jurnal ca endometrium

7/23/2019 jurnal ca endometrium

1/11

Pendahuluan

Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka kejadian tertinggi,terutama di negara-negara maju. Di seluruh dunia, setiap tahun, 142,000 perempuan terdiagnosis,dan sebanyak 42.000 perempuan meninggal karena penyakit ini (Amant, 2005). Selama tahun2005, diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100 kematian

terjadi karena kanker endometrium. Pada tahun 2007, diperkirakan 1 dari 38 perempuan diAmerika Serikat terdiagnosis kanker endometrium. Insiden kanker endometrium berdasarkandata dari Office of National Statistic meningkat dari dua per 100.000 perempuan per tahun dibawah usia 40 tahun sampai 40-50 per 100.000 perempuan per tahun pada dekade ke-6, ke-7 danke-8. Angka kematian di Amerika Serikat meningkat dua kali antara tahun 1988 dan 1998. Diregional Asia Tenggara di mana Indonesia termasuk di dalamnya insiden kanker endometriummencapai 4,8 persen dari 670.587 kasus kanker pada perempuan. Sementara kanker payudarasebanyak 30,9%; serviks 19,8% dan ovarium 6,6%.

Peningkatan angka kejadian karsinoma endometrium berkaitan dengan meningkatnya statuskesehatan sehingga usia harapan hidup kaum wanita semakin tinggi yang menyebabkan jumlah

wanita yang berusia lanjut semakin banyak yang diiringi dengan penggunaan terapi hormonepengganti untuk mengatasi gejala-gejala menopausenya. Kanker endometrium umumnyaditemukan pada penderita berusia 60 keatas. Selain itu,telah ditemukan bahwa peningkatankejadian obesitas juga memegang peranan penting dalam meningkatnya angka kejadian kankerendomerium. Kanker endometrium lebih banyak menyerang para wanita yang berasal darigolongan ekonomi menengah ke atas. Tingginya kemampuan ekonomi selanjutnyamengakibatkan gizi yang mereka peroleh berlebihan sehingga berubah menjadi obesitas.Karena prevalensi faktor resiko ini semakin meningkat, maka insiden kanker endometrium jugasemakin meningkat akhir-khir ini. Di masa depan, dengan makin tingginya angka penderitaobesitas maka angka kejadian kanker endometrium diperkirakan akan makin bertambah, yangsudah terbukti di Amerika Serikat.

Pasien dengan kanker endometrium biasanya mencari perhatian medis sejak awal akibat adanyakeluhan perdarahan vagina, dan biopsi endometrium akan mengarahkan diagnosis dengan cepat.Hal ini menyebabkan meskipun kanker endometrium menempati urutan ke empat kanker yangpaling sering terjadi namun kanker endometrium tersebut menempati urutan ke delapan kankeryang menyebabkan kematian pada perempuan. Terapi primer untuk kebanyakan penderita kankerendometrium adalah histerektomi disertai dengan bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) danlimfadeneknomi. Tiga perempat dari pasien terdiagnosis saat menderita kanker endometriumstadium satu yang dapat disembuhkan dengan operasi. Pasien dengan stadium yang lebih lanjutbiasanya memerlukan kombinasi pascaoperasi kemoterapi, radioterapi, atau keduanya.

II.2 Definisi

Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dari endometrium ataumiometrium. Sebagian besarnya merupakan adenokarsinoma (90%). Karsinoma endometriumterutama adalah penyakit pada wanita pascamenopause, walaupun 25% kasus terdapat padawanita yang berusia kurang dari 50 tahun dan 5% kasus terdapat pada usia dibawah 40 tahun.

Kanker endometrium adalah neoplasma yang mempunyai 2 tipe dengan patogenesis berbedapada masing-masing tipenya. Tipe pertama adalah endometrioid adenocarcinoma denganinsidensi 75% dari seluruh total kasus kanker endometrium. Tipe pertama ini adalah estrogendependent, dan berasal dari atipikal endometrial hyperplasia. Sedangkan tipe kedua biasanyamempunyai karakter histology serous atau clear cell, tidak ada lesi prekusor, dan lebih agresif.Pada kedua tipe ini sama-sama terjadi perubahan mutasi dari serangkaian gen. Alur patogenesisyang berbeda dari kedua tipe menyebabkan perbedaan pada gambaran histology keduanya.


