Infeksi Saluran Kemih

Rolando Agustian Halim / 04121001010 / PDU Reguler 2012

Terbagi atas infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih bawah ISK atas : ISK yang terjadi dari 2/3 ureter bagian atas, ke atas sampai ke ginjal ISK bawah : dari 1/3 bawah / sisa ureter sampai ke urethra ISK berdasarkan tempat infeksi dibagi menjadi :

Urethra : urethritis Bladder : Sistitis Ginjal : Pyelonefritis Alirah darah : sepsis

Membedakan ISK atas dengan bawah :o ISK atas : demam tinggi, menggigil, sakit pinggang, sering didahului sistitis,

muntah, skoliosiso ISK bawah : nyeri suprapubik, polakisuria (poliuria), stranguria (pipis yang

lambat dan nyeri), disuris, urgensi, hematuria

Keterangan : ABU (Asymptomatic Bacteriuria), CY (Cystitis), PN (Pyelonephritis), US (Sepsis)

Diderita hampir 1/3 seluruh perempuan semasa hidupnya. Seorang wanita dikatakan mengalami infeksi saluran kemih yang “sering” jika rata-rata dalam setahun mengalami ≥ 3 kali infeksi.

Ditemukannya urin CFU per ml dengan jumlah lebih dari 105 pada teknik pengambilan clean catch (urin midstream) atau lebih dari 102 pada teknik pengambilan suprapubic puncture

Hasil false positif dapat ditemukan pada orang dengan terapi antibiotika, minum banyak, dan diuretika

Perempuan lebih sering terkena (paling tinggi pada usia 18-30 tahun, berhubungan dengan honeymoon cystitis). Hal ini disebabkan uretra perempuan terletak berdekatan dengan vestibulum vagina dan rectum.

Pada usia anak kurang dari 1 tahun, anak laki-laki lebih sering. Hal ini disebabkan pada anak laki-laki di bawah usia 1 tahun, kelainan congenital sistem urinarius lebih awam dijumpai.

Paling sering disebabkan oleh E.coli. Etiologi pada anak usia di bawah 5 tahun 1/3 nya adalah Proteus spp. UTI pada anak yang berusia kurang dari 5 tahun sering disebabkan oleh kelainan congenital traktus urinarius.

Pada infeksi saluran kemih terkait kateter, Pseudomonas, Staphylococcus epidermidis, Serratia memegang peran penting. Klebsiella dan Proteus dengan mekanisme masing-masing dapat memperbesar kemungkkinan terbentuknya batu.

Normalnya, bagian distal urethra dan introitus vaginae dikoloni oleh bakteri gram positif seperti diphreoids, streptococcal, lactobacilli, dan staphylococcal.

Penularan dapat melalui hematogen, limfogen, ascending. Etiologi ISK hematogen paling banyak adalah Candida, Staph aureus, dan M. tuberculosis. Penyebaran juga dapat terjadi melalui kontak penyebaran langsung, seperti pada abses peritoneal, atau fistula vesikointestinal / vesicovaginal

Infeksi saluran kemih bawah terbagi atas : sederhana dan complicated berdasarkan tingkat keparahan, akut dan kronik berdasarkan tingkat keparahan penyakit

Infeksi saluran kemih bawah sederhana tidak memerlukan terapi antibiotic, hanya perlu minum air putih banyak-banyak

Infeksi saluran kemih yang berkomplikasi, harus diterapi antibiotic Faktor resiko : jenis kelamih (perempuan), usia tua, wanita hamil, wanita menopause

(berkurangnya fungsi proteksi selaput mukosa akibat deplesi estrogen), gangguan anatomis dan fisiologis, DM, imunosupresif, cedera korda spinalis, jorok, penggunaan antibiotic yang menyebabkan hilangnya flora normal

Pada laki-laki yang tidak bersunat, insidensinya lebih tinggi. Pada penderita diabetes, kemungkinan menderita ISK 2-3 lipat lebih tinggi.

