BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. F

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 34 tahun

Alamat : Jalan Cemara no.96, Keluharan Sukamaju,

Kec. Sail

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Pendidikan : -

Tanggal Masuk : 14 januari 2015, pukul 11.30 WIB

Mondok di bangsal : Khadijah (Obgyn) kelas I, kamar 308

Nomor CM : 141100358

Nama suami : Tn. Lukman

Pendidikan : -

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak .... hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dirasakan sejak .... hari yang

lalu. Nyeri terasa seperti (tertusuk/tertekan/panas) dan

(hilang-timbul/terus-menerus). Nyeri yang dirasakan mengganggu

aktivitas sehari-hari dan mengganggu kehamilan. Nyeri ini dirasakan

semakin meningkat pada saat .... dan pada waktu ....., nyeri dirasakan

berkurang ketika ..... . Nyeri tidak disertai keluarnya air ataupun darah,

1

juga tidak dirasakan adanya benjolan pada daerah perut bagian bawah,

keluhan poliuri juga tidak ditemukan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.

Pasien juga tidak pernah menderita penyakit-penyakit uterus lain yang

berkaitan dengan keluhan. Riwayat penyakit keganasan juga disangkal,

begitu juga dengan penyakit lain seperti jantung, hipertensi, ginjal dan

diabetes melitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang berhubungan

dengan keluhan pasien.

Riwayat Psikososial dan Ekonomi :

Riwayat merokok, diit tidak sehat, konsumsi makanan instant yang

tinggi, jamu, dan narkoba disangkal.

Riwayat Perkawinan :

Kawin : Kawin

Umur waktu kawin : -

Umur suami waktu kawin : -

Lama perkawinan : -

Riwayat Menstruasi :

Menarche : -

Menstruasi : -

Jumlah darah menstruasi : -

Rasa sakit saat menstruasi : -

Perdarahan diluar siklus : -

HPM : -

2

Riwayat fertilitas : -

Riwayat kehamilan sekarang : G1P0A0, gravidarum aterm, 36-37

minggu.

HPM : -

HPL : -

Mual-mualan : -

Sesak nafas : -

Gangguan BAK/BAB : -

Hipertensi : -

Kejang : -

Riwayat keluarga berencana : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

KU : Tampak sakit sedang

Vital sign :

TD : 130/85 mmHg

Suhu : 36’c

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Berat badan : -

Gizi : baik

Kepala :

- Mata : Konjungtiva anemis (+/-)?

Sklera ikterik (+/-)?

- Wajah : Kloasma gravidarum (+/-)?

- Rambut : Kering/berminyak?

- Hidung : Mukosa hiperemis? Septum nasi?

- Mulut : Gigi dan gusi?

Leher :

- Kelenjar tiroid: pembesaran kelenjar (+/-)?

3

- Kelenjar getah bening : pembesaran (+/-)?

- JVP : meningkat/normal?

Dada :

- Thoraks : Pernafasan abnormal (+/-)? Jenis pola pernafasan?

- Jantung : Ictus cordis meninggi/normal?

Auskultasi : ditemukan self blowing murmur (normal)

Abdomen : Status Obstetrik

Extremitas :

- Vena varikosa (+/-)?

- Edema tungkai (+/-)?

- Refleks fisiologis (normal/tidak)?

Status obstetri

Inspeksi :

- Bentuk : perut tampak buncit

- Warna : kulit hiperpigmentasi dan tampak linea nigrae

- Bekas luka : tidak ditemukan sikatriks

- Kontur : terlihat abdomen menegang

Palpasi :

Teraba massa pada daerah ...... (karena fibromioma)

Teraba gerakan janin

Terasa braxton hi

Leopold I : TFU tiga jari dibawah proc. xyphoideus

Leopold II : Teraba punggung kiri

Leopold III : Teraba kepala

Leopold IV : Bagian terendah janin (kepala) belum masuk pintu atas

panggul

Auskultasi : DJJ 157 kali/menit, punggung kiri, irama normal

4

Lain-lain : His : -

TBJ : -

Periksa I

Umur kehamilan (minggu) 36-37 minggu

TFU Tiga jari dibawah proc. Xiphoideus

Presentasi Letak kepala

Letak anak dan turunnya bagian

bawah

Belum masuk PAP

Punggung Punggung kiri

DJJ 157 kali/menit, irama normal

Edema Tidak ditemukan edema

Tekanan darah (mmHg) 130/85 mmHg

Berat badan (kg) -

Status Genitalia :

Inspeksi :

- Distribusi rambut pubis normal

- Warna kulit area genitalia normal

- Tidak ditemukan sikatriks

Inspekulo :

- Vagina : warna?, sekret: leukoria, rugae?, relaksasi otot?

