KATA PENGANTARDi dalam Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Tahun 2010, dinyatakan bahwa Program Keluarga Berencana mempunyai peran penting dalam Pembangunan Sumber Daya Manusia melalui pembangunan keluarga kecil berkualitas. Dengan keluarga berencana, setiap keluarga dapat merencanakan kehidupannya menjadi lebih berkualitas dan sejahtera. Melalui Pemantapan Revitalisasi Program Keluarga Berencana, juga diupayakan pengendalian laju pertumbuhan penduduk yang dilaksanakan untuk mendukung pencapaian tujuan pembangunan nasional. Melalui Program Keluarga Berencana, pertambahan dan pertumbuhan penduduk yang tidak terkendali dapat dihindarkan sehingga setiap keluarga dapat merencanakan kehidupannya menjadi lebih berkualitas dan sejahtera. Sejak tahun 1971 sampai dengan sekarang, keberhasilan Program Keluarga Berencana, diperkirakan telah lebih dari 80 juta kelahiran dapat tercegah. Selain itu, secara makro, Program Keluarga Berencana juga telah berhasil merubah kondisi piramida penduduk Indonesia dari penduduk muda menuju penduduk dewasa. Perkembangan ini telah menciptakan peluang ekonomis karena rasio beban ketergantungan terus menurun mencapai titik terendah (windows of opportunity). Tahun 2010 merupakan tahun ke tiga Pemerintah mengalokasikan Dana Alokasi Khusus (DAK) bagi Program Keluarga Berencana, yang merupakan bantuan kepada Kabupaten/Kota tertentu untuk mendukung pelaksanaan Program Keluarga Berencana yang sudah merupakan urusan wajib dan tanggung jawab pemerintah Kabupatan/Kota, dengan upaya meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana, melalui peningkatan : (i) daya jangkau dan kualitas penyuluhan, penggerakan, dan pembinaan program KB tenaga lini lapangan; (ii) pengolahan dan pelaporan data dan informasi program (iii) sarana dan prasarana fisik pelayanan KB; (iv) sarana dan prasarana fisik pelayanan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) Program KB; serta (v) sarana dan prasarana fisik pembinaan tumbuh kembang anak melalui ruang lingkup kegiatan yaitu pengadaan: (i) sepeda motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB/UPT; (ii) Note Book (iii) Mobil pelayanan (MUYAN) KB keliling; (iv) sarana pelayanan di Klinik KB; (v) Mobil unit penerangan (MUPEN) KB; (vi) pengadaan public address dan KIE Kit; serta (vii) pengadaan bina keluarga balita (BKB) Kit; (viii) Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi (Alokon). Untuk tahun 2010 jumlah penerima Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana adalah 398 Kabupaten/kota dengan total dana Rp. 329.01 Milyar. Mengingat keterbatasan keuangan pemerintah, kami mengharapkan pengelolaan dan penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun 2010 akan lebih baik dari pelaksanaan tahun 2009 dengan mengoptimalkan alokasi anggaran sebaik-baiknya. Petunjuk Teknis ini agar dapat dimanfaatkan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota dan Satuan Kerja Perangkat Daerah Program KB dalam pelaksanaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun 2010. i

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayahNya serta memberikan petunjuk dan kekuatan lahir batin dalam pelaksanaan tugas kita untuk mewujudkan Keluarga Kecil Bahagia dan Sejahtera.

Jakarta, 26 November 2009 Kepala BKKBN

Dr. Sugiri Syarief, MPA

ii

PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL NOMOR : 2295/HK-010/B3/2009 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2010

KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Menimbang

:a. bahwa Pemantapan Revitalisasi Program Keluarga Berencana merupakan salah satu Arah Kebijakan Pembangunan Tahun 2010, sehingga perlu mendorong Pemerintahan Kabupaten/Kota melakukan tindakan nyata dalam mewujudkan peningkatan akses dam kualitas pelayanan KB. b. bahwa untuk membantu Pemerintahan Kabupaten/Kota mewujudkan peningkatan akses dan kualitas pelayanan Keluarga Berencana kepada masyarakat, Pemerintah mengalokasikan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun 2010.

Mengingat

:

1. Undang-Undang RI Nomor 10 Tahun 1992, tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3475); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286); 3. Undang-Undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 4. Undang-Undang RI Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355); 6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara

v

Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400; 7. Undang Undang nomor 25 tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421) 8. Undang-Undang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2010; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1994 tentang Pengelolaan Pembangunan Keluarga Sejahtera (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3553); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1994 tentang Pengelolaan Perkermbangan Kependudukan (Lembaran Negara Tahun 1994 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3559); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4575); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah nomor 6 tahun 2006 tentang pengelolaan barang milik Negara/daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2006 Nomor 20, tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609) 14. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 tentang Pembagian Uruasan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor 82); 15. Keputusan Presiden RI Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja LPND sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2005; 16. Peraturan Presiden RI Nomor 38 Tahun 2008 tentang Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Tahun 2009 17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 21/PMK 07/2009 tentang Pelaksanaan dan pertanggungjawaban Anggaran Transfer ke Daerah 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus (DAK)di daerah 19. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 175/PMK.07/2009 tanggal 11 November 2009, tentang Penetapan Alokasi dan Pedoman Umum Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2010.

vi

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2010. Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusu (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun 21010 adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Peraturan ini; Petunjuk Teknis dalam Peraturan ini digunakan sebagai Pedoman bagi Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota dalam Pengelolaan dan Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Keluarga Berencana Tahun Anggaran 2010. Dalam Pengelolaan dan Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang KB Tahun 2010, Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota wajib berpedoman kepada : a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus (DAK)di daerah b. Peraturan Menteri Keuangan Keuangan Nomor 175/PMK.07/2009 tanggal 11 November 2009, tentang Penetapan Alokasi dan Pedoman Umum Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2010. c. Peraturan Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun 2010 dan Ketentuan-ketentuan lain sebagaimana tercantum dalam Peraturan ini. Keempat : Peraturan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Pertama

:

Kedua

:

Ketiga

:

Ditetapkan di

:

Jakarta

Pada tanggal : 26 November 2009 ________________________________ KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL

Dr. Sugiri Syarief, MPA

vii

LAMPIRAN NOMOR TANGGAL

: : :

PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI KELUARGA BERENCANA NASIONAL 2295/HK-010/B3/2009 26 NOVEMBER 2009

PETUNJUK TEKNIS PENGGUNAAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN ANGGARAN 2010

I.

PENDAHULUAN Upaya pengendalian laju pertumbuhan penduduk melalui program keluarga berencana sangat berperan dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan nasional. Melalui program keluarga berencana, pertambahan dan pertumbuhan penduduk yang tidak terkendali dapat dihindarkan sehingga setiap keluarga dapat merencanakan kehidupannya menjadi lebih berkualitas dan sejahtera. Sejak tahun 1971 sampai dengan sekarang, dengan keberhasilan program keluarga berencana, diperkirakan telah lebih dari 80 juta kelahiran dapat tercegah. Selain itu, secara makro, Program KB juga telah berhasil merubah kondisi piramida penduduk Indonesia dari penduduk muda menuju penduduk dewasa. Perkembangan ini telah menciptakan peluang ekonomis karena rasio beban ketergantungan terus menurun mencapai titik terendah (windows of opportunity). Hasil-hasil yang dicapai pembangunan keluarga kecil berkualitas (keluarga berencana) pada tahun 2008 dalam rangka pengendalian laju pertumbuhan penduduk, antara lain meningkatnya rata-rata usia kawin pertama perempuan menjadi 19,8 tahun (SDKI 2007). Selain itu, meningkatnya peserta KB aktif menjadi sekitar 25,6 juta peserta, yang 11,4 juta diantaranya adalah peserta KB aktif miskin. Peningkatan peserta KB aktif tersebut sebagai hasil dari pencapaian peserta KB baru sekitar 6,7 juta orang, yang 3,4 juta diantaranya adalah peserta KB baru miskin. Pembangunan keluarga kecil berkualitas tersebut dapat dicapai karena tersedianya 981 ribu institusi/sarana yang menyelenggarakan pelayanan KB, yang terdiri dari Klinik KB Pemerintah sekitar 210 ribu dan tempat pelayanan KB non Pemerintah sebanyak 771 ribu buah (Klinik KB Swasta sebanyak 36 ribu, Dokter Praktek Swasta sebanyak 158 ribu, dan Bidan Praktek Swasta sebanyak 577 ribu). Selain itu, juga karena tersedianya Pembantu Pembina KB Desa (PPKBD) sebanyak 83 ribu, Sub PPKBD sebanyak 388 ribu, dan meningkatnya jumlah tenaga Penyuluh KB dan Petugas Lapangan KB (PKB/PLKB) menjadi sekitar 23.765 petugas. Pembangunan keluarga kecil berkualitas juga telah berkontribusi dalam meningkatkan kualitas SDM. Dengan keluarga berencana, setiap keluarga dapat merencanakan kehidupannya menjadi lebih berkualitas dan sejahtera. Hasil-hasil yang dicapai pembangunan keluarga kecil berkualitas pada tahun 2008 dalam rangka meningkatkan kualitas SDM, antara lain terlihat dari

