Artikel ini sudah dibaca 37655 kali!

Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline

terbaru mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC

8. Mengingat bahwa hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang

memerlukan terapi jangka panjang dengan banyak komplikasi yang

mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga

kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, dirasakan perlu

untuk terus menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan

begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat memberikan dampak

maksimal.

Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan

target tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.

Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A – Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.

Grade B/Rekomendasi B – Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan manfaat secara moderate.

Grade C/Rekomendasi C – Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan manfaat meskipun hanya sedikit.

Grade D/Rekomendasi D – Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.

Grade E/Rekomendasi E – Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau masih belum jelas atau terdapat konflik (misal

karena berbagai perbedaan hasil), tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan dalam guideline.

Grade N/Rekomendasi N – no recommendation for or against. Tidak ada manfaat yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.

Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC

8 ini terkait dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60

tahun atau lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target tekanan darah

pada populasi tersebut lebih tinggi yaitutekanan darah sistolik kurang

dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90

mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini.

Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah,

seperti misalnya tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7),

selama tidak ada efek samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup ,

terapi tidak perlu diubah.

Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa

dengan melakukan terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg

sudah terjadi penurunan kejadian stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung

koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan menerapkan target

tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat

tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah

sistolik yang lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC

yang tepat menyarankan untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg)

berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor risiko

multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang

kulit hitam.

Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi

umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai

untuk menurunkan tekanan darah diastolik <90 mmHg.

Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda

dengan populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat

rekomendasi A, sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion.

Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan

tentang tekanan darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-

Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan

darah <90 mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular, gagal

jantung, serta angka kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa

menatalaksana dengan target 80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan

manfaat yang lebih dibandingkan target 90 mmHg.

Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai.

Namun, disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama

dengan usia 30-59 tahun.

Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi

umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk

menurunkan tekanan darah sistolik <140 mmHg. Rekomendasi ini

berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini serta

target tekanan darahnya dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu,

panelist tetap merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya

pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat standar

tersebut perlu diganti.

Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic

yang digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien

yang mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami

penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk

menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan

oleh penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya

dengan mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan

seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan mampu digapai.

Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita

tekanan darah tinggi dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi

usia 18 tahun atau lebih dengan CKD perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk

mendapatkan target tekanan darah sistolik kurang dari 140

mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini

merupakan expert opinion.

RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi

usia kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60

mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg

albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia.

Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada

pasien lebih dari 60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika

tidak ada CKD, target tekanan darah sistolik yang digunakan adalah 150/90

mmHg sementara jika ada CKD, targetnya lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.

Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan

diabetes, inisiasi terapi dimulai untuk menurunkan tekanan darah

sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic kurang dari 90

mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan darah

ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130

mmHg serta diastolic <85 mmHg.

Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam

(negro), termasuk pasien dengan diabetes, terapi antihipertensi inisial

sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium channel blocker

(CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau

Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan

rekomendasi B.

Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan

efek yang dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi

kardiovaskular, serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung. 

Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau

ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan

outcome pada gagal jantung.  Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat

memilih salah satu dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung

sebaiknya thiazid yang dipilih.

Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena

penggunaan beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada

kematian akibat penyakit kardiovaskular, infark miokard, atau stroke

dibandingkan dengan ARB.

Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan

obat tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan

outcome kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan

diuretic sebagai terapi inisiasi.

Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka

dengan diabetes, terapi inisial hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic

tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini, ARB dan ACEI tidak

direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah

rekomendasi B sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah

rekomendasi C.

Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide

memberikan perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal

jantung dan outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI.

Sementara itu, meski CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam

mencegah gagal jantung, tetapi outcome lain tidak terlalu berbeda

dibandingkan dengan diuretik thiazide.

CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata

didapatkan hasil bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih

tinggi mengalami stroke pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial

dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi kulit hitam,

ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang kurang efektif

dibandingkan CCB.

Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan

CKD dan hipertensi,ACEI atau ARB sebaiknya

digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk meningkatkan

outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam semua

ras maupun status diabetes.

Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal

yang lebih baik dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada

pasien kulit hitam dengan CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI

atau ARB tetap direkomendasikan karena adanya kemungkinan untuk

progresif menjadi ESRD  (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada

proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI

atau CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak

digunakan dalam terapi inisial, obat tersebut juga bisa digunakan sebagai

terapi tambahan atau terapi kombinasi.

Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar

kreatinin serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti

hiperkalemia, terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah

menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium tidak selalu

membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar

elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu mendapatkan

penurunan dosis atau penghentian obat.

Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau

expert opinion. Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk

melakukan penyesuaian apabila terapi inisial yang diberikan belum

memberikan target tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang

menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam satu bulan target

tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara meningkatkan dosis

obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi kombinasi. Obat

yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI, ARB atau

CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan

dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi.

Pada masing-masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan

darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika

perlu lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak

dapat diberikan, kita bisa menggunakan antihipertensi golongan lain.

Referensi:

James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison C, Handler J, dkk.

2014 Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood Pressure

in Adults: Report from the Panel member Appointed to the Eight Joint National

Committee (JNC 8). JAMA; 18 Dec 2013;