Seorang wanita 67 tahun dengan penyakit Alzheimer ringan yang memiliki sejarah 2

hari batuk produktif, demam, dan meningkatkan kebingungan ditransfer dari sebuah

panti jompo ke gawat darurat. Menurut catatan mentransfer, ia tidak memiliki rawat

inap baru atau penggunaan baru-baru ini agen antibiotik. Suhu nya adalah 38,4 ° C

(101 ° F), tekanan darah 145/85 mm Hg, tingkat pernapasan adalah 30 napas per

menit, denyut jantung adalah 120 denyut per menit, dan saturasi oksigen 91%

sementara dia menghirup udara ambien. Crackles didengar dalam kedua bidang paru

lebih rendah. Dia berorientasi pada orang saja. Jumlah sel darah putih adalah 4000

per milimeter kubik, tingkat natrium serum 130 mmol per liter, dan nitrogen urea

darah adalah 25 mg per desiliter (9,0 mmol per liter). Sebuah rontgen dada

menunjukkan infiltrat di kedua lobus bawah. Bagaimana dan di mana harus pasien ini

dirawat?

MASALAH KLINIS

Pneumonia kadang-kadang disebut sebagai pembunuh terlupakan. Organisasi

Kesehatan Dunia memperkirakan bahwa infeksi saluran pernapasan bawah adalah

penyebab paling umum infeksi kematian di dunia (yang paling umum penyebab

ketiga secara keseluruhan), dengan hampir 3,5 juta kematian setiap tahun .1 Bersama,

pneumonia dan influenza merupakan penyebab utama kematian kesembilan di

Amerika Serikat, sehingga 50.000 kematian diperkirakan pada tahun 2010.2 Nomor

ini mungkin diremehkan, karena kematian akibat sepsis (yang pneumonia merupakan

sumber yang paling umum) 3 dan kematian dikaitkan dengan kondisi lain (misalnya,

kanker dan penyakit Alzheimer) yang pneumonia merupakan acara terminal

dikodekan secara terpisah.

Komunitas-pneumonia yang cukup parah memerlukan rawat inap terkait dengan

mortalitas selama bertahun-tahun berikutnya antara korban, 4-6 bahkan di antara

orang-orang muda tanpa penyakit yang mendasarinya. 5 Masuk ke rumah sakit untuk

masyarakat-pneumonia juga mahal, terutama jika perawatan di unit perawatan

intensif (ICU) diperlukan.7

Karena biaya ekonomi, kematian yang terkait, dan heterogenitas manajemen,

masyarakat pneumonia telah menjadi fokus dari Centers for Medicare dan Medicaid

Services (CMS) the Joint Commission (TJC) upaya peningkatan kualitas, pelaporan

publik hasil, dan mungkin bayar-untuk-kinerja inisiatif. 8 Artikel ini berfokus pada

strategi manajemen untuk masyarakat pneumonia, dengan penekanan khusus pada

intervensi untuk menurunkan angka kematian dan biaya.

POIN KLINIS UTAMA

Komunitas-pneumonia masih merupakan penyebab utama kematian di

Amerika Serikat dan di seluruh dunia.

Meskipun diagnosis komunitas-pneumonia sangat mudah dalam banyak

kasus, yang mendasari penyakit cardiopulmonary dan presentasi atipikal pada

orang tua dapat menunda pengakuan.

Sebagian besar pasien dirawat di rumah sakit dengan masyarakat-pneumonia

dapat diobati dengan baik fluorokuinolon pernapasan atau kombinasi

sefalosporin dan makrolida.

Pengobatan antibiotik alternatif harus didasarkan pada adanya beberapa faktor

risiko terkait perawatan kesehatan pneumonia, risiko tertentu (misalnya,

penyakit paru-paru struktural), atau unik sindrom karakteristik (misalnya,

toksin-dimediasi, masyarakat yang didapat, methicillin-resistant

Staphylococcus aureus syndrome).

Kriteria saat ini terkait perawatan kesehatan pneumonia menyebabkan

penggunaan berlebihan antibiotik agen spektrum luas. Kehadiran beberapa

faktor risiko alternatif-pneumonia spesifik memungkinkan tes diagnostik

terfokus dan pengobatan.