2/11

9294.jpg

II.3 Etiologi

Penyebab pasti kanker endometrium tidak diketahui. Kebanyakan kasus kanker endometriumdihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis. Salah satu fungsiestrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besarestrogen yang disuntikkan pada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasiaendometrium dan kanker.

II.4 Faktor risiko

1. Faktor resiko reproduksi dan menstruasi.

Kebanyakan peneliti menyimpulkan bahwa nulipara mempunyai risiko 3x lebih besar menderitakanker endometrium dibanding multipara. Hipotesis bahwa infertilitas menjadi factor risiko kankerendometrium didukung penelitian-penelitian yang menunjukkan risiko yang lebih tinggi untuknullipara dibanding wanita yang tidak pernah menikah.

Perubahan-perubahan biologis yang berhubungan dengan infertilitas dikaitkan dengan risikokanker endometrium adalah siklus anovulasi ( terekspos estrogen yang lama tanpa progesteroneyang cukup), kadar androstenedion serum yang tinggi (kelebihan androstenedion dikonversimenjadi estrone), tidak mengelupasnya lapisan endometrium setiap bulan (sisa jaringan menjadihiperplastik) dan efek dari kadar estrogen bebas dalam serum yang rendah pada nulipara.

2. Usia menarche dini (


3/11

Terapi sulih hormone estrogen menyebabkan risiko kanker endometrium meningkat 2sampai 12 kali lipat. Peningkatan risiko ini terjadi setelah pemakaian 2-3 tahun.Risiko relative tertinggi setelah pemakaian selama 10 tahun.

4. Kontrasepsi oral. Peningkatan risiko secara bermakna terdapat pada pemakaiankontrasepsi oral yang mengandung estrogen dosis tinggi dan rendah progestin. Sebaliknyapengguna kontrasepsi oral kombinasi estrogen dan progestin dengan kadar progesteronetinggi mempunyai efek protektif dan menurunkan risiko kanker endometrium setelah 1-5

tahun pemakaian.5. Tamoksifen. Beberapa penelitian mengindikasikan adanya peningkatan risiko kankerendometrium 2-3 kali lipat pada pasien kanker payudara yang diberi terapi tamoksifen.Tamoksifen merupakan antiestrogen yang berkompetisi dengan estrogen untuk mendudukireseptor. Di endometrium, tamoksifen malah bertindak sebagai factor pertumbuhan yangmeningkatkan siklus pembelahan sel.

6. Obesitas. Obesitas meningkatkan risiko terkena kanker endometrium. Kelebihan 13-22 kgBB ideal akan meningkatkan risiko sampai 3 x lipat. Sedangkan kelebihan di atas 23 kgakan meningkatkan risiko sampai 10x lipat.

7. Faktor diet. Perbedaan pola demografi kanker endometrium diperkirakan oleh peran nutrisi,terutama tingginya kandungan lemak hewani dalam diet. Konsumsi sereal, kacang-kacangan,

sayuran dan buah terutama yang tinggi lutein, menurunkan risiko kanker yang memproteksimelalui pitoestrogen.

8. Kondisi medis. Wanita premenopause dengan diabetes meningkatkan 2-3 x lebih besarberisiko terkena kanker endometrium jika disertai diabetes. Tingginya kadar estrone danlemak dalam plasma wanita dengan diabetes menjadi penyebabnya. Hipertensi menjadifactor risiko pada wanita pancamenopause dengan obesitas.

9. Faktor genetik. Seorang wanita dengan riwayat kanker kolon dan kanker payudarameningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium. Begitu juga dengan riwayat kankerendometrium dalam keluarga.