Faktor resiko lain : Penggunaan kateter dan keberadaan batu akan memberikan permukaan yang

sesuai bagi bakteri untuk berkembang biak, serta batu akan mempermudah terjadinya vesicoureter reflux.

Peran genetic juga berperan. Pada orang tertentu, ditemukan over-expression reseptor E.coli pada uroteliumnya, sehingga mempermudah infeksi. Mutasi juga dapat terjadi pada gen yang mengkode Toll-like receptors dan interleukin 8 receptor. Polimorfisme pada gen interleukin-8 specific receptor (CXCR1) menunjukkan peningkatan angka kejadian pyelonefritis (menghambat mekanisme pertahanan host yang dimediasi oleh neutrofil).

Patogenesis : Bakteri menempel pada urotelium. Urotelium akan mensekresikan zat

kemoatraktan seperti interleukin-8 untuk menarik neutrofil dan mencegah invasi jaringan lebih lanjut.

Selain sebagai proses pertahanan, proses peradangan yang terjadi ini juga sayangnya menyebabkan kerusakan.

Kebanyakan bakteri, terutama E.coli juga memiliki enzim hemolysin, yang mampu menyebabkan hemolisis. Tujuannya adalah menyediakan zat besi untuk media pertumbuhan si bakteri.

Bakteri memiliki Adhesins untuk melekat pada urotel, beberapa toksin yang dihasilkan :

i. Alpha hemolysinii. Cytotoxic necrotizing factor-1

iii. Cytolethal distending toxiniv. Secreted autotransporter toxin

Sistitis Akut Sistitis KronikBerlangsung kurang dari 3 bulan Berlangsung lebih dari 3 bulanBiasanya self-limited, tanpa komplikasi Bersifat sering berulang-ulangSering sembuh sempurna Menyebabkan kelainan saluran kemih bagian

atas ginjalFrekuensi, disuri, urgensi, nokturi, nyeri suprapubik, hematuri. Jarang panas tinggi kecuali dengan pielonefritis

Tanpa keluhan, atau keluhan ringan akibat rangsangan persisten. Ditemukan sakit tekan di pinggang, atau teraba massa (hidronefrosis

atau distensi kandung kemih). Biasanya normal pada urinaria. Tipe komplikasi, memerlukan pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor predisposisiSumber infeksi : refluks, urine residual, stenosis uretra, lanjutan dari ISK atas, terapi sistitis akut yang tidak adekuat

Leukositosis mencapai 40.000, neutrofilia, LED meningkat tinggi

Temuan lab darah : leukosit normal, anemia ringan

Komplikasinya adalah pielonefritis akut pada usia muda (vesikoureter reflux menurun pada usia tua)

Pielonefritis akibat penyebaran hematogen atau kebocoran katup ureterovesikal, terjadi fibrosis kandung kemih

Pada pria, selain sistitis, ditemukan juga prostatitis, epidimidis, uretritis Pada perempuan, ditemukan juga yang dinamakan sindroma uretra akut, gejala sama

seperti sistitis, namun urin steril. Terdapat 3 bentukan SUA :

o SUA dengan ditemukannya E.coli 103-105/ml , respon terhadap antibiotic

(ampisilin) baiko Ditemukan leukosituri 10-50 ml/lapang pandang, kultur steril

o Tanpa piuri dan tanpa bakteri (steril)

ISK berulang dapat berupa :o ISK reinfeksi : ISK yang terjadi >6 minggu setelah infeksi awal selesai, etiologi

oleh MO yang berbedao ISK relapsing : ISK yang terjadi oleh MO sama, sering disebabkan oleh terapi

yang tidak adekuat Dalam proses penegakkan diagnosis, tes resistensi kultur tidak rutin dilakukan. Pada

pasien dengan penyakit yang tanpa komplikasi, tidak dilakukan.

