Diet Sebelum Kehamilan dan Risiko Hiperemesis Gravidarum

PendahuluanHiperemesis gravidarum (hiperemesis) ditandai dengan muntah yang berlebihan selama

kehamilan, dimulai sebelum minggu 23 kehamilan. Bentuk parah penyakit ini sering menyebabkan defisiensi nutrisi, ketidakseimbangan elektrolit dan penurunan berat badan, dan berhubungan dengan kelahiran pre-term dan berat badan lahir rendah. Prevalensi hiperemesis bervariasi dari 0.5-3.2%, dan kondisi ini merupakan penyebab paling umum rawat inap selama paruh pertama kehamilan. Meskipun penelitian telah luas, etiologi hiperemesis masih belum diketahui. Penelitian sebelumnya telah menyarankan berbagai mekanisme yang mungkin menjadi pemicu terjadinya hiperemesis. Ini termasuk ekstrimnya fluktuasi hormon pada awal kehamilan dan overaktivasi sistem imun. Meskipun gangguan makan dan rendah atau tingginya BMI pra-kehamilan telah ditemukan kaitannya dengan hiperemesis, status gizi pra-kehamilan dan asupan makanan telah diteliti sebagai faktor etiologi yang mungkin.

Kehamilan adalah keadaan fisiologis yang melibatkan peningkatan stres oksidatif karena perubahan metabolik yang tinggi dan peningkatan kebutuhan oksigen di jaringan. Pasien hiperemik memiliki total aktivitas antioksidan yang lebih rendah dan konsentrasi malondialdehid yang lebih tinggi daripada wanita hamil yang tidak menderita hiperemesis. Penelitian kecil case-control juga melaporkan bahwa wanita dengan hiperemesis memiliki tingkat stres oksidatif yang lebih tinggi (termasuk menurunnya tingkat antioksidan glutathione) dan aktivitas spesies oksigen reaktif yang lebih tinggi, dan memiliki status antioksidan yang lebih rendah, dibandingkan dengan wanita hamil tanpa hiperemesis. Status antioksidan rendah sebelum hamil mungkin dapat berkontribusi pada terjadinya hiperemesis karena meningkatnya kebutuhan antioksidan selama kehamilan.

Dalam sebuah penelitian tahun 1998, Signorello et al. membandingkan asupan makanan pra-kehamilan 44 wanita yang mengalami hiperemesis dengan asupan makanan 87 wanita yang belum mengalami hiperemesis. Mereka menemukan bahwa wanita yang mengalami hiperemesis memiliki asupan lemak total dan jenuh yang jauh lebih tinggi daripada wanita yang tidak mengalami hiperemesis. Hal ini menghasilkan spekulasi bahwa asupan lemak jenuh yang tinggi bisa meningkatkan konsentrasi estrogen, dimana peningkatan kadar estrogen telah dikaitkan dengan hiperemesis. Sebuah korelasi positif antara asupan PUFA dan konsentrasi estriol tali pusat dilaporkan dalam penelitian yang lebih baru, di mana asam lemak rantai panjang n-3 secara signifikan berkorelasi negatif dengan konsentrasi estriol. Dalam sebuah penelitian yang diterbitkan pada tahun 2009, tidak ada hubungan yang ditemukan antara asupan lemak dan konsentrasi estriol selama kehamilan. Namun, kedua penelitian mengevaluasi asupan makanan selama kehamilan, dan tidak ada penelitian yang menemukan hubungan antara asupan makanan dan perkembangan terjadinya hiperemesis. Apakah asupan makanan sebelum kehamilan dapat berperan dalam terjadinya hiperemesis tetap menjadi pertanyaan terbuka.

Dalam Norwegian Mother and Child Cohort Study (MoBa), 9000 ibu hamil Norwegia menjawab FFQ tentang asupan makanan mereka selama setahun sebelum hamil. Dengan menggunakan informasi ini, kami ingin menyelidiki apakah makanan dan asupan gizi (dan asupan lemak pada khususnya) pra-kehamilan berhubungan dengan risiko terjadinya hiperemesis.