10. Merokok. Wanita perokok beresiko kali jika dibandingkan yang bukan perokok (faktorproteksi) dan diperkirakan menopause lebih cepat 1-2 tahun.

11. Ras. Kanker endometrium sering ditemukan pada wanita kulit putih.12. Faktor risiko lain. Pendidikan dan status sosial ekonomi diatas rata-rata meningkatkan risiko

terjadinya kanker endometrium akibat konsumsi terapi pengganti estrogen dan rendahnyaparitas.

Risk Factors for Endometrial Cancer

Factors Influencing Risk Estimated Relative Riska

Obesity 25

Polycystic ovarian syndrome >5

Long-term use of high-dose menopausal estrogens 1020

Early age of menarche 1.52

Late age of natural menopause 23

History of infertility 23

Nulliparity 3

Menstrual irregularities 1.5

Residency in North America or northern Europe 318Higher level of education or income 1.52

White race 2

Older age 23

High cumulative doses oftamoxifen 37
http://windowreference%28%27druginfo%27%2C%27drugcontentpopup.aspx/?mid=7009%27);


4/11

History of diabetes, hypertension, or gallbladder disease 1.33

Long-term use of high-dose combination oral contraceptives0.30.5

Cigarette smoking 0.5

aRelative risks depend on the study and referent group employed.

From Brinton, 2004, with permission.

II.5 Manifestasi Klinis

Keluhan utama yang dirasakan pasien kanker endometrium adalah perdarahan pascamenopause bagi pasien yang telah menopause dan perdarahan intermenstruasi bagi pasienyang belum menopause. Keluhan keputihan merupakan keluhan yang paling banyak menyertaikeluhan utama.

Gejalanya bisa berupa:

Perdarahan rahim yang abnormalSiklus menstruasi yang abnormalPerdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)Perdarahan vagina atau spottingpada wanita pasca menopausePerdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)Nyeri perut bagian bawah atau kram panggulKeluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)Nyeri atau kesulitan dalam berkemih

Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

II.6 Klasifikasi Histopatologi

Sembilan puluh persen tumor ganas endometrium/ korpus uterus adalah adenokarsinoma. Sisanyaialah karsinoma epidermoid, adenoakantoma, sarcoma, dan karsino-sarkoma.

II.7 Klasifikasi Stadium

Saat ini, stadium kanker endometrium ditetapkan berdasarkan surgical staging, menurut TheInternational Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2010 :

Carcinoma of the Endometrium

IA Tumor confined to the uterus, no or < myometrial invasion

IB Tumor confined to the uterus, > myometrial invasion

II Cervical stromal invasion, but not beyond uterus

IIIA Tumor invades serosa or adnexa
http://library.uph.edu:2076/content.aspx?aID=3163432#3163432


5/11

IIIB Vaginal and/or parametrial involvement

IIIC1 Pelvic node involvement

IIIC2 Para-aortic involvement

IVA Tumor invasion bladder and/or bowel mucosa

IVB Distant metastases including abdominal metastases and/or inguinal lymph nodes

II.8 Diagnosis

1. Pelvic exam, dokter memeriksa daerah sepanjang kandungan apakah terdapat lesi, benjolan,atau mengetahui daerah mana yang terasa sakit jika diraba. Untuk daerah kandungan bagianatas dokter menggunakan alat speculum. Teknik pemeriksaan ini sebenarnya harus rutindilakukan oleh wanita untuk mengetahui kondisi vaginanya.

2. USG

Transvaginal untrasound, adalah suatu alat yang dimasukkan ke dalam rahim dan berfungsiuntuk mengetahui ketebalan dinding rahim. Ketebalan dinding yang terlihat abnormal akandicek lanjutan dengan pap smear atau biopsi. Pada pemeriksaan USG didapatkan tebalendometrium di atas 5 mm pada usia perimenopause. Pemeriksaan USG dilakukan untukmemperkuat dugaan adanya keganasan endometrium dimana terlihat adanya lesihiperekoik di dalam kavum uteri/endometrium yang inhomogen bertepi rata dan berbatastegas dengan ukuran 6,69 x 4,76 x 5,67 cm. Pemeriksaan USG transvaginal diyakinibanyak penelitian sebagai langkah awal pemeriksaan kanker endometrium, sebelumpemeriksaan-pemeriksaan yang invasif seperti biopsi endometrial, meskipun tingkatkeakuratannnya yang lebih rendah, dimana angka false readingdari strip endometrial