Pasien dengan tiga atau lebih kriteria minor bagi masyarakat-pneumonia berat

(misalnya, peningkatan nitrogen urea darah, kebingungan, dan tingkat

pernapasan yang tinggi) harus menerima intervensi luas di departemen darurat

dan dipertimbangkan untuk masuk ke uni perawatan intensif

STRATEGI DAN PEMBUKTIAN

DIAGNOSIS

Diagnosis masyarakat pneumonia tidak sulit pada pasien yang tidak memiliki

penyakit cardiopulmonary yang mendasari. Sebuah triad bukti infeksi (demam atau

kedinginan dan leukositosis), tanda-tanda atau gejala lokal dengan sistem pernapasan

(batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, nyeri dada, atau pemeriksaan paru

yang abnormal), dan baru atau diubah menyusup sebagai diamati pada radiografi

biasanya akurat mengidentifikasi pasien dengan pneumonia komunitas. (table 1).

Tabel 1. Diagnosis Banding Pneumonia Komunitas

Pada pasien dengan kanker paru-paru, fibrosis paru atau penyakit paru-paru kronis

lainnya infiltratif, atau gagal jantung kongestif, diagnosis komunitas-pneumonia bisa

sangat sulit. Presentasi atipikal juga menyulitkan diagnosis. Kebingungan mungkin

gejala hanya menyajikan pada pasien usia lanjut, yang mengarah ke keterlambatan

diagnosis.9 menyusup pada radiografi juga mungkin halus: seorang ahli radiologi

individu mungkin kehilangan infiltrat pada sampai dengan 15% kasus, dan dua ahli

radiologi membaca rontgen dada yang sama tidak setuju pada 10% kasus. 10

MANAJEMEN AWAL

Pilihan Terapi Antibiotik

Tiga keputusan yang saling terkait harus dilakukan hampir bersamaan ketika pasien

pertama menyajikan - pilihan terapi antibiotik, tingkat pengujian untuk menentukan

penyebab pneumonia, dan lokasi yang tepat pengobatan (rumah, rawat inap, atau

ICU).

Banyak antibiotik disetujui untuk pengobatan masyarakat-pneumonia oleh Food and

Drug Administration atas dasar acak, percobaan dikontrol membandingkan mereka

terhadap antibiotik lain yang sebelumnya disetujui untuk masyarakat-pneumonia.

Kunci untuk terapi yang tepat adalah cakupan yang memadai dari Streptococcus

pneumoniae dan bakteri patogen atipikal (mycoplasma, Chlamydophila, dan

legionella).

Untuk pasien rawat jalan, cakupan bakteri patogen atipikal yang paling penting,

terutama untuk orang dewasa muda, untuk siapa kekebalan kawanan dari vaksinasi

luas bayi dan anak-anak dengan vaksin pneumokokus konjugasi mengalami

penurunan tingkat pneumonia.11 pneumokokus Faktor utama dalam pilihan agen

untuk episode tertentu di antara sejumlah besar antibiotik oral disetujui adalah

penggunaan antibiotik baru-baru ini (yang mungkin berhubungan dengan risiko

resistensi kelas 12) dan biaya. Makrolid, doxycycline, dan fluoroquinolones adalah

agen yang paling tepat untuk bakteri patogen atipikal.

Untuk pasien dirawat di unit rumah sakit biasa, pedoman dari Infectious Diseases

Society of America dan American Thoracic Society (IDSA-ATS) merekomendasikan

pengobatan lini pertama dengan baik fluorokuinolon pernapasan (moksifloksasin

dengan dosis 400 mg per hari atau levofloksasin di dosis 750 mg per hari) atau

kombinasi dari generasi kedua atau generasi ketiga sefalosporin dan makrolida. 13

rekomendasi ini didasarkan terutama pada database administrasi rawat inap besar

yang menunjukkan penurunan mortalitas dengan antibiotik direkomendasikan

dibandingkan dengan antibiotik atau kombinasi lainnya. 14,15 proyek Kualitas

perbaikan juga secara konsisten menunjukkan bahwa kepatuhan terhadap antibiotik

yang direkomendasikan ini meningkat, kematian dan lama tinggal di rumah sakit

menurun. 16,17

Meskipun S. pneumoniae tetap menjadi penyebab paling umum pneumonia

komunitas yang didapat berat yang membutuhkan masuk ICU, terapi kombinasi yang

terdiri dari sefalosporin dengan baik fluorokuinolon atau macrolide adalah bukti

observasional recommended.13 menunjukkan bahwa kombinasi macrolide dapat

berhubungan dengan hasil yang lebih baik. 15,18,19 Karena fluoroquinolones memiliki

dasarnya spektrum antibakteri yang sama seperti macrolides, hasil yang lebih baik

dengan makrolid dapat dijelaskan oleh efek nonbactericidal, seperti

immunomodulation.

