jurnal harnisah.docx

Pemeriksaan Genotipe DNA

Untuk Akurasi Diagnosis Mola Hidatidosa

Fredilyn Lipata, MD, Vinita Parkash, MD, Monica Talmor, MS, Susan Bell, MS, Suping Chen, MS,Vesna Maric, MS, and Pei Hui, MD, PHD

TUJUAN: Untuk memperkirakan apakah genotip DNA efektif untuk konfirmasi dan subklasifikasi mola hidatidosa.METODE: kasus Berturut-turut dari hasil konsepsi dipilih berdasarkan perubahan histologis yang mencurigakan kehamilan mola. Genotip DNA oleh reaksi rantai polymerase menargetkan 15 lokus polimorfik tetrameric dari genom manusia.HASIL: Sebanyak 205 hasil konsepsi yang disertakan. Genotip DNA informatif semua, memaparkan identifikasi akhir dari 60 kasus mola, termasuk 17 mola komplit dan 43 mola parsial. Di antara 17 kasus mola hidatidosa komplit , 14 kasus yang monospermic dan tiga dispermic. 43 kasus dikonfirmasi sebagai triploid mola hidatidosa parsial, 42 dari yang dispermic dan satu monospermic. Di antara kasus nonmolar, 32 kehamilan menunjukkan alel perubahan menunjukkan perubahan kromosom, termasuk 28 kasus sindrom trisomi: trisomi 16 (delapan kasus), trisomi 21 (enam kasus), trisomi 7 (tiga kasus), trisomi 13 (tiga kasus), trisomi 4 (satu kasus), trisomi 8 (satu kasus), trisomi 18 (satu kasus), sindrom XXY / Klinefelter (satu kasus), dan beberapa trisomi (empat kasus). Monosomi 22 terlihat dalam satu kasus. Dua kasus nonmolar yang triploid kehamilan digynic-monoandric. Kelainan kromosom yang kompleks terlihat dalam satu kasus. Sisanya 113 kasus yang bersifat bialel kehamilan seimbang.KESIMPULAN: Genotip DNA merupakan praktikal dan metode yang sangat akurat untuk konfirmasi dan subklasifikasi mola hidatidosa. (Obstet Gynecol 2010; 115: 784-94) TINGKAT BUKTI: IIIMola hidatidosa (komplit dan parsial) adalah sering ditemui di histopatologis yang evaluasi jaringan kehamilan hasil konsepsi. Kemajuan dalam kedokteran reproduksi dramatis mengubah presentasi klinis Mola hidatidosa. Kehamilan yang non viable sering dievakuasi pada trimester pertama, sebelum tanda-tanda klasik dan gejala yang berhubungan dengan kehamilan mola yang jelas, mengakibatkan signifikan di bawah pernyataan oleh kedua dokter dan pathologists.1,2 Awalnya evakuasi mola hidatidosa parsial menimbulkan tantangan diagnostik yang lebih besar, dan kedua kesalahan diagnosis dan over diagnosis. Overdiagnosis dengan klinis konsekuensi karena pasien menjalani kehamilan penyakit trofoblas

2010 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publishedby Lippincott Williams & Wilkins. VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010ISSN: 0029-7844/10

dengan yang tidak perlu monitoring dan terkait psikologis stres. Underdiagnosis dapat menyebabkan deteksi tertunda penyakit trofoblas gestasional persisten. Saat ini, diagnosis patologis dari Mola Hidatidosa bergantung pada temuan histologis dengan bantuan dari pewarnaan imunohistokimia dan analisis ploidi. Namun, kesulitan sering terjadi sebagai akibat dari tumpang tindih Perubahan histologis antara Mola Hidatidosa komplit, mola hidatidosa parsial, dan abortus hidropik nonmolar, mola terutama ketika mola komplit dievakuasi pada langkah awal diagnosis.2 Mola hidatidosa diproduksikan oleh interobserver dan intraobserve minimal.3-6 Pewarnaan imunohistokimia p57kip2 berguna untuk mengkonfirmasikan Mola Hidatidosa komplit; Namun, tidak terjadi negatif palsu, dan penafsiran pewarnaan dapat menantang dalam beberapa kasus.4