MetodePenelitian ini merupakan sub-proyek dari MoBa. Singkatnya, MoBa adalah penelitian

kohort kehamilan nasional meliputi 107000 kehamilan. Hal ini juga termasuk tindak lanjut dari orang tua dan anak-anak untuk tujuan penelitian etiologi. Wanita hamil direkrut untuk penelitian dengan undangan pos setelah mendaftar untuk pemeriksaan USG rutin di rumah sakit lokal mereka. Tingkat partisipasi adalah sekitar 40%. Calon ibu menyelesaikan tiga kuesioner selama kehamilan. Kuesioner pertama (Q1), diterima antara minggu 13 dan 17 kehamilan, meliputi faktor latar belakang, paparan dan variabel kesehatan. Kuesioner kedua (Q2) adalah FFQ. Versi Q2 yang digunakan dalam penelitian ini dikirim bersama-sama dengan Q1 dan bertanya tentang kebiasaan diet subyek selama 12 bulan sebelum hamil. Kuesioner ketiga (Q3), diterima sekitar minggu 30 kehamilan, termasuk pertanyaan tentang kesehatan selama kehamilan. Terjemahan bahasa Inggris dari kuesioner dapat ditemukan di www.fhi.no/morogbarn. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki (World Medical Association, 2002) dan telah disetujui oleh Komite Regional untuk Etika dalam Penelitian Medis dan Inspektorat Data. File data kualitas terjamin (versi 4, dirilis pada tahun 2008) digunakan.

Data DietFFQ memiliki pertanyaan tentang 180 item makanan, dikelompokkan bersama menurut

pola diet tradisional Norwegia. FFQ dijawab sekitar minggu 17 kehamilan. Perhitungan nutrisi dilakukan dengan menggunakan Food Calc dan the Norwegian Food Composition Table. File data FFQ menampilkan 8957 record. Setelah dikeluarkannya catatan yang dianggap berkualitas buruk karena data yang hilang atau misreporting (energi <4200 kJ atau energi >16700 kJ), 8753 records (98%) tersisa untuk dianalisis. Asupan harian (g/d) dari 180 item makanan yang terdaftar digabungkan menjadi 32 kelompok makanan non-overlapping. FFQ termasuk 18 pertanyaan tentang suplemen makanan yang umum digunakan. Asupan asam lemak n-3 rantai panjang, vitamin dan mineral melalui suplemen dihitung secara terpisah dan dimasukkan dalam perhitungan total asupan vitamin dan mineral.

Variabel HasilVariabel hasil utama adalah hiperemesis, didefinisikan sebagai mual dan muntah

berkepanjangan selama kehamilan yang membutuhkan rawat inap sebelum usia kehamilan 25 minggu, seperti yang dilaporkan dalam Q3. Menghubungkan file data Q3 dengan informasi asupan makanan menyisakan 7816 records dalam dataset. Selain itu, kehamilan yang berujung pada kelahiran kembar dikeluarkan, meninggalkan 7710 records untuk analisis.

Variabel LainVariabel confounding (yaitu variabel yang diketahui terkait dengan hiperemesis) adalah

BMI pra-hamil, sebagaimana tercatat pada pemeriksaan rutin pertama di awal trimester pertama kehamilan (dikategorikan sebagai <15.5, 15.5-24.9, 25-29.5, 30+ kg/m2 dan hilang), lama pendidikan, sebagai proxy untuk status sosio-ekonomi (dikategorikan sebagai <12, 12, 13-16, ≥17 tahun dan hilang), merokok sebelum kehamilan (dikategorikan sebagai non-perokok, perokok sesekali, perokok harian dan hilang), usia ibu (dikategorikan sebagai <20, 20-29, ≥30 tahun dan hilang) dan paritas (dikategorikan sebagai 0, 1+ dan hilang). Aktivitas fisik pra-hamil selama waktu luang diperiksa dan dikategorikan sebagai tidak ada latihan, tidak teratur, jarang, sering, dan hilang.

StatistikaVariabel kontinyu dan terdistribusi normal dianalisis dengan menggunakan independent-

sample t test. Data skewed dianalisis menggunakan Mann-Whitney U test. Data nominal dianalisis dengan menggunakan χ2 test. Risiko relatif diperkirakan sebagai OR dan disesuaikan untuk faktor confounding menggunakan regresi logistik ganda dan tertiles makanan dan asupan gizi. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan SPSS, versi 17 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

