jadwal acara

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN LABORATORIUM

Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.

Laboratorium rumah sakit menyelenggarakan pelayanan laboratorium patologi klinik

maupun laboratorium medis lainnya secara profesional dan bermutu sesuai dengan

kebutuhan pasien.

S.1 P.1. Ada ketentuan tertulis tentang visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan

1 = Ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan.

2 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan belum mengacu pada visi

misi RS

3 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan sudah mengacu pada visi misi

RS belum ditetapkan oleh Direktur RS.

4 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan mengacu pada visi misi RS

ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf .

5 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan ditetapkan oleh pimpinan

rumah sakit, telah disosialisasikan.

DO : a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium adalah unit/bagian/

instalasi laboratorium patologi klinik yang dimiliki dan dikelola oleh

rumah sakit. (Catatan : akreditasi pelayanan laboratorium pada saat

ini/tahap awal hanya untuk laboratorium patologi klinik)

b. Misi dan tujuan pelayanan laboratorium harus sejalan dengan visi dan misi

rumah sakit dan mengacu kepada Pedoman Pengelolaan Laboratorium

Klinik RS yang di keluarkan DepKes pada tahun 1998 dengan keputusan

Dirjen YanMed No.H.K 00.06.33. Misi adalah pernyataan tertulis

bagaimana mewujudkan visi pelayanan laboratorium. Visi adalah suatu

pernyataan tertulis tentang kehendak dan cita-cita kearah mana pelayanan

laboratorium dikembangkan. Tujuan (goals) adalah kebijakan

perencanaan untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran) spesifik sesuai

dengan misi pelayanan laboratorium. Visi, Misi dan tujuan ditetapkan

dengan surat keputusan.

183

c. Yang dimaksud dengan sosialisasi adalah upaya dengan berbagai cara

agar semua staf dan petugas laboratorium mengetahui dan memahami visi,

misi dan tujuan pelayanan laboratorium dan kemudian melaksanakannya

sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing.

CP : D : SK Pemberlakuan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses

penyusunan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses sosialisasi

misi dan tujuan.

O : Displai visi, misi dan tujuan.

W : Pimpinan dan staf laboratorium rumah sakit.

Skor :

Keterangan / Catatan :

184

Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.

Pelayanan laboratorium harus mempunyai bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana. Laporan yang lengkap serta pencatatan harus disimpan rapi.

S.2 P.1. Ada bagan organisasi dari unit/bagian/instalasi laboratorium yang dilengkapi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antar unit dan diketahui oleh seluruh petugas.

Skor :0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas.1 = Ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas.2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas, tidak lengkap.3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, belum dimengerti oleh setiap petugas4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas.5 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas,

telah dievaluasi..

DO : a. Bagan organisasi lengkap adalah bagan organisasi dari unit/bagian/ instalasi laboratorium yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis kewenangan dalam pelayanan laboratorium, di antara petugas administrasi, penanggung jawab medis serta kepala laboratorium dan dengan unit/bagian/instalasi lain khususnya unit/bagian/instalasi yang meminta pelayanan laboratorium serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

b. Uraian tugas lengkap adalah uraian tugas yang tertulis untuk setiap jabatan yang ada pada laboratorium yang meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan untuk setiap jabatan, garis kewenangan, fungsi dan tanggung jawab serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit.

c. Yang dimaksud dengan bagan organisasi dan uraian tugas diketahui oleh setiap petugas adalah apabila setiap petugas mengerti bagan organisasi dan uraian tugasnya masing-masing.

d. Yang dimaksud dengan dievaluasi adalah adanya penilaian terhadap pelaksanaan tugas oleh atasan langsung masing-masing sesuai uraian tugas, sekurang-kurangnya setahun sekali dalam waktu 3 tahun terakhir..

CP : * D : bagan organisasi, uraian tugas, SK Direktur RS tentang penetapan bagan organisasi dan uraian tugas, dokumen evaluasi pelaksanaan tugas sesuai uraian tugas oleh atasan langsung masing-masing.

* O : --* W : Dengan pimpinan rumah sakit, pimpinan laboratorium dan petugas laboratorium.