Sebuah demonstrasi dari triploid kariotipe oleh sitometri secara konsisten pada mola hidatidosa parsial; Namun, hingga 30% dari kehamilan triploid terjadi aborsi triploid nonpolar terkait dengan digyny.1

Telah dinyatakkan bahwa mayoritas mola hidatidosa komplit membawa diandric genom diploid, tanpa kromosom maternal.7-9 Hal ini mungkin timbul dari pembuahan ovum kosong oleh satu spermatozoa yang kemudian terduplikasi (monospermic 46 XX, 90%) atau dari pembuahan simultan ovum kosong oleh dua spermatozoa (dispermic 46 XX atau XY, 10%). Mola hidatidosa komplit dengan kariotipe tetraploid, yang semuanya berasal dari paternal, juga telah sering dilaporkan berdasarkan analysis ploidi.4,6 Jarang Aneuploid dan dua induk Mola Hidatidosa komplit dengan perubahan epigenetik yang abnormal juga dilaporkaan.10-12 Mola Hidatidosa Parsial memiliki genom triploid, diandric, dan monogenik yang timbul dari pembuahan ovum normal dengan dua spermatozoa (dispermic, 90%) atau pembuahan oleh satu spermatozoa diikuti oleh duplikasi (monospermic, 10%). Genom triploid dengan kontribusi digynic dan monoandric tidak sesuai dengan Mola Hidatidosa parsial. Oleh karena itu kehamilan mola didefinisikan tingkat genetik oleh kontribusi kromosom paternal yang unik, yang seharusnya dimanfaatkan untuk diagnosis lebih yang akurat dari penyakit. lembaga kami baru-baru ini melakukan penelitian validasi praklinis genotip DNA dalam diagnosis kehamilan mola.6 Kita sekarang meringkas pengalaman klinis genotip DNA dalam diagnostik pemeriksaan Mola Hidatidosa. Tujuan kami adalah untuk memperkirakan apakah genotip DNA efektif untuk konfirmasi dan subklasifikasi mola.

BAHAN DAN METODEPenelitian ini disetujui oleh kelembagaan Dewan (Komite Investigasi Manusia Yale University). Kasus berturut-turut hasil konsepsi genotip DNA dikumpulkan selama periode 26 bulan dari Maret 2007 sampai Juli 2009. Semua kasus meningkatkan kemungkinan kehamilan molar berdasarkan histologi (Tabel 1), dengan istilah diagnostik termasuk "mendukung kehamilan mola," "konsisten dengan kehamilan molar, "" sugestif atau mencurigakan untuk kehamilan mola, "dan" menyingkirkan kehamilan mola. " Lima kasus awalnya dianggap biasa-biasa saja berdasarkan pemeriksaan genotip secara histologis tetapi karena permintaan oleh dokter mengirimkan atau konten triploid dengan analisis ploidi DNA chorionic villi. Perubahan histologis awal kehamilan mola komplit termasuk villi chorionic membesar dengan konfigurasi polipoid, stroma myxoid seluler, dan hiperplasia ringan nonpolar trofoblas. Karena semua kasus dievakuasi selama trimester pertama, sepenuhnya dikembangkan


