Penggunaan foto polos abdomen di Departemen Emergensi

J E Smith, E J Hall

ABSTRAK

Foto polos abdomen ini mengekspose pasien dengan dosis yang siginifikan pada radiasi dan

memiliki batasan penggunaan pada pengobatan darurat. Pada pembahasan ini, ditelusuri

mengenai bukti yang mendukung pada penggunaan foto polos abdomen di Departemen

Emergensi, dengan referensi khusus dari pedoman yang diterbitkan oleh Royal College of

Radiologists (RCR). Rekomendasi penulis untuk penggunaan foto polos abdomen pada

Departemen Emergensi telah diberikan pada pedoman tersebut.

Penelusuran ini berguna ketika hasil mempengaruhi manajemen klinis dengan

mengkonfirmasi atau mengecualikan diagnosis, atau ketika mereka membantu stratifikasi risiko

pada kondisi serius. Foto polos abdomen ini sering diminta untuk penelusuran di departemen

emergensi. Rata-rata, foto polos abdomen ini mengekspose pasien hingga 35 kali dosis radiasi

pada x-ray thoraks ((0.7 mSv). Terdapat anekdot yang mengatakan, foto polos abdomen ini

berlebihan dan tidak membantu dalam sebagian besar kondisi yang ada di departemen

emergensi. Dahulu, para ahli bedah telah meminta foto polos abdomen sebagai bagian dari

rutinitas work-up pada pasien dengan nyeri abdomen undifferentiated. Ada juga alasan lain yang

lebih spesifik untuk meminta penelusuran ini, contohnya pada kasus benda asing tertelan,

obstruksi intestinal, renal kolik, pancreatitis dan kecurigaan appendicitis. The Royal College

telah memperbaharui pedoman untuk digunakan pada radiografi foto polos abdomen di rumah

sakit (lihat box 1), meskipun mereka tidak menentukan apakah ini dapat di aplikasikan pada

pasien-pasien di departemen emergensi dengan kasus terbanyak dan banyak rekomendasi dibuat

atas dasar bukti kualitas yang buruk atau pendapat ahli. Ulasan ini bertujuan untuk menggali

bukti yang mendukung dalam penggunaan foto polos abdomen sebagai diagnostik tes di UGD

dengan memperlihatkan literatur yang terstruktur.

1

METODE

Pencarian secara komprehensif dengan literature telah dilakukan; Medline dan Pre-Medline

(Platform Ovid) 1966 sampai Juni 2007, Embase, berdasarkan EBM dan Database BestBETS.

Istilah pencarian seperti “foto polos radiografi”, “x-rays abdomen”, “film abdomen”, “abdomen

roentgenogram”, “abdominal imaging” dan “abdominal pain”, tujuan yang dicari adalah

“abdominal radiografi”. Bibliografi dari makalah yang relevan telah diperiksa dan di cross-

referenced. Makalah yang kritis dinilai untuk mengetahui kualitas bukti yang diajukan.

Penelitian yang lebih disukai biasanya ditelusuri sesuai dengan hirarki evidence, yaitu control

clinical trials, penelitian prospektif (termasuk case–control) dan case reports.

HASIL

Sebanyak 38 makalah asli yang ditemukan relevan dengan pertanyaan penelitian dan ini telah

diperiksa secara detail. Adapun masalah yang berulang selama penelitian yaitu kurangnya

kekonsistensian standar baku emas yang dapat digunakan untuk membandingkan foto polos

abdomen sebagai tes diagnostic. Beberapa penelitian sebelumnya menggunakan CT sebagai gold

standardnya. Banyak ulasan grafik retrospektif yang tidak memiliki metodologikal control dan

itu hanya interpretasi subjektif dari hasil si penulis. Tidak ada bukti yang ditemukan untuk

2

mendukung penggunaan foto polos abdomen pada pasien dengan pancreatitis, inflammatory

bolwe disease, gagal ginjal atau hematuria.

DISKUSI

Nyeri abdomen Undifferentiated

Banyak artikel yang fokus pada penggunaan foto polos abdomen. Pada awal tahun 1960-an

itu dihargai bahwa hasil diagnostik dalam kelompok pasien ini rendah, Rosenbaum menemukan

bahwa sekitar 7% terdiagnostik dari foto polos abdomen, dengan 10,4% yang menunjukkan bukti

yang cukup dari patologi untuk kebutuhan tambahan penyelidikan. Pada penelitian berikutnya,

terdapat 1000 pasien dengan nyeri abdomen, diantaranya 38% telah dilakukan foto polos

abdomen, dengan 58 dari 427 adalah abnormal, tetapi dalam kasus apapun diagnostic klinis

dapat dirubah dengan foto polos abdomen. Pada penelitian yang lebih besar, dilihat secara

prospektif dengan arahan 1780 untuk foto polos abdomen pada pasien dengan nyeri abdomen

dan ditemukan 10% pada penelitian yang memperlihatkan adanya keabnormalan.