Skor :


185

S2. P2. Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip, tepat waktu dan ada

SOP Laporan

Skor :

0 = Ada laporan, tidak lengkap, tidak ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP

1 = Ada laporan, tidak lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP

2 = Ada laporan, lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, tidak ada SOP

3 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, ada SOP

4 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SOP, belum di evalusi

5 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SOP, sudah di evalusi

DO : a. Yang dimaksud dengan laporan hasil pemeriksaan yang lengkap adalah

apabila memuat identitas pengirim, identitas pasien, jenis spesimen, jenis

pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan, teknik yang dipergunakan,

nilai normal, tanggal pemeriksaan dan tanda tangan.

b. Yang dimaksud dengan tepat waktu adalah pemeriksaan, pembuatan laporan

dan pengeluaran/pengiriman hasil diselesaikan dalam waktu sesuai dengan

standar operating procedure (SOP) dan jadwal pemeriksaan yang dibuat oleh

masing-masing laboratorium untuk jenis-jenis pemeriksaan tertentu.

c. Yang dimaksud dengan arsip adalah simpanan catatan atau tembusan hasil

pemeriksaan. Arsip dapat berupa file computer.

d. Evaluasi, dapat berupa laporan per triwulan atau tahunan.

CP : D : Laporan hasil pemeriksaan laboratorium di dokumen rekam

medis dan di arsip pelayanan laboratorium, SOP tentang waktu pemeriksaan,

pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil.

O : Ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan SOP.

W : Dengan petugas laboratorium, bagian rekam medis, perawat dan

pasien.

Skor :


186

S.2. P.3. Ada pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register terhadap setiap spesimen

yang diterima.

Skor :

0 = Tidak ada pencatatan.

1 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer kurang dari 4 item yang

seharusnya dicatat.

2 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, belum lengkap.

3 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap, belum ada SOP

4 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap sudah ada SOP, belum

ada rekapitulasi/ laporan.

5 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, lengkap ada SOP dan ada

rekapitulasi/ laporan

DO : a. Yang dimaksud dengan pencatatan adalah catatan terhadap setiap spesimen yang diterima setiap hari

b. Yang dimaksud dengan buku register adalah buku cacatan mengenai spesimen yang diterima setiap hari. Buku ini terdapat di loket penerimaan spesimen.

c. Yang dimaksud dengan pencatatan lengkap adalah meliputi item a) sampai item h) :.a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan identifikasi lain.b. Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat,dll).c. Nama dokter.d. Tanggal dan jam spesimen diambile. Tanggal dan jam spesimen diterima.f. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan oleh siapag. Keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarath. Jenis pemeriksaan yang dimintai. Jenis spesimen yang diambil dan diterima

d. Yang dimaksud dengan rekapitulasi adalah rekapitulasi bulanan dan tahunan terhadap spesimen/pasien yang diterima setiap hari.

CP : D : SOP pencatatan specimen, Register, File Computer, Rekapitulasi. O : pelayanan penerimaan spesimen W : Dengan petugas laboratorium.

Skor :


S.2 P.4. Ada penyimpanan arsip hasil pemeriksaan sesuai ketentuan.

187

Skor :

0 = Tidak ada arsip, tidak ada ketentuan

1 = Ada ketentuan, tidak ada arsip atau sebaliknya.

2 = Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan

3 = Ada arsip lengkap, sesuai ketentuan, belum ada evaluasi

4 = Ada arsip, lengkap, sesuai ketentuan, ada evaluasi, belum ada tindak lanjut

5 = Ada arsip, lengkap sesuai ketentuan, telah dievaluasi dan tindak lanjut.

DO : a. Yang dimaksud dengan arsip lengkap adalah simpanan, catatan atau hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelasnya. Arsip dapat berupa hard copy, dapat pula berupa file computer.

b. Yang dimaksud dengan penyimpanan sesuai dengan Ketentuan antara lain sebagai berikut :a. Kimia klinik.

Laporan umum– satu tahun. Laporan khusus – selamanya.

b. Mikrobiologi. (1). Laporan umum - satu tahun. (2). Laporan khusus - selamanya.

c. Hematologi. (1). Laporan umum - satu tahun. (2). Laporan khusus - selamanya. (3). Laporan khusus termasuk juga :

Pemeriksaan sumsum tulang belakang. Pemeriksaan radioisotop.

d. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah melakukan monitoring pelaksanaan ketentuan

e. Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/ berita acara penghapusan arsip setelah waktu yang ditetapkan dalam ketentuan.

