JNC 8

Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline terbaru mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC 8. Mengingat bahwa hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang dengan banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, dirasakan perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat memberikan dampak maksimal.

Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.

Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut

Grade A/Rekomendasi A – Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.

Grade B/Rekomendasi B – Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan manfaat secara moderate.

Grade C/Rekomendasi C – Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan manfaat meskipun hanya sedikit.

Grade D/Rekomendasi D – Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.

Grade E/Rekomendasi E – Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil), tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan dalam guideline.

Grade N/Rekomendasi N – no recommendation for or against. Tidak ada manfaat yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.

Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini.

Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.

Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan bahwa dengan melakukan terapi dengan tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke, gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang kulit hitam.

Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah diastolik <90 mmHg.

Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak berbeda dengan populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A, sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion.

Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan tentang tekanan darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta angka kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana dengan target 80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan target 90 mmHg.

Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang memadai. Namun, disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama dengan usia 30-59 tahun.

Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik <140 mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini serta target tekanan darahnya dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap

merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.

Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah diastolic yang digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa pasien yang mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut juga diharapkan mampu digapai.

Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah tinggi dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion.

RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan populasi usia kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia.

Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari 60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan darah sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.

Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130 mmHg serta diastolic <85 mmHg.

Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien dengan diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium channel blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.

Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular, serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung.  Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada gagal jantung.  Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih.

Beta blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB.

Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi inisiasi.

Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi inisial hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini, ARB dan ACEI tidak direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi B sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C.

Pada studi yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi outcome lain tidak terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik thiazide.

CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang kurang efektif dibandingkan CCB.

Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, ACEI atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam semua ras maupun status diabetes.

Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan karena adanya kemungkinan untuk progresif menjadi ESRD  (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial, obat tersebut juga bisa digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.

Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar kreatinin serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia, terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar kreatinin dan potassium tidak selalu

membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.

Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion. Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila terapi inisial yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI, ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika dengan dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi. Pada masing-masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan, kita bisa menggunakan antihipertensi golongan lain.