HasilDalam dataset yang tersedia, 99 dari 7710 wanita (1.3%) dilaporkan mengalami

hiperemesis yang menyebabkan mereka dirawat inap karena kondisi tersebut. Kelompok-kelompok perempuan yang mengalami dan tidak mengalami hiperemesis menunjukkan tidak adanya perbedaan dalam hal usia (28.8 (SD 5.3) dan 29.8 (SD 4.6) tahun) atau berat badan pra-kehamilan (SD 67.7 (SD 15.0) dan 67.4 (SD 12.1) kg). Ada perbedaan dalam perubahan berat badan antara kedua kelompok pada minggu ke 17 kehamilan: - 1.3 (SD 4.4) kg (hiperemesis) dan + 3.3 (SD 3.3) kg (non-hiperemesis) (P<0.001). Kelompok usia termuda, kekurangan berat badan dan non-perokok memiliki persentase yang lebih tinggi pada kelompok hiperemesis daripada kelompok non-hiperemesis. Namun, tidak ada perbedaan antara dua kelompok berkaitan dengan variabel confounder (uji χ2; Tabel 1), juga tidak ada perbedaan dalam tingkat aktivitas fisik ringan antara dua kelompok (data tidak ditampilkan).

Asupan energi selama setahun sebelum hamil tidak berbeda antara kedua kelompok, tetapi wanita yang mengalami hiperemesis memiliki rata-rata asupan protein dan alkohol sedikit lebih rendah (P = 0.06 dan 0.07, masing-masing; Tabel 2). Perkiraan asupan asam linoleat, asam α-linolenat, EPA dan DHA adalah serupa untuk kedua kelompok (Tabel 2). Tidak ada perbedaan antara dua kelompok berkaitan dengan asupan vitamin dan mineral (Tabel 3). Persentase yang sedikit lebih tinggi dari wanita pada kelompok hiperemesis tidak mencapai asupan yang disarankan dari berbagai nutrisi; namun, perbedaan antara kedua kelompok secara statistik tidak signifikan. Asupan vitamin D, folat dan Fe dari makanan cukup rendah untuk kedua kelompok, dengan lebih dari 70% subyek tidak mencapai asupan yang disarankan dari 7.5 μg vitamin D dan

lebih dari 80% tidak mencapai asupan folat yang direkomendasikan ( 400 μg) dan Fe (15 mg) (Tabel 3).

Dari para wanita yang mengalami hiperemesis, 59% melaporkan mengonsumsi suplemen makanan sebelum kehamilan, sementara 62% dari wanita yang tidak mengalami hiperemesis mengonsumsinya. Penggunaan asam folat dan suplemen asam lemak n-3 adalah serupa untuk kedua kelompok, tetapi di antara mereka yang melaporkan menggunakan suplemen, asupan rata-rata thiamin (0.4 dan 0.1 mg/d), riboflavin (0.5 dan 0.1 mg/d), piridoksin (0.4 dan 0.1 mg/d) dan niasin (4.2 dan 1.1 mg/d) (P<0.01 untuk semua) lebih tinggi pada kelompok hiperemesis dibandingkan kelompok non-hiperemesis.

Asupan ikan dan makanan laut, sayuran allium (famili bawang), dan minum air lebih rendah pada kelompok hiperemesis dibandingkan kelompok non-hiperemesis. Subyek yang lebih sedikit pada kelompok hiperemesis memiliki asupan kopi dan bir non-alkohol (Tabel 4). Asupan ikan dan seafood, air minum dan sayuran allium dikategorikan ke dalam tertiles, yang digunakan dalam regresi logistik. Jumlah asupan (dalam g/d) untuk tertiles diberikan dalam Tabel 5.

Pada regresi logistik yang disesuaikan, tertiles tertinggi dari kelompok ikan dan makanan laut dan sayuran allium dikaitkan dengan penurunan risiko hiperemesis, sedangkan dalam kasus asupan air, tertile kedua dikaitkan dengan risiko yang berkurang (Table 5). Dalam model disesuaikan, asupan air dan ikan dan seafood tetap terlindung, sedangkan asupan sayuran allium tidak. Asosiasi dengan asupan air tidak terpengaruh oleh asupan ikan dan makanan laut dan sayuran allium, sedangkan asupan ikan dan seafood berkorelasi dengan asupan sayuran allium.