1

keluarga yang aktif dalam pembinaan tumbuh kembang anak melalui Bina Keluarga Balita (BKB) mencapai sekitar 1,8 juta keluarga, melalui Bina Keluarga Remaja (BKR) sekitar 802 ribu keluarga, melalui Bina Keluarga Lansia (BKL) sekitar 757 ribu keluarga, dan Keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I yang aktif dalam usaha ekonomi produktif yang tergabung dalam Kelompok Peningkatan Pendapatan Keluarga Sejahtera (UPPKS) sekitar 1,0 juta keluarga. Pada tahun 2009, pencapaian tersebut diharapkan dapat semakin meningkat. Walaupun laju pertumbuhan penduduk cenderung menurun namun secara absolut jumlah penduduk Indonesia tetap besar. Pada tahun 2000, jumlah penduduk Indonesia sekitar 205,8 juta (Sensus 2000), meningkat menjadi 218,9 juta pada tahun 2005 (Supas 2005), dan diperkirakan sekitar 230,6 juta pada tahun 2009. Keadaan ini menempatkan Indonesia pada urutan ke4 sebagai negara dengan penduduk terbanyak di dunia, setelah Amerika, China dan India. Oleh sebab itu, masalah kependudukan dan KB masih menjadi salah satu fokus utama Pemerintah sampai saat ini, mengingat besarnya peran pembangunan kependudukan dan KB dalam menentukan keberhasilan pencapaian tujuan pembangunan nasional. Hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2007 dibandingkan dengan SDKI 2002-2003 menunjukkan bahwa Total Fertility Rate (TFR) nasional cenderung stagnan, yaitu sebesar 2,6 per perempuan usia reproduksi. Selain itu, disparitas TFR antar provinsi dan desa-kota masih tinggi. Nilai TFR terendah 1,8 di D.I.Yogjakarta dan nilai tertinggi 4,2 di Nusa Tenggara Timur. TFR di desa (2,8) lebih tinggi dibandingkan di kota (2,3). TFR juga cenderung meningkat pada kelompok terkaya (menjadi 2,7 dari 2,2) dan pada kelompok dengan pendidikan tidak tamat SD, tamat SD dan tidak tamat SMP. Jika dilihat dari rata-rata jumlah anak yang dilahirkan, terdapat kesenjangan menurut tingkat ekonomi, tingkat pendidikan, dan desa-kota. Rata-rata jumlah anak yang dilahirkan pada kelompok miskin (4,2) lebih banyak dibandingkan pada kelompok yang lebih mampu (3,0). Rata-rata jumlah anak yang dilahirkan oleh perempuan yang berpendidikan rendah (4,1) lebih banyak dibandingkan pada perempuan berpendidikan tinggi (2,7), dan rata-rata jumlah anak yang dilahirkan oleh perempuan di desa (3,7) lebih banyak dibandingkan di perempuan di kota (3,4). TFR yang cenderung stagnan tersebut disebabkan oleh tidak meningkatnya prevalensi pemakaian kontrasepsi secara berarti; terbatasnya akses pelayanan KB terutama bagi keluarga miskin dan berpendidikan rendah, di desa, daerah terpencil, tertinggal, dan perbatasan; sulitnya meningkatkan kesertaan pria dalam pemakaian kontrasepsi; menurunnya penyelenggaraan kegiatan advokasi serta komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) program KB; dan menurunnya jumlah dan kualitas PPLKB/UPT dan PKB/PLKB. Permasalahan lainnya adalah masih kurangnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat (termasuk remaja) tentang hak-hak dan kesehatan reproduksi; masih kurangnya pembinaan keluarga dalam pembinaan tumbuh kembang anak; dan rendahnya akses keluarga akseptor miskin kepada sumber permodalan untuk meningkatkan usaha ekonomi produktif keluarga. Pada tahun 2010 program dan kegiatan KB akan tetap difokuskan pada Revitalisasi Program KB dalam rangka mencapai Net Reproduction Rate (NRR) = 1 atau TFR 2,1 per wanita pada RPJMN 2010-2014. Kegiatan

2

prioritas tahun 2010 yang akan dilakukan (sesuai RKP 2010) antara lain: 1) Jaminan pelayanan kontrasepsi gratis bagi peserta KB pada masyarakat miskin, berpendidikan rendah, di daerah tertinggal, terpencil, dan perbatasan; 2) peningkatan jejaring pelayanan KB pemerintah dan swasta/non pemerintah; 3) penguatan jejaring operasional lini lapangan; 4) intensifikasi advokasi dan KIE ; 5) peningkatan akses informasi dan pelayanan program ketahanan dan pemberdayaan keluarga ; dan 6) pembangunan/ pengadaan/peningkatan sarana dan prasarana program KB. Guna mendukung kegiatan prioritas RKP 2010 tersebut, program prioritas Dana Alokasi Khusus Bidang Keluarga Berencana Tahun 2010 (DAK BIDANG KB 2010) adalah: 1) peningkatkan mobilitas dan kapasitas tenaga PKB/PLKB dan PPLKB/UPT dalam pembinaan dan penyuluhan KB; 2) peningkatan akses dan kualitas pelayanan KB, terutama bagi keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga miskin); 3) intensifikasi Advokasi dan KIE; dan 4) peningkatan sarana pengasuhan dan pembinaan tumbuh kembang anak. Agar penggunaan DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2010 sesuai kebijakan dan tujuan yang telah ditetapkan secara optimal dan akuntabel, dibakukan Petunjuk Teknis Penggunaan DAK Bidang Keluarga Berencana Tahun 2010 untuk diacu oleh semua pemerintahan kabupaten/kota yang menerima.

II. TUJUAN DAN ARAH PEMANFAATANA. Tujuan 1. Umum Tencapainya sasaran prioritas pembangunan keluarga berencana dalam Rencana Kerja Pemerintah (RKP) tahun 2010 dalam rangka mencapai NRR = 1 atau TFR 2,1 per wanita dan laju pertumbuhan penduduk 1,1 persen pada tahun 2014. 2. Khusus a. Meningkatnya mobilitas dan daya jangkau tenaga lini lapangan (PKB/PLKB dan PPLKB/UPT) dalam melaksanakan penyuluhan, penggerakan, dan pembinaan program KB; b. Meningkatnya kesertaan ber-KB melalui peningkatan akses dan kualitas pelayanan KB, terutama keluarga miskin dan rentan lainnya; c. Meningkatnya advokasi dan KIE program KB, khususnya di daerah-daerah terpencil dan sulit dijangkau; d. Meningkatnya pembinaan tumbuh kembang anak di bawah usia lima tahun dalam keluarga; e. Meratanya pelaksanaan dan pencapaian program KB, baik antar wilayah maupun antar kelompok sosial ekonomi masyarakat.

3

B. Arah Pemanfaatan DAK Bidang KB Tahun 2010 diarahkan kepada kabupaten/kota tertentu untuk mendanai kebutuhan prasarana dan sarana fisik Program KB Nasional, dengan prioritas pada kabupaten/kota yang mempunyai: a. CPR (persentase peserta KB aktif terhadap pasangan usia subur) relatif masih rendah. b. Angka kelahiran (Child Woman Ratio/CWR = rasio anak di bawah usia lima tahun terhadap wanita usia subur) relatif masih tinggi. c. Persentase keluarga dalam kategori Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga miskin) relatif tinggi. d. Jumlah keluarga relatif besar. e. Jumlah dan kepadatan penduduk relatif besar.

III. SASARAN DAN INDIKATOR KINERJADAK Bidang KB 2010 pada hakekatnya untuk mendukung upaya pencapaian sasaran prioritas yang telah ditetapkan dalam RKP 2010. Terkait dengan hal tersebut, sasaran dan indikator kinerja DAK BIDANG KB adalah: A. Indikator Outcome 1. Terlayaninya peserta KB baru sekitar 7,1 juta peserta, 3,7 juta diantaranya adalah peserta KB baru miskin; 2. Meningkatnya peserta KB aktif menjadi sekitar 26,7 juta peserta, 11,9 juta diantara adalah peserta KB aktif miskin; 3. Meningkatnya jumlah keluarga balita yang aktif melakukan pembinaan tumbuh kembang anak melalui kelompok BKB menjadi sekitar 2,6 juta; 4. Menurunnya unmet-need menjadi sekitar 6,4 persen dari seluruh pasangan usia subur (PUS); B. Indikator Output 1. Terpenuhinya kendaraan bermotor roda dua bagi 8.461 PKB/PLKB dan PPLKB; 2. Terpenuhinya 277 MUPEN KB bagi Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola KB (SKPD-KB) kabupaten/kota, Pablic Adress bagi sekitar 3.000 kecamatan, dan 6.000 KIE Kit di sekitar 6.000 desa/kelurahan; 3. Terpenuhinya Implant Kit dan IUD Kit bagi sekitar 5.000 Klinik; 4. Terpenuhinya 329 Mobil Pelayayan KB Keliling bagi Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola KB (SKPD-KB) kabupaten/kota; 5. Terpenuhinya BKB Kit bagi 3.000 kelompok BKB di tingkat desa/kelurahan; 6. Tersedianya gudang alat/obat kontrasepsi bagi 30 kabupaten/kota

4

IV. KEBIJAKAN A. Umum Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan keluarga berencana, dengan meningkatkan: (i) daya jangkau dan kualitas penyuluhan, penggerakan, dan pembinaan program KB tenaga lini lapangan; (ii) sarana dan prasarana fisik pelayanan KB; (iii) sarana dan prasarana fisik pelayanan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) Program KB; serta (iv) sarana dan prasarana fisik pembinaan tumbuh kembang anak. Adapun ruang lingkup kegiatannya adalah pengadaan: (i) sepeda motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB/UPT; (ii) Note Book (iii) Mobil pelayanan KB keliling; (iv) sarana pelayanan di Klinik KB; (v) Mobil unit penerangan (MUPEN) KB; (vi) pengadaan Public Adress dan KIE Kit; serta (vii) pengadaan bina keluarga balita (BKB) Kit; (viii) Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi (Alokon). B. Khusus 1. Bupati/Walikota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010 mengikutsertakan Satuan Kerja Perangkat Daerah Pengelola Program Keluarga Berencana (SKPD-KB) pada setiap tahap kegiatan. 2. Pada Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010 yang belum dibentuk SKPD-KB dan tidak ada SKPD yang mempunyai fungsi mengelola Program Keluarga Berencana, Bupati/Walikota wajib menunjuk dan menetapkan SKPD lain sebagai pelaksana. 3. Menjaga ketepatan perencanaan dengan menetapkan distribusi penggunaan DAK Bidang KB Tahun 2010 menurut program dan kegiatan di setiap kabupaten/kota. 4. Bupati/Walikota dapat merubah/menyesuaikan distribusi penggunaan DAK Bidang KB Tahun 2010 menurut kegiatan dengan kebutuhan nyata daerah dengan ketentuan masih dalam lingkup (menu) kegiatan yang telah ditetapkan dan menginformasikan perubahan dimaksud kepada Kepala BKKBN. 5. Perubahan/menyesuaian terhadap distribusi penggunaan DAK Bidang KB Tahun 2010 menurut kegiatan dilakukan melalui Surat Keputusan Bupati/Walikota; 6. Pendistribusian alokasi anggaran DAK Bidang KB Tahun 2010 menurut jenis kegiatan ditetapkan oleh Bupati/Walikota atas usulan SKPD-KB. 7. BKKBN Provinsi melakukan fasilitasi, koordinasi, pelaporan, pemantauan dan evaluasi pelaksanaan DAK Bidang KB Tahun 2010.