Waktu Inisiasi Terapi

Sebuah metode Centers for Medicare dan Medicaid Services (CMS) the Joint

Commission (TJC) bagi pneumonia komunitas adalah pemberian dosis antibiotik

pertama dalam waktu 6 jam setelah presentasi. 8 Cara ini dimodifikasi dari analisis

retrospektif dari database Medicare besar 20,21 menunjukkan bahwa selang waktu lebih

dari 4 jam antara presentasi awal dan dosis antibiotik pertama dikaitkan dengan

peningkatan mortalitas di rumah sakit. Namun, upaya untuk mengurangi waktu untuk

administrasi pertama terapi antibiotik telah mengakibatkan peningkatan penggunaan

antibiotik yang tidak pantas pada pasien yang tidak memiliki komunitas-pneumonia,

dengan konsekuensi yang merugikan seperti Clostridium difficile kolitis, 22 dan belum

menghasilkan sesuai penurunan angka kematian. 23,24 Sebuah waktu yang lebih

pendek untuk pemberian antibiotik mungkin hanya menjadi penanda pola perawatan

menguntungkan beberapa (misalnya, kurang berkerumun di departemen darurat,

resusitasi cairan yang cepat, dan pengakuan dan intervensi dini untuk kegagalan

pernafasan baru jadi) yang berkaitan dengan peningkatan hasil pasien. 25,26

Pedoman IDSA-ATS saat ini tidak menyarankan waktu khusus untuk pemberian

dosis antibiotik pertama melainkan mendorong pengobatan sesegera diagnosis dibuat.

13 Pengecualian dibuat untuk pasien shock; antibiotik harus diberikan dalam satu jam

pertama setelah onset hipotensi. Sebuah studi observasional yang melibatkan pasien

dengan syok septik menunjukkan penurunan tingkat kelangsungan hidup dari 8%

untuk setiap jam keterlambatan. 27

Durasi antibiotik Pengobatan

Durasi saat ini disarankan terapi antibiotik bagi masyarakat-pneumonia adalah 5

sampai 7 hari. 13 Tidak ada bukti bahwa kursus berkepanjangan menyebabkan hasil

yang lebih baik, bahkan pada pasien yang sakit parah, kecuali mereka

immunocompromised.

Pengobatan Pasien pada risiko untuk resisten Organisme

Meskipun rekomendasi di atas berlaku untuk sebagian besar pasien dengan

komunitas-pneumonia, dokter harus mengidentifikasi pasien yang berada pada

peningkatan risiko untuk bakteri resisten terhadap regimen antibiotik ini empiris.

Paling umum di antara ini adalah pasien dengan faktor risiko terkait perawatan

kesehatan pneumonia.(Tabel 2)28 Terkait perawatan kesehatan pneumonia telah

dikategorikan sebagai entitas terpisah, dengan tujuan untuk mengidentifikasi pasien

dengan pneumonia yang berkembang di luar rumah sakit namun disebabkan oleh

patogen biasanya berhubungan dengan rumah sakit pneumonia atau radang paru-paru

bahkan ventilator-associated, termasuk methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) dan resisten (MDR) gram negatif patogen.

Tabel 2. Ktiteria Perawatan untuk Pneumonia

Dalam laporan data dari pusat perawatan tersier, pasien dengan budaya-positif

pneumonia terkait perawatan kesehatan lebih mungkin dibandingkan pasien yang

tidak memenuhi definisi untuk perawatan terkait pneumonia kesehatan untuk

memiliki ini patogen tahan dan menerima terapi antibiotik pada awalnya tidak pantas,

yang telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien tersebut. 30,31

Terapi spektrum luas empiris dengan cakupan ganda untuk Pseudomonas aeruginosa

dan MRSA cakupan rutin karena itu telah direkomendasikan untuk pasien dengan

faktor risiko pneumonia terkait perawatan kesehatan (Tabel 2). 28 Namun, ada

peningkatan pengakuan bahwa menggunakan semua faktor risiko ini sebagai indikasi

untuk terapi spektrum luas dapat menyebabkan overtreatment antibiotik banyak

pasien. Kriteria yang tepat untuk terapi spektrum luas awal tetap kontroversial (lihat

