Jakarta, 26 Mei 2019

Kepada Yth,

Manajer Logistik

PT. PJB UP Muara Karang

Di Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumuman tanggal 31 Mei 2019 terkait pendaftaran akun / hak akses padawebsite pengadaan barang dan jasa PT. PJB UP Muara Karang, Maka kami memohon untuk didaftarkandengan rincian sebagai berikut:

Nama Perusahaan : PT. ABCD

Alamat : Jl. Pluit Karang Ayu

Nomor Telepon: (021) XXXX XXXX

No. ID Perusahaan : VXXXX

Nama penanggung jawab: Rusmanto

Email Perusahaan: marketing@ptabcd.com

Demikian surat permohonan ini,atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami,

PT. ABCD

Rusmanto

(Direktur Utama)

Persyaratan Kelengkapan Dokumen sesuai Pengumuman NOMOR : 001/013/DPP/2018

TENTANG

PEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARUDAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN (DPP)

TAHUN 2018

PENDAFTAR BARU :DOKUMEN ADMINISTRASI

1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai)3. Surat Kuasa4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background

merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan5. Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir6. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku7. Tanda Daftar Perusahaan8. Surat Perusahaan berdomisili9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Contoh :

KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI,DLL).10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi

Agen/Distributor.11. NPWP dan PKP.12. Surat Referensi Bank13. Neraca Perusahaan tahun 2017, telah diaudit oleh Akuntan Publik14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan

khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran)15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran)16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa

pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran)17. Sertifikat Manajemen Mutu18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya)19. Softcopy/hasil scan poin no 1-18

PENTING : Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy. Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen

akan dikembalikan setelah proses verifikasi. Untuk Poin 9, diharapkan memilih 5-10 kompetensi perusahaan yang benar – benar

dikuasai. Mohon agar Calon Penyedia membaca persyaratan dengan seksama dan mengurutkan

berkas sesuai urutan checklist. Apabila terdapat kekurangan maka berkas pendaftaranTIDAK kami terima

PEMBAHARUAN :1. Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa2. Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai)3. Surat Kuasa4. Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background

merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan5. Akte Pendirian Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)6. Surat Ijin Usaha yang masih berlaku (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)7. Tanda Daftar Perusahaan (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)8. Surat Perusahaan berdomisili (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)9. Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku (Apabila

terdapat perubahan dari file sebelumnya)10. Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bila menjadi

Agen/Distributor. (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya)11. NPWP dan PKP (Apabila terdapat perubahan dari file sebelumnya).12. Surat Referensi Bank.13. Neraca Perusahaan tahun 2017, telah diaudit oleh Akuntan Publik14. Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan

khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran)15. Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran)16. Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa

pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran)17. Sertifikat Manajemen Mutu18. Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya)19. TDPP sebelumnya20. Softcopy / hasil scan poin no 1-19

PENTING : Semua dokumen harus asli, bukan Fotocopy. Proses verifikasi akan dilaksanakan langsung saat supplier mendaftar, dan dokumen

akan dikembalikan setelah proses verifikasi. Untuk Poin 9, diharapkan memilih 5-10 kompetensi perusahaan yang benar – benar

dikuasai. Mohon agar Calon Penyedia membaca persyaratan dengan seksama dan mengurutkan

berkas sesuai urutan checklist. Apabila terdapat kekurangan maka berkas pendaftaranTIDAK kami terima

FORMULIR ISIAN PENDAFTARANCALON PENYEDIA BARANG/JASA

KOP PERUSAHAAN

Dengan hormat,

kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan :

Nama perusahaan : ……………………….

Alamat perusahaan : …………………….

No. / tanggal sbu : ……………………, diterbitkan oleh………………

Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di pt

pembangkitan jawa bali , atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota

sertifikat badan usaha (sbu) sebagai berikut:

1. Bidang usaha :…………………….

2. Klasifikasi sub bidang : ……………………

3. Kualifikasi : ……………………

bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir.

demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak

benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri.

Nomor :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Perihal : Permohonan Calon

Penyedia Barang/Jasa

…………………,…………..20..

Kepada

Yth. PT PEMBANGKITAN JAWA BALI

di ................

Pemohon,Direktur

Utama/Penanggung JawabPerusahaan,

(NAMA JELAS)

METERAIRP. 6000,-

TANDATANGANDAN CAP

PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : __________[Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan.Jika Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan]

Jabatan : __________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-”]

BertindakUntukDan Atas Nama

: PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/Perorangan____________________[Pilih Yang Sesuai Dan CantumkanNama]

Alamat : __________

Telepon/Fax : __________

Email : __________

No Identitas : ____________[Jika Perorangan]

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat__________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelasnomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika kemitraan maka suratdimaksud adalah perjanjian kemitraan.];

2. Saya tidak dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang menjalani sanksi pidanaberdasarkan putusan pengadilan;

3. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak mempunyaihubungan/sangkut paut dengan perusahaan lain yang sedang bermasalah dengan PT PJB.

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihakyang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Bertanggung jawab penuh dan sekaligus membebaskan PT PJB dari segala tuntutan ataspelanggaran Hak Kekayaan Intelektual (HKI), hak paten, merek terdaftar, desain, hak ciptaatau hak atas kekayaan intelektual lainnya;

6. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili tidak sedang dinyatakan pailit ataukegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalampengawasan pengadilan;

7. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.;

8. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihakyang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

9. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yangsaya wakili, [jika perorangan cukup saya] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh InstitusiPemerintah/BUMN/BUMD/BLU.

10. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu]adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. UMUM

1.NAMA (PT/CV/FIRMA/KOPERASI/KEMITRAAN/ [PILIH YANGSESUAI]

: __________

2. STATUS [TIDAK DIISI JIKAKEMITRAAN/PERORANGAN] :

3. ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMATRUMAH] : __________

NO. TELEPON : __________NO. FAX : __________E-MAIL : __________

4. ALAMAT KANTOR PUSAT :

[DIISI JIKA PESERTA PENGADAANADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKANPERUSAHAAN PUSATNYA.]

NO. TELEPON :NO. FAX :

E-MAIL :

5. NOMORIDENTITAS(KTP/SIM/PASPOR)[JIKA PERORANGAN]

: __________

B. IZIN USAHA

NO. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : ____________________ TANGGAL __________MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________INSTANSI PEMBERI IZINUSAHA : __________

* PILIH YANG SESUAI

C. IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN]

NO. SURAT IZIN : ____________________ TANGGAL __________MASA BERLAKU IZIN USAHA : __________INSTANSI PEMBERI IZINUSAHA : __________

PUSAT CABANG

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/FIRMA/ KOPERASI

A. NOMOR AKTA : __________B. TANGGAL : __________C. NAMA NOTARIS : __________

2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIRA. NOMOR AKTA : __________B. TANGGAL : __________C. NAMA NOTARIS : __________

E. PENGURUS [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]

1. KOMISARIS (UNTUK PT)

NO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAMPERUSAHAAN

RIWAYATPENDIDIKAN

RIWAYATPEKERJAAN

2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAANNO. NAMA NO. KTP JABATAN DALAM

PERUSAHAANRIWAYAT

PENDIDIKANRIWAYAT

PEKERJAAN

F. DATA KEUANGAN

1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA)[TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN]NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

2. PAJAK

1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : __________2. BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN

TERAKHIR:

NOMOR__________/TANGGAL__________

3. LAPORAN BULANAN TIGA BULANTERAKHIR A. PPH PSL 21B. PPH PSL 23C. PPH PSL 25/29D. PPN

::::

NOMOR__________/TANGGAL__________NOMOR__________/TANGGAL__________NOMOR__________/TANGGAL__________NOMOR__________/TANGGAL__________

4. SURAT KETERANGAN FISKAL[SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN 3.]

:NOMOR__________/TANGGAL__________

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NO.

NAMAPAKET

PENGADAANBARANG

BIDANG/ SUBBIDANG

PENGADAAN LOKASI

PEMBERI TUGAS KONTRAK *) TANGGAL SELESAIMENURUT

NAMA ALAMAT/TELEPON

NO /TANGGAL NILAI KONTRAK

BA.SERAH

TERIMA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

H. DATA TENAGA AHLI

NAMA KEAHLIAN RIWAYATPENDIDIKAN

RIWAYATPEKERJAAN

SERTIFIKAT YANG DIMILIKI

JUDUL NO TANGGAL PEMBERISERTIFIKAT

I. DATA PERALATANNAMA

PERALATANJUMLAH KAPASITAS TAHUN

PEMBUATANKONDISI

PERALATANLOKASI HARGA

SEKARANG

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jikapada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan adapemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftarhitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

__________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__

PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,-Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan]

(Nama Lengkap Wakil Sah/PenyediaPerorangan)

[jabatan jika badan usaha]

[untuk kemitraan:]

Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan:

[setiap anggota kemitraan harusmenandatangani dengan cap perusahaan, dancukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk

semua anggota]

PT PEMBANGKITAN JAWA-BALIUP MUARA KARANG

JL. PLUIT KARANG AYU BARAT NO.1PENJARINGAN-JAKARTA UTARA

[TELP. 6600054 EXT. 1407/1409]

CHEKLIST DOKUMENPEMBAHARUAN DAN PENDAFTARAN BARU

DAFTAR PENYEDIA PERUSAHAAN PT PJB TAHUN 2018

Telah diterima 1 (satu) berkas Pendaftaran Baru Daftar Penyedia Perusahaan PT PembangkitanJawa-Bali periode Tahun 2018 dari :

Nama Perusahaan :Nomor Vendor :Alamat Perusahaan :Nomor Telepon :

NO KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN1 Surat Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa *2 Surat Pernyataan Calon Penyedia (bermeterai) *3 Surat Kuasa *4 Pas photo terakhir Pimpinan Perusahaan Uk. 4 x 6 (berwarna dengan background

merah) sebanyak 2 lembar dan Copy KTP Pimpinan Perusahaan*

5 Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir *6 Surat Ijin Usaha yang masih berlaku *7 Tanda Daftar Perusahaan *8 Surat Perusahaan berdomisili *9 Sertifikasi/Kompetensi sub bidang pekerjaan dari Asosiasi yang masih berlaku

(Contoh : KADIN, ARDIN, GAPENSI,AKLI,DLL).*

10 Surat Keagenan/Distributor barang dari Deperindag yang masih berlaku, bilamenjadi Agen/Distributor.

*

11 NPWP dan PKP. *12 Surat Referensi Bank **13 Neraca Perusahaan tahun 2017, telah diaudit oleh Akuntan Publik **14 Tenaga Teknik/Ahli untuk penyedia jasa pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan

khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuai lampiran)*

15 Daftar pengalaman perusahaan (sesuai lampiran) *16 Daftar peralatan beserta keterangan kondisi saat ini untuk penyedia jasa

pemborongan/jasa lainnya/pekerjaan khusus/Spesifik/Teknologi tinggi (sesuailampiran)

*

17 Sertifikat Manajemen Mutu **18 Kelengkapan administrasi (Company Profile dan brosur lainnya) *19 Softcopy/hasil scan poin no 1-18 *20 TDPP (untuk pembaharuan) **21 Softcopy TDPP (untuk pembaharuan) **

Keterangan: *WAJIB **WAJIB UNTUK PERUSAHAAN BESARJakarta,

Yang Menyerahkan,

……………………………….HP :

Yang Menerima,

.............................................