5

V. PROGRAM, KEGIATAN DAN SASARAN Program, kegiatan dan sasaran DAK Bidang KB Tahun 2010 mencakup: A. Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas penyuluhan, penggerakan dan pembinaan Program KB tenaga lini lapangan, dengan kegiatan: 1. Pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB dan PPLKB/UPT Pengadaan sepeda motor bagi petugas KB di lini lapangan (PKB/PLKB dan PPLKB/UPT) dimaksudkan untuk meningkatkan mobilitas dan daya jangkau dalam melaksanakan tugasnya. b. Pengertian 1) Penyuluh Keluarga Berencana/Petugas Lapangan Keluarga Berencana (PKB /PLKB) Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan atau tenaga honorer/ tenaga kontrak yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang, dan hak untuk melaksanakan kegiatan penyuluhan, penggerakan, pelayanan dan evaluasi program KB yang ditempatkan di desa/kelurahan atau setingkat dengan desa/kelurahan. 2) Pengendali Petugas (PPLKB/UPT) Lapangan Keluarga Berencana

Penggerak operasional BKKBN di kecamatan yang sehari-harinya bertugas mengendalikan dan mengkoordinasikan pelayanan program KB di lapangan sekaligus berfungsi sebagai atasan PKB/PLKB. Di beberapa daerah PPLKB disebut juga dengan Kepala Cabang Dinas, Kepala Unit Pelaksana Teknis, Koordinator KB Kecamatan. c. Kriteria Sasaran 1) Status kepegawaian PKB/PLKB dan PPLKB/UPT adalah Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil. 2) PKB/PLKB dan PPLKB/UPT yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Bupati/Walikota. 3) Belum mendapatkan sepeda motor dari pemerintah kabupaten/kota. 4) Belum mendapatkan sepeda motor dari DAK Kependudukan tahun 2008 atau DAK BIDANG KB tahun 2009. 5) Pernah mendapatkan sepeda motor tetapi kondisinya sudah tidak laik jalan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki.

6

6) Sepeda Motor dari DAK Bidang KB Tahun 2010 harus diserahkan kembali kepada SKPD-KB apabila PKB/PLKB dan PPLKB/UPT dialihtugaskan ke instansi lain dan/atau memasuki masa pensiun d. Spesifikasi Teknis Spesifikasi teknis Sepeda Motor disajikan pada lampiran data dan spesifikasi teknis. B. Program Peningkatan Pengolahan dan Pelaporan Data/Informasi Program KB :

1. Pengadaan Notebook PKB/PLKB Pengadaan sarana pengolahan dan pelaporan data/informasi bidang keluarga berencana berupa Notebook diperuntukkan bagi petugas KB di tingkat desa/kelurahan (PKB/PLKB) guna meningkatkan akurasi, kecepatan dan cakupan data dari lini lapangan ke pusat. a. Pengertian Notebook adalah komputer yang berukuran kecil dengan kapasitas dan kemampuan yang sama dengan personal computer dan bersifat mobile. b. Spesifikasi Umum 1) Status kepegawaian PKB/PLKB adalah Pegawai Negeri Sipil atau Calon Pegawai Negeri Sipil. 2) Belum mendapatkan notebook dari pemerintah kab/kota 3) Terampil mengoperasikan notebook c. Spesifikasi Teknis Spesifikasi teknis Notebook spesifikasi teknis. disajikan pada lampiran data dan

C. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana fisik pelayanan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Program KB, dengan kegiatan: 1. Pengadaan Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Pengadaan MUPEN KB diperuntukkan atau dengan sasaran SKPD-KB kabupaten/kota guna meningkatkan permintaan (demand) masyarakat terhadap keluarga berencana.

7

a. Pengertian MUPEN KB adalah Kendaraan Roda 4 (empat) yang berisi peralatan elektronik (Audio visual) dan berfungsi sebagai kendaraan operasional penyuluhan dan KIE dalam menunjang Program Keluarga Berencana Nasional. b. Kriteria Sasaran 1) SKPD-KB belum mendapatkan MUPEN KB dari DAK Kependudukan tahun 2008 atau DAK BIDANG KB tahun2009; 2) SKPD-KB belum mendapatkan MUPEN KB dari pemerintah kabupaten/kota. 3) Pernah mendapatkan MUPEN KB tetapi kondisinya sudah tidak laik jalan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki. c. Spesifikasi Umum 1) MUPEN KB terdiri dari dua cabin untuk operator/crew dan untuk menyimpan instrumen/sarana penerangan/ penyuluhan dan dilengkapi dengan bagasi atas (rack roof). 2) MUPEN KB tidak difungsikan sebagai mobil penumpang dan dirancang khusus oleh BKKBN Pusat. 3) MUPEN KB dioperasionalkan oleh petugas yang sudah dilatih secara khusus dalam mengoperasikan instrumen/ peralatan elektronik(audio visual) yang ada dalam MUPEN KB. d. Spesifikasi Teknis Peralatan yang harus ada dalam MUPEN KB : 1) Satu unit LCD Portable Projector 3000 lumens (type: PTLB30EA) 2) Satu unit notebook 3) Satu unit Replacement Lamp Unit (type: ET-LAB30) 4) Satu unit DVD Ram/DVD-Recorder/VCD/CD (type: LQ-DRM200EN) 5) Satu unit VHS Player (type: NV-HV62) 6) Satu unit TV Receiver 20 + UHF Portable antena (type: TC20Z88) 7) Satu unit Profesional Mixing Amplifier (type: BA-55) 8) Satu unit Speaker + Stand (type: BS-880) 9) Satu unit Fast Fold Screen 150 (type: Fast Fold Truss Deluxe) 10) Satu unit Mixing Amplifier (DC) (type: ZA-250S) 11) Dua unit Horn Speaker (type: ZH-610S) 12) Satu unit Generator 2 KVA (type: VG2200) 13) Satu unit Automatic Voltage Regulator 2 KVA (type: SVC-2000F) 14) Satu unit Publik Address (type: WX-220CN) 15) Satu unit Rechargeable Emergency Light (type: 2334-8)

8

Spesifikasi teknis MUPEN KB dan masing-masing instrument/sarana disajikan pada lampiran data dan spesifikasi teknis. 2. Pengadaan KIE Kit Pengadaan KIE Kit diperuntukkan atau dengan sasaran Desa/kelurahan dengan prioritas yang ada PKB/PLKB guna meningkatkan permintaan (demand) masyarakat terhadap keluarga berencana a. Pengertian KIE Kit adalah suatu unit alat peraga yang terdiri dari alat peraga anatomi alat reproduksi, lembar balik, contoh alat kontrasepsi, VCD animasi proses pembuahan dan VCD sosialisasi kontrasepsi. b. Kriteria Sasaran 1) SKPD-KB belum mendapatkan KIE Kit dari DAK Kependudukan tahun 2008 atau DAK BIDANG KB tahun2009; 2) SKPD-KB belum mendapatkan KIE Kit dari pemerintah kabupaten/kota. 3) Pernah mendapatkan KIE Kit tetapi kondisinya rusak berat. c. Spesifikasi Umum 1) KIE Kit terdiri dari 1 Tas yang berisi ; alat peraga anatomi alat reproduksi, lembar balik, contoh alat kontrasepsi, VCD animasi proses pembuahan dan VCD sosialisasi kontrasepsi 2) KIE Kit berfungsi sebagai sarana pelengkap bagi pengelola KB di desa/kelurahan dalam melaksanakan penyuluhan KB dan konseling 3) KIE Kit dioperasionalkan oleh petugas yang sudah dilatih/orientasi secara khusus dalam memperagakan KIE Kit. d. Spesifikasi Teknis Agar dapat menjangkau pemahaman sasaran penyuluhan, maka diperlukan KIE Kit dengan spesifikasi teknis khusus. Spesifikasi teknis peralatan dalam KIE Kit disajikan pada lampiran data dan spesifikasi teknis. 3. Public Adress Pengadaan Public Adress diperuntukkan atau sasaran kecamatan dengan prioritas kecamatan yang memiliki PPLKB/ UPT SKPD-KB /Petugas pengelola KB guna meningkatkan permintaan (demand) masyarakat terhadap keluarga berencana