Wilayah bagian Ketidakpastian). Kelompok lain dari pasien yang beresiko untuk

patogen resisten terhadap antibiotik yang biasa bagi masyarakat-pneumonia adalah

mereka dengan penyakit paru-paru struktural (bronkiektasis atau penyakit kronis yang

parah paru obstruktif [PPOK]) yang telah menerima beberapa kursus antibiotik rawat

jalan; frekuensi infeksi aeruginosa P. terutama meningkat pada populasi ini. 13

Sedangkan MRSA umumnya diidentifikasi pada pasien dengan faktor risiko

pneumonia terkait perawatan kesehatan, strain masyarakat yang didapat dari MRSA

yang menyebabkan masyarakat-pneumonia pada pasien yang sebelumnya sehat tanpa

pneumonia terkait perawatan kesehatan atau faktor risiko lain untuk patogen MDR

telah semakin diakui. 32,33 eksotoksin produksi strain (juga oleh varian methicillin-

sensitive) menghasilkan fitur menyajikan karakteristik.(Tabel 3) Karena presentasi

klinis infeksi ini tidak proporsional eksotoksin-dimediasi, pengobatan dianjurkan

dengan antibiotik yang menekan produksi toksin, seperti linezolid atau klindamisin

(ditambahkan ke vankomisin); Regimen ini telah dikaitkan dengan penurunan

mortalitas. 33

Tabel 3. Gambaran Klinis yang Menunjukkan Komunitas MRSA

Pengujian diagnostik

Luasnya pengujian yang diperlukan untuk mengidentifikasi mikroorganisme

penyebab dalam komunitas-pneumonia adalah kontroversial. Karena rejimen

antibiotik yang direkomendasikan efektif untuk sebagian besar pasien, pengujian

diagnostik jarang akan mempengaruhi terapi.(Tabel 4) Menunjukan kondisi ulasan di

mana pengujian tertentu dapat menyebabkan perlakuan yang berbeda. Tes diagnostik

yang luas paling membantu pada pasien dengan faktor risiko terkait perawatan

kesehatan pneumonia 3 atau pneumonia komunitas yang didapat berat yang

membutuhkan masuk ICU, 13 di antaranya kemungkinan adanya bakteri yang resisten

terhadap terapi yang biasa paling besar.

Tabel 4. Uji Diagnosis dan Respon

Pengujian influenza di musim yang tepat adalah tes diagnostik yang paling mungkin

untuk mempengaruhi pengobatan. Tergantung pada tingkat influenza lokal saat ini,

pengobatan antiviral dapat dimulai secara empiris dan berhenti jika pengujian negatif,

atau mereka dapat dimulai hanya dalam menanggapi tes positif.

TEMPAT PERAWATAN

Rawat Inap

Keputusan dokter untuk rawat inap pasien dengan komunitas-pneumonia adalah

penentu utama biaya. Antara 40% dan 60% dari pasien yang datang ke gawat darurat

dengan komunitas-pneumonia dirawat. 34-36 variasi yang cukup dalam keputusan ini

antara pasien dengan karakteristik klinis yang sama menekankan kesempatan untuk

standardisasi.

Sistem yang memprediksi kematian jangka pendek, seperti Indeks Keparahan

Pneumonia (PSI) 35 dan CURB-65 skor mencetak, 36 dikembangkan secara khusus

untuk membuat keputusan masuk lebih obyektif. Penggunaan hasil PSI dalam

penerimaan sedikit pasien dengan penyakit ringan, dengan tidak ada peningkatan

outcomes.34 merugikan Namun, menghitung nilai PSI adalah kompleks,

membutuhkan skor formal maupun dukungan keputusan elektronik

(http://pda.ahrq.gov/clinic /psi/psicalc.asp). The CURB-65 skor (yang memberikan 1

poin masing-masing untuk kebingungan, uremia [darah urea nitrogen ≥20 mg per

desiliter], laju pernapasan ≥30 napas per menit, tekanan darah sistolik <90 mm Hg

atau tekanan darah diastolik ≤60 mm Hg, dan usia ≥65 tahun, dengan skor ≥3

menunjukkan kebutuhan untuk rawat inap) mudah diingat dan menghitung namun

belum juga disahkan sebagai skor PSI. Meskipun kedua skor berlaku untuk analisis

kelompok penerimaan untuk peningkatan kualitas atau penelitian di masyarakat-

pneumonia, keputusan individu yang tidak sesuai dengan skor sering dibuat untuk

alasan yang sah, baik tujuan (misalnya, saturasi arteri rendah) dan subjektif

(misalnya, dukungan rumah tidak dapat diandalkan dan keprihatinan tentang

kepatuhan terhadap terapi).

