Jadwal Acara

Download Jadwal Acara

Post on 12-Feb-2015

12 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

standar laboratorium akreditasi2007.

TRANSCRIPT

<p>PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PEDOMAN KHUSUSPELAYANAN LABORATORIUMStd. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.Laboratorium rumah sakit menyelenggarakan pelayanan laboratorium patologi klinik maupun laboratorium medis lainnya secara profesional dan bermutu sesuai dengan kebutuhan pasien. S.1 P.1. Ada ketentuan tertulis tentang visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium. Skor : 0 = Tidak ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan 1 = Ada pelayanan laboratorium, tidak ada visi, misi dan tujuan. 2 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan belum mengacu pada visi misi RS 3 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan sudah mengacu pada visi misi RS belum ditetapkan oleh Direktur RS. 4 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan mengacu pada visi misi RS ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, belum disosialisasikan ke staf . 5 = Ada pelayanan laboratorium, ada visi, misi dan tujuan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, telah disosialisasikan. DO : a. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium adalah unit/bagian/ instalasi laboratorium patologi klinik yang dimiliki dan dikelola oleh rumah sakit. (Catatan : akreditasi pelayanan laboratorium pada saat ini/tahap awal hanya untuk laboratorium patologi klinik) Misi dan tujuan pelayanan laboratorium harus sejalan dengan visi dan misi rumah sakit dan mengacu kepada Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik RS yang di keluarkan DepKes pada tahun 1998 dengan keputusan Dirjen YanMed No.H.K 00.06.33. Misi adalah pernyataan tertulis bagaimana mewujudkan visi pelayanan laboratorium. Visi adalah suatu pernyataan tertulis tentang kehendak dan cita-cita kearah mana pelayanan laboratorium dikembangkan. Tujuan (goals) adalah kebijakan perencanaan untuk mencapai sasaran (sasaran-sasaran) spesifik sesuai dengan misi pelayanan laboratorium. Visi, Misi dan tujuan ditetapkan dengan surat keputusan.</p> <p>b.</p> <p>c.</p> <p>Yang dimaksud dengan sosialisasi adalah upaya dengan berbagai cara</p> <p>183</p> <p>agar semua staf dan petugas laboratorium mengetahui dan memahami visi, misi dan tujuan pelayanan laboratorium dan kemudian melaksanakannya sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing.</p> <p>CP :</p> <p>D : SK Pemberlakuan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses penyusunan visi, misi dan tujuan, notulen rapat proses sosialisasi misi dan tujuan.</p> <p> Skor :</p> <p>O : Displai visi, misi dan tujuan. W : Pimpinan dan staf laboratorium rumah sakit.</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.</p> <p>184</p> <p>Pelayanan laboratorium harus mempunyai bagan organisasi dan tata kerja bagi semua klasifikasi tenaga pelaksana. Laporan yang lengkap serta pencatatan harus disimpan rapi. S.2 P.1. Ada bagan organisasi dari unit/bagian/instalasi laboratorium yang dilengkapi dengan uraian tugas, fungsi, kewajiban, tanggung jawab, serta hubungan antar unit dan diketahui oleh seluruh petugas. Skor : 0 = Tidak ada bagan organisasi dan uraian tugas. 1 = Ada bagan organisasi, tidak ada uraian tugas. 2 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas, tidak lengkap. 