Penelitian yang lain dengan total 5080 pasien yang mengalami nyeri abdomen selama periode

4 tahun, dimana 45% telah dilakukan foto polos abdomen. Dari 1366 pasien dengan diagnosis

nyeri abdomen yang tidak spesifik, 508 orang dilakukan foto polos abdomen, yang mana 75%

normal dan 25% memperlihatkan keabnormalan, tetapi lebih dari setengah yang terdapat

keabnormalnnya ini tidak berhubungan dengan diagnosis akhir. Ulasan grafik ini, memiliki

potensi untuk terjadinya bias.

Rothrock telah melakukan penelitian observasi secara prospektif dengan melihat anak-anak

yang telah dilakukan foto polos abdomen selama periode satu tahun, pada percobaan kali ini

dilakukan untuk menetapkan keputusan klinis dalam memberi keputusan melakukan foto polos

abdomen. Mereka menyimpulkan bahwa, radiografi pada anak-anak dengan riwayat operasi

abdomen, tertelannya benda asing, bising usus abnormal, distensi abdomen serta tanda-tanda

peritoneal dapat terdeteksi sekitar 93% dengan diagnostic radiografi., sementara yang

tereliminasi sekitar 38% dari film.

Anwanyu dan Moalypour, meneliti lagi lebih lanjut pada 224 pasien dengan nyeri abdomen ;

10,4% terdiagnosa, memperlihatkan obstruksi, perforasi dan kalkulus renal. Feyel mengadakan

penelitian observasi secara prospektif pada foto polos abdomen dalam kondisi kedaruratan medis

3

akut. Dari 1309 penerimaan, 131 dilakukan foto polos abdomen, dimana hanya 12% yang sesuai

dengan pedoman RCR dan sebanyak 7% yang dipengaruhi manajemen.

Gerhard melakukan penelitian prospektif yang lebih kompleks dalam rangka mengidentifikasi

pedoman klinis untuk mengevaluasi nyeri perut yang tidak spesifik dengan menggunakan

beberapa variabel klinis dan radiologis. Dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis dan analisaa

laboratorium, foto polos abdomen ditemukan memiliki sensitivitas 56% dan spesifisitas 81%

dalam memprediksi penelussuran yang mendesak dalam 24 jam pertama. Tambahan

pemeriksaan dengan CT untuk mendiagnosa kondisi seperti ini, akan meningkatkan sensitivitas

hingga 92% dan spesifisitas hingga 90%. Makalah lain baru-baru ini meninjau permintaan dalam

penggunaan foto polos abdomen untuk mengetahui apakah ini dipengaruhi pada waktu atau

tahun tertentu, sehingga membandingkan kebiasaan dokter untuk meminta FPA pada awal dan

akhir waktu mereka di departemen emergensi. Pedoman RCR ini telah diikuti pada 32% dari

total permintaan dan saat pedoman ini diikuti, ditemukan temuan positif sekitar 76,7%,

dibandingkan saat pedoman tidak diikuti (hanya 8,9%). Hal ini sebanding dengan dua penelitian

lainnya yang menelusuri penggunaan FPA dengan pedoman RCR, salah satu yang ditemukan

bahwa FPA dilakukan pada 18,3% pasien yang datang ke emergensi dengan nyeri abdomen,

tetapi 71% tidak sesuai pedoman RCR. Ditemukan juga 70% dari permintaan tidak sesuai

dengan pedoman RCR.

Dari bukti yang ada, maka akan muncul kesimpulan bahwa foto polos abdomen tidak boleh

digunakan sebagai penelusuran rutin pada psien dengan nyeri abdomen tipe undifferentitated,

kecuali ada kecurigaan klinis kea rah obstruksi usus.