Kriteria masuk ICU

Keputusan mengenai masuk awal ke ICU pasien dengan pneumonia komunitas yang

didapat dan stabilitas cardiopulmonary dipertanyakan mungkin memiliki potensi efek

paling besar pada kematian. Pasien dipindahkan ke ruang ICU dalam waktu 48 jam

setelah masuk awal ke layanan medis umum memiliki angka kematian lebih tinggi

daripada mereka yang memiliki kebutuhan yang jelas untuk perawatan ICU (ventilasi

mekanis atau hipotensi membutuhkan vasopressor) pada saat masuk. 26,37,38 Namun,

tidak ada studi prospektif telah dilakukan untuk menentukan apakah masuk awal ke

ICU pasien tanpa kriteria utama untuk masuk ICU akan mencegah kerusakan

berikutnya lebih baik daripada masuk awal untuk unit umum.

Persentase pasien rawat inap dengan pneumonia yang dirawat di ICU juga bervariasi

(mulai dari 5 sampai 20%) tergantung pada rumah sakit dan kesehatan sistem

karakteristik. 26,39-41 Karena PSI dan CURB-65 skor memiliki kemampuan untuk

mengidentifikasi pasien yang kondisinya cenderung memburuk jika mereka dirawat

di bangsal umum terbatas, pedoman IDSA-ATS menunjukkan bahwa kehadiran tiga

atau lebih dari sembilan minor kriteria harus menjamin pertimbangan masuk ICU.

(Tabel 5)13 Skor lain untuk memprediksi kerusakan klinis juga telah dikembangkan

dan divalidasi. 39-41 Untuk setiap nilai tersebut, kemungkinan kebutuhan untuk

ventilasi invasif atau meningkat terapi vasopressor dengan jumlah yang lebih dari

kriteria terpenuhi atau titik dihitung. Skor ini memiliki banyak variabel yang sama

(Tabel 5) dan menggunakan nilai yang sama ambang batas (sekitar 3) untuk

mempertimbangkan masuk ICU. Jika diikuti secara kaku, semuanya menghasilkan

penerimaan ICU substansial lebih pasien yang tidak akan memerlukan intervensi

tingkat ICU. 13,26

Penggunaan yang paling tepat dari skor ini mungkin untuk memusatkan perhatian

pada pasien yang memiliki nilai yang tinggi sementara masih di departemen darurat.

Sebuah studi peningkatan kualitas menunjukkan bahwa perhatian meningkat di

departemen darurat untuk pasien dengan tiga atau lebih kriteria minor IDSA-ATS

mengakibatkan penurunan angka kematian (23-6%), sedikit transfer dari lantai ke-

ICU (32-15 %) tanpa secara substansial meningkatkan penerimaan ICU langsung. 26

intervensi berpotensi berguna termasuk resusitasi agresif cairan, 42 inisiasi dari

antibiotik yang tepat, pengukuran gas darah arteri pada pasien dengan hipoksemia

batas atau laktat pada mereka dengan hipotensi batas, dan pengobatan penyakit hidup

bersama (misalnya, pemberian bronkodilator untuk asma dan COPD) ; ulang setelah

intervensi tersebut dapat memperjelas lintasan penyakit pasien. 26

Kekhawatiran telah dikemukakan bahwa definisi asli dari perawatan kesehatan terkait

pneumonia, dengan rekomendasi terkait untuk pengobatan antibiotik spektrum luas,

menghasilkan terlalu sering menggunakan antibiotik. Kelompok faktor risiko

termasuk dalam definisi asli dari pneumonia terkait perawatan kesehatan (Tabel 2)

yang diekstrapolasi dari studi terkait perawatan bakteremia kesehatan 28 dan karena

itu mungkin tidak sepenuhnya tepat untuk pneumonia. Dibandingkan dengan studi

observasional awal kasus budaya positif yang disarankan manfaat terapi antibiotik