9

a. Pengertian Public Adress adalah sarana KIE berupa peralatan pengeras suara elektronik yang mudah dibawa berkeliling ke lokasi sasaran dan berfungsi sebagai sarana penyuluhan/KIE dalam menunjang Program Keluarga Berencana Nasional. b. Kriteria Sasaran 1) Kecamatan belum memiliki Public Adress; 2) Kecamatan memiliki Public Adress tetapi kondisinya sudah tidak bisa dioperasionalkan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki; 3) Kecamatan memiliki PPLKB/Kepala Cabang Dinas/Kepala Unit Pelaksana Teknis/Koordinator KB. c. Spesifikasi Umum 1) Public Adress berupa 1 (satu) unit peralatan pengeras suara terdiri dari pengeras suara, amplifier, microfon . 2) Public Adress berfungsi sebagai sarana pengeras suara bagi pengelola KB, baik dalam melaksanakan pertemuan maupun kegiatan penyuluhan KB 3) Public Adress dioperasionalkan dengan baik oleh petugas yang sudah ditunjuk. d. Spesifikasi Teknis Agar dapat memenuhi kebutuhan operasional penyuluhan, diperlukan Public Adress dengan spesifikasi teknis khusus .

spesifikasi teknis Public Adress disajikan pada lampiran data dan spesifikasi teknis. D. Program Peningkatan Sarana dan Prasarana fisik pelayanan KB, dengan kegiatan : 1. Pengadaan sarana pelayanan di klinik KB Pengadaan sarana pelayanan Klinik KB terdiri dari IUD Kit dan Implant Kit. a. Pengertian 1) Klinik KB adalah tempat dimana pelayanan kontrasepsi dan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya diberikan kepada pasangan/individu yang membutuhkannya 2) IUD Kit adalah suatu alat yang digunakan untuk memasang dan mencabut IUD 3) Implant Kit adalah suatu alat yang digunakan untuk memasang dan mencabut implant

10

b. Kriteria Sasaran 1) Klinik KB yang sudah memiliki nomer kode klinik KB; 2) Klinik KB yang belum memiliki IUD Kit atau sudah memiliki tetapi dalam kondisi rusak atau tidak layak pakai; 3) Klinik KB yang belum memiliki Implant Kit atau sudah memeliki tetapi dalam kondisi rusak atau tidak layak pakai; 4) Klinik KB yang belum menerima IUD Kit dari DAK Bidang Kependudukan tahun 2008; 5) Klinik KB yang belum menerima Implant Kit dari DAK Bidang KB tahun 2009. c. Spesifikasi Teknis Spesifikasi teknis IUD Kit dan Implant Kit disajikan dalam data dan spesifikasi teknis. 2. Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB keliling Pengadaan MUYAN KB Keliling diperuntukkan bagi SKPD-KB kabupaten/kota guna meningkatkan akses dan kualitas pelayanan KB, khususnya bagi keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga miskin) dan masyarakat di daerah terpencil dan jauh dari fasilitas pelayanan KB statis (Klinik KB). a. Pengertian MUYAN KB Keliling adalah Kendaraan Roda empat yang berisi sarana pelayanan KB dan berfungsi sebagai Klinik KB Bergerak. b. Kriteria Sasaran 1) SKPD-KB belum mendapatkan MUYAN KB Keliling dari DAK BIDANG KB tahun2009; 2) SKPD-KB belum mendapatkan MUYAN KB Keliling dari pemerintah kabupaten/kota; 3) Pernah mendapatkan MUYAN KB Keliling tetapi kondisinya sudah tidak laik jalan (rusak berat) dan tidak bisa diperbaiki. c. Spesifikasi Umum 1) MUYAN KB Keliling digunakan untuk pelayanan terutama di wilayah yang jauh dari klinik KB statis; 2) MUYAN KB Keliling terdiri dari dua cabin, masing-masing untuk operator/crew dan untuk menyimpan peralatan/sarana pelayanan KB, termasuk untuk melakukan pemeriksaan dan tindakan. 3) MUYAN KB Keliling tidak difungsikan sebagai mobil penumpang dan dirancang khusus oleh BKKBN Pusat. 4) MUYAN KB Keliling didukung oleh suatu tim medis yang minimal terdiri dari dokter yang sudah dilatih untuk pelayanan insersi

11

implant dan IUD, serta medis operatif pria (MOP); bidan yang sudah dilatih untuk pelayanan insersi implant dan IUD. d. Spesifikasi Teknis Spesifikasi teknis Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling beserta kelengkapannya disajikan dalam data dan spesifikasi teknis. 3. Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi Gudang alat/obat kontrasepsi diperuntukkan bagi SKPD-KB kabupaten/kota guna meningkatkan kualitas penyimpanan dalam rangka menjamin ketersediaan alat/obat kontrasepsi yang dibutuhkan, khususnya bagi keluarga Pra Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I (keluarga miskin) dan masyarakat . a. Pengertian Gudang alat/obat kontrasepsi adalah bangunan yang di khususkan untuk menyimpan alat/obat kontrasepsi untuk program KB sesuai standar. b. Kriteria Sasaran 1) Pemerintahan Kabupaten/Kota dapat menyediakan tanah minimal berukuran 9 m x 10 m; 2) Status tanah jelas/Sertifikat Hak Milik (bukan hak pakai/hak guna bangunan), tidak dalam sengketa atau tidak dalam proses peradilan 3) Lokasi tanah bebas banjir dan dapat dijangkau kendaraan bermotor roda 4 c. Spesifikasi Umum 1) Luas bangunan gudang alat/obat kontrasepsi minimal 42 m2; 2) Gudang alat/obat kontrasepsi terdiri dari 3 (tiga ) ruangan: 1 ruangan untuk petugas administrasi Gudang, 1 ruangan ber AC untuk tempat penyimpanan kontrasepsi khusus Implant dan Suntikan (suhu 15 s.d 25 0 C) dan 1 ruangan untuk penyimpanan kontrasepsi lainnya. ; 3) Gudang alat/obat kontrasepsi hanya difungsikan untuk menyimpan kontrasepsi; 4) Gudang alat/obat kontrasepsi di operasionalkan oleh petugas yang ditunjuk (Bendahara gudang) dan telah dilatih manajemen logistik . d. Spesifikasi Teknis Spesifikasi teknis gudang alat/obat kontrasepsi disajikan dalam data dan spseifikasi teknis

12

E. Program Peningkatan Sarana dan prasarana fisik Pembinaan Tumbuh Kembang Anak, dengan kegiatan: 1. Pengadaan Bina Keluarga Balita (BKB) Kit Pengadaan materi dan media Bina Keluarga Balita (BKB) Kit diperuntukkan bagi kelompok BKB di desa/kelurahan guna meningkatkan upaya pengasuhan dan pembinaan tumbuh kembang anak. a. Pengertian BKB Kit adalah materi dan media yang digunakan untuk memberikan penyuluhan kepada keluarga yang memiliki balita usia 0-5 tahun atau usia pra sekolah dalam upaya meningkatkan pengasuhan dan pembinaan tumbuh kembang anak. b. Kriteria Sasaran 1) Kelompok kegiatan BKB yang mempunyai kader menurut kelompok umur balita dan aktif melakukan pertemuan penyuluhan bulanan; 2) Kelompok kegiatan BKB telah terdaftar dalam data potensi wilayah Kecamatan (K/0/Kec-Dal); 3) Kelompok BKB yang belum memiliki BKB Kit atau yang sudah memiliki tetapi dalam kondisi tidak lengkap dan tidak layak pakai 4) Kelompok BKB yang belum mendapatkan BKB Kit dari DAK Bidang KB tahun 2009. c. Spesifikasi Umum 1) Buku materi penyuluhan BKB terdiri: a) b) c) d) e) f) Kartu Kembang Anak (KKA); Buku Pedoman Kartu Kembang Anak (KKA); Buku Panduan Penggunaan Alat Permainan Edukatif (APE); Media /simulasi penyuluhan BKB; Media Lembar Balik untuk penyuluhan umur 0 6 tahun (6 macam). TAS BKB kit

2) Alat permainan edukatif (APE) terdiri: a) b) c) d) e) f) g) h) Kerincingan/giring giring; Boneka kain berbentuk binatang; Puzle (bongkar pasang) berbentuk binatang; Paku palu; Menara Gelang-gelang; Papan pasak; Lotto warna; Kotak Bentuk; 13

i) j) k) l) m) n) o)

Balok ukur; Tangga silinder; Tangga kubus; Kotak pola; Permainan angka; TAS APE DUS PACKING

d. Spesifikasi Teknis Data dan spesifikasi teknis disajikan pada lampiran VI. PELAPORAN, PEMANTAUAN DAN EVALUASI Pelaporan dan pemantauan DAK Bidang KB Tahun 2010 dilakukan secara berjenjang menyangkut persiapan, pelaksanaan sampai dengan distribusi di masing-masing kabupaten/kota. Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota melaporkan perkembangan pelaksanaan DAK Bidang KB Tahun 2010 kepada Kepala BKKBN Provinsi (cq. Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program) dan ke BKKBN Pusat (c.q. Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program). Berdasarkan laporan Kepala SKPD-KB, Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program membuat rekapitulasi dan melaporkan ke BKKBN Pusat (c.q. Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program). Untuk melihat efektivitas dan efisiensi pelaksanaan DAK Bidang KB Tahun 2010 dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh komponen terkait di masing-masing tingkatan wilayah. Agar pengelolaan DAK Bidang KB Tahun 2010 dapat sesuai dengan arah yang telah ditetapkan: 1. Kepala BKKBN Provinsi membentuk Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi DAK Bidang KB Tahun 2010 Tingkat Provinsi; 2. Sekretaris Utama BKKBN Pusat membentuk Tim Pelaporan, Pemantauan, dan Evaluasi DAK Bidang KB Tahun 2010 Tingkat Pusat. A. Penjelasan Umum 1. SKPD-KB Kabupaten/Kota melakukan pendataan sasaran penerima sarana dan prasarana program KB dari DAK Bidang KB tahun 2010 dan melaporkan hasilnya ke BKKBN Provinsi dengan menggunakan Formulir Catatan (C) meliputi: C/I/DES-DAK/10, C/II/DES-DAK/10, C/I/KKB-DAK/10, C/II/KKB-DAK/10, C/I/PLKB-DAK/10, C/I/PPLKBDAK/10, C/II/PLKB/10 dan C/I/KEC-DAK/10. 2. Pelaporan dari SKPD-KB Kabupaten/Kota ke BKKBN Provinsi dan ke BKKBN Pusat (c.q. Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program) dilakukan setiap triwulan sesuai perkembangan pengelolaan DAK Bidang KB Tahun 2010 di masing-masing Kabupaten/Kota, mulai dari tahap perencanaan, realisasi hingga distribusi hasil pengadaan barang dengan menggunakan formulir F/I/Ren-DAK/10, F/I/REAL-DAK/10, F/I/DIS-DAK/10, F/II/REN-DAK/10 14

