49

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK DENGAN MENELAN DI RUANG

DAHLIA BRSU TABANAN

TAHUN 2019

No Kegiatan Waktu

Feb 2019 Mar 2019 Apr 2019 Mei 2019 Juni 2019

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Penyusunan proposal

2 Seminar proposal

3 Revisi proposal

4 Pengurusan izin penelitian

5 Pengumpulan data

6 Pengolahan data

7 Analisis data

8 Penyusunan laporan

9 Sidang hasil penelitian

10 Revisi laporan

11 Pengumpulan KTI

Lampiran 2

ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE NON

HEMORAGIK DENGAN GANGGUAN MENELAN DI RUANG DAHLIA

BRSU TABANAN

TAHUN 2019

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direncanakan sebagai

berikut:

No Kegiatan Rencana Biaya

1 Tahap Persiapan

a. Penyusunan proposal

b. Penggandaan proposal

c. Revisi proposal

Rp 250.000

Rp 300.000

Rp 200.000

2 Tahap Pelaksanaan

a. Transportasi dan akomodasi untuk

peneliti

b. Penggandaan lembar pengumpulan data

Rp 150.000

Rp 150.000

3 Tahap Akhir

a. Penyusunan laporan

b. Penggandaan laporan

c. Revisi Laporan

d. Biaya tidak terduga

Rp 250.000

Rp 250.000

Rp 200.000

Rp 180.000

Jumlah Rp 1.930.000

51

Lampiran 3

PEDOMAN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti dan benar

2. Jawablah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda √ pada kolom

yang sesuai dengan dokumen yang tertulis pada rekam medis (RM)

Judul : Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non

Hemoragik Dengan Gangguan Menelan.

Kode Responden : Tn. SB (subyek 1) Tn.KS (subyek 2)

Umur : 59 tahun 61 tahun

Tanggal : 22 Mei 2019 – 24 Mei 2019

A. PENGKAJIAN

NO Faktor Resiko Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1 2 3 4 5 6

1. Gangguan Menelan

a. Sulit menelan √

√

b. Penurunan tingkat

kesadaran

√

√

c. Peningkatan tekanan darah √ √

d. Menolak makan √ √

52

e. Hematemesis

(muntah darah)

√ √

f. Nyeri epigastrik

(rasa sakit diulu hati)

√ √

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Keperawatan (PES) Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1. Problem

Gangguan Menelan √ √

2. Etiology

a. Kerusakan neuromuskular

√ √

b. Penyakit neuroligi progresif

c. Gangguan saraf kranial √ √

3. Symptom/sign

a. Mengeluh Sulit Menelan √ √

b. Batuk sebelum makan √ √

c. Makanan tertinggal di rongga

mulut

√ √

d. Nyeri epigastrik √ √

e. Bolus masuk terlalu cepat √ √

f. Refluks Nasal √ √

g. Tidak mampu membersihkan

mulut

√ √

53

h. Hematemesis √ √

i. Sulit mengunyah √ √

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Intervensi Keperawatan (NIC) Subjek

1

Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1. Aspiration Precautions

a. Memantau tingkat kesadaran,

refleks batuk, refleks muntah,

dan kemampuan menelan

√

√

b. Memantau gerakan lidah saat

makan √

√

c. Memantau adanya penutupan

bibir saat makan, minum, dan

menelan

√

√

d. Memberi makanan dalam jumlah

kecil

√ √

e. Memeriksa tabung NGT atau

gastrostomy sisa sebelum makan

√ √

f. Memantau hidrasi tubuh

(misalnya, asupan, haluaran,

turgor kulit dan membran

mukosa)

√

√

g. Memberikan perawatan mulut

jika diperlukan

√ √

h. Membantu pasien untuk

mengatur posisi kepala fleksi ke

depan untuk menyiapkan

makanan

√

√

54

i. Membantu untuk menempatkan

makanan di belakang mulut dan

bagian yang tidak sakit

√

√

j. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang makanan yang mudah di

telan

√

√

D. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

NO Intervensi Keperawatan (NIC) Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1. Aspiration Precautions

a. Memantau tingkat kesadaran,

refleks batuk, refleks muntah, dan

kemampuan menelan

√

√

b. Memantau gerakan lidah saat

makan √ √

c. Memantau adanya penutupan bibir

saat makan, minum, dan menelan

√ √

d. Memberi makanan dalam jumlah

kecil √ √

e. Memeriksa tabung NGT atau

gastrostomy sisa sebelum makan

f. Memantau hidrasi tubuh (misalnya,

asupan, haluaran, turgor kulit dan

membran mukosa)