Obstruksi Usus

Penetilian prospektif dilakkukan untuk menentukan jumlah pada foto polos abdomen dengan

cara membandingkan dengan riwayat dan pemeriksaan pada nyeri abdomen akut ( obstruksi usus

) yang ditemukan dari populasi penelitian sebanyak 1254 pasien, 56,1 % telah dilakukan foto

polos abdomen. Dari total 15,8 % memperlihatkan temuan yang mengarah ke diagnosis dan 64,7

% memperlihatkan negative. Senstitivitas FPA untuk mendeteksi obstruksi sekitar 90,8 % dan

nilai predisksi positif sekitar 80,2 %. Penullis menemukan beberapa varibel dari riwayat dan

pemeriksaaan yang berhubungan dengan adanya obstruksi usus. Ada 6 vvariabel dengan

sensitivitas tertinggi yaitu distensi abdomen, peningkatan bising usus, riwayat konstipasi, riwayat

4

operasi abdomen sebelumnya, usia lebih dari 50 tahun dan muntah. Jika hanya ada 2 gejaa pada

pasien dan radiografi dilakukan , 42,6 % akan mendapatkan diagnose yang akurat.

Hasil ini memungkinkan peneliti untuk mengajukan algoritma klinis yang simple yang dapat

membantu menentukan keputusan FPA pada pasien dengan nyeri abdomen akut. Suri et al,

melakukan penelitian prospektif untuk membandingkan foto polos abdomen dengan ultrasound

dan CT dalam kemampuan ketiganya untuk mendiagnosis obstruksi, termasuk untuk menentukan

level dan penyebab dari obstruksi. Penulis menemukan foto polos abdomen mempunyai

sensitifitas 70 % dan spesifisitas 50 %. FPA dapat juga mendiagnosa level dari obstruksi sekitar

60 %, tetapi untuk mendiagnosis penyebabnya hanya 7 %. Hasil yang paling baik adalah CT

yang memiliki sensitivitas paling tinggi (93 %) dan spesifisitas (100%) dalam mendiagnosis

obstruksi.

Maglinte et al melakukan penelitian respektif untuk menilai CT dan Foto polos abdomen pada

kecurigaan obatruksi usus halus . Maglinte menemukan bahwa FPA memiliki sensitifitas 69 %

dan spesifisitas 57 %. Keuntungan yang paling utama dari CT adalah CT memilki kemampuan

untuk mendiagnosa penyebab dari obstruksi, dimana 95 % memiliki hasil true positif.

Dari penelitian yang telah dilakukan, disarankan bahwa foto polos abdomen sebagai metode

radiologi inisial dalam mengevaluasi pasien dengan kecurigaan obstruksi usus halus dengan

penambahan pemeriksaan CT pada pasien dengan kecurigaan obstruksi yang sangat tinggi.

HOLLOW VISKUS PERFORASI

Tidak ada bukti yang ditemukan untuk menyarankan foto polos abdomen pada pemeriksaan

suspek intraabdominal holofiskus perforasi yang mana dapat didukung dengan foto tegak dada

sebagai lini pertama dalam penelusuran radiologi. Sebuah penelitian melakukan perbadingan

pada foto erek dada dan ultrasound dalam mendeteksi pneumotorium dengan kecurigaan

perforasi. Ultrasound memiliki sensitivitas 92 % vs 78 %. Prediksi nilai negative pada ultrasound

sekitar 39 % vs 20 % dan spesifisitas ultrasound 53 % vs 53 %. Penulis menyimpulkan bahwa

ultrasound lebih sensitive dibandingkan dengan foto polos abdomen dalam mendiagnosa

pneumoperitoneum.

5

Apendisitis

Banyak dokter yang bertugas di emergensi setuju bahwa apendisitis merupakan diagnose

klinis dimana foto polos abdomen tidak memiliki peranan penting dalam mendiagnosa

apendisitis. Pada grafik retrospektif dengan 821 pasien yang dicurigai apendisitis, peneliti

menemukan 78 % pasien menjalani foto polos, namun dari hasil radiologi tidak ada temuan

radiografi secara statistic yang mungkin terjadi pada pasien dengan usus buntu. Dari penelitian

yang lain dengan populasi pasien 5080, 19 % pasien dengan apendisitis tergambarkan dengan

FPA, sedangkan 79 % normal , tersisa 21 %. Pada penelitian studi perspektif pada 104 pasien

dengan nyeri perut kuadran kanan bawah, pemberian pengobatan dilakukan dengan melihat hasil

foto polos abdomen pada 6 % kasus, termasuk renal kalkulus dan illeus.