CP : D : arsip, ketentuan, bukti evaluasi penyimpanan sudah sesuai dengan

ketentuan.

O : Tempat penyimpanan.

W : Petugas arsip laboratorium.

Skor :


188

Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.Pelayanan laboratorium dapat dipimpin oleh seorang dokter.

S.3 P.1. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter

Skor :

0 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga kesehatan.

1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis kesehatan.

2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, belum pernah

mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.

3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, sudah pernah

mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.

4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi

klinik paruh waktu, sedangkan RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum

penuh waktu dan belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium

5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi

klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum

penuh waktu yang sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium.

DO : a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium, lihat S1 P1

b. Yang dimaksud dengan dokter paruh waktu adalah dokter yang bekerja

part timer di rumah sakit tersebut/dokter yang tempat kerja utamanya tidak

di RS tersebut.

c. Yang dimaksud dengan dokter penuh waktu adalah adalah merupakan

dokter tetap atau dokter organik di RS tersebut.

d. Yang dimaksud pelatihan di bidang laboratorium adalah pelatihan

manajemen dan teknis pelayanan laboratorium yang diselenggarakan oleh

Departemen Kesehatan..

CP : D : SK pengangkatan sebagai kepala laboratorium, ijazah, sertifikat

pelatihan, SK pengangkatan sebagai pegawai/dokter tetap dan lolos butuh

untuk dokter penuh waktu, ijin atasan langsung untuk dokter paruh waktu..

O : -

W : Dengan pimpinan dan petugas laboratorium.

Skor :


189

S.3.P.2. Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga dengan jumlah cukup dan memenuhi

kualifikasi.

Skor :

0 = Tidak ada Pelayanan laboratorium.

1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analis kesehatan.

2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi kualifikasi.

3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang namun sudah memenuhi kualifikasi

analis kesehatan

4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi, analis kesehatan belum

semuanya mendapat pelatihan.

5 = Jumlah staf cukup, memenuhi kualifikasi analis kesehatan dan sudah mendapat

pelatihan dibidang laboratorium oleh Depkes.

DO : a. Yang dimaksud dengan jumlah staf cukup dan kualifikasi memenuhi

adalah jumlah dan kualifikasi staf sesuai dengan buku pedoman,

pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998.

b. Yang dimaksud pelatihan adalah pelatihan manajemen teknis pelayanan

laboratorium oleh Depkes

CP : D : Pola Ketenagaan, Daftar ketenagaan, Ijazah, Sertifikat, SK

penempatan/pengangkatan

O : -

W : Petugas laboratorium.

Skor :


190

S.3 P.3. Ada pertemuan rutin untuk identifikasi masalah dan evaluasi pelayanan laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada pertemuan

1 = Ada pertemuan, tidak rutin, tidak ada notulen rapat

2 = Ada pertemuan, tidak rutin, ada notulen rapat.

3 = Ada pertemuan, rutin, tidak ada notulen rapat.

4 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat.

5 = Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat dan ada tindak lanjut dari notulen rapat

tersebut.

DO : a. Yang dimaksud pertemuan adalah pertemuan antara pimpinan dan staf

struktural laboratorium.

b. Yang dimaksud dengan rutin adalah diadakan secara teratur dan terus

menerus

CP : D : Notulen rapat, jadwal, daftar hadir, bukti tindak lanjut, dll.

O : -

W : Dengan pimpinan dan staf struktural laboratorium.

Skor :


191

Std. 4. FASILITAS DAN PERALATAN.Harus tersedia ruangan, perlengkapan, peralatan dan bahan dalam setiap bagian

laboratorium untuk menciptakan suasana kerja yang optimal, tepat dan akurat, tepat

waktu, efisien dan aman.

S.4. P.1. Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk melaksanakan pelayanan.

Skor :

0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan laboratorium.

1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat untuk melaksanakan semua kegiatan pelayanan

laboratorium.

2 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a dan b..

3 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b dan c.

4 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b, c, dan d.

5 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b, c, d dan e.

DO : Yang dimaksud tempat cukup adalah tersedianya:

a. Ruang/tempat penerimaan spesimen.

b. Ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan untuk

mencegah kontaminasi.

c. Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil.

d. Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia reagensia.

e. WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan

(waste disposal).