cukup tinggi. Sebuah meta-analisis melaporkan tidak terdeteksinya kanker endometriumsebanyak 4% pada penggunaan USG transvaginal saat melakukan pemeriksaan padakasus perdarahan postmenopause, dengan angka false reading sebesar 50%. USGtransvaginal dengan atau tanpa warna, digunakan sebagai tehnik skrining. Terdapathubungan yang sangat kuat dengan ketebalan endometrium dan kelainan padaendometrium. Ketebalan rata-rata terukur 3,41,2 mm pada wanita dengan endometrium
http://health.meanschatzi.com/wp-content/uploads/2008/11/klasifikasi-2-3-4.jpghttp://health.meanschatzi.com/wp-content/uploads/2008/11/klasifikasi-i.jpg


6/11

atrofi, 9,72,5 mm pada wanita dengan hiperplasia, dan 18,26,2mm pada wanita dengankanker endometrium. Pada studi yang melibatkan 1.168 wanita, pada 114 wanita yangmenderita kanker endometrium dan 112 wanita yang menderita hiperplasia, mempunyai 5mm. Metode non-invasif lainnya adalah sitologi ketebalan endometrium endometriumnamun akurasinya sangat rendah.

3. Pap Smear

adalah metode skrining ginekologi, dicetuskan oleh Georgias Papanikolaou, untukmendeteksi kanker rahim yang disebabkan oleh human papilomavirus. Pengambilansampel endometrium, selanjutnya di periksa dengan mikroskop (PA). Cara untukmendapatkan sampel adalah dengan aspirasi sitologi dan biopsy hisap (suction biopsy)menggunakan suatu kanul khusus. Alat yang digunakan adalah novak, serrated novak,kovorkian, explora (mylex), pipelly (uniman), probet.

4. Dilatasi dan Kuretase (D&C)

Caranya yaitu leher rahim di lebarkan dengan dilatator kemudian hiperplasianya dikuret.Hasil kuret lalau di PA-kan. Memasukkan kamera (endoskopi) kedalam rahim lewat vagina.

Dilakukan juga pengambilan sampel untuk di PA-kan.

5. Biopsi endometrium

Endometrial biopsi, teknik pengambilan dan pemeriksaan sampel sel jaringan rahim yangbertujuan menemukan kanker endometrial dan hanya dilakukan pada pasien yang beresikotinggi.

II.9 Penatalaksanaan

Radiasi atau histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvis merupakan pilihan terapi untukadenokarsinoma endoserviks yang masih terlokalisasi, sedangkan staging surgical yang meliputihisterektomi simple dan pengambilan contoh kelenjar getah bening para-aorta adalahpenatalaksanaan umum adenokarsinoma endometrium.

1. Pembedahan

Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi(pengangkatan rahim). Kedua tubafalopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisamenyebar ke ovarium dan sel-sel kankerdorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggalkemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. Jika ditemukansel-sel kanker di dalam kelenjar getah bening di sekitar tumor, maka kelenjar getah beningtersebut juga diangkat. Jika sel kanker telah ditemukan di dalam kelenjar getah bening, makakemungkinan kanker telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Jika sel kanker belummenyebar ke luarendometrium (lapisan rahim), maka penderita tidak perlu menjalanipengobatan lainnya.


7/11

2. Radioterapi

Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker. Terapipenyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yang disinari.Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Angka ketahananhidup 5 tahun pada pasien kanker endometrium menurun 20-30% dibanding dengan pasiendengan operasi dan penyinaran. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untukmemperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yangtersisa). Stadium I dan II secara medis hanya diberi terapi penyinaran. Pada pasien denganrisiko rendah (stadium IA grade 1 atau 2) tidak memerlukan radiasi adjuvan pasca operasi.