dari Mola Hidatidosa komplit jarang terlihat dalam penelitian ini, termasuk edema difus dengan formasi cistern dan hiperplasia trofoblas yang berdifusi. Gambaran histologis mencurigakan untuk kehamilan mola parsial terdapat bagian janin, dicampur diperbesar dengan vili berukuran yang normal, edema stroma vili dengan formasi cistern, vili yang reguler (scalloping) kontur dan inklusi trofoblas, dan hiperplasia nonpolar dari sinsitiotrofoblas. Sepuluh bagian seri 10 mikrometer dipotong tebal dari formalinfixed-parafin blok jaringan tertanam, dengan yang pertama diwarnai dengan hematoxylin dan eosin untuk memverifikasi distribusi vili dan jaringan maternal yang normal, dan sisanya sembilan bagian yang digunakan untuk diseksi mikroskopik diikuti oleh ekstraksi DNA menggunakan Qiagen jaringan DNA (Qiagen, Chatsworth, CA) sesuai dengan instruksi produsen. Konsentrasi DNA persiapan ditentukan oleh absorbansi pada 260 nm. Dalam kasus di mana janin yang signifikan dan jaringan maternal dicampur, Laser microdissection dilakukan dengan menggunakan Leica LMD DM6000 B mikroskop (Leica, Inc, Bannockburn, IL) untuk mengisolasi populasi murni dari jenis jaringan. Genotip dilakukan dengan AmpFlSTR Identifiler PCR amplifikasi sistem (Applied Biosystems, Inc, Foster City, CA). Reaksi terdiri dari tandem rantai pendek repeat multiplex polymerase reaction (PCR) yang menguatkan 15 tetranucleotide berbeda lokus repeat dalam reaksi tunggal memproduksi amplikon pendek mulai 100-350 bp. Pada tes 13 lokus dari Indeks Sistem DNA Gabungan ditambah dua tambahan lokus, D2S1338 dan D19S433.13 Kehadiran X dan kromosom Y ditentukan dengan PCR amplifikasi menggunakan primer untuk lokus mengapit 6-bp amelogenin penghapusan dalam intron 1 dari X homolog. Genom DNA dari 1,5 sampai 2,5 ng diamplifikasi dalam 25-mikroliter reaksi yang mengandung 10,0 mikroliter AmpFlSTR campuran reaksi, 5.0 mikroliter campuran primer, dan 0,5 mikroliter polymerase AmpliTaq Emas DNA. Reaksi PCR terdiri dari 11 menit pada 95 ° C, diikuti oleh 28 siklus 94 ° C selama 1 menit, 59 ° C selama 1 menit, dan 72 ° C selama 1 menit, selesai 60 ° C untuk 60 menit. Salah satu mikroliter produk PCR adalah dicampur dengan 13 mikroliter Hi-Di dan 0,5-mikroliter sizing penanda (GeneScan-500LIZ; Terapan Biosystems,Inc), diikuti oleh elektroforesis kapiler diplatform ABI3130.Pengumpulan data dan analisis dilakukan dengan menggunakan Gene Mapper 3,7 software (Terapan Biosystems, Inc.). Interpretasi molekul dari data telah digambarkan.14,15 Secara singkat, sebuah molekul diagnosis mola hidatidosa komplit dibuat ketika profil genotip jaringan vili menunjukkan alel eksklusif paternal baik monospermic (alel homozigot paternal;. Gambar 1) atau dispermic (alel heterozigot paternal) pola. Karena 90% mola hidatidosa parsial heterozigot untuk genom diandric dan monogenik, yang profil genetik dari jaringan vili menunjukkan dua


alel paternal berbeda dalam setidaknya dua lokus diagnostik (Gambar. 2). Sisanya adalah paternal homozigot alel dalam rangkap kuantitas, selain kehadiran alel dari maternal. Kehamilan nonpolar, termasuk abortus hidropik, menunjukkan profil bersifat bialel seimbang dari kedua ayah dan ibu asal dalam jaringan vili.

(Gambar. 1) dan tiga dispermic. Di antara 43 triploid mol parsial, 42 yang dispermic (Gbr. 2) dan satu monospermic. Di antara 32 kasus nonpolar dengan kelainan kromosom, 28 kasus ditemukan memiliki sindrom trisomi: trisomi 16 (delapan kasus; Gambar. 4A), trisomi 21 (enam kasus;. Gambar 4B), trisomi 7 (tiga kasus), trisomi 13 (tiga kasus), trisomi 4 (satu kasus), trisomi 8 (satu kasus), trisomi 18 (satu kasus), XXY / Sindrom Klinefelter (satu kasus), dan beberapa trisomi (empat kasus). Monosomi 22 terlihat di satu kasus, dan dua kasus non molar yang triploidi digynic-kehamilan monoandric. Kromosom lebih kompleks kelainan terlihat dalam satu kasus. Sisa 113 kasus skor kehamilan bersifat bialel.