Pielonefritis Akut Pielonefritis KronikRadang akut jaringan interstisial, tubulus, glomerulus (parenkim ginjal dan pelvis). Pielonefritis ringan : demam subfebris, dengan atau tanpa nyeri ketok kosovertebral

Pielonefritis berat : demam tinggi, rigors, mual, muntah, nyeri pinggang.Complicated : ada faktor predisposisi atau hasil infeksi sekunder. Faktor predisposisi dapat berupa kelainan anatomic, adanya benda asing pada traktur urinarius, atau faktor lain yang mempersulit proses penyembuhan

Keluhan ringan atau tanpa keluhan. Ditemukan dengan penyulit-penyulit sistem kardiovaskular dan gagal ginjal kronik

Suatu pielonefritis dikatakan uncomplicated jika terpenuhi :

Disebabkan oleh kuman tipikal Pada pasien imunokompeten Memiliki struktur dan fungsi saluran

kemih yang normal

Uncomplicated : tidak ada faktor predisposisiKeluhan berupa panas tinggi, menggigil, nyeri perut dan pinggang, mual, muntah, frekuensi, urgensi.

Triasnya berupa : Menggigil, Nyeri ketok CVA, dan mual muntah.

Proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, gagal ginjal kronik

Ditemukan Costovertebral tenderness. Pada laki-laki usia lanjut, disertai hipertrofi prostat

Tidak menunjukkan kelainan darah, kecuali ada eksaserbasi : leukositosis, anemia (bila sudah ada kelainan faal ginjal)

Lab menunjukkan leukositosis, peningkatan LED. Urin keruh, proteinuria 1-2 gram/hari, penuh dengan pus dan kuman, eritrosit, CFU bermakna. Kultur urin menunjukkan 80% penyebabnya adalah E.coli, sisanya disebabkan oleh Klebisella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, dan Citrobacter spp. Untuk gram positif bakteri, dapat disebabkan oleh Streptococus faecalis dan S. aureus.

Tidak menunjukkan kelainan berarti, beberapa leukosit, jarang ditemukan silinder hialin maupun kasar

Foto polos menunjukkan obliterasi bayangan ginjal akibat sembab jaringan, perkapuran. CT menunjukkan konsitriksi arteriola ginjal, yang berakibat penurunan perfusi ginjal. Namun pemeriksaan CT bukanlah pemeriksaan rutin (hanya dilakukan jika diagnosis tidak jelas atau pengobatan mengalami kegagalan)Gagal ginjal akut, nekrosis papilla ginjal, supurasi, sepsis, emfisematous sistitis, emfisematous pielonefritis, xanthogranulomatous pielonefritis.

Emfisematous pielonefritis adalah infeksi parenkim ginjal yang menyebabkan nekrosis dan penimbunan gas di parenkim ginjal

Hipertensi renovaskular, toksemi gravidarum, prematuritas, infeksi fetal, bakteremia gram negative, osteomielitis, endokarditis, hyperchloremic acidosis, potassium wasting, renal tubular acidosis

dan jaringan perirenal. Abses dapat terbentuk. Jika abses

pada ruangan perinephric, maka terbentuk perinephric abcess. Jika abses sampai ke fasia Gerota, maka terbentuk paranephric abcess.

Xanthogranulomatous pyelonephritis adalah bentuk infeksi kronis. Ginjal akan membesar dan tersumbat. Berciri mengandung sel histiosit yang berlemak (berbusa).

Biasa beresolusi setelah 48-72 jam (jika tanpa komplikasi)

Penyebaran pielonefritis dapat melalui kontak langsung, hematogen (biasa pada pasien yang mengalami terapi imunosupresif), eksogen, limfogen. Paling sering lewat jalur ascending infection. Pada laki-laki ascending infection paling tinggi disebabkan oleh prostatitis dan hyperplasia prostat.