- Serviks : warna?, bentuk?, laserasi?

Papsmear : tidak dilakukan

VT bimanual

- Panjang serviks uteri?

5

- Ukuran, bentuk, konsistensi uterus?

- Teraba massa/tumor: berbenjol-benjol (+)

- Kekuatan otot panggul?

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hb : 10,1 gr/dL Bilirubin Total : -

Leukosit : 10.700 Bilirubin Direk : -

Hmt : 31,1 % Bilirubin Indirek : -

Eritrosit : 4,01 104/mm3 Protein Total : -

Trombosit : 310.000 Albumin : -

Masa pendarahan (duke) : - Globulin : -

Masa pembekuan : 8 menit SGOT : -

HJL Eosinophyl : - SGPT : -

Staf : - Alkali phosphatase : -

Segmen : - Ureum : -

Lymphocyte : - Creatinin : -

Monocyte : - Uric : -

Malaria : -

Golongan darah : O

Rhesus : +

Urin : -

pH : -

Albumin : -

Gula : GDS= 127 HbSAg= normal

Urobilin : -

BJ : -

Keton : -

6

Darah samar : -

Epithel : -

Leucocyte : -

Erythrocyte : -

USG : Kombinasi transabdominal dan transvaginal

tampak massa simterikal, berbatas tegas,

hypoechoic dan degenerasi kistik pada

daerah ...........

Radiologi : -

V. DIAGNOSIS

G1P0A0 gravidarum aterm, fibromioma uteri.

VI. DIAGNOSA BANDING

- Kehamilan kembar

- Neoplasma ovarium

- Tumor organ abdomen bagian bawah

VII. TERAPI

Non farmakologis :

Non-operatif : - transfusi darah

- Infus cairan NaCl dan RL

Operatif : miomektomi dan SC

Farmakologis :

29 Desember 2014 :

- Ceftriaxon 1x1

7

- Gentamycin 1x1

- Ketorolac 4x1

- Pronalges 4x2

- Buskopan

30 desember 2014 :

- Cefadroxil 2x1

- Metronidazol 2x1

- Antasida 3x1

- As. Mefenamat 3x1

VIII. EDUKASI

- Bedrest sebelum dan sesudah operasi

- Hindari makan-makanan mengandung pengawet

- Hindari aktivitas fisik yang membahayakan janin dan ibu

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Secara umum, uterus mempunyai 3 lapisan jaringan iaitu lapisan terluar

perimetrium, lapisan tengah miometrium dan yang paling dalam adalah

endometrium.1 Miometrium adalah yang paling tebal dan merupakan otot polos

berlapis tiga; yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang

antara kedua lapisan ini beranyaman.Miometrium dalam keseluruhannya dapat

berkontraksi dan berelaksasi.2

Tumor jinak yang berasal dari sel otot polos dari myometrium dipanggil

leiomioma. Tetapi kerana tumor ini berbatas tegas maka ianya sering dipanggil

sebagai fibroid. Mioma uteri juga adalah berasingan, bulat, berbatas tegas, warna

putih hingga merah jambu pucat, bersifat jinak dan terdiri dari otot polos dengan

kuantiti jaringan penghubung fibrosa yang berbeda-beda. Sebanyak 95% mioma

uteri berasal dari corpus uteri dan lagi 5% berasal dari serviks. Mioma uteri juga

adalah tumor pelvis yang sering terjadi dan diperkirakan sebanyak 10% kasus

ginekologi umumnya. Neoplasma jinak ini mempunyai banyak nama sehingga

dalam kepustakaan dikenal juga istilah fibromioma, leiomioma, fibroid atau pun

mioma uteri.2

2.2. Patogenesis

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri sampai saat ini belum

diketahui. Stimulasi estrogen sangat berperan dalam terjadinya mioma uteri.

Hipotesis ini didukung oleh adanya mioma uteri yang banyak ditemukan pada

usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia menopause. Ichimura

mengatakan bahwa hormon ovarium dipercaya menstimulasi pertumbuhan mioma

9

karena adanya peningkatan insidennya setelah menarke. Pada kehamilan

pertumbuhan tumor ini makin besar, tetapi menurun setelah menopause.

Perempuan nulipara mempunyai risiko yang tinggi untuk terjadinya mioma uteri,

sedangkan perempuan multipara mempunyai risiko relatif menurun untuk

terjadinya mioma uteri.

Pukka dan kawan-kawan melaporkan bahwa jaringan mioma uteri lebih

banyak mengandung reseptor estrogen jika dibandingkan dengan miometrium

normal. Pertumbuhan mioma uteri bervariasi pada setiap individu, bahkan di

antara nodul mioma pada uterus yang sama. Perbedaan ini berkaitan dengan

jumlah reseptor estrogen dan reseptor progesteron. Meyer dan De Snoo

mengemukakan patogenesis mioma uteri dengan teori cell nest atau genitoblas.