CP : D : Denah laboratorium.

O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan laboratorium.

W : Dengan petugas laboratorium.

Skor :


192

S.4 P.2.

Mempunyai fasilitas pendukung yang cukup.

Skor :

0 = Mempunyai fasilitas item a saja.

1 = Mempunyai fasilitas item a dan b.

2 = Mempunyai fasilitasi a, b, dan c.

3 = Mempunyai fasilitas item a, b, c, dan d.

4 = Mempunyai fasilitas item a, b, c, d, dan e.

5 = Mempunyai fasilitas meliputi item a) sampai dengan item f).

DO : Yang dimaksud fasilitas yang cukup adalah:

a. Meja kerja yang adekuat dan baik untuk tempat bahan/spesimen.

b. Tersedianya sumber air bersih.

c. Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat

dimonitor..

d. Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi/kelainan yang tidak

jelas/samar (5 Watt per M2).

e. Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah terbakar.

f. Ventilasi yang baik (1/3 X luas lantai atau AC 1 PK/20 M2 atau

temperatur kamar memenuhi syarat).

CP : D : daftar fasilitas.

O : Perlengkapan dan peralatan laboratorium.


Skor :


193

S.4 P.3. Mempunyai peralatan laboratorium yang memadai untuk jenis pemeriksaan yang

dilakukan.

Skor :

0 = Peralatan laboratorium tidak memadai untuk semua jenis pemeriksaan.

1 = Peralatan laboratorium memadai untuk 25% jenis pemeriksaan yang dilakukan.

2 = Peralatan laboratorium memadai untuk 26%-49% jenis pemeriksaan yang dilakukan.



5 = Peralatan laboratorium memadai untuk 90%-100% jenis pemeriksaan yang

dilakukan.

DO : a. Jenis pemeriksaan yang wajib dilakukan oleh rumah sakit sesuai dengan

kelas rumah sakit dan mengacu kepada Buku Pedoman Pengelolaan

Laboratorium Klinik 1998.

.

b. Yang dimaksud dengan memadai adalah bila setiap peralatan

laboratorium mempunyai persyaratan sesuai dengan pedoman pengelolaan

laboratorium klinik atau mencukupi untuk melaksanakan kegiatan sehari-

hari sesuai kelas rumah sakit.

CP : D : daftar inventaris peralatan, daftar jenis pemeriksaan yang

mampu dilakukan oleh pelayanan laboratorium rumah sakit.

O : Peralatan laboratorium.


Skor :


194

S.4.P.4. Mempunyai fasilitas penanganan limbah laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus.

1 = Ada fasilitas penampungan limbah umum belum ada untuk limbah khusus.

2 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus, belum ada fasilitas

pengolahannnya

3 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dengan fasilitas pengolahannya dan

fasilitas penampungan limbah khusus belum ada fasilitas pengolahannya.

4 = Ada fasilitas penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas

pengolahannya

5 = Ada fasilitas/sistem penampungan limbah umum dan limbah khusus dengan fasilitas

pengolahannya serta ada evaluasi.

DO : a. Yang dimaksud dengan fasilitas penanganan limbah laboratorium adalah fasilitas untuk penampungan dan fasilitas pengolahan limbah umum dan limbah khusus. Fasilitas adalah sistem dan sarana.

b. Yang dimaksud dengan limbah umum adalah limbah yang berasal dari sampah umum (domestik), misalnya : kertas.

c. Yang dimaksud dengan limbah khusus terdiri dari : Limbah khusus padat yaitu peralatan habis pakai seperti alat suntik,

sarung tangan, kapas, botol spesimen, kemasan reagen, sisa spesimen (ekskreta) dan medium pembiakan

Limbah khusus cair yaitu : pelarut organik, bahan kimia unntuk pengujian, air bekas pencucian alat, sisa spesimen (darah dan cairan tubuh)

d. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah penilaian terhadap pelaksanaan pengolahan limbah serta tindak lanjutnya.

CP : D : SOP penanganan dan pengolahan limbah, hasil evaluasi

O : Sarana pembuangan limbah.

W : Petugas laboratorium dan petugas penanganan limbah.

Skor :


195

S.4 P.5. Ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja.