2 faktor utama : menurunnya imunitas, meningkatnya virulensi mikroorganisme. Tidak semua mikroorganisme memiliki virulensi yang sama. E.coli yang patogen hanya

bakteri serogrup O, K, dan H, (paling banyak oleh serogroup O) karena grup ini memiliki kemampuan adhesi yang tinggi pada sel-sel urotelium. Mereka memiliki fimbriae yang siap untuk menempel pada glikolipid atau glikoprotein reseptor pada membrane permukaan sel epitel.

Antigen K pada E.coli berfungsi untuk menghindari dari fagositosis sel-sel leukosit. Beberapa penyakit komorbid : SLE, Immunoglobinopati A, diabetes mellitus akan

menurunkan daya tahan Pertahanan alami : efek pembilasan, efek antibakteri urin (asam organik urin), tekanan

osmotic yang tinggi, pH rendah urin, mukopolisakarida pada uroepithelial. Urin memiliki faktor penghambat adherensi bakteri, yaitu Tamm-Horsfall glycoprotein

(THG). Proses fagositosis bakteri mencapai titik maismum pada pH 6.5-7.5 dan osmolalitas 485

mOsm. Pemeriksaan penunjang : urinalisa dan kultur urin. Proses pengambilan urin juga

mempengaruhi. Urin awal, akan menggambarkan kondisi pada urethra. Urin tengah, akan menggambarkan kondisi pada kandung kemih. Lalu jika setelah berkemih, prostat dipijit, lalu jika kembali berkemih, akan menggambarkan kemungkinan infeksi pada prostat.

Pada infeksi gram negative, akan ada nitrit pada urin, akibat reduksi nitrat pada urin oleh si bakteri. Tidak semua bakteri mampu mereduksi nitrat menjadi nitrit. Hanya bakteri golongan Enterobacteriaceae (bakteri gram negative seperti E.coli, salmonella, klebsiella) yang mampu, dan pasien harus disiapkan sebelumnya dengan mengkonsumsi makanan kaya nitrat seperti sayur-sayuran.

Piuria : micros : 10 leukosit/mm3 atau terdapat >5 leukosit per lapangan pandang besar Hematuria : jika ditemukan 5-10 per lapangan pandang urin Pembiakan : agar darah (untuk banyak bakteri) dan agar McConkey (spesifik untuk

bakteri gram negative) Pada pemeriksaan darah : leukositosis, peningkatan laju endap darah, sel-sel muda pada

hapusan. Dip slide : lempengan plastic dengan pembenihan padat khusus di sisinya. Lempengan

digenangi urin, lalu disimpan lagi ke dalam tabung semula dalam suhu 37 C dalam satu malam. Penentuan jumlah koloni dengan cara membandingkan dengan indicator standar (1000 hingga 10.000.000 CFU)

Foto polos abdomen : mendeteksi batu radioopak dan distribusi gas abnormal pada pielonefritis akut

Hilangnya psoas sign pada foto abdomen merupakan petunjuk adanya abses perirenal atau abses ginjal. Dapat juga tampak ginjal yang membesar (hidronefrosis) atau ginjal mengecil (atrophic pyelonephritis)

IVP : melihat fungsi eskresi, distorsi sistem, keadaan ureter, batu dll. Voiding sistouretrografi : refluks vesikoureter, buli-buli neurogenik, divertikumlum

uretra USG ginjal : hidronefrosis, pionefrosis, abses ginjal (penting untuk uji saring sebelum

masuk ke foto polos) CT Scan : menilai infeksi pada parenkim ginjal, mikroabses, dan abses perinefrik, kista

pada ginjal polikistik Imaging dapat dilakukan juga jika dipenuhi kriteria :

Komorbid seperti AIDS, DM yang tak terkontrol, Sepsis Transplantasi organ, keadaan immunocompromised Demam dan kultur darah positif berlangsung lebih dari 48 jam Keadaan pasien yang memburuk secara tiba-tiba Keadaan toksik yang berlangsung lebih dari 72 jam UTI yang berkomplikasi

Tujuan pengobatan : menghilangkan bakteri, menanggulangi keluhan, mencegah komplikasi

Pengobatan menggunakan AB yang diseleksi berdasarkan : beratnya gejala, lokasi infeksi, timbulnya komplikasi.