Penelitian lain dari turki pada pasien yang telah dilakukan apendiktemi, ditemukan bahwa

foto polos abdomen “sangat membantu” dalam mendiagnosa sekurang kurangnya lebih dari 10

persen dari kasus dan menolong dalam menentukan perforasi dari apendiks. Penelitian lain dari

Turki melakukan analisis retrospektif dengan melihat 13 tanda untuk mendiagnosis apendisitis

pada foto polos abdomen pada anak. Didapatkan sensitifitas sekitar 84 % pada FPA dalam

mendiagnosa apendisitis.

Colik Renal atau Colik Ureter.

Pada kebanyakan emergensi di UK, radiologi lini pertama yang digunakan pada pasien

dengan suspek renal kolik adalah intravenous urogram atau CT kidney , ureter, blader.

Penambahan pemeriksaan dengan foto polos abdomen pada kasus ini terlihat tidak memiliki

keuntungan. Dari penelitian retrospektif sebelumnya, memperlihatkan peranan CT dan foto polos

abdomen dalam mendiagnosis ureterik kalkuli. Penggunaan CT sebagai Gold standar pada

populasi 835 pasien dengan suspek renal kolik. Foto polos abdomen memiliki sensitifitas 45 %

dan spesifisitas 77 % dalam menentukan ureterik kalkulus. Hal tersebut mendukung penggunaan

CT sebagai infestigasi awal tanpa dibutuhkan foto polos abdomen sebelumnya.

Akut dan kronik Pankreatitis .

Tanda keabnormalan pada foto polos abdomen dengan akut pancreatitis akan tampak sentinel

loop dan tanda cut of sign pada kolon. Bagaimanapun tidak ada bukti yang menemukan bahwa

penggunaan FPA penting digunakan untuk mendiagnosis pancreatitis.

6

Menelan Benda Asing

Menelan benda asing penyebab tersering pasien datang ke emergensi. Biasa terjadi pada anak

anak yang berdampak pada esophagus. Investigasi lini pertama pada kasus ini adalah dengan x-

ray dada atau dengan menggunakan hand-held metal detector. Pada kasus yang menelan benda

asing yang bersifat hazard, seperti objek tajam, batu baterai, plain x-ray drekomendasikan

sebagai penunjuk posisi dari benda asing tersebut, tetapi tetap diawali dengan foto dada. Foto

polos abdomen biasanya dilakukan pada pasien yang dengan foto dada tidak didapatkan

kelaianan tapi dengan metal detector terdeteksi benda asing.

Trauma – Trauma tumpul dan luka tusuk

Penggunaan FPA pada trauma di UK memang tidak umum, tetapi beberapa literature

mengatakan bahwa FPA mungkin memiliki peranan dalam keadaan tertentu, khususnya pada

tempat yang tidak tersedia pemeriksaan CT. Pada penelitian prospektif dari India, dimana

pemeriksaan CT tidak tersedia, FPA digunakan untuk mendiagnosa peritoneal lavage pada 72

pasien dengan trauma abdomen. Meskipun penulis tidak menggunakan standar baku, dan

memang tidak menyebutkan apakah cedera usus bisa saja didiagnosis dari hasil diagnostic

peritoneal lavage. Dapat disimpulkan bahwa jika CT akan dilakukan, penambahan pemeriksaan

dengan FPA terlebih dahulu akan menambah manfaat. Pada kasus trauma tembus, beberapa

literature menyarankan untuk melakukan FPA, untuk menelusuri bukti adanya udara di ekstra

lumen dan rongga peritoneal.

Ulasan Umum

Pembahasan ini memiliki keterbatasan bukti untuk mendukung penggunaan Abdominal x-ray

pada pasien yang datang ke emergensi. Penggunaan abdominal x-ray sebagai pemeriksaan rutin

dalam memeriksa pasien dengan nyeri perut tipe undifferentiated tidak terlalu diperlukan karena

mahal, dan harus mengekspose pasien yang seharusnya tidak terkenaa radiasi dan tidak terdapat

indikasi.

Beberapa penelitian telah membandingkan penggunaan CT dan FPA pada pasien dengan

nyeri perut dan mendukung penggunaan CT pada awal pemeriksaan. Adapun peran USG dalam

emergensi pada pasien dengan nyeri perut juga dapat meningkat karena menjadi lebih umum.

7

KESIMPULAN

FPA memiliki keterbatasan penggunaan di emergensi pada pasien dengan kondisi spesifik.

Tetapi juga tidak boleh digunakan penelusuran rutin pada pasien dengan nyeri perut

undifferentiated yang menunjukan gejala-gejala abdomen.

8