TUBERKULOSIS, PENYEBAB DIBALIK LESI ORAL :

LAPORAN DARI DUA KASUS

ABSTRAK

Lesi tidak sakit yang tidak sembuh dari durasi yang panjang serta tidak merespon

terhadap terapi konvensional adalah sebuah diagnosis yang menantang bagi klinisi.

Dua dari kasus lesi oral yang tidak sembuh bermanifestasi dengan pembengkakan

pada gusi dan kista odontogenik yang terdiagnosis histopatologikal dengan

tuberkulosis oral primer dipresentasikan di sini. Tujuan dari presentasi ini adalah

untuk menghilangkan , pada absen dari beberapa infeksi sistemik pada lesi

tuberkulosis oral dan penemuan dari histopatologis dari lesi oral yang tidak dapat

disembuhkan secara persisten adalah penyembuhan yang penting pada kedatangan

dari diagnosis dari kondisi yang mendasar.

PENDAHULUAN

Lesi yang tidak sakit dan tidak dapat disembuhkan pada durasi yang panjang yang

tidak merespon terhadap terapi konservatif dan terapi antibiotic adalah manifestasi

utama dari penyakit pada kedua kasus. Pada kehadiran dari lesi kronik, diagnosis

banding biasanya yang dapat dipikirkan adalah keganasan, sarkoidosis, sifilis, dan

infeksi mikotik dan trauma. Dengan terapi obat yang efektif, lesi tuberkulosis dari

kavitas oral telah menjadi sangat jarang ketika saat mereka telah dilupakan, kehadiran

dari lesi kronik akan jarang terlihat kecurigaan; yang dapat menyebabkan progresi

yang lebih jauh dari penyakit atau pengobatan yang tidak tepat. 1,2

Dua kasus yang atipikal tentang lesi oral yang tidak dapat disembuhkan di belakang

dimana tuberkulosis merupakan tersangka dan setelah jauh dari batas pembedahan

histopatologis dapat membuka misteri tersebut, dipresentasikan di sini. Pada

tuberkulosis oral, yang paling umum terkena adalah lidah; tempat lain yang terkena

termasuk bibir, dagu, palatum lunak, uvula, gingiva, dan mukosa alveolar. Lesi

memiliki bentuk klinis yang bermacam – macam. Mereka dapat terlihat seperti ulkus,

nodul, fisura, plak atau vesikel. Kebanyakan dari laporan mengatakan bahwa bentuk

ulkus lebih biasa.2,3

Terdapat beberapa laporan yang tidak dipublikasi dari tuberkulosis primer di kavitas

oral yang bermanifestasi dengan pembengkakan dan pus yang terus menerus keluar

dibandingkan terdapat ulkus. Tujuan dari pelaporan ini adalah untuk menekankan

pentingnya pemeriksaan histopatologis dari lesi orang yang tidak sembuh secara

persisten dalam mensuspek kondisi yang mendasarinya.

LAPORAN KASUS

Kasus 1

Seorang wanita berusia 35 tahun datang ke departemen periodontik, dengan

pembengkakan dari gusi pada bagian atas dan bawah pada regio rahang sejak 3 tahun.

Dalam catatan medis pasien terlihat tidak ada masalah sistemik, tidak terdapat sejarah

trauma pada area yang terkena. Lesi yang sama telah ada sejak 6 tahun lalu yang

diikuti dengan kekambuhan pada interval 2 tahun seperti yang telah dilporkan oleh

pasien, meskipun tidak ada data yang detil yang dapat dilihat. Pemeriksaan ekstraoral

menunjukkan tidak adanya abnormalitas atau limfadenopati yang signifikan.

Pemeriksaan intraoral menunjukkan pembesaran yang difus pada gusi anterior atas

dan bawah pada labial dan sisi lingua, yang memanjang dari sebelah kiri canine ke

sebelah kanan canine. Pada palpasi pembengkakan teraba sedikit tegas dan lembut.

Sisa dari kavitas oral normal, kebersihan rongga mulut kurang bersih.