dan F/II/REAL-DAK/10. Khusus laporan tentang rencana pengadaan sarana dan prasarana program KB oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota harus dilaporkan paling lambat pada triwulan II dengan formulir F/I/Ren-DAK/10 dan F/II/Ren-DAK/10. 3. BKKBN Provinsi melakukan rekapitulasi laporan formulir F/I/RenDAK/10, F/I/REAL-DAK/10, F/I/DIS-DAK/10, F/II/REN-DAK/10 dan F/II/REAL-DAK/10 yang diterima dari SKPD-KB Kabupaten/Kota menggunakan formulir Rek/F/I/REN-DAK/10, Rek/F/II/REN-DAK/10, Rek/F/I/REAL-DAK/10, Rek/F/II/REAL-DAK/10 dan Rek/F/I/DISDAK/10 dan melaporkan ke BKKBN Pusat Cq. Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program secara triwulanan. B. Penjelasan Formulir dan Kegunaannya 1. Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sepeda Motor DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/PLKB-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB. Formulir (C/I/PLKB-DAK/10) digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB (F/I/RENC-DAK/10). 2. Daftar Nama PPLKB/UPT Sasaran Penerima Sepeda Motor DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/PPLKB-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/UPT. Formulir C/I/PPLKB-DAK/10 digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/UPT (F/I/RENC-DAK/10). 3. Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Pengolahan dan Pelaporan Data/informasi KB DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/II/PLKB-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan Sarana Pengolahan dan Pelaporan Data/informasi KB (notebook) bagi PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun 2010. Formulir (C/II/PLKB-DAK/10) digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan Sarana Pengolahan dan Pelaporan Data/informasi KB (notebook) bagi PKB/PLKB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (F/I/RENC-DAK/10). 4. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima IUD Kit DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/KKB-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan IUD KIt bagi Klinik KB. 15

Formulir C/I/KKB-DAK/10 digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan IUD Kit bagi Klinik KB (F/I/RENC-DAK/10). 5. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Implant Kit DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/II/KKB-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan Implant Kit bagi Klinik KB. Formulir C/II/KKB-DAK/10 digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan Implant Kit bagi Klinik KB (F/I/RENC-DAK/10). 6. Daftar Nama Kecamatan Punya Pengelola KB (PPLKB/UPT) Sasaran Penerima Public Adress DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/KEC-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan Public Adress bagi Kecamatan yang Punya Pengelola KB (PPLKB/UPT). Formulir (C/I/KEC-DAK/10) digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Public Adress bagi Kecamatan yang Punya PPLKB/UPT (F/I/RENC-DAK/10). 7. Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima KIE-Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/II/DES-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan KIE Kit bagi Desa/Kelurahan. Formulir C/II/DES-DAK/10 digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan KIE Kit bagi Desa/Kelurahan (F/I/RENC-DAK/10). 8. Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima Bina Keluarga Balita (BKB) Kit DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/DES-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk mencatat rencana pengadaan BKB Kit bagi Desa/Kelurahan. Formulir C/I/DES-DAK/10 digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota sebagai salah satu sumber data dan informasi untuk membuat Laporan Rencana Pengadaan BKB Kit bagi Desa/Kelurahan (F/I/RENC-DAK/10). 9. Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/I/RENC-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk melaporkan rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. 16

Formulir F/I/RENC-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Provinsi sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB (Rek.F/I/RENCDAK/10). 10. Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/II/RENC-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk melaporkan rencana Pengadaan Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsidan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB.

Formulir F/II/RENC-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Provinsi sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 Provinsi (Rek.F/II/RENC-DAK/10). 11. Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/I/REAL-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk melaporkan realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. Formulir F/I/REAL-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Provinsi sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB (Rek.F/I/REALDAK/10). 12. Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/II/REAL-DAK/10) Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk melaporkan realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB. Formulir F/II/REAL-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Provinsi sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Provinsi (Rek.F/II/REALDAK/10). 13. Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F//I/DISDAK/10)

17

Digunakan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota untuk distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB.

melaporkan

Formulir F/I/DIS-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Provinsi sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Laporan Distribusi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB (Rek.F/I/DISDAK/10). 14. Rekapitulasi Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (Rek.F/I/RENC-DAK/10) Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk membuat rekapitulasi dan melaporkan rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. Formulir Rek F/I/RENC-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Pusat sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Nasional Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. 15. Rekapitulasi Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Provinsi (Rek.F/II/REN-DAK/10) Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk membuat rekapitulasi dan melaporkan rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB. Formulir Rek F/II/RENC-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Pusat sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Nasional Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB. 16. Rekapitulasi Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (Rek.F/I/REALDAK/10) Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk merekapitulasi dan melaporkan realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. Formulir Rek.F/I/REAL/DAK/10 digunakan oleh BKKBN Pusat sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Nasional Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. 17. Rekapitulasi Laporan Realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB Provinsi (Rek.F/II/REAL-DAK/10) Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk membuat rekapitulasi dan melaporkan realisasi Pengadaan MUPEN KB dan atau MUYAN KB Keliling, serta Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi.

18

Formulir Rek F/II/REAL-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Pusat sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Nasional Realisasi Pengadaan MUPEN KB dan atau MUYAN KB Keliling, serta Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi. 18. Rekapitulasi Laporan Distribusi Hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (Rek.F/I/DISDAK/10) Digunakan oleh BKKBN Provinsi untuk melaporkan rekapitulasi distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB. Formulir Rek.F/I/DIS-DAK/10 digunakan oleh BKKBN Pusat sebagai sumber data dan informasi untuk membuat Rekapitulasi Nasional Distribusi Pengadaan Sarana dan Prasarana. C. Mekanisme Pendaftaran dan Pelaporan 1. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sepeda Motor dengan menggunakan formulir C/I/PLKB-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 2. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama PPLKB/UPT Sasaran Penerima Sepeda Motor dengan menggunakan formulir C/I/PPLKB-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 3. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Pengolahan dan Pelaporan Data/Informasi KB (notebook) dengan menggunakan formulir C/II/PLKB-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 4. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima IUD Kit dengan menggunakan formulir C/I/KKBDAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 5. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Implant Kit dengan menggunakan formulir C/II/KKB-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambatlambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

19

6. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Kecamatan Punya PPLKB/UPT Sasaran Penerima Public Adress dengan menggunakan formulir C/I/KEC-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 7. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima KIE Kit dengan menggunakan formulir C/II/DESDAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 8. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat Daftar Nama Desa/Kelurahan Punya PPKB/PLKB Sasaran Penerima BKB Kit dengan menggunakan formulir C/I/DES-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 9. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat laporan rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir F/I/RENC-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 10. SKPD-KB Kabupaten/Kota membuat laporan rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir F/II/RENC-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah menerima DAK Bidang KB Tahun 2010. 11. SKPD-KB Kabupaten/Kota setiap 3 (tiga) bulan membuat laporan realisasi Pengadaan DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir F/I/REAL-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program. 12. SKPD-KB Kabupaten/Kota setiap 3 (tiga) bulan membuat laporan realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir F/II/REAL-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program. 13. SKPD-KB Kabupaten/Kota setiap 3 (tiga) bulan membuat laporan distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir F/I/DIS-

20

DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program. 14. BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program membuat rekapitulasi laporan rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir Rek.F/I/RENC-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program selambat-lambatnya pada bulan pertama triwulan kedua tahun 2010. 15. BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program membuat rekapitulasi laporan rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir Rek.F/II/RENC-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program selambat-lambatnya pada bulan pertama triwulan kedua tahun 2010. 16. BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program setiap 3 (tiga) bulan membuat rekapitulasi laporan realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir Rek.F/I/REAL-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan. 17. BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program membuat rekapitulasi laporan realisasi Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir Rek.F/II/REAL-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan Program selambat-lambatnya pada bulan pertama triwulan kedua tahun 2010. 18. BKKBN Provinsi cq Kepala Bidang Informasi Keluarga dan Analisis Program setiap 3 (tiga) bulan membuat rekapitulasi laporan distribusi hasil Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 dengan menggunakan formulir Rek.F/I/DIS-DAK/10 dan melaporkannya ke BKKBN Pusat cq Deputi Bidang Informasi Keluarga dan Pemaduan Kebijakan.