DiskusiDalam penelitian ini, kami meneliti makanan dan asupan gizi sebelum kehamilan,

dilaporkan pada minggu 17 kehamilan. Meskipun tidak ada perbedaan asupan gizi yang teramati antara wanita yang mengalami dan tidak mengalami hiperemesis, wanita yang mengalami hiperemesis melaporkan konsumsi asupan ikan dan seafood, sayuran allium dan air dalam jumlah yang rendah. Minum air dalam jumlah moderat dikaitkan dengan risiko relatif rendah dalam terjadinya hiperemesis. Asupan kopi dan bir non-alkohol lebih sering terdapat pada kelompok non-hiperemesis.

Dalam penelitian ini, 1.3% subyek mengalami hiperemesis, dimana angkanya lebih tinggi daripada yang telah dilaporkan sebelumnya di Norwegia dan negara-negara Barat lainnya. Namun, insidennya menurun jauh di bawah angka yang dilaporkan negara-negara lain. Wanita yang termasuk dalam MoBa tidak mewakili semua wanita hamil di Norwegia, dan telah dilaporkan bahwa pemilihan perempuan untuk studi kohort ini bias. Wanita lebih muda dari 25 tahun, perokok dan hidup sendiri kurang terwakili, sementara pengguna multivitamin dan asam folat lebih terwakili dalam kelompok kohort. Semua faktor ini dapat mempengaruhi hasil yang berbeda. Selain itu, mual berat pada awal kehamilan mungkin telah mempengaruhi kemampuan dan keinginan subyek untuk mendaftar dalam penelitian. Bias seleksi tersebut akan mempengaruhi perkiraan prevalensi namun belum ditemukan dapat mengubah perkiraan hubungan antara paparan dan penyakit. Apalagi, wanita yang melaporkan asupan makanan

secara retrospektif dan keluhan mual pada saat menyelesaikan FFQ mungkin dapat mempengaruhi hasil. Namun, dalam penelitian ini, total asupan energi yang dilaporkan sebelum kehamilan tidak berbeda antara kelompok hiperemesis dan non-hiperemesis.

Kekuatan penelitian ini meliputi ukuran sampel yang cukup besar dan rincian data asupan makanan untuk setahun sebelum kehamilan. MoBa meliputi subyek dari daerah perkotaan dan pedesaan, dan mencakup berbagai kelompok usia dan sosio-ekonomi.

Penelitian sebelumnya tentang hiperemesis telah dipengaruhi oleh fakta bahwa mual dan muntah yang kurang parah, yang terjadi pada lebih dari 80% dari seluruh kehamilan, dan hiperemesis telah diteliti sebagai satu kondisi yang sama. Hal ini mempersulit perbandingan penelitian yang berbeda dan dapat menjelaskan hasil yang berbeda. Dalam penelitian ini, kriteria inklusi dalam kelompok hiperemesis adalah kondisi rawat inap karena mual dan muntah yang berkepanjangan. Kriteria inklusi kasus hiperemesis berat didukung oleh penurunan berat badan rata-rata 1.2 kg pada kelompok hiperemesis pada minggu 17 kehamilan, sedangkan kelompok non-hiperemesis melaporkan kenaikan berat badan rata-rata 3.1 kg pada minggu ke 17.

Etiologi hiperemesis kurang dipahami. Penjelasan psikologis dan biokimia telah diusulkan. Kekurangan vitamin dan antioksidan serta asam lemak peroksidase telah diusulkan sebagai faktor etiologi. Kekurangan vitamin telah dilaporkan berhubungan dengan hiperemesis, tetapi bukan sebagai penyebab kondisi tersebut. Rehidrasi intravena dan infus kombinasi multivitamin dengan obat anti-emetik adalah pengobatan yang dipilih untuk pasien hiperemesis (Pedoman Norwegia). Sebaliknya, penggunaan suplemen vitamin sebelum dan selama awal kehamilan ditemukan dapat mengurangi gejala mual dan muntah selama kehamilan. Dalam penelitian ini, tidak ada perbedaan dalam total asupan vitamin yang teramati antara kedua kelompok, meskipun asupan tinggi beberapa vitamin B dari suplemen makanan teramati pada kelompok hiperemesis. Hal ini mungkin menunjukkan bahwa asupan makanan lebih rendah untuk vitamin ini, bagaimanapun, tidak menunjukkan total kelompok secara statistik. Suplemen vitamin B digunakan dalam pengobatan hiperemesis, dan ada kemungkinan bahwa status vitamin B yang rendah dapat berkontribusi pada terjadinya hiperemesis pada beberapa wanita, meskipun data kami tidak mendukung teori ini.