Impresi klnik yang terlihat adalah pembesaran inflamasi gusi. Diagnosis lain yang

dapat memasukkan pembesaran akibat obat (contohnya fenitoin, nifedipine,

cyclosporine, dan lain – lain), infeksi (bakteri, virus, jamur) dan keganasan

hematologis, seperti leukemia. Kemungkinan dari pembesaran yang disebabkan oleh

obat dapat disingkirkan atas dasar catatan medis. Hasil dari perhitungan darah lengkap

dalam batas normal kecuali dari kenaikan laju endap darah yaitu 56 mm/jam (metode

Westergen), yang dapat menyingkirkan leukemia-yang berhubungan dengan

pembesaran dan meningkatkan kemungkinan dari laju endap darah yang tinggi,

tuberkulosis.

Biopsi insisional telah dilakukan dan pemeriksaan histopatologis memperlihatkan

gambaran dari lesi inflamasi yang nonspesifik. Bahkan setelah dilakukan perhitungan

profilaksis rutin dan follow up yang teratur tidak terdapat tanda – tanda perbaikan,

diikuti dengan gingivektomi yang telah dilakukan dan jaringan yang telah dikirim ke

pemeriksan histopatologis. Inflamasi kronis nonspesifik gingival hyperplasia dapat

dilaporkan. Setelah 15 hari dalam follow up pembedahan yang tidak sembuh dapat

dijadikan sebagai bukti.

Biopsi insisional telah dilakukan kembali dan pemeriksaan histopatologis terlihat

kumpulan dari sel – sel epiteloid yang dikelilingi oleh inflamasi kronis tipe infiltrat.

Terdapat area eosinofilikyang disebabkan oleh nekrosis kaseosa dan sekumpulan

Langhans tipe sel giant yang terlihat pada kumpulan sel – sel epiteloid. Karena itu

diagnosis dari tuberkulosis gingival primer dapat ditegakkan.

Kasus 2

Seorang pasien laki – laki berusia 25 tahun dirujuk kepada departemen bedah mulut

oleh dokter giginya dengan diagnosis dan penatalaksanaan dari keluarnya pus secara

persisten dari sisi kiri gigi belakang pada regio dari rahang bawah sejak 2 bulan.

Pembengkakan terlihat pada area yang sama di luar oral. Pada pemeriksaan intraoral,

kehilangan dari vestibulum bukal dan ekspansi dari piringan kortikal buccal pada

palpasi dapat dilihat. Pemeriksaan radiografis memperlihatkan radiolusen yang

terlihat jelas. Diagnosis provisional dapat diberikan sebagai kista dentigerus yang

dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologis pada specimen biopsi insisional.

Marsupialisasi dari kista telah dilakukan dan bungkusan iodoform telah dilakukan

yang diganti setiap 21 hari. Walaupun begitu, pasien melapor kembali pada

departemen bedah mulut dengan keluhan yang sama yaitu pus yang keluar secara

terus menerus pada area yang sama. Saat pemeriksaan intraoral, tidak ada bukti dari

formasi tulang baru dan dimensi dari kavitas kista sama seperti yang sebelumnya telah

tercatat dengan nekrosis dan jaringan yang tidak sehat pada defek.

Pemeriksaan histopatologis yang dilakukan pada jaringan yang dikuret terlihat

inflamasi kronis yang berat dan terlihat sel – sel besar yang memiliki banyak nucleus.

Setelah interval 4 bulan, pasien kembali datang dengan keluhan keluarnya pus yang

terus menerus pada area yang sama. Akhirnya kista dienukleasi dengan ekstraksi dari

gigi belakang. Pemeriksaan histopatologis dari biopsi eksisional memperlihatkan

keratosistik odontogenik dengan infeksi sekunder dan inflamasi. Namun, setelah

hamper seminggu, pasien kembali datang dengan bekas luka ekstraksi gigi yang tidak

sembuh yang memperlihatkan keluarnya pus yang berwarna kekuningan lagi. Kami

mensuspek pasien dengan perubahan osteomyelitik pada mandibula. Meskipun,

pemeriksaan histopatologikal dari sel granulasi nekrosis yang telah dikuret

memperlihatkan formasi granuloma dengan limfosit, sel – sel plasma, makrofag, sel –

sel epiteloid dan sel – sel besar dengan tipe Langhans. Impresi keseluruhan adalah

jaringan granulasi dengan infeksi tuberkulosis.

