Kehamilan kembar telah mengalami peningkatan sekitar 76% sejak tahun 1980

sebagai hasil dari meningkatnya usia maternal, peningkatan dalam penggunaan agen induksi

untuk ovulasi, dan teknologi bantu reproduksi. Kehamilan ganda beresiko lebih tinggi dalam

komplikasi maternal dan fetal dengan morbiditas dan mortalitas perinatal sebanyak 3 hingga

4 kali dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Peningkatan angka morbiditas perinatal dan

maternal dan angka mortalitas dihubungkan dengan komplikasi dalam kehamilan termasuk

diabetes gestasional, preeklampsia, kelahiran prematur, ruptur membran prematur, abrupsio

plasenta, pielonefritis, persalinan prematur, IUGR, perdarahan post partum, anomali

kongenital, dan cerebral palsy. Untuk mengurangi resiko, pasien dengan kehamilan ganda

dianjurkan untuk lebih sering di monitoring dan follow up. (ACOG, 2014)

Patofisiologi

Kehamilan kembar dapat monozigotik, yaitu sebuah ovum fertil yang terbagi menjadi

2 fetus atau dizigotik, yaitu dua bagian ovum yang memisah. Di United State, dua pertiga

kehamilan gemeli adalah dizigotik dan sepertiganya adalah monozigotik (Cunningham et al

2010). Kehamilan dizigotik secara genetik berbeda, dikorionik diamniotik, dan dihubungkan

dengan penanganan infertilitas dan meningkatnya usia maternal. Kehamilan monozigot

identik secara genetik, dapat menjadi dikarionik diamniotik, monokorionik diamniotik, atau

monokorionik monoamniotik tergantung dari waktu kapan pemisahan ovum yang fertil

terjadi. Kehamilan monokorionik diamniotik memiliki resiko terjadinya twin- twin

transfusion syndrome dan kehamilan monokorionik monoamniotik memiliki resiko untuk

terjadinya tali pusat yang menyatu. ( Cunningham et al , 2010 )

Diagnosis

Dengan biasanya penggunaan USG dalam obstetri modern, diagnosis kehamilan

kembar sering dapat dibuat pada saat pemeriksaan USG yang pertama. Korionisitas dapat

terbentuk di semua kehamilan kembar dan paling efektif ditemukan pada pemeriksaan

sonogram pertama di awal kehamilan; Waktu yang optimal untuk pemeriksaan adalah di

akhir trimester 1 dan diawal trimester kedua. Indikasi ditemukannya kehamilan kembar

dikorionik termasuk dari terlihatnya dua plasental disk, dengan ketebalan membran > 2mm

atau memiliki 3-4 lapis, terlihatnya dua gelombang lambda (proyeksi triangular dari plasenta

diantara lapisan lapisan yang membagi membran ) dan kelamin yang berbeda.(Cunningham

et al 2010). Kehamilan kembar monokorionik sebaiknya dirujuk ke spesialis obstetri

ginekologi untuk konsultasi dan penanganannya.

Penanganan

Perawatan prenatal terhadap wanita dengan kehamilan kembar sebaiknya mengikuti

Pengangan Prenatal Rutin oleh APEC Guideline, dengan penanganan yang spesifik dan

panduan yang tertulis dibawah ini .

Frekuensi pemeriksaan

Kehamilan kembar dikorionik sebaiknya dilakukan pengecekan setiap 3-4 minggu

secara rutin dimulai dari usia kehamilan 16 minggu; dengan ketiadaan komplikasi kehamilan,

dilakukan pemeriksaan USG dengan interval 4-6 minggu dimulai dari usia kehamilan 18-20

minggu

Kehamilan kembar monokorionik sebaiknya dipantau dengan interval 2 minggu,

pemeriksaan USG dengan interval dua minggu dimulai dari usia kehamilan 16 minggu

dengan perhatian secara seksama akan tanda dari twin twin transfusion syndrome.

Diagnosis prenatal

Pada trimester pertama dan kedua pemeriksaan marker untuk aneuploidy dua kali

lebih tinggi daripada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, yang

membuat sulitnya membedakan fetus mana yang mengalami abnormalitas analisis konsentrat,

namun, pemeriksaan serum dapat dilakukan untuk menguranginya. Pemeriksaan translusensi

nuchal setiap fetus merupakan sebuah alternatif yang dapat diterima terhadap pemeriksaan

aneuploidy pada kehamilan ganda. (D’Alton M.E., 2010)

Serum maternal alfa feto protein kadarnya dua kali lebih tinggi pada kehamilan

kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal . Level kadar yang lebih dari 4.0 Mosm

sebaiknya dilakukan penapisan untuk menilai adanya defek neural tube dan dinding ventral.

Sejak kehamilan kembar monokorionik memiliki resiko tinggi terjadinya anomali kongenital,

USG yang diarahkan pada organ target yang dicurigai perlu untuk dilakukan.

Pengobatan dan Penanganan Nutrisi

Wanita dengan kehamilan kembar memiliki tambahan dalam asupan kalori , protein ,

mineral vitamin dan asam lemak esensial. Konsumsi sumber energi secara umum sebaiknya

3000 kcal/hari.