Radiasi adjuvan diberikan kepada :

Penderita stadium I, jika berusia diatas 60 tahun, grade III dan/atau invasi melebihi setengahmiometrium.Penderita stadium IIA/IIB, grade I, II, III.

Penderita dengan stadium IIIA atau lebih diberi terapi tersendiri (Prawirohardjo, 2006).

Ada 2 jenis terjapi penyinaran yang digunakan untuk mengobati kanker endometrium:

Radiasi eksternal: digunakan sebuah mesin radiasi yang besar untuk mengarahkan sinar kedaerah tumor. Penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 kali/minggu selama beberapa

minggu dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit. Pada radiasi eksternal tidak ada zatradioaktif yang dimasukkan ke dalam tubuh.Radiasi internal(AFL): digunakan sebuah selang kecil yang mengandung suatu zatradioaktif, yang dimasukkan melalui vagina dan dibiarkan selama beberapa hari. Selamamenjalani radiasi internal, penderita dirawat di rumah sakit.


8/11

3. Kemoterapi

Adalah pemberian obat untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi merupakan terapi sistemikyang menyebar keseluruh tubuh dan mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh ataumetastase ke tempat lain.

A. Tujuan Kemoterapi

Kemoterapi bertujuan untuk :

1. Membunuh sel-sel kanker.2. Menghambat pertumbuhan sel-sel kanker.3. Meningkatkan angka ketahanan hidup selama 5 tahun.

B. Jenis kemoterapi:

1. Terapi adjuvan

Kemoterapi yang diberikan setelah operasi, dapat sendiri atau bersamaandengan radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel yang telah bermetastase.

2. Terapi neoadjuvan

Kemoterapi yang diberikan sebelum operasi untuk mengecilkan massa tumor,biasanya dikombinasi dengan radioterapi.

3. Kemoterapi primer

Digunakan sendiri dalam penatalaksanaan tumor, yang kemungkinan kecil untukdiobati, dan kemoterapi digunakan hanya untuk mengontrol gejalanya.

4. Kemoterapi induksi

Digunakan sebagai terapi pertama dari beberapa terapi berikutnya.

5. Kemoterapi kombinasi

Menggunakan 2 atau lebih agen kemoterapi.

C. Cara Pemberian Kemoterapi

1. Per oral

Beberapa jenis kemoterapi telah dikemas untuk pemberian peroral, diantaranyachlorambucil dan etoposide (VP-16).

2. Intra-muskulus

Pemberian ini relatif lebih mudah dan sebaiknya suntikan tidak diberikan padalokasi yang sama dengan pemberian dua-tiga kali berturut-turut. Yang dapatdiberikan secara intra-muskulus antara lain bleomicin dan methotreaxate.

3. Intravena

Pemberian ini dapat diberikan secara bolus perlahan-lahan atau diberikan secarainfus (drip). Cara ini merupakan cara pemberian kemoterapi yang paling umum dan


9/11

banyak digunakan.

4. Intra arteri

Pemberian intra arteri jarang dilakukan karena membutuhkan sarana yang cukupbanyak, antara lain, alat radiologi diagnostik, mesin, atau alat filter, sertamemerlukan keterampilan tersendiri.

5. Intra peritoneal

Cara ini juga jarang dilakukan karena membutuhkan alat khusus (kateterintraperitoneal) serta kelengkapan kamar operasi karena pemasangan perlunarkose.

D. Cara Kerja Kemoterapi

Suatu sel normal akan berkembang mengikuti siklus pembelahan sel yang teratur.Beberapa sel akan membelah diri dan membentuk sel baru dan sel yang lain akanmati. Sel yang abnormal akan membelah diri dan berkembang secara tidak terkontrolyang pada akhirnya akan terjadi suatu massa yang disebut tumor.