PEMBAHASANPenelitian ini menegaskan bahwa genotip DNA adalah Metode praktis dan sangat akurat untuk konfirmasi dan subklasifikasi mola hidatidosa. Secara klinis penting untuk membedakan mola sebuah mola dari abortus hidropik non molar terutama karena risiko terkait pengembangan menjadi lesi trofoblas lebih agresif, seperti mola invasif dan koriokarsinoma. Hal ini juga sama pentingnya untuk secara akurat sub-klasifikasi kehamilan mola karena mola hidatidosa komplit memiliki risiko yang signifikan lebih tinggi dari perkembangan (25% untuk mola hidatidosa komplit dan 4% atau kurang untuk mola parsial). Meskipun sangat jarang, kasus mola hidatidosa parsial telah melaporkan dapat berkembang menjadi choriocarcinoma.16 Sebaliknya, overdiagnosis kehamilan molar dengan 2010 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publishedby Lippincott Williams & Wilkins. VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010ISSN: 0029-7844/10

konsekuensi klinis karena semua pasien tersebut akan memasukkan program surveilans penyakit trofoblas yang melibatkan pemantauan human chorionic serum gonadotropin dan kontrasepsi wajib untuk minimal 6 bulan. Program ini dapat sangat memberatkan bagi wanita yang lebih tua menghadapi prospek kesuburan berkurang dengan bertambahnya usia. Jadi, diagnosis tepat mola hidatidosa sangat diinginkan.Namun, perbedaan antara mola komplit, mola hidatidosa parsial, dan abortus hidropik nonmolar dapat sulit hanya berdasarkan morfologi dasar. Secara khusus, awal dievakuasi mola hidatidosa komplit dapat memiliki gambaran yang menyerupain mola hidatidosa parsial atau abortus hidropik nonmolar. Kehamilan molar dini dapat menunjukkan kecil, Hiperplasia trofoblas vili korionik kurang hidropik yang kurang signifikan, dan mungkin memiliki sel darah merah berinti dan struktur kapiler dalam stroma.17 Namun, abortus hidropik non mola dapat memiliki perubahan hidropik signifikan dan ditandai focal trofoblas hiperplasia meniru lengkap mola moles.4 Diagnosis patologis mola parsial bahkan lebih bermasalah, dengan diferensial diagnosa termasuk sindrom Beckwith-Wiedemann, malformasi angiomatous plasenta, kehamilan kembar dengan mola sempurna dan terdapat janin, awal mola hidatidosa komplit, dan abortus spontan hidropik.1 Mola hidatidosa Partial umum mewakili 1% dari seluruh kehamilan yang diakui secara klinis.

Namun, hanya 50% dari mola hidatidosa parsial yang dapat didiagnosis secara akurat oleh histologi dikombinasikan dengan analysis ploidi.1

Beberapa pada evakuasi awal mola parsial mungkin menunjukkan perubahan histologis minimal. Memang, lima kasus mola hidatidosa parsial dalam Studi awalnya nyatakan sebagai kasus kehamilan biasa-biasa saja dan kemudian terbukti sebagai Mola Hidatidosa parsial pada


temuan triploidi atau permintaan dokter untuk menyingkirkan kehamilan molar (Tabel 1).

Dalam kasus-kasus sulit, penggunaan studi tambahan seperti analisis ploidi dan p57 imunohistokimia dapat membantu dalam diagnosis. Namun, studi ini bisa sulit untuk menafsirkan dan membawa perangkap dalam penafsiran tersebut. Analisis Ploidi DNA sering digunakan sebagai pemisahan mola hidatidosa parsial dari mola hidatidosa lengkap dan diploid abortus nonmolar hidropik oleh demonstrasi triploid inti oleh sitometri. Namun, tidak berguna dalam perbedaan antara mola hidatidosa komplit dan abortus hidropik nonmolar. Selain itu, analisis ploidi menggunakan paraffinembedded sering terganggu dengan teknis kesulitan dan kesalahan interpretasi menghasilkan kesalahan klasifikasi ploidi secara signifikan, dan karena itu terjadi salah diagnosis mola hidatidosa, terutama mola hidatidosa parsial.4,18 Penggunaan pengecatan imunohistokimia p57 dapat berguna dalam mengkonfirmasikan diagnosis lengkap mola hidatidosa oleh pewarnaan negatif dari gen p57 dicetak dari paternal di sitotrofoblas dan vili sel stroma.9,19 Namun, negatif palsu tidak terjadi dalam beberapa kasus, dan yang pencetakan dari gen p57 di mola hidatidosa komplit kadang bisa tidak komplit, sehingga dalam pewarnaan nuklir lemah, dan dapat menghalangi diagnosis.20 Khususnya, p57 imunohistokimia tidak dapat digunakan untuk memilah mola hidatidosa parsial dari abortus hidropik nonmolar.