21

M E K A N I SM E P E N D A FT A R A N D A N P E L A P O R A N D A K B ID A N G K B TA H U N 2 0 1 0B KK B N P U S A T (c q . D e p B i d a n g IK P K )1. 2. R e k .F / II /R E N D A K /1 0 R e k .F / II /R E A L D A K /1 0 1. 2. 3. R e k . F/ I/ R E N D A K /1 0 R e k . F/ I/ R E A L D A K /1 0 R e k . F/ I/ D IS D A K /1 0

B K K B N PR O V I N S I ( c q. B id a ng I K A P)

S K P D K B K A B U P A T E N / K O TA1. F/ I/ R E N D A K /1 0 2. F/ II 1 D. Cara/REEANL D A KK//1 0 Formulir Pengisian 3. F/ I/ R DA 0 4. F/ II /R E A L D A K / 1 0 5 . 1. F/ I/ D IS D Nama PKB/PLKB Daftar A K /1 0 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sepeda 8. C /I /P LK B D A K / 1 0 C /I I /P L K B D A K /1 0 C /I /P P L K B D A K /1 0 C /I /D E S D A K / 1 0 C /I I /D E S D A K /1 0 C /I /K K B D A K /1 0 C /I I /K B DA DAK MotorK dari K / 1 0 C /I /K E C D A K / 1 0

Sasaran Penerima Bidang KB Tahun 2010 (C/I/PLKB-DAK/10) a. Penjelasan Umum

1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima sepeda motor. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, NIP, sasaran/penerima (ya atau tidak), kecamatan wilayah kerja, desa/kelurahan wilayah kerja, dan alamat tempat tinggal. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

22

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota: Diisi nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No. : Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah seluruh PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Nama PKB/PLKB: Diisi dengan Nama seluruh PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) NIP/Nomor SK : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai PKB/PLKB status sebagai pegawai negeri sipil atau Nomor SK pengangkatan PLKB status sebagai pegawai honorer/kontrak. 6) Kolom (4) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PKB/PLKB yang telah menerima sepeda motor dari DAK Kependudukan Tahun 2008. 7) Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PKB/PLKB yang telah menerima sepeda motor dari DAK BIDANG KB Tahun 2009. 8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PKB/PLKB yang direncanakan menerima sepeda motor dari DAK BIDANG KB Tahun 2010.

23

9) Kolom (7) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PKB/PLKB yang direncanakan tidak/belum mendapatkan sepeda motor sampai dengan tahun 2010. 10) Kolom (8) Kecamatan Wilayah Kerja Berada: Diisi dengan nama kecamatan dimana wilayah kerja PKB/PLKB berada. 11) Kolom (9) Desa/Kelurahan : Diisi dengan nama Desa/ Kelurahan yang menjadi wilayah kerja PKB/PLKB yang bersangkutan dan bisa diisi lebih dari satu. 12) Kolom (10) Alamat Tempat Tinggal: Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal (Rumah) PKB/PLKB yang bersangkutan. 13) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 14) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan dan dibubuhi dengan tanda tangan. 2. Daftar Nama PPLKB/UPT Sasaran Penerima Sepeda Motor dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/PPLKB-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama PPLKB/UPT Sasaran Penerima sepeda motor. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, NIP, sasaran/penerima (ya atau tidak), kecamatan wilayah kerja, dan alamat tempat tinggal. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

24

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah PPLKB/UPT di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Nama PPLKB/UPT : Diisi dengan Nama seluruh PPLKB/UPT di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) NIP: Diisi dengan Nomor Induk Pegawai dari PPLKB/UPT yang bersangkutan. 6) Kolom (4) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PPLKB/UPT yang telah menerima sepeda motor dari DAK Kependudukan Tahun 2008. 7) Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PPLKB/UPT yang telah menerima sepeda motor dari DAK Bidang KB Tahun 2009.

25

8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PPLKB/UPT yang direncanakan menerima sepeda motor dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 9) Kolom (7) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PPLKB/UPT yang direncanakan tidak menerima sepeda motor sampai dengan tahun 2010. 10) Kolom (8) Nomenklatur Jabatan: Diisi dengan nomenklatur jabatan PPLKB/UPT yang bersangkutan. Misalnya PPLKB, Kepala UPT, dsb. 11) Kolom (9) Kecamatan: Diisi dengan nama Kecamatan yang menjadi wilayah kerja PPLKB/UPT yang bersangkutan dan bisa diisi lebih dari satu. 12) Kolom (10) Alamat Tempat Tinggal: lengkap tempat tinggal (Rumah) bersangkutan. Diisi dengan alamat PPLKB/UPT yang tanggal, SKPD-KB nama yang

13) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 14) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan.

3. Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Pengolahan dan Pelaporan Data/informasi KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/II/PLKB-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama PKB/PLKB Sasaran Penerima Sarana Pengolahan dan Pelaporan Data/informasi Bidang KB (notebook) dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, NIP, sasaran/penerima (ya atau tidak), kecamatan wilayah kerja, desa/kelurahan wilayah kerja, alamat tempat tinggal. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010. b. Penjelasan UmumKabupaten/Kota: bersangkutan. Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang

1)Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang bersangkutan berada. 2)Kolom (1) No.: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 3)Kolom (2) Nama PKB/PLKB: Diisi dengan Nama seluruh PKB/PLKB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 26

4)Kolom (3) NIP: Diisi dengan Nomor Induk Pegawai dari PKB/PLKB yang bersangkutan. 5)Kolom (4) Status Penerimaan : Diisi dengan tanda centang untuk PKB/PLKB yang direncanakan menerima sarana pengolahan dan pelaporan data/informasi Bidang KB (notebook)

C/II/PLKB-DAK/10 DAFTAR NAMA PETUGAS LAPANGAN KB (PKB/PLKB) SASARAN PENERIMA PENGOLAH DATA DAN INFORMASI (NOTEBOOK/LAPTOP) DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN 2010 1. KAB/KOTA : . 2. PROVINSI : . NAMA NO PKB/PLKB NIP (1) (2) (3) STATUS PENERIMAAN YA (4) TIDAK (5) KECAMATA DESA/KELUR ALAMAT KETERANG N WILAYAH AHAN TEMPAT AN KERJA WILAYAH TINGGAL BERADA KERJA (6) (7) (8) (9)

, 200 Kepala SKPD-KB

()

6)Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk PKB/PLKB yang direncanakan tidak/belum mendapatkan sarana pengolahan dan pelaporan data / informasi Bidang KB Bidang KB (notebook) 7)Kolom (6) Kecamatan Wilayah Kerja Berada: Diisi dengan nama kecamatan dimana wilayah kerja PKB/PLKB berada. 8)Kolom (7) Desa/Kelurahan: Diisi dengan nama Desa/ Kelurahan yang menjadi wilayah kerja PKB/PLKB yang bersangkutan dan bisa diisi lebih dari satu.

27

9)Kolom (8) Alamat Tempat Tinggal: Diisi dengan alamat lengkap tempat tinggal (Rumah) PKB/PLKB yang bersangkutan. 10) Kolom (9) Keterangan: Diisi dengan hal-hal lain yang menerangkan kolom-kolom sebelumnya. 11) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 12) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan dan dibubuhi dengan tanda tangan. 4. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima IUD KIT DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/KKB-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima IUD KIT dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama Klinik KB, Nomor Kode Klinik KB, status penerimaan, desa/kelurahan/ kecamatan wilayah kerja, dan alamat lengkap. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

28

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No. : Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah seluruh Klinik KB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Nama Klinik KB : Diisi dengan Nama seluruh Klinik KB di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) Nomor Kode Klinik KB: Diisi dengan Nomor Kode Klinik KB yang bersangkutan. 6) Kolom (4) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Klinik KB yang telah menerima IUD Kit dari DAK Kependudukan Tahun 2008. 7) Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Klinik KB yang direncanakan menerima IUD Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Klinik KB yang direncanakan tidak menerima IUD Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 9) Kolom (7) Desa/Kelurahan/Kecamatan: Diisi dengan nama Desa/Kelurahan/Kecamatan wilayah kerja Klinik KB yang bersangkutan. 10) Kolom (8) Alamat Lengkap Klinik KB: Diisi dengan alamat lengkap Klinik KB yang bersangkutan. 11) Titik-titik kanan bawah : Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 12) Kepala SKPD-KB : Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan. 4. Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Implant Kit DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/II/KKB-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Klinik KB Sasaran Penerima Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama Klinik KB, Nomor Kode Klinik KB, desa/ kelurahan/kecamatan wilayah kerja, alamat lengkap Klinik KB. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

29

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No. : Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah Klinik KB penerima Implant Kit di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Nama Klinik KB: Diisi dengan Nama seluruh Klinik KB calon penerima Implant Kit di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) Nomor Kode Klinik KB: Diisi dengan Nomor Kode Klinik KB yang bersangkutan. 6) Kolom (4) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Klinik KB yang telah menerima Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2009. 7) Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Klinik KB yang direncanakan menerima Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Klinik KB yang direncanakan tidak menerima Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010.

30

9) Kolom (7) Desa/Kelurahan/Kecamatan: Diisi dengan nama Desa/Kelurahan/Kecamatan wilayah kerja Klinik KB yang bersangkutan. 10) Kolom (8) Alamat Lengkap Klinik KB: Diisi dengan alamat lengkap Klinik KB yang bersangkutan. 11) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 12) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan. 5. Daftar Nama Kecamatan Punya Pengelola KB (PPLKB/UPT) Sasaran Penerima Public Adress DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/KEC-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Kecamatan Sasaran Penerima Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, nomor urut kecamatan, nama kecamatan punya Pengelola KB (PPLKB/UPT) kecamatan yang bersangkutan, status penerimaan. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

31

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No.: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah seluruh Kecamatan di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Nama Kecamatan : Diisi dengan Nama Kecamatan yang berada di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) Kecamatan Punya Pengelola KB (PPLKB/UPT) : Diisi tanda centang untuk Kecamatan yang mempunyai pengelola KB (PPLKB/UPT). 6) Kolom (4) Kecamatan Punya Pengelola KB (PPLKB/UPT): Diisi tanda centang untuk kecamatan yang tidak punya pengelola KB (PPLKB/UPT). 7) Kolom (5) Nama Pengelola KB (PPLKB/UPTB) : Diisi dengan nama pengelola KB (PPLKB/UPTB) di kecamatan yang bersangkutan. 8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk kecamatan yang direncanakan menerima Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 9) Kolom (7) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk Kecamatan yang direncanakan menerima Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 10) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 11) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan. SKPD-KB yang

6. Daftar Nama Desa/Kelurahan Punya PKB/PLKB Sasaran Penerima KIE Kit DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/II/DES-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima KIE Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama, nomor urut desa/kelurahan, nama desa/kelurahan, nama kecamatan, nama Petugas Lapangan KB di Desa/Kelurahan yang bersangkutan, dan status penerimaan. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/ Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

32

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No.: Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah seluruh desa/kelurahan di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Desa/Kelurahan: Diisi dengan Nama seluruh Desa/Kelurahan di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) Desa/Kelurahan Punya PKB/PLKB : Diisi tanda centang untuk desa/kelurahan yang mempunyai PKB/PLKB. 6) Kolom (4) Desa/Kelurahan Punya PKB/PLKB : Diisi tanda centang untuk desa/kelurahan yang tidak mempunyai PKB/PLKB. 7) Kolom (5) Nama PKB/PLKB : Diisi dengan nama PKB/PLKB di desa/kelurahan yang bersangkutan. 8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk desa/kelurahan yang direncanakan menerima KIE Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010.