Skor :

0 = Tidak ada SOP dan sarana untuk keamanan kerja

1 = Ada SOP, tak lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, belum dilaksanakan.

2 = Ada SOP, tak lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan.

3 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, belum dilaksanakan.

4 = Ada SOP lengkap, sarana keamanan kerja belum lengkap, sudah dilaksanakan

5 = Ada SOP lengkap, sarana keamanaan kerja lengkap dan sudah dilaksanakan.

DO : a. Yang dimaksud dengan sarana keamanan kerja lengkap adalah tata

ruang dan fasilitas laboratorium serta peralatan kerja yang diperlukan untuk

keamanan bagi tenaga laboratorium di dalam laboratorium yang mengacu

kepada Pedoman Keamanan Laboratorium Mikrobiologi dan Biomedis dan

pedoman lain yang berlaku.

b. Yang dimaksudkan SOP lengkap adalah : prosedur baku yang dibuat oleh

petugas laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan

Pimpinan rumah sakit serta memuat hal-hal sebagai berikut :

1) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk mencegah

bahaya/kecelakaan fisik, kimia dan biologis

2) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk memelihara kesehatan

petugas laboratorium, misalnya imunisasi, thoraks foto, dll.

3) Tindakan-tindakan yang harus dilakukan bila terjadi kecelakaan di

laboratorium.

c. SOP disusun dengan mengacu kepada Pedoman Keamanan Laboratorium

Mikrobiologi dan Biomedis serta pedoman lain yang berlaku. SOP ini harus

ada di setiap ruang di pelayanan laboratorium dan diletakan di tempat yang

mudah dilihat dan dibaca.

CP : D : SOP, bukti-bukti pelaksanaan SOP.

O : Sarana keselamatan kerja


Skor :


196

Std. 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR.Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal, pelayanan laboratorium harus mempunyai kebijakan dan prosedur yang tertulis berdasarkan ilmu pengetahuan dan tehnologi serta metode yang mutakhir.

S.5 P.1. Ada prosedur tetap pemeriksaan yang lengkap.

Skor :

0 = Tidak ada prosedur tetap pemeriksaan tertulis

1 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, hanya untuk sebagian kecil pemeriksaan

2 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan belum ada SK

pemberlakuan Direktur.

3 = Ada prosedur tetap pemeriksaan, untuk sebagian besar pemeriksaan sudah ada SK

pemberlakuan Direktur.

4 = Prosedur tetap pemeriksaan lengkap ada SK belum ada upaya evaluasi/ revisi

5 = Prosedur tetap pemeriksaan, lengkap, sudah direvisi, ada SK

DO : a. Yang dimaksud prosedur tetap pemeriksaan laboratorium adalah prosedur baku (SOP) yang disusun oleh profesi yang memuat tata cara melakukan suatu pemeriksaan yang harus dilaksanakan oleh setiap petugas laboratorium pada waktu melakukan pemeriksaan tersebut dan diletakkan ditempat yang mudah dilihat dan dibaca oleh setiap petugas laboratorium

b. Yang dimaksud lengkap adalah prosedur tetap yang ada sesuai dengan jenis pemeriksaan patologi klinik yang harus ada di setiap kelas rumah sakit dan sudah ditetapkan dengan SK Direktur rumah sakit.

c. Yang dimaksud benar adalah prosedur tetap tersebut telah dilengkapi dengan SK Direktur rumah sakit dan memuat :1) Alat yang dipergunakan2) Reagen/bahan kimia yang dipergunakan3) Langkah-langkah/cara melakukan pemeriksaan4) Cara perhitungan atau evaluasi hasil5) Hal-hal penting yang mungkin perlu diperhatikan

d. Yang dimaksud dengan jumlah seluruhnya adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi seluruh jenis pemeriksaan patologi klinik sesuai kelas rumah sakit.

CP : D : SOP, SK penetapan. O : Pelayanan laboratorium/pelaksanaan SOP W : Petugas laboratorium.

Skor :

197

S.5.P.2. Ada prosedur tetap tentang cara penanganan spesimen.

0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan spesimen

1 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, tidak benar.

2 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, tidak lengkap, benar.

3 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, tidak benar.

4 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, benar, belum dilaksanakan.