Meskipun komposisi genetik dari kehamilan mola telah berdiri lebih meyakinkan selama 30 tahun, 7,8 aplikasi diagnostik gold standar telah terbatas. Satu studi awal diselidiki 17 kasus hasil konsepsi dan mampu untuk mendiagnosa delapan kasus mola hidatidosa komplit dan lima kasus mola hidatidosa parsial menggunakan delapan polimorfik tandem lokus repeat pendek .14 Namun, aplikasi klinis dibatasi oleh kompleksitas teknis dan terbatas tandem penanda repeat pendek. Dengan ketersediaan komersial dan ditingkatkan efektivitas biaya dari multipleks ulangi tandem pendek sistem analisis dalam studi retrospektif, kami baru-baru ini genotip DNA divalidasi menggunakan AmpFlSTR Sistem Identifiler PCR amplifikasi untuk diagnosis dan subtyping mola.6 Lebih baru analisis tandem repeat singkat dari 42 kasus produk konsepsi dikonfirmasi kekuatan diagnostik genotyping DNA.21 Sensitivitas dan spesifisitas genotip DNA dari mola hidatidosa lebih lanjut dipadatkan dengan evaluasi saat 205 hasil konsepsi. Di antara 92 kasus dengan genom abnormal (Gambar. 3), 60 kasus dikonfirmasi mola hidatidosa dan subtyped ke 17 mola hidatidosa komplit dan 43 mola hidatidosa parsial pada tingkat genetik.Penelitian kami saat ini juga mengidentifikasi signifikan jumlah kasus dengan kelainan kromosom umum antara abortuses hidropik nonmolar, beberapa yang ditampilkan perubahan morfologi yang signifikan tumpang tindih dengan pasien mola hidatidosa parsial. Di antara kasus, 28 kehamilan memiliki sindrom trisomi: trisomi 16 (delapan kasus), trisomi 21 (enam kasus), trisomi 7 (tiga kasus), trisomi 13 (tiga kasus), trisomi 18 (satu kasus), dan trisomi dikombinasikan (empat kasus). Lebih kelainan kromosom yang kompleks terlihat dalam tiga kasus. Perlu dicatat bahwa Metode genotip DNA kita dibatasi oleh fakta bahwa hanya 13 autosom dan kromosom seks yang disertakan. Kromosom 1, 6, 10, 14, 15, 17, 20, dan 22 tidak terwakili dalam AmpFlSTR Identifiler Sistem PCR Amplifikasi. Selain itu, adalah mungkin bahwa kehadiran tiga alel independen pada setiap lokus dapat mewakili gain daerah kromosom daripada akuisisi seluruh kromosom. Hal ini penting untuk dicatat bahwa dua kasus nonmolar memiliki digynic-monoandric triploidi, yang misdiagnosis sebagai mola hidatidosa parsial mungkin tanpa genotip DNA.


