctival dari 0,2 ml (5 mg) Bevacizumab signifikan mengurangi ukuran pterygium.

KESIMPULANStudi ini menunjukkan bahwa suntikan subconjunctival bevacizumab berguna dalam pengobatan pasien dengan pterigium rekuren tanpa lokal atau efek samping sistemik. Prosedur yang sederhana, kepuasan kosmetik dan kurangnya komplikasi utama setelah pengobatan menuntun kami untuk merekomendasikan regimen ini sebagai pilihan pertama untuk pengobatan pterigium rekuren.

DAFTAR PUSTAKA

7