5 = Ada prosedur tetap penanganan spesimen, lengkap, sudah dilaksanakan.

DO : a. Yang dimaksud dengan prosedur tetap penanganan spesimen adalah

prosedur baku yang dibuat oleh petugas laboratorium yang memuat aspek

tata cara melakukan pemberian identitas, penerimaan spesimen,

pengambilan spesimen, penampungan spesimen, penyimpanan spesimen

dan pengiriman spesimen rujukan. Protap diletakan ditempat yang mudah

dilihat dan dibaca.

b. Yang dimaksud lengkap adalah bila prosedur tetap yang ada meliputi

seluruh aspek penanganan spesimen (penerimaan, pemberian identitas

pengambilan, penampungan, penyimpanan dan pengiriman) dan sudah

ditetapkan dengan surat keputusan Direktur RS.

c. Yang dimaksud benar apabila prosedur tetap minimal memuat mengenai

alat yang digunakan, prosedur/cara pelaksanaan, syarat-syarat yang harus

dipenuhi

d. Yang dimaksud sudah dilaksanakan adalah apabila penanganan

spesimen dilaksanakan sesuai dengan protap yang ada

CP : D : Prosedur tertulis, SK penetapan.

O : Pelayanan laboratorium.


Skor :


198

S.5.P.3. Ada prosedur tetap untuk pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan laboratorium.

1 = Ada prosedur tetap pemeliharaan atau kalibrasi peralatan saja.

2 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan tidak lengkap.

3 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, belum

dilaksanakan.

4 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, sudah

dilaksanakan, tetapi belum ada peralatan laboratorium yang mempunyai sertifikat.

5 = Ada prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan lengkap, sudah

dilaksanakan, ada peralatan laboratorium yang telah mempunyai sertifikat.

DO : a. Yang dimaksudkan dengan prosedur tetap pemeliharaan dan kalibrasi

peralatan lengkap adalah prosedur baku yang dibuat oleh petugas

laboratorium dan sudah ditetapkan dengan surat keputusan Direktur rumah

sakit yang memuat tata cara melakukan pemeliharaan alat, kalibrasi, uji

ketelitian dan ketepatan sesuai Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu

Internal Laboratorium Kesehatan dan Permenkes RI No.

363/Menkes/Per/IV/1998 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan

Pada Sarana Pelayanan Kesehatan.

b. Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai

penunjukan alat ukur dan/atau bahan ukur.

c. Sertifikat adalah tanda yang menyatakan alat kesehatan tersebut laik pakai

oleh karena telah memenuhi standar. Sertifikat diberikan oleh Institusi

pengujian peralatan sesuai ketentuan.

CP : D : Protap dan SK penetapan protap, sertifikat.

O : pengopersian peralatan laboratorium.


Skor :


199

S.5 P.4. Ada prosedur tetap tentang penanganan khusus bagi bahan infeksious.

Skor :

0 = Tidak ada prosedur tetap penanganan bahan infeksious

1 = Ada prosedur tetap, tidak lengkap, belum dilaksanakan.

2 = Ada prosedur tetap, lengkap, belum dilaksanakan.

3 = Ada prosedur tetap, belum lengkap, sudah dilaksanakan.

4 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan.

5 = Ada prosedur tetap, lengkap, sudah dilaksanakan dan sesuai dengan praktek

laboratorium yang benar.

DO : a. Yang dimaksud dengan prosedur penanganan bahan infeksious

lengkap adalah prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium

tentang penanganan bahan infeksious dan telah ditetapkan dengan surat

keputusan Direktur rumah sakit.

b. Praktek laboratorium yang benar mengacu kepada pedoman keamanan

laboratorium mikrobiologi dan biomedis

CP : D : Prosedur tetap, SK penetapan.



Skor :


200

S.5 P.5. Ada prosedur operasional tiap alat disertai dengan pedoman mengatasi masalah.

Skor :

0 = Tidak ada prosedur tetap operasional tiap alat dan pedoman mengatasi masalah.

1 = Ada prosedur tetap operasional, belum untuk tiap alat, belum dilaksanakan .

2 = Ada prosedur tetap opersional, belum untuk tiap alat, sudah dilaksanakan.

3 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat, belum dilaksanakan.

4 = Ada prosedur tetap operasional, sudah tiap alat dan sudah dilaksanakan.