3 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, belum dimengerti oleh setiap petugas 4 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas. 5 = Ada bagan organisasi, ada uraian tugas lengkap, sudah dimengerti oleh setiap petugas, telah dievaluasi.. DO : a. Bagan organisasi lengkap adalah bagan organisasi dari unit/bagian/ instalasi laboratorium yang dapat memperlihatkan alur komunikasi dan garis kewenangan dalam pelayanan laboratorium, di antara petugas administrasi, penanggung jawab medis serta kepala laboratorium dan dengan unit/bagian/instalasi lain khususnya unit/bagian/instalasi yang meminta pelayanan laboratorium serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. Uraian tugas lengkap adalah uraian tugas yang tertulis untuk setiap jabatan yang ada pada laboratorium yang meliputi : kualifikasi yang dibutuhkan untuk setiap jabatan, garis kewenangan, fungsi dan tanggung jawab serta telah dilengkapi dengan surat keputusan Direktur rumah sakit. Yang dimaksud dengan bagan organisasi dan uraian tugas diketahui oleh setiap petugas adalah apabila setiap petugas mengerti bagan organisasi dan uraian tugasnya masing-masing. Yang dimaksud dengan dievaluasi adalah adanya penilaian terhadap pelaksanaan tugas oleh atasan langsung masing-masing sesuai uraian tugas, sekurang-kurangnya setahun sekali dalam waktu 3 tahun terakhir..</p> <p>b.</p> <p>c. d.</p> <p>CP :</p> <p>* D : bagan organisasi, uraian tugas, SK Direktur RS tentang penetapan bagan organisasi dan uraian tugas, dokumen evaluasi pelaksanaan tugas sesuai uraian tugas oleh atasan langsung masing-masing. * O : -* W : Dengan pimpinan rumah sakit, pimpinan laboratorium dan petugas laboratorium.</p> <p>Skor :</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>S2. P2.</p> <p>Ada laporan hasil pemeriksaan laboratorium yang lengkap, ada arsip, tepat waktu dan ada</p> <p>185</p> <p>SOP Laporan Skor : 0 = Ada laporan, tidak lengkap, tidak ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP 1 = Ada laporan, tidak lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu dan tidak ada SOP 2 = Ada laporan, lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, tidak ada SOP 3 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tidak tepat waktu, ada SOP 4 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SOP, belum di evalusi 5 = Ada laporan lengkap, ada arsip, tepat waktu, ada SOP, sudah di evalusi DO : a. Yang dimaksud dengan laporan hasil pemeriksaan yang lengkap adalah apabila memuat identitas pengirim, identitas pasien, jenis spesimen, jenis pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan, teknik yang dipergunakan, nilai normal, tanggal pemeriksaan dan tanda tangan. b. Yang dimaksud dengan tepat waktu adalah pemeriksaan, pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil diselesaikan dalam waktu sesuai dengan standar operating procedure (SOP) dan jadwal pemeriksaan yang dibuat oleh masing-masing laboratorium untuk jenis-jenis pemeriksaan tertentu. c. Yang dimaksud dengan arsip adalah simpanan catatan atau tembusan hasil pemeriksaan. Arsip dapat berupa file computer. d. Evaluasi, dapat berupa laporan per triwulan atau tahunan. CP : D : Laporan hasil pemeriksaan laboratorium di dokumen rekam medis dan di arsip pelayanan laboratorium, SOP tentang waktu pemeriksaan, pembuatan laporan dan pengeluaran/pengiriman hasil. Skor : Keterangan / Catatan : O : Ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan SOP. W : Dengan petugas laboratorium, bagian rekam medis, perawat dan pasien.</p> <p>S.2. P.3.</p> <p>Ada pencatatan kegiatan yang lengkap dalam buku register terhadap setiap spesimen</p> <p>186</p> <p>yang diterima. Skor : 0 = Tidak ada pencatatan. 1 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer kurang dari 4 item yang seharusnya dicatat. 2 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, belum lengkap. 3 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap, belum ada SOP 4 = Ada pencatatan, dalam buku register atau komputer, lengkap sudah ada SOP, belum ada rekapitulasi/ laporan. 5 = Ada pencatatan dalam buku register atau komputer, lengkap ada SOP dan ada rekapitulasi/ laporan DO : a. b. Yang dimaksud dengan pencatatan adalah catatan terhadap setiap spesimen yang diterima setiap hari Yang dimaksud dengan buku register adalah buku cacatan mengenai spesimen yang diterima setiap hari. Buku ini terdapat di loket penerimaan spesimen. Yang dimaksud dengan pencatatan lengkap adalah meliputi item a) sampai item h) :. a. Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan identifikasi lain. b. Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat,dll). c. Nama dokter. d. Tanggal dan jam spesimen diambil e. Tanggal dan jam spesimen diterima. f. Tanggal dan jam spesimen diperiksa dan oleh siapa g. Keadaan tiap spesimen yang tidak memenuhi syarat h. Jenis pemeriksaan yang diminta i. Jenis spesimen yang diambil dan diterima Yang dimaksud dengan rekapitulasi adalah rekapitulasi bulanan dan tahunan terhadap spesimen/pasien yang diterima setiap hari. D : SOP pencatatan specimen, Register, File Computer, Rekapitulasi. O : pelayanan penerimaan spesimen W : Dengan petugas laboratorium.</p> <p>c.</p> <p>d. CP : </p> <p>Skor :</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>S.2 P.4.</p> <p>Ada penyimpanan arsip hasil pemeriksaan sesuai ketentuan. Skor : 0 = Tidak ada arsip, tidak ada ketentuan</p> <p>187</p> <p>1= 2= 3= 4= 5=</p> <p>Ada ketentuan, tidak ada arsip atau sebaliknya. Ada arsip belum lengkap sesuai ketentuan Ada arsip lengkap, sesuai ketentuan, belum ada evaluasi Ada arsip, lengkap, sesuai ketentuan, ada evaluasi, belum ada tindak lanjut Ada arsip, lengkap sesuai ketentuan, telah dievaluasi dan tindak lanjut. a. Yang dimaksud dengan arsip lengkap adalah simpanan, catatan atau hasil pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan oleh rumah sakit sesuai dengan kelasnya. Arsip dapat berupa hard copy, dapat pula berupa file computer. Yang dimaksud dengan penyimpanan sesuai dengan Ketentuan antara lain sebagai berikut : a. Kimia klinik. Laporan umum satu tahun. Laporan khusus selamanya. b. Mikrobiologi. (1). Laporan umum - satu tahun. (2). Laporan khusus - selamanya. Hematologi. (1). Laporan umum - satu tahun. (2). Laporan khusus - selamanya. (3). Laporan khusus termasuk juga : Pemeriksaan sumsum tulang belakang. Pemeriksaan radioisotop. Yang dimaksud dengan evaluasi adalah melakukan monitoring pelaksanaan ketentuan Yang dimaksud tindak lanjut adalah laporan/ berita acara penghapusan arsip setelah waktu yang ditetapkan dalam ketentuan.</p> <p>DO :</p> <p>b.</p> <p>c.</p> <p>d. e. CP : Skor :</p> <p>D : arsip, ketentuan, bukti evaluasi penyimpanan sudah sesuai dengan ketentuan. O : Tempat penyimpanan. W : Petugas arsip laboratorium.</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.Pelayanan laboratorium dapat dipimpin oleh seorang dokter. S.3 P.1. Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter</p> <p>188</p> <p>Skor : 0 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh bukan tenaga kesehatan. 1 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh tenaga analisis kesehatan. 2 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. 3 = Pelayanan laboratorium dipimpin oleh dokter umum, paruh waktu, sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. 4 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik paruh waktu, sedangkan RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu dan belum pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium 5 = Pelayanan laboratorium RS kelas A dan B, dipimpin oleh dokter spesialis patologi klinik penuh waktu sedangkan untuk RS kelas C dan D dipimpin oleh dokter umum penuh waktu yang sudah pernah mengikuti pelatihan di bidang laboratorium. DO : a. b. Yang dimaksud dengan pelayanan laboratorium, lihat S1 P1 Yang dimaksud dengan dokter paruh waktu adalah dokter yang bekerja part timer di rumah sakit tersebut/dokter yang tempat kerja utamanya tidak di RS tersebut. Yang dimaksud dengan dokter penuh waktu adalah adalah merupakan dokter tetap atau dokter organik di RS tersebut. Yang dimaksud pelatihan di bidang laboratorium adalah pelatihan manajemen dan teknis pelayanan laboratorium yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan.. D : SK pengangkatan sebagai kepala laboratorium, ijazah, sertifikat</p> <p>c. d.