33

9) Kolom (7) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk desa/kelurahan yang direncanakan tidak menerima KIE Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 10) Titik-titik kanan bawah: Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 11) Kepala SKPD-KB: Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan dan dibubuhi tanda tangan. 7. Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima Bina Keluarga Balita (BKB) Kit DAK Bidang KB Tahun 2010 (C/I/DES-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi catatan sekaligus laporan tentang Daftar Nama Desa/Kelurahan Sasaran Penerima BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah nama kabupaten/kota, nama provinsi, nomor urut desa/kelurahan, nama desa/kelurahan dan jumlah kelompok BKB di desa/kelurahan, nama kecamatan dan keterangan. 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah hasil pendataan yang dilakukan oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota penerima DAK Bidang KB Tahun 2010.

34

b. Penjelasan cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang bersangkutan berada. 3) Kolom (1) No. : Diisi dengan nomor urut dari nomor 1 sampai urutan terakhir sesuai jumlah desa/kelurahan yang menerima BKB Kit di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 4) Kolom (2) Desa/Kelurahan : Diisi dengan Nama Desa/Kelurahan calon penerima BKB Kit di Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 5) Kolom (3) Jumlah Kelompok BKB: Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah kelompok BKB di masing-masing Desa/Kelurahan yang bersangkutan. 6) Kolom (4) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk desa/kelurahan yang menerima BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2009. 7) Kolom (5) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk desa/kelurahan yang direncanakan menerima BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 8) Kolom (6) Status Penerimaan: Diisi dengan tanda centang untuk desa/kelurahan yang direncanakan tidak menerima BKB Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 9) Titik-titik kanan bawah : Diisi dengan tanggal, nama Kota Kabupaten/Kota dan tahun catatan dibuat. 10) Kepala SKPD-KB : Diisi nama Kepala SKPD-KB yang bersangkutan dan dibubuhi dengan tanda tangan. 8. Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/I/RENC-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi tentang laporan rencana pengadaan sarana dan prasarana KB yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah jumlah sasaran, rencana pengadaan DAK 2010 (jumlah, harga satuan, total dana, waktu pengadaan). 3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah DPA-SKPD-KB dan Catatan-catatan C/I/PLB-DAK/10, C/I/PPLKB-DAK/10, C/II/PLKB-DAK/10, C/I/KKB-DAK/10, C/II/KKB-DAK/10, C/I/DES-DAK/10, C/II/DES-DAK/10, dan C/I/KEC-DAK/10.

35

F/I/REN-DAK/10

LAPORAN RENCANA PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KB DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN 2010 1. KABUPATEN/KOTA : .......................................................................... 2. PROVINSI : .......................................................................... JUMLAH SASARAN (4) Triwulan : I atau II RENCANA PENGADAAN DAK 2010 NO PROGRAM DAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH (5) HARGA SATUAN (Rp) (6) TOTAL DANA (Rp) (7) WAKTU PENGAD AAN (9)

(1)

(2) PROGRAM PENINGKATAN DAYA JANGKAU DAN KUALITAS PENYULUHAN PENGGERAKAN DAN PEMBINAAN PROGRAM KB LINI LAPANGAN a. Sepeda Motor untuk PKB/PLKB b. Sepeda Motor untuk PPLKB/UPT

(3)

1.

Unit Unit PELAPORAN Unit

2

PROGRAM PENINGKATAN PENGOLAHAN DAN DATA/INFORMASI BIDANG KELUARGA BERENCANA Note Books untuk PKB/PLKB

3.

PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KB a. Alat Kesehatan untuk Klinik KB 1) IUD Kit untuk Klinik KB 2) Implant Kit untuk Klinik KB Set Set

4.

PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KOMUNIKASI, INFORMASI EDUKASI (KIE) PROGRAM KB a. Public Adress (PA) untuk Kecamatan Punya pengelola KB b. KIE KIT untuk Desa/Kelurahan Unit Set

5.

PROGRAM PENINGKATAN SARANA PENGASUHAN DAN PEMBINAAN TUMBUH KEMBANG ANAK Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan Set

................................................, 2010 KEPALASKPDKB KABUPATEN/KOTA

(.....................................................)

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang bersangkutan berada. 3) Triwulan I dan II : Lingkari sesuai Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (F/I/REN-DAK/10) sesuai triwulan laporan. 4) Kolom (1), (2) dan (3) : Sudah diisi dengan jelas. 5) Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas Penyuluhan Penggerakan dan Pembinaan Program KB Lini Lapangan : Baris Sepeda Motor untuk PKB/PLKB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah seluruh PKB/PLKB di kabupaten/kota yang bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PLKB-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan rencana jumlah pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit sepeda motor.

36

Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan sepeda motor bagi PKB/PLKB. Kolom (8) : Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan sepeda motor bagi PKB. Baris Sepeda Motor bagi PPLKB/UPT : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah seluruh PPLKB/UPT di kabupaten/kota yang bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PPLKB-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/UPT. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit sepeda motor. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/UPT. Kolom (8) : Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan sepeda motor bagi PPLKB/UPT. 6) Program Peningkatan Pengolahan Data/Informasi Program KB : Baris Notebook (Laptop) : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah PKB/PLKB sasaran penerima pengadaan Note Book (Lap Top) sesuai data pada formulir C/II/PLKB-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan Note Book (Lap Top). Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit Note Book (Lap Top). Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan Note Book (Lap Top). Kolom (8) : Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan Note Book (Lap Top). dan Pelaporan

7) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB: Baris IUD KIT untuk Klinik KB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB sasaran penerima pengadaan IUD Kit sesuai data pada formulir C/I/KKB-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan IUD KIT.

37

Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit IUD KIT. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan IUD KIT. Kolom (8) : Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan IUD KIT. Baris Implant Kit untuk Klinik KB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB sasaran penerima pengadaan Implant Kit sesuai data pada formulir C/II/KKB-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan Implant Kit. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per set Implant Kit. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan Implat Kit. Kolom (8) : Diisi dengan rencana jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan Implant Kit. 8) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Program KB : Baris Public Adress : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Kecamatan punya pengelola KB (PPLKB/UPTB) sasaran penerima Public Adress sesuai data pada formulir C/I/KecDAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka 1 (satu) yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan Public Adress. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit Public Adress. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan Public Adress. Kolom (8): Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan Public Adress. Baris KIE Kit : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Desa/Kelurahan sasaran penerima KIE Kit sesuai data pada formulir C/II/DES-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka 1 (satu) yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan KIE Kit.

38

Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit KIE Kit. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan KIE Kit. Kolom (8) : Diisi dengan jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan KIE Kit. 9) Program Peningkatan Sarana Pengasuhan dan Pembinaan Tumbuh Kembang Anak : Baris Bina Keluarga Desa/Kelurahan: Balita (BKB) Kit untuk

Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Desa/Kelurahan yang direncanakan menerima BKB Kit sesuai data pada formulir C/I/DES-DAK/10. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah rencana pengadaan BKB Kit. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per set BKB Kit. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana untuk pengadaan BKB Kit. Kolom (8) : Diisi dengan rencana jadwal waktu (bulan) pelaksanaan pengadaan BKB Kit. 9. Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/II/REN-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi tentang laporan rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2010. 2) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah DPA-SKPD-KB.

39

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota: Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi: Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/ Kota yang bersangkutan berada. 3) Triwulan I, II: Lingkari sesuai Laporan Rencana Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi dan Pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling serta Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB dari DAK Bidang KB Tahun 2010 (F/I/REN-DAK/10) sesuai triwulan laporan. 4) Kolom (1), (2) dan (3): Sudah diisi dengan jelas.