Antioksidan memiliki sifat biologis penting seperti pencegahan kerusakan DNA, immunomodulation dan mengurangi peroksidasi lipid. Diet antioksidan termasuk tidak hanya vitamin atau mineral, tetapi juga ratusan senyawa non-nutrisi, seperti flavonoid dan karoten. Buah dan sayuran merupakan sumber penting antioksidan, namun asupan ini tidak berbeda antara kedua kelompok, kecuali dalam kasus sayuran allium. Sayuran allium termasuk bawang, bawang merah, daun bawang dan bawang putih, yang kaya akan flavonoid dan senyawa organosulphur. Dampak protektif dari sayuran allium juga dapat mencerminkan sifat-sifat lain dari kelompok makanan ini, dimana sayuran allium secara tradisional dikenal karena sifat antibakteri dan fungisida mereka. Bawang putih, bawang bombay dan daun bawang mengandung komponen antimikroba allicin, yang dikenal untuk menunjukkan sifat antibiotik yang luas, efektif terhadap bakteri Gram-negatif seperti Helicobacter pylori. Infeksi H. pylori telah dikaitkan dengan hiperemesis dalam pola dosis-respons. Telah ada spekulasi bahwa makanan tertentu seperti bawang putih dan bawang bombay dapat melindungi terhadap infeksi bakteri.

Namun, hiperemesis cenderung memiliki etiologi multi-faktorial, dan infeksi H. pylori mungkin hanya salah satu dari beberapa faktor risiko yang berkontribusi terhadap perkembangan kondisi.

Asupan tinggi lemak, terutama lemak jenuh, telah dilaporkan pada wanita yang mengalami hiperemesis. Dalam penelitian ini, kami tidak menemukan perbedaan dalam asupan lemak antara kedua kelompok, meskipun kelompok non-hiperemesis menunjukkan asupan yang sedikit lebih tinggi dari rantai panjang n-3 asam lemak (P=0.09). Asupan tinggi asam lemak tersebut dapat dijelaskan oleh konsumsi yang lebih tinggi dari ikan dan seafood. Konsumsi ikan dan makanan laut telah ditemukan memiliki efek perlindungan yang berkaitan dengan pre-eklampsia dan kelahiran pre-term. Sebagian besar efek ini telah dikaitkan dengan rantai panjang asam lemak n-3. Namun, asupan tinggi ikan juga dapat menunjukkan pola diet sehat yang umum.

Yang paling menarik, dan agak mengejutkan, hasil dalam penelitian ini adalah bahwa asupan air minum dikaitkan dengan penurunan risiko hiperemesis. Efeknya adalah tidak linear, meskipun masih protektif dalam tertile ketiga. Asupan air sangat penting bagi semua kehidupan dan memainkan berbagai peran dalam tubuh manusia, termasuk sebagai pembawa untuk nutrisi dan produk-produk sisa. Asupan cairan yang cukup memfasilitasi peningkatan diuresis, yang dapat meningkatkan clearance dari zat yang berpotensi emetogenik dari tubuh. Tidak ada penelitian klinis antara asupan cairan dan terjadinya hiperemesis yang mendukung temuan ini/hipotesis, tapi rekomendasi umum untuk pengobatan hiperemesis meliputi hidrasi. Efek perlindungan terkuat air minum yang berkaitan dengan terjadinya hiperemesis teramati di kisaran 200-450 g/d, setara 1-2 gelas. Asupan rata-rata di tertile ketiga adalah 800 g/d, sesuai dengan jumlah harian yang umumnya direkomendasikan, meskipun asupan tertinggi dalam tertile ketiga hampir 2 liter/d. Hal ini menunjukkan bahwa asupan tinggi air minum mungkin tidak lebih baik. Meskipun kami tidak mengamati hubungan antara total asupan cairan dan hiperemesis, penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah asupan rendah cairan atau hanya asupan air yang rendah dapat mempengaruhi terjadinya hiperemesis.

Dalam penelitian ini, kami meneliti nutrisi dan makanan asupan ibu hamil selama 12 bulan sebelum kehamilan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan asupan tinggi ikan dan makanan laut dan asupan tinggi sayuran allium memiliki penurunan risiko terjadinya hiperemesis. Asupan 1-2 gelas air setiap hari tampaknya juga dapat melindungi dari terjadinya hiperemesis.