</p> <p>CP :</p> <p>pelatihan, SK pengangkatan sebagai pegawai/dokter tetap dan lolos butuh untuk dokter penuh waktu, ijin atasan langsung untuk dokter paruh waktu.. Skor : O:W : Dengan pimpinan dan petugas laboratorium.</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>S.3.P.2.</p> <p>Pelayanan laboratorium dilakukan oleh tenaga dengan jumlah cukup dan memenuhi kualifikasi. Skor : 0 = Tidak ada Pelayanan laboratorium.</p> <p>189</p> <p>1 = Pelayanan laboratorium bukan oleh analis kesehatan. 2 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang dan tidak memenuhi kualifikasi. 3 = Jumlah staf pelayanan laboratorium kurang namun sudah memenuhi kualifikasi analis kesehatan 4 = Jumlah staf sudah cukup dan memenuhi kualifikasi, analis kesehatan belum semuanya mendapat pelatihan. 5 = Jumlah staf cukup, memenuhi kualifikasi analis kesehatan dan sudah mendapat pelatihan dibidang laboratorium oleh Depkes. DO : a. Yang dimaksud dengan jumlah staf cukup dan kualifikasi memenuhi adalah jumlah dan kualifikasi staf sesuai dengan buku pedoman, pengelolaan laboratorium klinik RS tahun 1998. Yang dimaksud pelatihan adalah pelatihan manajemen teknis pelayanan laboratorium oleh Depkes D : Pola Ketenagaan, Daftar ketenagaan, Ijazah, Sertifikat, SK penempatan/pengangkatan Skor : O : W : Petugas laboratorium.</p> <p>b.</p> <p>CP :</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>S.3 P.3.</p> <p>Ada pertemuan rutin untuk identifikasi masalah dan evaluasi pelayanan laboratorium. Skor :</p> <p>190</p> <p>0= 1= 2= 3= 4= 5=</p> <p>Tidak ada pertemuan Ada pertemuan, tidak rutin, tidak ada notulen rapat Ada pertemuan, tidak rutin, ada notulen rapat. Ada pertemuan, rutin, tidak ada notulen rapat. Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat. Ada pertemuan, rutin, ada notulen rapat dan ada tindak lanjut dari notulen rapat tersebut. a. Yang dimaksud pertemuan adalah pertemuan antara pimpinan dan staf struktural laboratorium. Yang dimaksud dengan rutin adalah diadakan secara teratur dan terus menerus D : Notulen rapat, jadwal, daftar hadir, bukti tindak lanjut, dll. O : W : Dengan pimpinan dan staf struktural laboratorium.</p> <p>DO :</p> <p>b.</p> <p>CP :</p> <p>Skor :</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>191</p> <p>Std. 4. FASILITAS DAN PERALATAN.Harus tersedia ruangan, perlengkapan, peralatan dan bahan dalam setiap bagian laboratorium untuk menciptakan suasana kerja yang optimal, tepat dan akurat, tepat waktu, efisien dan aman. S.4. P.1. Tersedia ruangan/tempat yang cukup untuk melaksanakan pelayanan. Skor : 0 = Tidak tersedia tempat untuk pelayanan laboratorium. 1 = Hanya tersedia satu ruang/tempat untuk melaksanakan semua kegiatan pelayanan laboratorium. 2 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a dan b.. 3 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b dan c. 4 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b, c, dan d. 5 = Tersedia ruang/tempat sesuai item a, b, c, d dan e. DO : Yang dimaksud tempat cukup adalah tersedianya: a. Ruang/tempat penerimaan spesimen. b. Ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan untuk mencegah kontaminasi. c. Ruang/tempat administrasi/pengolahan hasil. d. Ruang/tempat penunjang untuk penyimpanan bahan kimia reagensia. e. WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan (waste disposal). CP : Skor : D : Denah laboratorium. O : Ruang/tempat kegiatan pelayanan laboratorium. W : Dengan petugas laboratorium.</p> <p>Keterangan / Catatan :</p> <p>S.4 P.2.</p> <p>Mempunyai fasilitas pendukung yang cukup.</p> <p>192</p> <p>Skor : 0 = Mempunyai fasilitas item a saja. 1 = Mempunyai fasilitas item a dan b. 2 = Mempunyai fasilitasi a, b, dan c. 3 = Mempunyai fasilitas item a, b, c, dan d. 4 = Mempunyai fasilitas item a, b, c, d, dan e. 5 = Mempunyai fasilitas meliputi item a) sampai dengan item f). DO : Yang dimaksud fasilitas yang cukup adalah: a. Meja kerja yang adekuat dan baik untuk tempat bahan/spesimen. b. Te...</p>

Recommended

View more >