Penambahan berat badan yang direkomendasikan dalam kehamilan kembar

didasarkan pada tabel dibawah ini (Luke B., 2001)

BMI Sebelum kehamilan Penambahan BB minggu

20 (satuan lbs)

Penambahan BB minggu

28 (satuan lbs)

Penambahan BB minggu

38 (satuan lbs)

≤19 25-35 37-51 50-66

20-24 20-30 30-46 40-56

25-29 20-25 28-37 38-47

≥30 15-20 23-28 31-36

Catatan : 1 lbs(pound) = 0,45 kg

Dengan meningkatnya resiko anemia berat oleh karena defisiensi Fe dan asam Folat,

suplementasi dengan 60-100mg/ hari elemen besi (ferous sulfat 325 mg/ hari) dan 1 mg/ hari

asam folat direkomendasikan pada anemia yang terdokumentasi memiliki cadangan Fe yang

potensial.

Pencegahan kelahiran prematur

Lima puluh persen kehamilan kembar dihubungkan dengan kelahiran dengan masa

gestasi kurang dari 37 minggu dengan angka rataan usia gestasional dalam kelahiran berkisar

pada 35.3 minggu. Transvaginal ultrasound dengan panjang cervikal kurang dari 25 mm

pada kehamilan 24 minggu dihubungkan dengan peningkatan resiko kelahiran prematur

sebelum usia kehamilan 32 minggu, namun, tidak ada bukti bahwa profilaksis servikal

cerclage, prohilactic pessary, hospitalisasi rutin, bed rest, outpatient uterine monitoring, atau

penggunaan jangka panjang agen tokolitik efektif dalam pencegahan kelahiran prematur atau

mempertahankan kehamilan pada kehamilan ganda dan sebaiknya tidak digunakan.

(ACOG,2014). Hampir mirip, penggunaan progesteron IM tidak mengurangi insiden

kelahiran prematur pada kehamilan kembar dan tidak direkomendasikan. (ACOG, 2014;

Rouse et al, 2007). Tidak terdapat aturan untuk penggunaan agen tokolitik apapun sebagai

profilaksis pada wanita dengan kehamilan ganda, termasuk penggunaan betamimetik untuk

indikasi ini. Dalam persiapan akut kelahiran prematur, penggunaan tertentu tokolitik dapat

diberikan dalam 48 jam untuk memungkinkan pemberian kortikosteroid dan persiapan ke

pusat pelayanan tersier (ACOG, 2014). Wanita dengan resiko kelahiran pada usia kehamilan

24 dan 34 minggu, sebaiknya mendapatkan setidaknya satu kali pemberian kortikosteroid

antenatal kecuali terdapat kontraindikasi pemberian (ACOG, 2014).

Preeklampsia

Insiden preeklampsia sebanyak 2.6 kali lebih tinggi pada kehamilan kembar

dibandingkan dengan pada kehamilan tunggal, sehingga setiap pemeriksaan harus termasuk

pemantauan untuk tanda dan gejala dari hipertensi. Jika preeklampsia atau HELLP sindrom

berkembang sebelum kehamilan matur, pertimbangkan untuk rujukan ke pusat pelayanan

tertier.

Rekomendasi

Untuk kehamilan kembar monokorionik, didasarkan pada resiko meningkatnya angka

kejadian twin-twin tranfusion syndrome, ultrasound serial untuk cairan dan pertumbuhan

janin sebaiknya dimulai tidak lebih dari usia kehamilan 16 minggu dan dapat diulangi

setiap dua minggu. Sebagai tambahan, USG dengan target dan konsultasi dengan Sp.OG

sebaiknya dilakukan. Pada kondisi apapun dimana dicurigai terjadinya hamil kembar

monokorionik monoamniotik, konsultasi ke Sp.OG harus dilakukan sesegera mungkin.

Untuk kehamilan dikorionik diamniotik tanpa komplikasi, serial ultrasound sebaiknya

dilakukan dengan interval 4-6 minggu dimulai di minggu 18-20 untuk menilai adanya

IUGR dan diskordansi pasangan kembar. Estimasi perbedaan berat fetal lebih dari 20

persen kemungkinan merupakan diskordansi dan membutuhkan manajemen tambahan

dan konsultasi dengan Sp.OG

Tidak terdapat aturan untuk penggunaan profilaksis agen tokolitik apapun pada wanita

dengan kehamilan ganda, termasuk penggunaan betamimetik untuk memperpanjang

kehamilan pada indikasi ini. Dalam persiapan akut kelahiran prematur, penggunaan

tertentu tokolitik dapat diberikan setelah 48 jam untuk melakukan pemberian

kortikosteroid dan persiapan ke pusat pelayanan tersier.(ACOG, 2014)

Wanita dengan resiko kelahiran pada usia kehamilan 24 dan 34 minggu, sebaiknya

mendapatkan setidaknya satu kali pemberian kortikosteroid antenatal kecuali terdapat

kontraindikasi pemberian. (ACOG, 2014)