Sebelum mengobati dengan antibiotic, harus dilakukan dulu pemeriksaan kultur urin, sambil menunggu hasil kultur urin selama 2 hari, maka pemberian antibiotika harus bersifat empiris.

Antibiotik pada wanita sistitis tanpa komplikasi : paling banyak dengan kotrimoksazol, 1 tablet 2 kali sehari, untuk 3 hari.

Kotrimoksazol bersifat bakterisid dengan cara menghambat pembentukan folat yang dibutuhkan bakteri. Kotrimoksazol tidak boleh diberikan pada kondisi HIV, G6PD, defisiensi folat, dan ibu hamil. Kotrimoksazol tablet dewasa (80 TMP + 400 SMZ), tablet

anak-anak (20 TMP + 100 SMZ), Sirup / 5 ml (40 TMP + 200 SMZ), tablet forte (160 TMP + 800 SMZ)

Pada pria dengan kasus sistitis, AB diberikan 7-14 hari (dapat diberikan floroquinolone, kotrimoksazol dll).

Floroquionolone (-floxacin) bekerja dengan cara menghambat replikasi melalui hambatan kerja DNA gyrase. Efektif untuk bakteri gram negative, namun kurang efektif untuk jenis streptococcus dan bakteri anaerob. Jangan digunakan pada wanita hamil, dan kurangi pada anak-anak (mengganggu pertumbuhan kartilago).

Antibiotik pada wanita sistitis dengan komplikasi : ciprofloxacin, levofloxacin (oral maupun parenteral)

Antibiotik pada pasien rawat jalan ataupun inap PNA : ciprofloxacin, levofloxacin. Pada pasien PNA cipro IV diberikan selama 10-14 hari, sedangkan levo diberikan selama 5-10 hari. Sedangkan pada pasien rawat jalan pria, diberikan antibiotic selama 14 hari (TMP-SMX atau Floroquinolones)

Sediaan cipro di pasaran adalah kaplet 500 mg, pada kasus ISK, diberikan 250 mg 2 dd atau 500 mg 2 dd. Larutan infuse tersedia 200 mg/ 100 mL. Sediaan levo di pasaran berupa tablet salut selaput 250 mg, 500 mg, dan vial IV 500 mg/100 ml.

Alternatif lain untuk PNA adalah IV ampicillin dan Aminoglikosida karena mampu men-cover banyak jenis bakteri, termasuk enterokokus dan Pseudomonas.

Antibiotik PNA pada ibu hamil : kasus ringan diberikan ceftriaxone, cefepime dll, kasus berat diberikan ticarcilin-clavulanate, ampcilin-sulbactam, piperacilin-tazobactam

Cefepime hanya tersedia dalam bentuk vial, yaitu 1 g, sama seperti ceftriaxone. Dosis cefepime untuk ISK : 500-2 g (ringan sampai berat) IV/IM tiap 12 jam. Dosis ceftriaxone untuk ISK adalah 1-2 g per hari, maksimal 4 gram.

Antibiotik untuk Sindroma Uretra akut : Tetrasiklin jika etiologinya klamidia, Kuinolon jika etiologinya bakteri anaerob.

Pencegahan (terutama untuk perempuan) :o Administrasi antibiotic dosis rendah kotrimoksazol (80 TMP/400 SMX), atau

TMP (100) atau nitrofurantoino Hindari penggunaan spermisida, dan langsung berkemih setelah koitus

o Regimen pencegahan dapat digunakan setelah berhubungan intim

o Bagi perempuan menopause, dapat digunakan gel estrogen topical