Pendapat ini lebih lanjut diperkuat oleh hasil penelitian Miller dan Lipschutz yang

mengatakan bahwa terjadinya mioma uteri bergantung pada sel-sel otot imatur

yang terdapat pada cell nest yang selanjutnya dapat dirangsang terus menerus oleh

estrogen.2

2.3. Klasifikasi

Berdasarkan letaknya mioma uteri diklasifikasikan menjadi 3 bagian yaitu:

2.3.1. Mioma Uteri Subserosum

Lokasi tumor di sub serosa korpus uteri. Dapat hanya sebagai tonjolan

saja, dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui

tangkai.3

Pertumbuhan kearah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum, dan

disebut sebagai mioma intraligamen. Mioma yang cukup besar akan mengisi

rongga peritoneum sebagai suatu massa. Perlekatan dengan ementum di

sekitarnya menyebabkan sisten peredaran darah diambil alih dari tangkai ke

omentum. Akibatnya tangkai semakin mengecil dan terputus, sehingga

mioma terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai mioma jenis parasitik.3

10

2.3.2. Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitalial, biasanya multiple. Apabila

masih kecil, tidak merubah bentuk uterus, tapi bila besar akan menyebabkan

uterus berbenjol-benjol, uterus bertambah besar dan berubah bentuknya.

Mioma sering tidakmemberikan gejala klinis yang berarti kecuali rasa tidak

enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah.3

2.3.3. Mioma Uteri Submukosum

Mioma yang berada di bawah lapisan mukosa uterus/endometrium dan

tumbuh kearah kavun uteri. Hal ini menyebabkan terjadinya perubahan

bentuk dan besar kavum uteri. Bila tumor ini tumbuh dan bertangkai, maka

tumor dapat keluar dan masuk ke dalam vagina maupun dikeluarkan melalui

serviks yang disebut mioma geburt. Mioma submukosum walaupun hanya

kecil selalu memberikan keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit

dihentikan, sehingga sebagai terapinya dilakukan histerektomi.2,3

2.4. Penegakan Diagnosis

2.4.1 Gejala Subjektif (Anamnesa)

Pada umumnya kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Timbulnya

gejala subjektif dipengaruhi oleh: letak mioma uteri, besar mioma uteri,

perubahan dan komplikasi yang terjadi.4

1. Perdarahan abnormal, merupakan gejala yang paling umum dijumpai.

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah: menoragia, dan

metrorargia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini antara

lain adalah: pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia

endometrium, permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasa,

atrofi endometrium, dan gangguan kontraksi otot rahim karena adanya

11

sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit

pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Akibat perdarahan penderita

dapat mengeluh anemis karena kekurangan darah, pusing, cepat lelah, dan

mudah terjadi infeksi.4

2. Rasa nyeri, gejala klinik ini bukan merupakan gejala yang khas tetapi

gejala ini dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang

mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran

mioma submukosum yang akan dilahirkan dan pertumbuhannya yang

menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.4

3. Tanda penekanan, Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma

uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuria, pada

uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan

hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi

dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat

menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.4

2.4.2 Gejala Objektif (Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang)

Gejala objektif mioma uteri ditegakkan melalui:

1. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dapat berupa pemeriksaan Abdomen

dan pemeriksaan pelvik. Pada pemeriksaan abdomen, uterus yang besar

dapat dipalpasi pada abdomen. Tumor teraba sebagai nodul ireguler dan

tetap, area perlunakan memberi kesan adanya perubahan degeneratif. Pada

pemeriksaan Pelvis, serviks biasanya normal, namun pada keadaan tertentu

mioma submukosa yang bertangkai dapat mengakibatkan dilatasi serviks

dan terlihat pada ostium servikalis. Uterus cenderung membesar tidak

beraturan dan noduler. Perlunakan tergantung pada derajat degenerasi dan

kerusakan vaskular. Uterus sering dapat digerakkan, kecuali apabila

terdapat keadaan patologik pada adneksa.3

2. Pemeriksaan Penunjang. Apabila keberadaan masa pelvis meragukan

maka pemeriksaan dengan ultrasonografi akan dapat membantu. Selain itu

12

melalui pemeriksaan laboratorium (hitung darah lengkap dan apusan

darah) dapat dilakukan.3

2.5. Pengaruh Mioma pada Kehamilan dan Persalinan2

Terdapatnya mioma uteri mungkin mengakibatkan hal-hal sebagai berikut.