40

5) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB: Baris Pembangunan Gudang Alat/Obat Kontrasepsi : Status Kepemilikan Tanah : Diisi status kepemilikan tanah lokasi/tempat Gudang Kontrasepsi akan dibangun. Misalnya : Milik Sendiri yang dibuktikan dengan Sertifikat Hak Milik Kantor SKPD-KB yang betsangkutan, Hibah dari Pemda yang dibuktikan dengan surat hibah dari PEMDA Kabupaten/Kota yang bersangkutan. Alamat Lokasi Tanah : Diisi dengan jelas alamat lokasi tanah tersebut. Akses Kendaraan Roda Empat : Diisi dengan keterangan dapat apabila lokasi tanah tersebut dapat dilalui kendaraan roda empat dan diisi tidak apabila lokasi tanah tersebut tidak dapat dilalui kendaraan roda empat. Nama Petugas Pengelola : Diisi dengan nama jelas petugas pengelola gudang alat/obat kontrasepsi yang ditugaskan oleh Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota yang bersangkutan. Tanggal dan Bulan Penyelesaian : Diisi dengan tanggal dan bulan rencana pembangunan Gudang Kontrasepsi akan diselesaikan. Luas Tanah Yang Tersedia : Diisi dengan angka yang menunjukkan luas tanah tempat rencana akan dibangun Gudang alat/obat Kontrasepsi. Luas Bangunan : Diisi dengan angka yang menunjukkan Rencana Luas Bangunan Gudang alat/obat Kontrasepsi akan dibangun. Jumlah Anggaran : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anggaran rencana pembangunan Gudang Kontrasepsi yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2010 maupun dana pendamping yang bersumber dari APBD. Dari DAK Bidang KB Tahun 2010 : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Dana rencana pembangunan Gudang Kontrasepsi yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2010. Dari Pendamping : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah dana pendamping yang bersumber dari APBD tahun 2010 untuk rencana pembangunan Gudang alat/obat Kontrasepsi. 6) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB: Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling : Diisi dengan angka yang menunjukkan rencana pengadaan jumlah Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling di Kabupaten/Kota. Jumlah Anggaran Tersedia : Diisi angka yang menunjukkan jumlah anggaran yang tersedia untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling.

41

Dari DAK Bidang KB Tahun 2010: Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anggaran dari sumber DAK Bidang KB tahun 2010 untuk pengadaan Mobil Unit Pelayanan (MUYAN) KB Keliling. Dari Pendamping : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anggaran pendamping yang bersumber dari APBD tahun 2010 untuk pengadaan MUYAN KB Keliling. Tanggal dan Bulan Pengadaan : Diisi dengan angka dan nama bulan rencana pelaksanaan pengadaan MUYAN KB Keliling akan dilaksanakan. 7) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KIE Program KB : Mobil Unit Penerangan (MUPEN) KB : Diisi dengan angka yang menunjukkan rencana jumlah pengadaan MUPEN KB. Jumlah Anggara Tersedia : Diisi angka yang menunjukkan jumlah anggaran yang tersedia untuk pengadaan MUPEN KB, baik yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2010 maupun dana pendamping yang bersumber dari APBD Tahun 2010. Dari DAK Bidang KB Tahun 2010: Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah anggaran yang bersumber dari DAK Bidang KB tahun 2010 untuk pengadaan MUPEN KB. Dari Pendamping : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah dana pendamping yang bersumber dari APBD tahun 2010 untuk pengadaan MUPEN KB. Tanggal dan Bulan Pengadaan : Diisi dengan angka dan nama bulan rencana pengadaan MUPEN KB akan dilaksanakan. 8) Baris Titik-titik : Diisi dengan nama kota kabupaten/kota yang bersangkutan dan tangggal laporan (F/II/REN-DAK) dibuat oleh SKPD-KB Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 9) Kepala SKPD-KB Kabupaten/Kota : Diisi dengan jelas nama Kepala SKPD-KB dan dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan. 10. Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/I/REAL-DAK/10) a. Penjelasan Umum 1) Formulir ini berisi tentang laporan realisasi pengadaan sarana dan prasarana KB yang bersumber dari DAK Bidang KB Tahun 2010 di Kabupaten/Kota bersangkutan 2) Data dan informasi yang dilaporkan adalah jumlah sasaran, realisasi DAK 2010 (jumlah, harga satuan, total dana, waktu pengadaan), dan realisasi DAK Kependudukan 2008 (khusus untuk sepeda motor untuk PKB/PLKB dan PPLKB/UPT).

42

3) Sumber data dan informasi untuk pengisian formulir ini adalah DPA-SKPD Kabupaten/Kota, Daftar Nama PKB/PLKB, PPLKB/UPT, Klinik KB dan Desa/Kelurahan sasaran penerima DAK Bidang KB Tahun 2010 dan Laporan Rencana Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 Kabupaten/Kota (F/I/RENC-DAK/10).F/I/REAL-DAK/10

LAPORAN REALISASI PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA KB DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG KELUARGA BERENCANA TAHUN 20101. KABUPATEN/KOTA : .......................................................................... 2. PROVINSI : .......................................................................... REALISASI PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA DAK KB S.D 2009 (4)

Triwulan : I; II, III DAN IVREALISASI PENGADAAN DAK 2010 JUMLAH SASARAN JUMLAH (5) (6) HARGA SATUAN (7) TOTAL DANA (8) WAKTU PENGADAAN (9) SATUAN

NO

PROGRAM DAN KEGIATAN

(1)

(2) PROGRAM PENINGKATAN DAYA JANGKAU DAN KUALITAS PENYULUHAN PENGGERAKAN DAN PEMBINAAN PROGRAM KB LINI LAPANGAN a. Sepeda Motor untuk PKB/PLKB b. Sepeda Motor untuk PPLKB/UPT PROGRAM PELAPORAN BERENCANA PENINGKATAN PENGOLAHAN DAN DATA/INFORMASI BIDANG KELUARGA

(3)

1.

Unit Unit

2

Notebook untuk PKB/PLKB 3 PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KB Alat Kesehatan untuk Klinik KB 1) IUD Kit untuk Klinik KB *) 2) Implant Kit untuk Klinik KB 4. PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN KOMUNIKASI, INFORMASI EDUKASI (KIE) PROGRAM KB a. Public Adress (PA) untuk Kecamatan Punya pengelola KB b. KIE KIT untuk Desa/Kelurahan PROGRAM PENINGKATAN SARANA PENGASUHAN DAN PEMBINAAN TUMBUH KEMBANG ANAK Bina Keluarga Balita (BKB) Kit untuk Desa/Kelurahan Realisasi pengadaan sarana dan prasarana (kolom 4) untuk *) IUD Kit merupakan realisasi DAK Kependudukan tahun 2008

Unit

Set Set

Unit Set

5.

Set

................................................,2010 KEPALASKPDKBKABUPATEN/KOTA

(.....................................................)

b. Penjelasan Cara Pengisian 1) Kabupaten/Kota : Diisi dengan nama Kabupaten/Kota yang bersangkutan. 2) Provinsi : Diisi dengan nama Provinsi dimana Kabupaten/Kota yang bersangkutan berada. 3) Triwulan I, II, III dan IV : Lingkari sesuai triwulan Laporan Realisasi Pengadaan Sarana dan Prasarana KB DAK Bidang KB Tahun 2010 (F/I/REAL-DAK/10) dilaporkan. 4) Kolom (1), (2) dan (3) : Sudah diisi dengan jelas. 5) Program Peningkatan Daya Jangkau dan Kualitas Penyuluhan Penggerakan dan Pembinaan Program KB Lini Lapangan : Baris Sepeda Motor bagi PKB/PLKB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Sepeda Motor dari DAK Bidang Kependudukan Tahun 2008 dan DAK Bidang KB Tahun 2009 bagi PKB/PLKB

43

Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah seluruh PKB/PLKB di kabupaten/ kota yang bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PLKB-DAK/10. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit Sepeda Motor bagi PKB/PLKB. Kolom (8) : Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi Total Dana untuk pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (9) : Diisi dengan angka yang menunjukkan waktu realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PKB/PLKB. Baris Sepeda Motor bagi PPLKB/UPT : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Sepeda Motor dari DAK Bidang Kependudukan Tahun 2008 dan DAK Bidang KB Tahun 2009 bagi PPLKB/UPT Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah seluruh PPLKB/UPT di kabupaten/ kota yang bersangkutan sesuai data pada formulir C/I/PPLKB-DAK/10. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/UPT DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit realisasi Sepeda Motor bagi PPLKB/UPT DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (8) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana realisasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/UPT. Kolom (9) : Diisi dengan angka yang menunjukkan waktu realiasasi pengadaan Sepeda Motor bagi PPLKB/UPT. 6) Program Peningkatan Pengolahan dan Pelaporan Data/Informasi Program KB : Baris Note Book untuk PLKB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Note Book untuk Klinik KB dari DAK Bidang KB Tahun 2009. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB sasaran penerima pengadaan Note Book sesuai data pada formulir C/II/PLKB-DAK/10. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Note Book DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit realisasi pengadaan Note Book. Kolom (8) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana realisasi pengadaan Note Book.

44

Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan Note Book. 7) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan KB : Baris IUD KIT untuk Klinik KB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan IUD Kit untuk Klinik KB dari DAK Bidang Kependudukan Tahun 2008. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB sasaran penerima pengadaan IUD Kit sesuai data pada formulir C/I/KKB-DAK/10. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan IUD KIT DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit realisasi pengadaan IUD KIT. Kolom (8) : Diisi dengan angka yang menunjukkan Total Dana realisasi pengadaan IUD KIT. Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan IUD KIT. Baris Implant Kit untuk Klinik KB : Kolom (4) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2009 untuk Klinik KB. Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Klinik KB sasaran penerima pengadaan Implant Kit sesuai data pada formulir C/II/KKB-DAK/10. Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Implant Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per set realisasi pengadaan Implant Kit. Kolom (8) : Diisi dengan angka yang menunjukkan realisasi Total Dana untuk pengadaan Implat Kit dari DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (9) : Diisi dengan waktu pelaksanaan pengadaan Implant Kit. 8) Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Pelayanan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) Program KB : Baris Public Adress : Kolom (4) : Tidak perlu diisi Kolom (5) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah Kecamatan Punya Pengelola KB (PPLKB/UPT) sasaran penerima pengadaan Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun 2010.

45

Kolom (6) : Diisi dengan angka yang menunjukkan jumlah realisasi pengadaan Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (7) : Diisi dengan angka yang menunjukkan harga satuan per unit realisasi pengadaan Public Adress dari DAK Bidang KB Tahun 2010. Kolom (8) : Dii