spektrum luas pada orang dengan faktor risiko tersebut, 30,31 studi prospektif

selanjutnya pasien dengan pneumonia terkait perawatan kesehatan telah menunjukkan

tingkat jelas lebih rendah dari antibiotik-tahan patogen dan tingginya tingkat kasus

budaya-negatif. 29,43,44 Penggunaan faktor risiko pneumonia terkait perawatan

kesehatan sebagai dasar untuk antibiotik hasil pilihan dalam pengobatan spektrum

luas hampir separuh pasien dengan pneumonia komunitas yang didapat di beberapa

pusat. 29,30

Yang dikhawatirkan adalah temuan yang menyarankan peningkatan risiko hasil buruk

di antara orang-orang yang diobati dengan antibiotik spektrum luas untuk pneumonia

terkait perawatan kesehatan, meskipun bias seleksi tidak dapat dikesampingkan

sebagai penjelasan untuk temuan ini. 29,45,46 Sebuah proyek peningkatan kualitas

multicenter menunjukkan peningkatan mortalitas berkaitan dengan terapi spektrum

luas pada pasien tersebut. 45 Demikian pula, sebuah analisis yang meliputi pasien

dengan faktor risiko pneumonia terkait perawatan kesehatan yang dirawat di pusat

medis Veterans Affairs menunjukkan angka kematian lebih tinggi di antara orang-

orang yang diberi terapi spektrum luas dibandingkan mereka yang menerima

pengobatan standar untuk masyarakat-pneumonia. 46

Kriteria yang paling sesuai untuk mengidentifikasi pasien yang harus menerima

cakupan spektrum luas awal empiris tidak jelas. Seorang calon, studi multicenter

baru-baru ini mengidentifikasi enam faktor risiko (Tabel 2) untuk pneumonia yang

disebabkan oleh patogen resisten terhadap regimen antibiotik rawat inap biasa

direkomendasikan oleh pedoman IDSA-ATS. 29 faktor risiko pneumonia khusus ini

sesuai dengan yang dikutip dalam laporan lain yang menunjukkan bahwa penggunaan

antibiotik baru atau rawat inap dan status fungsional miskin prediktor yang lebih

penting dari patogen tahan dari menyusui tinggal sendirian di rumah. 47

Data yang tersedia menunjukkan bahwa kejadian MDR patogen umumnya tidak

meningkat secara signifikan kecuali tiga atau lebih faktor risiko yang hadir. 29 Namun,

MRSA adalah pengecualian: adanya satu-MRSA spesifik faktor risiko (infeksi

MRSA sebelumnya atau penjajahan, hemodialisis jangka panjang, atau gagal jantung)

dan faktor risiko pneumonia tertentu mungkin menjamin cakupan MRSA (tapi

antibiotik tidak ganda antipseudomonal ). 29 Pentingnya membedakan antara terkait

perawatan pneumonia kesehatan dan masyarakat-pneumonia tergantung pada

prevalensi lokal patogen resisten antibiotik, yang sangat bervariasi di Amerika

Serikat, menyoroti nilai pengetahuan data epidemiologi lokal.

Data dari percobaan acak yang kurang untuk memandu pengobatan pada pasien

dengan budaya-negatif terkait perawatan kesehatan pneumonia. 29,43 Sedangkan studi

menunjukkan bahwa terapi antibiotik empiris awalnya pantas untuk perawatan terkait

pneumonia kesehatan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di antara pasien

dengan kasus-budaya positif, 30,31 data pengamatan menunjukkan bahwa beralih ke

rejimen antibiotik tradisional bagi masyarakat-pneumonia adalah aman ketika budaya

negatif, 43 dan pengobatan tersebut dapat dikaitkan dengan penurunan mortalitas. 29

Target tes diagnostik memungkinkan de-eskalasi terapi jika kultur negatif (atau

positif bagi patogen pneumonia komunitas yang didapat khas).

PEDOMAN

The IDSA-ATS pedoman pneumonia komunitas yang didapat diterbitkan 7 tahun

yang lalu, 13 tetapi sedikit yang berubah mengenai pengobatan antibiotik komunitas-

pneumonia, dan rekomendasi dalam artikel ini umumnya konsisten dengan panduan

ini. Kriteria dan rekomendasi antibiotik untuk perawatan terkait pneumonia kesehatan

dari pedoman yang lebih tua untuk didapat di rumah sakit dan ventilator-pneumonia 28

sudah ketinggalan jaman. Pembahasan terkait perawatan kesehatan pneumonia telah

dihapus dari pembaruan yang direncanakan pedoman untuk didapat di rumah sakit

dan ventilator-pneumonia dan akan dimasukkan dalam pedoman masa depan dengan

organisasi-organisasi ini.

