8/18/2019 Jam Pemberian Obat

1/6

uskesmas : PURABAYAKode Desa : ……………………………………………………………………………………………………Nama : ……………………………………………………………………………………………………

ria / Wanita : ……………………………………………………………………………………………………Umur : ……………………………………………………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………………………………………………

TGL NAMA OBAT DOSIS01 02

8/18/2019 Jam Pemberian Obat

2/6

Keterengan : Apabila jam pemberian obat kurang atau lebi ditulis jam n!a " #$%'

8/18/2019 Jam Pemberian Obat

3/6

JADWAL PEMBERIAN OBAT

JAM PEMBERIAN OBA03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

8/18/2019 Jam Pemberian Obat

4/6

8/18/2019 Jam Pemberian Obat

5/6

No (ndeks : ………………………………………% Pekerjaan : ………………………………………%

*tatus Pemba!aran : ………………………………………%Ba!ar / +KN,BP+* / +amkesda / -ain,lain

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24Pember

Ob!"

8/18/2019 Jam Pemberian Obat

6/6