5 = Ada prosedur tetap operasional, sudah untuk tiap alat, sudah dilaksanakan dan

dilengkapi dengan buku pedoman mengatasi masalah/trouble shooting.

DO : a. Yang dimaksud dengan prosedur tetap operasional tiap alat adalah

prosedur baku yang disusun oleh petugas laboratorium tentang tata cara

mengoperasionalkan peralatan laboratorium.

b. Pedoman mengatasi masalah adalah acuan yang digunakan untuk

mengatasi masalah apabila peralatan laboratorium tersebut tidak dapat

dioperasionalkan.

CP : D : SOP, SK Penetapan, pedoman tertulis trouble shooting.

O : Kegiatan pelayanan laboratorium.

W : Pimpinan dan petugas laboratorium dan unit terkait.

Skor :


201

S.5 P.6. Ada prosedur untuk permintaan, penerimaan, penggunaan reagen sehingga pemakaian

reagen dapat dipertanggungjawabkan.

Skor :

0 = Tidak ada prosedur permintaan, penerimaan dan penggunaan reagen

1 = Ada prosedur, tidak lengkap, belum dilaksanakan.

2 = Ada prosedur, tidak lengkap, sudah dilaksanakan.

3 = Ada prosedur, lengkap, belum dilaksanakan..

4 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan.

5 = Ada prosedur, lengkap, sudah dilaksanakan dan ada pencatatan serta pelaporan

penerimaan dan penggunaan reagen.

DO : Yang dimaksud prosedur lengkap adalah prosedur meliputi permintaan reagen,

penerimaan reagen dan penggunaan reagen yang sudah ditetapkan dengan

surat keputusan Direktur rumah sakit.

CP : D : Prosedur tertulis, SK penetapan, pencacatan dan pelaporan

penerimaan & penggunaan reagen..



Skor :


202

Std. 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN.Perencanaan pengembangan staf dan program-program pendidikan harus ada bagi semua

staf yang terlibat dalam pelayanan laboratorium.

S.6. P.1. Ada program orientasi bagi pegawai baru di laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada program orientasi pegawai baru di laboratorium.

1 = Ada program orientasi tidak lengkap, belum dilaksanakan

2 = Ada program orientasi tidak lengkap, sudah dilaksanakan

3 = Ada program orientasi lengkap, belum dilaksanakan.

4 = Ada program orientasi lengkap, sudah dilaksanakan.

5 = Ada program orientasi sangat lengkap, sudah dilaksanakan.

DO : a. Yang dimaksud program orientasi tidak lengkap adalah program

orientasi hanya untuk tenaga administrasi atau tenaga teknis laboratorium.

b. Yang dimaksud dengan program orientasi lengkap adalah program

orientasi yang meliputi tenaga administrasi dan tenaga teknis.

c. Yang dimaksud dengan program orientasi sangat lengkap adalah

program orientasi yang meliputi tenaga administrasi, tenaga teknis dan

tenaga baru lainnya yang bekerja di rumah sakit tetapi tidak di bagian

laboratorium, misalnya tenaga dokter.

d. Yang dimaksud tenaga administrasi adalah tenaga yang bertugas dalam

bidang admnistrasi, misalnya pencatatan dan pengolahan data, dll.

e. Yang dimaksud tenaga teknis adalah tenaga medis dan tenaga yang

bertugas melakukan pemeriksaan laboratorium.

CP : D : Program orientasi, jadwal orientasi, laporan kegiatan.

O : -

W : Petugas diklat dan laboratorium.

Skor :


203

S.6. P.2. Ada program pendidikan dan pelatihan bagi staf di bagian / unit / instalasi

pelayanan laboratorium.

Skor :

0 = Tidak ada program diklat.

1 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya belum baik.

2 = Ada program diklat, belum lengkap, pelaksanaannya sudah baik.

3 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya belum baik.

4 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya baik.

5 = Ada program diklat, lengkap, pelaksanaannya sudah baik dan ada evaluasi program.

DO : a. Yang dimaksud dengan program diklat adalah program pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan bagi orang-orang yang bekerja di bagian /unit/

instalasi laboratorium untuk meningkatkan kemampuan dan

keterampilannya.

b. Yang dimaksudkan program diklat lengkap adalah program diklat yang

mencakup tenaga medis, tenaga teknis/pelaksana teknis, tenaga admnistrasi

(non medis).