√ √

g. Memberikan perawatan mulut jika

diperlukan

√

√

h. Membantu pasien untuk mengatur

posisi kepala fleksi ke depan untuk

menyiapkan makanan

√

√

55

i. Membantu untuk menempatkan

makanan di belakang mulut dan

bagian yang tidak sakit

√

√

j. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang

makanan yang mudah di telan √ √

E. HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

NO Evaluasi Subjek 1 Subjek 2

Ya Tidak Ya Tidak

1. a. Menunjukan kemampuan

menelan √ √

b. Menunjukkan kemampuan

mengosongkan rongga

mulut

√

√

c. Menunjukkan kenyaman

dengan menelan √ √

d. Peningkatan upaya menelan

√ √

56

Lampiran 4

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth: Bapak/ Ibu

DI –

BRSU Tabanan

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes

Denpasar semester VI bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Gambaran

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non Hemoragik Dengan Gangguan

Menelan Di Ruang Dahlia BRSU Tabanan Tahun 2019 “ Sebagai persyaratan

untuk meneylesaikan program studi DIII- Keperawatan. Berkaitan dengan hal

tersebut diatas, saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi responden yang

merupakan sumber informasi bagi penelitian ini.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya saya

ucapkan terima kasih

Denpasar, …….. 2019

57

Lampiran 5

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non

Hemoragik dengan Gangguan Menelan di Ruang Dahlia

Garing BRSU Tabanan Tahun 2019

Peneliti : Kadek Lidya Mustika Wati

NIM : P07120016115

Pembimbing : 1. Ns. Drs. I Made Widastra, S,Kep, M.Pd

2. Ners. I Made Sukarja, S.Kep.,M.Kep

Saya telah diminta dalam memberikan persetujuan untuk berperan serta

dalam penelitian “Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non

Hemoragik dengan Gangguan Menelan di Ruang Dahlia BRSU Tabanan

Tahun 2019”, yang dilakukan oleh Kadek Lidya Mustika Wati.

58

Lampiran 6

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

( INFORMED CONSENT )

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhomat Bapak/ Ibu/ Saudara, Kami meminta kesediannya untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah ini dengan

seksama dan silahkan bertanya bila ada yang belum dimengerti.

Judul Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke Non

Hemoragik Dengan Gangguan Menelan di Ruang Dahlia

BRSU Tabanan Tahun 2019

Penelitian Utama Kadek Lidya Mustika Wati

Institusi Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar

Lokasi Penelitian Ruang Dahlia BRSU Tabanan

Sumber Pendanaan Mustika

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Gambaran Asuhan Keperawatan

Pada Pasien Stroke Non Hemoragik Dengan Gangguan Menelan Di Ruang Dahlia

BRSU Tabanan. Jumlah subjek/peserta sebanyak 2 responden. Responden yang

digunakan dalam studi kasus ini adalah perawat yang memberikan asuhan

keperawatan pada pasien Stroke Non Hemoragik dengan gangguan menelan.

Responden akan diobservasi dalam waktu tiga hari pemberian asuhan keperawata.

Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini dengan

menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

59

Kepesertaan Bapak/Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/Ibu

dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau

menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan

Bapak/Ibu/Saudara untuk menghentikan sebagai peserta penelitian tidak akan

mempengaruhi mutu dan akses /kelanjutan pelayanan yang akan diberikan.

Bapak/Ibu/Saudara apabila setuju untuk menjadi peserta penelitian ini,

Bapak/Ibu/Saudara diminta untuk menandatangani formulir “ Persetujuan Setelah

Penjelasan (Informed Consent) sebagai Peserta Penelitian” dan akan diberi salinan

persetujuan yang sudah ditanda tangani. Selama berlangsungnya penelitian apabila

terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan

Bapak/Ibu/Saudara untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian,peneliti akan

menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu/Saudara. Bila ada pertanyaan yang perlu

disampaikan kepada peneliti, silahkan hubungi peneliti, Kadek Lidya Mustika Wati

dengan HP No 085857889048.

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara telah membaca, telah memahami dan telah mendapatkan

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta penelitian.

Tabanan, ………...2019

Peserta/ Subjek Penelitian

(………………………………)

60

61

62

63

64

65

66

67

68