- Mengurangi kemungkinan perempuan menjadi hamil, terutama pada

mioma uteri submukosum.2

- Kemungkinan abortus meningkat.

- Kelainan letak janin dalam rahim, terutama pada mioma yang besar

dan letak subserosum.

- Menghalangi lahirnya jalan bayi, terutama pada mioma yang letaknya

di serviks.

- Inersia uteri dan atonia uteri, terutama pada mioma yang letaknya di

dalam dinding rahim dan apabila terdapat banyak mioma.

- Mempersulit lepasnya plasenta, terutama pada mioma yang

submukosum dan intramural.2

2.6. Pengaruh Kehamilan dan Persalinan pada Mioma Uteri

Sebaliknya, kehamilan dan persalinan dapat mempengaruhi mioma uteri

menjadi:

- Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertrofi dan

edema, terutama dalam bulan-bulan pertama, mungkin karena

pengaruh hormonal. Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah

besar lagi.2

- Tumor menjadi lebih lunak dalam kehamilan, dapat berubah bentuk,

dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya, sehingga terjadi

perdarahan dan nekrosis, terutama di tengah-tengah tumor. Tumor

tampak merah (degenerasi merah) atau tampak seperti daging

(degenarasi karnosa). Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri di perut

13

yang disertai gejala rangsang peritoneum dan gejala-gejala

peradangan, walaupun dalam hal ini peradangan bersifat suci hama

(steril). Lebih sering lagi komplikasi ini terjadi dalam masa nifas

karean sirkulasi dalam tumor mengurang akibat perubahan-perubahan

sirkulasi yang dialami oleh perempuan setelah bayi lahir.2

- Mioma uterus yang makin lama makin membesar. Torsi menyebabkan

gangguan sirkulasi dan nekrosis yang menimbulkan gambaran klinik

nyeri perut mendadak.2

-

2.7. Diagnosis

G1P0A0 gravidarum aterm, fibromioma uteri.

2.8. Diagnosa Banding

- Kehamilan kembar

- Neoplasma ovarium

- Tumor organ abdomen bagian bawah

2.9. Penatalaksanaan

2.9.1 Pengobatan Konservatif

Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus dengan

Gonadotropin releasing hormone (GnRH) agonis. Pengobatan GnRH agonis

selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di

miometrium hingga uterus menjadi kecil. Setelah pemberian GnRH agonis

dihentikan mioma yang lisut itu akan tumbuh kembali di bawah pengaruh

estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam

konsentrasi tinggi.4,5

2.9.2 Pengobatan Operatif

14

Tindakan operatif mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang

menimbulkan gejala yang tidak dapat ditangani dengan pengobatan operatif,

tindakan operatif yang dilakukan antara lain:

Miomektomi

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa

pengangkatan uterus, misalnya pada mioma submukosum pada mioma

geburt dengan cara akstirpasi lewat vagina. Apabila miomektomi

dikerjakan karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan

terjadi kehamilan 30-50%. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat

dengan mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai. Tindakan ini

seharusnya hanya dibatasi pada tumor dengan tangkai yang jelas yang

dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila tidak mioma dapat diambil

dari uterus pada waktu hamil atau melahirkan, sebab perdarahan dapat

berkepanjangan dan terkadang uterus dikorbankan.4,5

Histerektomi

Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya

merupakan tindakan terpilih. Tindakan ini terbaik untuk wanita berumur

lebih dari 40 tahun dan tidak menghendaki anak lagi atau tumor yang lebih

besar dari kehamilan 12 minggu disertai adanya gangguan penekanan atau

tumor yang cepat membesar. Histerektomi dapat dilaksanakan

perabdomen atau pervaginum. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah

prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan

alasan mencegah akan timbulnya karsinoma serviks uteri. Histeroktomi

supra vaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam

mengangkat uterus keseluruhan.4,5

2.10. Prognosis

Setelah terapi konservatif dilaksanakan dengan tirah baring dan

pengawasan yang ketat akan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Pada

pasien ini disarankan untuk melakukan operasi seksio sesarea serta

15

miomektomi karena kemungkinan mioma menghalangi jalan lahir, namun

jika perawatan post operasi dilaksanakan dengan baik dan operasi berjalan

lancar, prognosis pasien akan baik baik fungsional, vital, maupun

sanationam.2

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora, GJ. Derrickson B. Principles of anatomy and physiology. 13th ed.

Hoboken, John Wiley & Sons, 2011.

2. Prawirojardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta, Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2012.

3. Cunningham, M. William Obstetric. 21st ed. England, Appleton And Lange

Stanford Connecticut, 2001.

4. Horner KL. Leiomyoma. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/1057733-overview [accessed January

05 2015].

5. Safuddin, AB. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010

17