CP : D : Program diklat, sertifikat, surat tugas peserta diklat di luar

rumah sakit, bukti evaluasi program

O : --

W : Petugas diklat dan laboratorium.

Skor :


204

Std. 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU.Adanya prosedur penilaian intern dan ekstern terhadap standar pelayanan laboratorium dan konduite staf. Prosedur ini merupakan mekanisme agar data yang diperoleh dari evaluasi digunakan seefektif mungkin untuk kemajuan pelayanan sesuai dengan tujuan.

S.7. P.1. Melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal (PMI)

Skor :

0 = Tidak melaksanakan kegiatan pemantapan mutu internal.

1 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal, tidak benar.

2 = Melaksanakan sebagian kegiatan pemantapan mutu internal, benar.

3 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, tidak tertur.

4 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, teratur, tidak ada

evaluasi..

5 = Melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu internal, benar, teratur, ada evaluasi

DO : a. Yang dimaksud dengan pemantapan mutu internal adalah kegiatan

pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiap laboratorium

secara terus menerus untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi

pada tiap tahap pemeriksaan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat

dan teliti.

b. Tindakan pencegahan dan pengawasan perlu dilaksanakan sejak tahap pra

analitik, analitik dan pasca analitik. Tahap pra analitik adalah tahap mulai

mempersiapkan pasien, menerima spesimen, memberi identitas spesimen

sampai dengan menguji kualitas air di unit/bagian/intalasi laboratorium,

kualitas reagen/antigen-antisera/media. Tahap analitik yaitu tahap mulai

mengolah spesimen, mengkalibrasi peralatan laboratorium, sampai dengan

menguji ketelitian-ketepatan. Tahap pasca analitik yaitu tahap mulai dari

mencatat hasil pemeriksaan, interpretasi hasil sampai dengan pelaporan.

c. Yang dimaksud dengan melaksanakan seluruh kegiatan pemantapan mutu

internal adalah bila melakukan seluruh kegiatan pemanatapan mutu internal

sejak tahap pra analitik, analitik dan pasca analitik.

d. Yang dimaksud dengan benar adalah bila melaksanakan kegiatan

pemantapan mutu internal sesuai dengan cara-cara yang terdapat pada buku

Petunjuk Pelaksanaan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan.

e. Yang dimaksud dengan teratur adalah bila melakukan seluruh kegiatan

pemantapan mutu internal sesuai dengan waktu yang ditetapkan dalam buku

Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Kesehatan.

f. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah adanya penilaian/monitoring

pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal.

205

CP : D : SOP dan dokumen pelaksanaan dan evaluasi kegiatan pemantapan

mutu internal.

O : Pelaksanaan kegiatan pemantapan mutu internal.

W : Kepala dan petugas laboratorium.

Skor :


206

S.7. P.2. Mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME)..

Skor :

0 = Tidak mengikuti program pemantapan mutu eksternal (PME).

1 = Mengikuti program PME, regional, tidak teratur..

2 = Mengikuti program PME, regional, teratur.

3 = Mengikuti program PME nasional, tidak teratur.

4 = Mengikuti program PME nasional, teratur, hasil baik.

5 = Mengikuti program PME internasional, teratur, hasil baik.

DO : a. Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan pemantapan mutu yang

diselenggarakan secara periodik oleh pihak di luar laboaratorium yang

bersangkutan untuk menilai penampilan sesaat suatu laboratorium

b. Yang dimaksud dengan teratur adalah mengikuti tiap siklus

penyelenggaraan pemantapan mutu eksternal dan mengirimkan hasil

pemeriksaan sesuai dengan jadwal yang ditentukan, dalam kurun waktu 2

tahun terakhir.

c. Yang dimaksud dengan hasil baik adalah bila 75 % dari hasil yang didapat

dalam kurun waktu 2 tahun tersebut adalah baik untuk setiap program

PME..

CP : D : Hasil feedback dari penyelenggara program PME, sertifikat,

arsip bukti pendaftaran.

O : --

W : Pimpinan dan petugas laboratorium.

Skor :


*** Rev. Maret 2007 ***

207

jadwal acara

Documents