Siklus sel secara sederhana dibagi menjadi 5 tahap:

1. Fase G0: Fase istirahat2. Fase G1: Sel siap membelah diri yang diperantarai oleh beberapa protein penting untuk

bereproduksi. Berlangsung 18-30 jam3. Fase S: DNA sel akan dicopy,18-20 jam4. Fase G2: Sintesa sel terus berlanjut,2-10 jam5. Fase M: sel dibagi menjadi 2 sel baru,30-60 menit

Siklus sel sangat penting dalam kemoterapi sebab obat kemoterapi mempunyai target

dan efek merusak bergantung pada siklus selnya. Obat kemoterapi aktif pada saat selbereproduksi, sehingga sel tumor yang aktif merupakan target utama dari kemoterapi.Namun, efek samping obat kemoterapi yaitu dapat mempengaruhi sel yang sehat.

E. Persiapan KemoterapiDarah tepi : HB, Leukosit, hitung jenis, trobosit.Fungsi hepar : bilirubin, SGOT, SGPT, alkali fosfatase.Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan creatinine clearance test (bila serum kreatininmeningkat).

Audiogram (terutama pada pemberian cis-platinum).EKG (terutama pemberian adriamycin, epirubicin).

F. Syarat Pemberian Kemoterapi1. Syarat yang harus dipenuhi

Keadaan umum cukup baik.Penderita mengerti tujuan pengobatan dan mengetahui efek samping yang akanterjadi.Faal ginjal dan hati baik.Diagnosis histopatologik.Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi.

Riwayat pengobatan (radioterapi atau kemoterapi) sebelumnya.Pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb > 10 gr%, leukosit > 5000/mm3,

trombosit > 150.000/mm3.B. Syarat yang harus dipenuhi oleh pemberi pengobatan.


10/11

Mempunyai pengetahuan kemoterapi dan menejemen kanker pada umumnyaSarana laboratorium yang lengkap.

G. Efek samping:

1. Pada kulit.

Alopesia.Berbagai kelainan kulit lain.

2. Gangguan di mukosa.

Stomatitis.Enteritis yang menyebabkan diare.Sistitis hemoragik.Proktitis

3. Pada saluran cerna.

Anoreksia.

Mual muntah.

4. Depresi sumsum tulang.

Pansitopenia atau anemia.Leukopenia.Trombositopenia.

5. Menurunnya imunitas.6. Gangguan organ.

Gangguan faal hati.Gangguan pada miokard.Fibrosis paru.Ginjal.

7. Gangguan pada saraf.

Neuropati.Tuli.Letargi.

8. Penurunan libido.9. Tidak ada ovulasi pada wanita.

1. Kemoterapi pada Kanker Endometrium

AdjuvanAP (Doxorubicin 50-60 mg/m2,Cisplatinum 60 mg/m2 dengan interval 3minggu)

Kemoradiasi

Cis-platinum 20-40 mg/m2 setiapminggu (5-6 minggu)

Xelloda 500-1000mg/hari (oral)

Gemcitabine 300mg/m2

Paclitacel 60-80 mg/m2, setiap minggu(5-6 minggu)


11/11

Docetaxel 20 mg/m2setiap minggu (5-6minggu)

Peran kemoterapi dalam pengobatan kanker endometrium sedang dalam penelitian clinical trialfase II. Kemoterapi yang dipakai antara lain Daxorubicin, golongan platinum, fluorouracil,siklofosfamid, ifosfamid, dan paclitaxel. Hasil penelitia menunjukkan kanker endometrium pasca

operasi yang diikuti kemoterapi kombinasi memiliki angka survival lebih tinggi.Berikut inirekomendasi pemberian kemoterapi:

Karakteristik penderita Rekomendasi

Tumor stadium lanjut atau rekurenKemoterapi(cisplatin/doxorubicin/paclitaxel)

Tumor stadium lanjut atau rekurendengan reseptor positif dan/atau grade 1atau 2

Hormonal therapy (oral progestin ataumagestrol asetat)

Tumor stadium III-IVA Operasi diikuti kemoterapi

Pendahuluan

jurnal ca endometrium

Documents