Tes tuberculin disarankan untuk konfirmasi dari penyakit sistemik yang mendasar

pada kedua kasus. Tes mantoux terlihat positif, pewarnaan Zeihl-Neelsen terlihat

positif untuk basil tahan asam. Pada pemeriksan toraks tidak ditemukan adanya tanda

– tanda yang berarti. Pemeriksaan radiografi toraks normal dan tidak terdapat

konsolidasi dan tidak ada produksi sputum yang terlihat. Focus lain dari tuberkulosis

tidak dapat ditemukan. Berdasarkan laporan histopatologis, kedua pasien diberikan

pengobatan antituberkulosis. Pasien diinstruksikan untuk tidak menjalankan prosedur

operasi pada kavitas oral dan diingatkan bahwa ada kesempatan penularan penyakit

kepada orang lain via kontaminasi air liur. Follow up dilakukan 1 bulan setelah

penatalaksanaan diberikan yang memperlihatkan perbaikan klinis. Tuberkulosis

primer dari gingival dan rahang didagnosis pada kedua kasus.

Diskusi

Kadang – kadang, laporan dari lesi yang tidak sembuh dapat memimpin ke arah

diagnosis dari tuberkulosis primer yang tertulis pada literatur. Kami percaya bahwa

penting untuk menambahkan kasus – kasus baru ini untuk alasan – alasan berikut :

pertama adalah meskipun melalui tiga biopsi, tidak mungkin untuk menegakkan

diagnosis definitif dan kedua, kasus – kasus di atas sangat berbeda dengan laporan –

laporan sebelumnya di dalam literatur yang dimana setiap spesimen biopsi oral dapat

menunjukkan ada tuberkulosis yang mendasari.

Meskipun tuberkulosis oral telah didokumentasi dengan baik, lesi tuberkulosis yang

terliat pada traktus aerodigestive atas terlihat jarang, dengan kemajuan di bidang

kemoterapi dan peningkatan dari kesehatan umum dan hygiene dan status nutrisi dari

populasi secara umum, terlihat penurunan yang dramatis pada insidensi dari

tuberkulosis pada abad ke 20. Walaupun ketika tuberkulosis telah menjadi masalah

yang biasa keikutsertaan di kavitas oral sangat jarang. Sebagai konsekuensinya, klinisi

yang tidak sensitive terhadap penyakit sebagai bagian dari diagnosis banding, terdapat

pasien – pasien yang tidak dapat dibantah itu merupakan diagnosis yang tepat dan

terapi yang tertunda atau malah tidak tepat seluruhnya. Ini tidak menyenangkan

karena tuberkulosis telah menjadi sebuah penyakit yang dapat diobati. Pasien yang

mengidap tuberkulosis harus diidentifikasi tidak hanya untuk keuntungan diri sendiri

tetapi untuk alasan epidemiologis. Seperti individual yang dapat menyisakan sumber

infeksi yang persisten kepada dirinya, kontak personal nya, kantor dokter gigi dan

personel yang ada. 3,4,5

Meskipun telah melalui mekanisme primer inokulasi dari mukosa oral tidak terlalu

jelas, itu dipikirkan bahwa mikroorganisme masuk melalui abrasi yang kecil.

Dibawah kondisi normal bakteri tidak dapat menginvasi mukosa karena pertahanan

tubuh secara alamiah. Erosi dan abrasi yang terdapat karena kerusakan akibat trauma

dapat merusak pertahanan alami dan memfasilitas invasi dari mikroorganisme.

Meskipun awalnya karena penyebaran dari hematogen, jaringan yang rusak atau

jaringan yang mengalami inflamasi dapat melokalisasi bakteri melalui darah. Apapun

yang menjadi penyebab awalnya, kasus sekarang mengindikasikan kemungkinan lesi

awalnya di area yang diliputi oleh inflamasi. 5,6,7

Factor – factor sistemik yang membuat kesempatan pada infeksi oral dalam

tuberkulosis meliputi pertahanan tubuh yang berkurang dan peningkatan virulensi dari

organisme. Factor – factor lokal yang dapat menyebabkan infeksi adalah kebersihan

oral yang buruk, trauma lokal, keberadaan dari lesi seperti leukoplakia, granuloma

periapikal, kista dental, abses dental, fraktur pada rahang dan periodontitis.