The AmpFLSTR Identifiler PCR Amplifikasi Assay terdiri dari tandem repeat pendek multipleks Reaksi PCR yang menguatkan 15 tetranucleotide loci repeat .13 Sistem ini memiliki amplikon PCR pendek 100 sampai 350 bp, cocok untuk formalin tetap parafin-embedded sampel jaringan. Sebagai test kit dikomersialkan, Dikombinasikan Sistem Indeks DNA, dan keabsahannya memiliki telah mapan baik dalam praktek forensik untuk pengujian identitas manusia 13 dan di uji klinis 15 seperti analisis transplantasi chimerism, ketidakcocokan jaringan Penelitian dalam patologi bedah, dan baru-baru pemeriksaan yang kehamilan molar. Assay menyerupai konvensional Prosedur diagnostik molekuler, yang melibatkan pengguna jaringan diseksi, ekstraksi DNA, satu multipleks PCR reaksi, dan elektroforesis kapiler. Kecuali dalam kasus yang jarang terjadi di mana laser microdissection adalah diperlukan, biaya keseluruhan adalah di ranah rutinitas PCR berbasis tes diagnostik. Karena alel tertentu informasi yang tidak dilaporkan atau selalu didokumentasikan, privasi pasien tidak perhatian. Interpretasi data genotip umumnya langsung ketika profil genotip jaringan vili murni dibandingkan dengan yang dari jaringan maternal. Kapan jaringan vili terdiri dari alel eksklusif paternal dengan baik pola homozigot atau heterozigot, diagnosis mola hidatidosa komplit dapat dibuat mola hidatidosa parsial. Nonmolar menunjukkan jaringan profil bersifat bialel seimbang dari kontribusi kedua paternal dan maternal. Jaringan kecil kontaminasi silang umumnya tidak menimbulkan masalah interpretasi untuk mola hidatidosa komplit karena kontaminasi yang produk alel dapat dikurangkan dari visual sumber vili. Namun, jaringan kontaminasi silang dapat membahayakan interpretasi mola hidatidosa parsial karena kedua kehadiran alel maternal dan informasi kuantitatif setiap lokus yang penting, terutama untuk monospermic mola hidatidosa parsial. Dalam kasus-kasus sulit dan mewakili 5% dalam penelitian ini, laser microdissection harus digunakan untuk mengisolasi 2010 by The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publishedby Lippincott Williams & Wilkins. VOL. 115, NO. 4, APRIL 2010ISSN: 0029-7844/10

jenis jaringan murni untuk mengatasi masalah tersebut. Perlu dicatat bahwa genotip tidak terpengaruh oleh kehadiran tetraploidy dalam mol lengkap, karena semua kasus tersebut mengandung paternal -satunya genom. Satu peringatan penting, bagaimanapun, adalah bahwa genotip DNA tidak bisa menyelesaikan diagnosis dari dua induk mola hidatidosa yang langka.22,23 pemeriksaan histologis lengkap dan studi imunohistokimia (P57) adalah penting dalam membuat diagnosis. Demikian pula, di sangat peristiwa langka, seperti plasenta kembar dengan satu mola hidatidosa dan mosaicism plasenta, genotip mungkin normal atau sulit untuk menafsirkan, atau bahkan menyesatkan jika fitur histologis tidak hati-hati diperiksa.P57 imunohistokimia dan analisis ploidi DNA kemungkinan akan tetap sebagai tes tambahan dalam laboratorium patologi tradisional untuk beberapa waktu ke datang. Namun, seperti dijelaskan di atas, ada yang penting isu pengganggu dalam diagnostik saat ini praktek dengan cara tradisional ini. Diperkirakan 30% dari kehamilan mola hidatidosa parsial bukan triploid, dan 50% dari mola hidatidosa parsial tidak dapat secara akurat didiagnosis oleh histologi rutin dengan studi tambahan. 1

Interobserver dan intraobserver Signifikan variabilitas, bahkan di antara pathologists.4,5 Ahli Overdiagnosis sering terjadi sebagai akibat dari kesalahan interpretasi analisis ploidi, dan kehadiran kehamilan molar non triploid (dua kasus yang ditemukan dalam penelitian ini) lebih mengurangi penggunaan ploidi sebagai penanda tepat mola hidatidosa parsial. Salah tafsir dari mola komplit awal abortus hidropik atau mola hidatidosa parsial tidak boleh dilakukan karena mereka dapat membawa implikasi klinis yang serupa sebagai mole.2 Selain itu, telah menyarankan bahwa heterozigot (dispermic) mola komplit mungkin lebih agresif daripada homozigot (monospermic) ones24-26; Oleh karena itu, genotip tepat mola hidatidosa komplit mungkin diinginkan. Lalu, efektivitas biaya dan presisi diagnostik juga mendukung dari genotip atas imunohistokimia sederhana dan analisis ploidi DNA. Dengan pertimbangan di atas, di institusi penulis ', sebuah "one-stop belanja "pendekatan genotip DNA telah digunakan dalam pemeriksaan dari kehamilan mola. Penelitian lebih lanjut yang diperlukan, terutama di pusat-pusat medis utama dengan kemampuan diagnostik molekuler, untuk mengevaluasi klinis validitas dan kepraktisan mengintegrasikan molekul genotip ke algoritma diagnostik rutin mola hidatidosa.


jurnal harnisah.docx

Documents