The IDSA-ATS pedoman bagi masyarakat-pneumonia hanya berbeda sedikit dari

pedoman non-AS. Pedoman Eropa tetap pilihan beta-laktam monoterapi dan

deemphasize penggunaan fluoroquinolones pada pasien rawat inap di luar ICU. 48

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Wanita dijelaskan dalam sketsa memiliki skor CURB-65 dari 4, menunjukkan bahwa

ia akan mendapat manfaat dari terapi rawat inap. 34 Dia memiliki setidaknya empat

kriteria minor bagi masyarakat-pneumonia berat (kebingungan, laju pernapasan ≥30

napas per menit, infiltrat multilobar, dan uremia). Meskipun masuk ICU mungkin

bijaksana, ia jelas akan mendapat manfaat dari evaluasi lebih lanjut. Kami akan

mengukur gas darah arteri dan tingkat laktat, mengingat tingginya tingkat pernapasan

dan saturasi yang rendah, dan hidrat agresif.

Sebagai sebuah panti jompo penduduk, pasien memenuhi kriteria saat ini untuk

pneumonia terkait perawatan kesehatan. Namun, karena ia tidak memiliki pneumonia

spesifik MDR faktor risiko tetapi tidak memiliki faktor risiko pneumonia komunitas

yang didapat parah, kami akan memulai pengobatan dengan ceftriaxone dan

azitromisin. Pengujian influenza harus diminta jika dia telah disajikan selama musim

yang tepat, dan oseltamivir empiris dimulai jika tingkat influenza lokal tinggi. Kami

tidak akan memperoleh kultur darah atau mencoba untuk mendapatkan kultur sputum

karena kemungkinan rendahnya kehadiran patogen resisten terhadap pengobatan yang

biasa bagi masyarakat-pneumonia.

DAFTAR PUSTAKA

1. The top 10 causes of death. Geneva: World Health Organization, 2013

2. Murphy SL, Xu J, Kochanek KDDeaths: preliminary data for 2010. Natl Vital

Stat Rep2012;60:1-51

3. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky

MREpidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence,

outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2001;29:1303-1310

4. Brancati FL, Chow JW, Wagener MM, Vacarello SJ, Yu VLIs pneumonia

really the old man's friend? Two-year prognosis after community-acquired

pneumonia. Lancet1993;342:30-33

5. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RGMedium-term survival after

hospitalization with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care

Med 2004;169:910-914

6. Yende S, Angus DC, Ali IS, et al. Influence of comorbid conditions on long-

term mortality after pneumonia in older people. J Am Geriatr

Soc 2007;55:518-525

7. Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, et al. Severe community-acquired

pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and

British Thoracic Society diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care

Med 2002;166:717-723

8. Wilson KC, Schunemann HJAn appraisal of the evidence underlying

performance measures for community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit

Care Med 2011;183:1454-1462

9. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RGDelayed administration of

antibiotics and atypical presentation in community-acquired

pneumonia. Chest 2006;130:11-15

10. Albaum MN, Hill LC, Murphy M, et al. Interobserver reliability of the chest

radiograph in community-acquired pneumonia. Chest 1996;110:343-350

11. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CGU.S.

hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N

Engl J Med 2013;369:155-163

12. Vanderkooi OG, Low DE, Green K, Powis JE, McGeer APredicting

antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections. Clin Infect

Dis 2005;40:1288-1297

13. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of

America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management

of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl

2:S27-S72

14. Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine MJAssociations

between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized

elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:2562-2572

15. Brown RB, Iannini P, Gross P, Kunkel MImpact of initial antibiotic choice on

clinical outcomes in community-acquired pneumonia: analysis of a hospital

claims-made database.Chest 2003;123:1503-1511

16. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-of-

care and outcomes after implementing a guideline for the management of

community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design

study. Clin Infect Dis 2004;39:955-963

17. Dean NC, Silver MP, Bateman KA, James B, Hadlock CJ, Hale DDecreased

mortality after implementation of a treatment guideline for community-

acquired pneumonia. Am J Med2001;110:451-457

18. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DWAntibiotics for bacteremic

pneumonia: improved outcomes with macrolides but not

fluoroquinolones. Chest 2007;131:466-473

19. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR.

Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired

pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013

October 23 (Epub ahead of print).

20. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JGTiming of antibiotic

administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with

community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:637-644

21. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al. Quality of care, process, and

outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-2084

22. Polgreen PM, Chen YY, Cavanaugh JE, et al. An outbreak of severe

Clostridium difficile-associated disease possibly related to inappropriate

antimicrobial therapy for community-acquired pneumonia. Infect Control

Hosp Epidemiol 2007;28:212-214

23. Kanwar M, Brar N, Khatib R, Fakih MGMisdiagnosis of community-acquired

pneumonia and inappropriate utilization of antibiotics: side effects of the 4-h

antibiotic administration rule.Chest 2007;131:1865-1869

24. Barlow G, Nathwani D, Williams F, et al. Reducing door-to-antibiotic time in

community-acquired pneumonia: controlled before-and-after evaluation and

cost-effectiveness analysis.Thorax 2007;62:67-74

25. Pines JM, Isserman JA, Hinfey PBThe measurement of time to first antibiotic

dose for pneumonia in the emergency department: a white paper and position

statement prepared for the American Academy of Emergency Medicine. J

Emerg Med 2009;37:335-340

26. Lim HF, Phua J, Mukhopadhyay A, et al. IDSA/ATS minor criteria aided pre-

ICU resuscitation in severe community-acquired pneumonia. Eur Respir J

2013 October 31 (Epub ahead of print).

27. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before

initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of

survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589-1596

28. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America.

Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-

associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care

Med 2005;171:388-416

29. Shindo Y, Ito R, Kobayashi D, et al. Risk factors for drug-resistant pathogens

in community-acquired and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir

Crit Care Med2013;188:985-995

30. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RSEpidemiology

and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US

database of culture-positive pneumonia. Chest 2005;128:3854-3862[Erratum,

Chest 2006;129:831.]

31. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MHHealth care-

associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center

experience. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:3568-3573

32. Gillet Y, Vanhems P, Lina G, et al. Factors predicting mortality in necrotizing

community-acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing

Panton-Valentine leukocidin. Clin Infect Dis 2007;45:315-321

33. Sicot N, Khanafer N, Meyssonnier V, et al. Methicillin resistance is not a

predictor of severity in community-acquired Staphylococcus aureus

necrotizing pneumonia: results of a prospective observational study. Clin

Microbiol Infect 2013;19:E142-E148

34. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Effect of increasing the intensity of

implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann

Intern Med 2005;143:881-894

35. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk

patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-

250

36. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired

pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and

validation study. Thorax2003;58:377-382

37. Renaud B, Santin A, Coma E, et al. Association between timing of intensive

care unit admission and outcomes for emergency department patients with

community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2009;37:2867-2874

38. Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, Brody J, Anzueto ALate admission to

the ICU in patients with community-acquired pneumonia is associated with

higher mortality. Chest2010;137:552-557

39. Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting

the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-

acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2008;47:375-384

40. Renaud B, Labarere J, Coma E, et al. Risk stratification of early admission to

the intensive care unit of patients with no major criteria of severe community-

acquired pneumonia: development of an international prediction rule. Crit

Care 2009;13:R54-R54

41. Espana PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a

clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J

Respir Crit Care Med2006;174:1249-1256

42. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the

treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345:1368-

1377

43. Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST, Kollef MHA comparison of

culture-positive and culture-negative health-care-associated

pneumonia. Chest 2010;137:1130-1137

44. Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et al. Epidemiology, antibiotic

therapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UK

cohort study. Clin Infect Dis2011;53:107-113

45. Kett DH, Cano E, Quartin AA, et al. Implementation of guidelines for

management of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care: an

observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis 2011;11:181-189

46. Attridge RT, Frei CR, Restrepo MI, et al. Guideline-concordant therapy and

outcomes in healthcare-associated pneumonia. Eur Respir J 2011;38:878-887

47. El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Bhora M, Berbary EIndicators of

potentially drug-resistant bacteria in severe nursing home-acquired

pneumonia. Clin Infect Dis 2004;39:474-480

48. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult

lower respiratory tract infections: summary. Clin Microbiol

Infect 2011;17:Suppl 6:1-24