Pencegahan, seperti profilaksis cerclage, profilaksis pessary, hospitalisasi rutin, dan bed

rest tidak terbukti mengurangi morbiditas dan mortalitas neonatal dan sebaiknya tidak

dilakukan pada wanita dengan kehamilan ganda.(ACOG, 2014)

Wanita dengan resiko kelahiran pada usia kehamilan 24 dan 34 minggu, sebaiknya

mendapatkan setidaknya satu kali pemberian kortikosteroid antenatal kecuali terdapat

kontraindikasi pemberian. (ACOG, 2014)

Magnesium sulfat mengurangi keparahan dan resiko serebral palsy pada infan yang

bertahan jika diberikan ketika usia kehamilan sebelum 32 minggu, tidak tergantung pada

jumlah fetus.

Wanita dengan riwayat SCTP, yang dinyatakan sebagai kandidat dalam persalinan

pervaginam bayi kembar, dapat dipertimbangkan sebagai calon dalam trial of labor

setelah seksio sesar.

Pemberian edukasi nutrisi untuk asupan 3000Kcal/ hari dan suplemen diet elemen fe 60-

100 mg/ hari (ferous sulfate 325 mg/ hari) dan aspan asam folat 1mg/ hari

Sejak beberapa penelitian telah menuliskan terjadinya peningkatan resiko stillbirth pada

pasangan janin kembar pada trimester ketiga, pemeriksaan antenatal sebaiknya dilakukan

pada kehamilan 32 minggu atau lebih awal untuk menilai adanya pertumbuhan diskordan

dan IUGR.

Persalinan

Didasarkan pada peningkatan resiko mortalitas perinatal, persalinan pada kehamian

38 minggu (tidak lebih dari 39 minggu) pada kembar diskorionik sebaiknya dilakukan

sebagaimana pada kehamilan tanpa komplikasi. Kembar monokorionik yang tidak

terdapat komplikasi sebaiknya dilahirkan pada minggu 37-38 . Rencana persalinan

sebaiknya disesuaikan dengan kehamilan yang memiliki komplikasi.

Beberapa faktor sebaiknya dipertimbangkan ketika memilih rute persalinan pada

pasien dengan kehamilan kembar termasuk usia gestasi, EFW, presentasi fetus, dan

ketersediaan kemampuan provider dalam persalinan brach. Untuk kembar dengan

presentasi kepala/ kepala, sangat beralasan untuk dilakukannya persalinan pervaginam.

Presentasi kepala/ bukan kepala rute persalinanya sebaiknya ditentukan oleh EFW dan

pengalaman provider. Jika bayi pertama presentasinya kepala, sangat beralasan untuk

menawarkan persalinan pervaginam.

Jika bayi kedua presentasinya bukan kepala, dapat dilakukan ekstraksi brach dengan

syarat:

@ Kehadiran penolong yang berpengalaman dan profesional dalam persalinan

@ EFW ≥ 1500 gram

@diskordansi EFW antar fetus < 20%

Presentasi bukan kepala/kepala atau bukan kepala/ bukan kepala sebaiknya dilahirkan

secara seksio sesaria

Keputusan untuk dilakukannya persalinan seksio sesaria didasarkan sesuai dengan

individu.

Indikator kualitas / Benchmark

Persalinan pada fasilitas yang sesuai

Kortikosteroid antenatal pada prematur jika persalinan kurang dari 34 minggu.

Kesimpulan

Kehamilan ganda beresiko lebih tinggi dalam komplikasi maternal dan fetal dengan

morbiditas dan mortalitas perinatal sebanyak 3 hingga 4 kali dibandingkan dengan kehamilan

tunggal. Untuk mengurangi resiko, pasien dengan kehamilan ganda dianjurkan untuk lebih

sering di monitoring dan follow up. Kehamilan kembar dapat didiagnosis pada trimester

pertama kehamilan melalui USG. Penanganan prenatal pada kehamilan kembar berdasarkan

panduan yang tertera dan bersifat spesifik sesuai dengan tidak adanya atau adanya komplikasi

kehamilan yang mengikuti. Kehamilan monokorionik diamniotik memiliki resiko terjadinya

twin- twin transfusion syndrome dan kehamilan monokorionik monoamniotik memiliki

resiko untuk terjadinya tali pusat yang menyatu.

Didasarkan pada peningkatan resiko mortalitas perinatal, persalinan pada kehamian 38

minggu (tidak lebih dari 39 minggu) pada kembar diskorionik sebaiknya dilakukan

sebagaimana pada kehamilan tanpa komplikasi. Kembar monokorionik yang tidak terdapat

komplikasi sebaiknya dilahirkan pada minggu 37-38 . Rencana persalinan sebaiknya

disesuaikan dengan kehamilan yang memiliki komplikasi. Beberapa faktor sebaiknya

dipertimbangkan ketika memilih rute persalinan pada pasien dengan kehamilan kembar

termasuk usia gestasi, EFW, presentasi fetus, dan ketersediaan kemampuan provider dalam

persalinan brach