Dibandingkan dengan keikutsertaan tuberkulosa pada bagian lain dari tubuh, kejadian

primer dari penyakit ini pada kavitas oral dan tulang rahang adalah jarang. Lesi orang

dari tuberkulosis adalah nonspesifik pada presentasi klinis dan biasanya dilihat

berlebihan oleh klinisi. 8

Manifestasi yang paling sering dari tuberkulosis oral adalah lesi ulseratif pada mukosa

dan tempat yang paling sering adalah lidah, dimana pada kasus kami memperlihatkan

kejarangan pada presentasi klinis dan tempat, satu terlihat pembengkakan pada

gingiva dan satu terlihat sebagai nanah yang keluar secara terus menerus dari gigi

belakang kiri bawah.9,10

Pada kasus kami, pemeriksaan histopatologis dari specimen biopsi adalah

pemeriksaan yang penting untuk menegakkan diagnosis dari penyakit, karena kedua

kultur dan olesan dari tempat lesi negative untuk bakteri tahan asam. Menurut penulis

yang berbeda, kesulitan di deteksi mikrobiologis dari bakteri tuberkel mungkin karena

tingkat ketahanan tubuh yang tinggi dari pasien menghasilkan kerusakan dari bakteri,

pajanan mereka dengan reaksi jaringan lokal, angka – angka yang kecil dari bakteri

tuberkel pada lesi oral, karenanya pemeriksaan secara langsung dari pewarnaan Ziehl-

Neelsen biasanya negative, dan sebelumnya telah mendapatkan pengobatan jangka

panjang oelh antibiotik.6,7,8

Kasus – kasus yang dilaporkan memperlihatkan kekurangan dari dokter gigi pada

deteksi penyakit sistemik yang bermanifestasi pertama di mulut sebagai luka yang

sulit sembuh. Kasus – kasus ini memperlihatkan kepentingan dari semua materi kuret

untuk pemeriksaan histopatologis pada kondisi yang sulit sembuh.

Kesimpulan

Untuk menyimpulkan, lesi yang sulit sembuh pada kavitas oral yang resisten terhadap

pengobatan harus selalu membuat klinisi waspada. Pemeriksaan mikroskopik pada

jaringan gingiva yang dieksisi atau kista yang dienukleasi tidak memperlihatkan

patologi pada kasus – kasus yang dilaporkan tetapi melihat lebih jauh dan melihat ke

belakang dapat memperlihatkan kondisi tuberkulosis yang mendasari dan

menyebabkan luka post operasi yang sulit sembuh.

DAFTAR PUSTAKA

1. Burket LW. Oral medicine: Diagnosis and treatment. 4 th ed. Philadelphia:

Pitman Medical Publishing co., Ltd.; 1961. p. 425.

2. Turbiner S, Giunta J, Maloney PL. Orofacial tuberkulosis of the lip. J Oral

Surg 1975;33:443

3. Prabhu SR, Daftray DK, Dholakia HM. Tuberculous ulcer of the tongue:

Report of case. J Oral Ssurg 1978;36:384-6.

4. Eng HL, Lu SY, Yang CH, Chen W J. Oral tuberkulosis. Oral Surg Oral Med

Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:415-20.

5. Mani NJ. Tuberkulosis initially diagnosed by asymptomatic oral lesions-report

of three cases. J Oral Med 1985;40:39-40.

6. Ebenezer J, Samuel R, Mathew GC, Koshy S, Chacko RK, Jesudason MV.

Primary Oral Tuberkulosis Report of two Cases. Indian J Dent Res

2006;17:41-4.  

7. Dimitrakopoulos I, Zouloumis L, Lazaridis N, Karakasis D, Trigonidis G,

Sichletidis L. Primary tuberkulosis of the oral cavity Oral Surg Oral Med Oral

Pathol 1991;72:712-8. 

8. Nolte WA. Oral Microbiology. St Louis: C V Mosby; 1982. p. 433-40.

9. Karthikeyan BV, Pradeep AR, Sharma CG. Primary tuberculous Gingival

Enlargement: A rare Entity. J Cand Dent Assoc 2006;72:645-8.

10. Gill JS, Sandhu S, Gill S. Primary tuberkulosis masquerading as gingival

enlargement. Br Dent J 2010;208:343-5.